Доказательные подходы к диагностике и лечению синдрома раздраженной кишки

По материалам последнего консенсуса Американского колледжа гастроэнтерологии, 2021

Синдром раздраженной кишки (СРК) – распространенное хроническое, нередко изнурительное и тяжелое заболевание, в основе которого лежит расстройство взаимодействия кишечника и мозга. В клинической практике СРК характеризуется рецидивирующей болью в животе, ассоциирующейся с нарушениями дефекации. В подавляющем большинстве случаев у лиц моложе 50 лет при отсутствии «тревожных» симптомов первичный диагноз СРК с вероятностью 93-97% устанавливается на основании характерных симптомов, определенных Римскими критериями IV. Согласно им, СРК рассматривается как функциональное кишечное расстройство, при котором рецидивирующая абдоминальная боль ассоциируется с дефекацией или изменениями кала. Хотя вздутие живота является частым симптомом, его наличие не обязательно для точной диагностики СРК. 

Выделяют СРК с диареей (СРК-Д), СРК с запором (СРК-З), смешанный (СРК-См) и неопределенный типы СРК. Римские критерии IV, предложенные консенсусом многонациональной группы экспертов, могут использоваться как для первичной диагностики СРК, так и для клинических и исследовательских целей (табл. 1). 

СРК – частая причина обращения к гастроэнтерологу (4,4-4,8% в США, Соединенном Королевстве и Канаде), в основном развивается у лиц моложе 50 лет, женщины страдают чаще. Симптомы СРК в значительной степени негативно влияют на качество жизни пациентов. Так, в одном исследовании сообщалось, что большинство пациентов отказались бы от 10-15 лет ожидаемой продолжительности жизни ради мгновенного излечения их от СРК. В другом исследовании было показано, что пациенты с СРК согласны со средним риском внезапной смерти в 1%, если будет найдено гипотетическое лекарство, способное вылечить их от СРК. 

СРК ложится серьезным бременем на систему здравоохранения во всем мире. Как подчеркивалось в недавней обзорной статье, прямые медицинские расходы на СРК в США, за исключением рецептурных препаратов и лекарств, отпускаемых без рецепта, оцениваются в 1,5-10 млрд долларов в год. Высокий уровень использования ресурсов здравоохранения, тестирование, которое часто не требуется или выполняется слишком часто, и значительные региональные различия в тестировании и лечении дополнительно существенно влияют на прямые и косвенные расходы. 

Методология составления рекомендаций

Ведение СРК рассматривалось в нескольких недавних исследованиях, монографиях и обзорах. Эти публикации обобщают и анализируют данные, а также дают рекомендации, в основном, на основе метаанализов и/или экспертных мнений. Клиническое руководство Американского колледжа гастроэнтерологии (АКГ) разработано с использованием методологии GRADE, позволяющей клиницистам на основе международного поиска литературы получить доступные доказательства высокого качества и ответы на важные клинические вопросы, связанные с диагностикой и лечением СРК.

Следует отметить, что, согласно рекомендациям FDA США, все методы лечения СРК в настоящее время оцениваются в первую очередь с акцентом на общее улучшение симптомов, которое является основной первичной конечной точкой оценки эффективности вмешательства. Индивидуальный поиск литературы включал поиск в MEDLINE, EMBASE, PubMed и Кокрановский регистр контролируемых испытаний с момента создания до 1 февраля 2020 года. При поиске упор делался на рандомизированные, плацебо-контролируемые исследования (РКИ) с участием не менее 10 субъектов и продолжительностью не менее 4 недель. Рефераты, отчеты о случаях, неконтролируемые исследования и исследования продолжительностью менее 4 недель не рассматривались. Обученные методике GRADE специалисты проанализировали данные для оценки качества доказательств и силы рекомендации. Качество доказательств оценивалось как высокое (когда оценка эффекта вряд ли будет меняться при получении новых данных), умеренное, низкое или очень низкое (когда оценка эффекта очень неопределенная). Сила рекомендации зависела от качества доказательств и возможных рисков по сравнению с преимуществами рассматриваемого лечения. Она определялась как сильная (большинство пациентов должны получать рекомендованное лечение), либо условная (многим пациентам лечение рекомендуется, хотя возможны варианты для некоторых из них). В случае условных рекомендаций необходимо более подробное обсуждение, чтобы каждый пациент мог прийти к решению, основываясь на своих ценностях и предпочтениях. 

Для достижения консенсуса использовали модифицированный подход Delphi. Каждое заявление было представлено во время ежемесячной телефонной конференции, голосовали все авторы-эксперты. Голосование по окончательным рекомендациям и качеству доказательств по каждому утверждению было единогласным. Сами клинические рекомендации АКГ и их краткое обоснование представлены ниже.

Клинические рекомендации АКГ по СРК

Рекомендация 1. Для исключения целиакии у пациентов с СРК-Д рекомендуется серологическое тестирование. Сильная рекомендация; умеренное качество доказательств. 

Целиакия – это иммуноопосредованное заболевание, при котором продукты, содержащие глютен, провоцируют развитие энтеропатии у генетически восприимчивых лиц. Клиническая картина целиакии может варьировать от полностью бессимптомного течения до явной мальабсорбции. В метаанализе исследований, проведенных на севере США, распространенность целиакии, по данным серологии, в 7-ми исследованиях составила почти 18 тыс. субъектов и оценена в 1,4% (95% доверительный интервал – ДИ – 0,7-2,2). Многие пациенты с целиакией жалуются на боль в животе, вздутие живота и/или изменения дефекации, которые могут быть ошибочно приняты за СРК. Недавний метаанализ 36 исследований показал, что у 2,6% (95% ДИ 1,6-3,8) больных с симптомами СРК тест на антиэндомизиальные антитела (ЕМА) и/или антитела к трансглутаминазе (tTG) был положительным, а у 3,3% (95% ДИ 2,3-4,5) пациентов целиакия подтверждалась при проведении биопсии. Более высокая частота целиакии отмечена при СРК-Д (позитивные EMA или tTG - 5,7%; 95% ДИ 3-9,1), в отличие от СРК-См (3,4%; 95% ДИ 1,4-6,2) и СРК-З (2,1%; 95% ДИ 0,9-3,8). В связи с этим для исключения целиакии АКГ рекомендует определение антитрансглютаминазных антител либо, если проводится эндоскопия, взятие 6 биоптатов из двенадцатиперстной кишки, включая луковицу и постбульбарный отдел.

Рекомендация 2. У пациентов с СРК-Д без тревожных симптомов для исключения воспалительного заболевания кишечника (ВЗК) рекомендуется определение уровня фекального кальпротектина (или фекального лактоферрина) и C-реактивного протеина. Сильная рекомендация; умеренное качество доказательств для С-реактивного белка и фекального кальпротектина. Сильная рекомендация; очень низкое качество доказательств для фекального лактоферрина. 

Основным недостатком при диагностике СРК является отсутствие специфических биомаркеров. Нередко на основе только симптоматики СРК-Д бывает сложно отличить от ВЗК. Претестовая вероятность ВЗК при СРК составляет 0,5-1,2%. Следует отметить, что если при отсутствии тревожных симптомов распространенность ВЗК у пациентов с СРК находится на низком уровне, то через 5 лет после появления симптомов она в 2,6-5 раз выше, чем в общей популяции. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивный белок (СРБ) – тесты, которые наиболее часто применяются для исключения ВЗК у пациентов с СРК-Д, хотя оба являются неспецифичными. Комплексный метаанализ показал, что повышенная СОЭ не дает возможности определить группы пациентов с СРК и ВЗК, хотя уровень СРБ ≤0,5 мг/дл хорошо коррелировал с низкой вероятностью ВЗК (около 1%). 

Два фекальных маркера воспаления кишечника – лактоферрин и кальпротектин – по диагностической точности для дифференциации ВЗК и СРК превосходят СОЭ и СРБ. Один метаанализ, сравнивающий анализ на кальпротектин с эндоскопией, показал, что его чувствительность и специфичность составляют для ВЗК 93 (ДИ 85-97) и 96% (ДИ 79-99) соответственно. Иммуноферментный анализ на лактоферрин имеет более низкую чувствительность, но более высокую специфичность для ВЗК по сравнению с СРК: 67-86 и 96-100% соответственно, с положительной и отрицательной прогностической ценностью 92-100 и 80-87% соответственно. 

Рекомендация 3. Проведение рутинных анализов кала на возбудителей кишечных инфекций у всех пациентов с СРК не рекомендуется. Условная рекомендация; низкое качество доказательств.

СРК может возникнуть в течение нескольких месяцев после различных инфекций ЖКТ, включая бактериальные (Campylobacter jejuni, Salmonella), вирусные (Norwalk) и паразитарные (Cryptosporidium spp., Giardia duodenalis, Giardia lamblia) инфекции с отношением шансов 3,51 (95% ДИ 2,05-6). Предполагаемая совокупная распространенность постинфекционного СРК составляет 11% (95% ДИ 8,2-15,8), что в 4,2 раза выше у лиц, подвергшихся воздействию любого из этих патогенов, по сравнению с неинфицированными людьми. Стоит отметить, что постинфекционный СРК чаще встречается у женщин, получавших антибиотикотерапию, а также имевших в анамнезе тревожное состояние или депрессию. Хотя бактериальные и вирусные гастроэнтериты обычно протекают остро и связаны с тревожными симптомами, паразитарные инфекции могут варьировать от бессимптомных до самоограниченных с наличием хронических СРК-подобных симптомов, таких как вздутие живота, диарея, боль в животе. У пациентов с паразитарным энтеритом СРК развивается в 41,9% случаев, а у пациентов, перенесших бактериальную инфекцию, в 13,8%. Наиболее частым возбудителем являются лямблии, а относительный риск развития СРК после лямблиоза составляет 3,4 (95% ДИ 2,9-3,9). Поскольку тестирование на наличие в кале яиц глистов и паразитов в целом широко распространено, является доступным и недорогим, большинство врачей первичной медико-санитарной помощи обычно назначают его, несмотря на отсутствие факторов, демонстрирующих их возможное влияние на постановку диагноза. Однако пациентам с факторами риска развития лямблиоза показаны иммуноферментный анализ кала или ПЦР на лямблии с чувствительностью 82-100% и специфичностью 91,5-100%.

Рекомендация 4. Рутинная колоноскопия пациентам с СРК моложе 45 лет без тревожных симптомов не рекомендуется. Условная рекомендация; низкое качество доказательств.

Высокая распространенность СРК сильно влияет на особенности ведения пациентов с этим заболеванием. Важным аспектом является бремя ненужных расходов на здоровье и тестирование. Колоноскопия – распространенный метод диагностики, используемый для подтверждения отсутствия патологии, которая может быть причиной кишечных симптомов, такой как ВЗК, микроскопический колит или рак толстой кишки. Проведение колоноскопии доставляет неудобства пациенту, поскольку тратится рабочее время, появляются нежелательные эффекты, связанные с подготовкой и седацией, а также процедура предполагает финансовые затраты. 

Хотя колоноскопия и является одним из наиболее широко применяемых, дорогостоящих и информативных тестов при оценке симптомов СРК, доказательства, поддерживающие проведение колоноскопии у молодых пациентов без тревожных симптомов, низкие. Поэтому в первую очередь следует оценивать наличие тревожных симптомов, таких как свежая кровь в кале, мелена, снижение массы тела без видимой причины, пожилой возраст на момент появления симптомов, семейная история по ВЗК и раку толстой кишки, другие серьезные заболевания ЖКТ. Кроме того, надо помнить о скрининге рака толстой кишки, особенно у пациентов с СРК. Если пациент старше 50 лет никогда не проходил колоноскопию для скрининга рака толстой кишки, необходимо принимать во внимание возраст человека независимо от симптомов СРК. Колоноскопия также может быть рекомендована пациентам с СРК и без тревожных симптомов, поскольку боль во время исследования является дополнительным диагностическим признаком СРК. Наконец, одно общее показание, которое оправдывает проведение колоноскопии пациенту с подозрением на СРК-Д, – это исключение микроскопического колита, особенно у женщин старшего возраста. 

Рекомендация 5. Эксперты АКГ рекомендуют повсеместно применять положительную диагностическую стратегию по сравнению с диагностической стратегией исключения у пациентов с симптомами СРК, чтобы сократить время до начала соответствующей терапии. Консенсусная рекомендация; не в состоянии оценить использование методологии GRADE. 

Тщательно собранного клинического анамнеза, сосредоточенного на таких ключевых симптомах, как боль в животе, ассоциированная с нарушениями дефекации при отсутствии тревожных симптомов, в сочетании с физикальным осмотром и минимальным диагностическим обследованием, в большинстве случаев достаточно для уверенной первичной диагностики СРК. Положительный диагноз СРК на основе симптомов может помочь пациенту принять диагноз, а врачу – как можно быстрее назначить необходимое лечение, что, в свою очередь, приведет к улучшению состояния пациента. Поэтому эксперты АКГ рекомендуют отложить диагностические исследования, когда это возможно, и сразу начать эмпирическое лечение СРК.

Рекомендация 6. У пациентов с симптомами СРК для повышения экономической эффективности рекомендуется отдать предпочтение положительной диагностической стратегии, а не диагностической стратегии исключения. Сильная рекомендация; высокое качество доказательств. 

Обоснование положительного симптоматического диагноза СРК, в отличие от диагноза исключения, основано на консенсусе и данных исследований, которые показывают низкую диагностическую ценность дополнительных диагностических исследований у пациентов с СРК без симптомов тревоги. К сожалению, согласно большому опросу гастроэнтерологов, более 70% врачей по-прежнему считают, что СРК – это диагноз исключения. Эти врачи заказали почти вдвое больше тестов на одного пациента и на 400 долларов больше на пациента, чем те, кто использовал положительную диагностическую стратегию. Хотя эта разница в стоимости поначалу может показаться незначительной, но, принимая во внимание высокую распространенность СРК, становится очевидно, что она значительна [57]. Установлено, что в первые 2 года после постановки диагноза почти 80% затрат были связаны с подходом к диагностике исключения, включая диагностическое тестирование, лабораторные и радиологические исследования, госпитализацию и посещение отделений неотложной помощи. Только около 20% расходов на пациента были связаны с лечением. 

Рекомендация 7. Пациентов следует классифицировать на основе точного определения субтипа СРК, что позволяет улучшить результаты терапии. Консенсусная рекомендация; невозможно оценить по методологии GRADE. 

Хотя основным симптомом СРК является рецидивирующая абдоминальная боль, определение преобладающей формы кала у пациента в те дни, когда дефекация считается ненормальной, имеет решающее значение для правильного подбора диагностических исследований и методов лечения. Текущая фармакологическая терапия обычно нацелена на субтипы диареи и запора, хотя СРК характеризуется 4 различными субтипами. Пациенты с СРК-Д чаще сообщают о боли и позывах при каждой дефекации, тогда как пациенты с СРК-З демонстрируют значительно больше симптомов. Чтобы точно разделить пациентов с СРК по субтипу, рекомендуется следующее: 

1. преобладающую консистенцию кала следует определять на основании Бристольской шкалы формы кала (БШФК); 
2. определять первичную консистенцию кала пациента только по дням, когда он сообщает о ненормальной дефекации, следует тогда, когда пациент прекращает лечение, которое может влиять на работу кишечника; для наиболее точной оценки ежедневные дневники следует вести в течение 2 недель;
3. после определения консистенции кала определяется субтип СРК в соответствии с Римскими критериями IV:

• СРК-З: >25% дефекаций, связанных с БШФК 1 и 2 типа, или <25% дефекаций, связанных с БШФК 6 или 7 типа;
• СРК-Д: >25% дефекаций, связанных с БШФК 6 и 7 типа, или <25% дефекаций, связанных с БШФК 1 или 2 типа;
• СРК-См: >25% дефекаций, связанных с БШФК 1 и 2 типа, и >25% дефекаций, связанных с БШФК 6 и 7 типа; 
• СРК-неопределенный: не может быть точно определен.

Большинство терапевтических средств, используемых для лечения СРК, направлены на лечение какого-либо одного конкретного субтипа СРК. Поэтому неправильное определение субтипа потенциально может привести к ухудшению симптоматики. В настоящее время нет утвержденных лекарств для лечения СРК-См или неопределенного субтипа, что является важной проблемой, которую необходимо устранить в ходе будущих исследований.

Рекомендация 8. Не рекомендуется тестирование на пищевую аллергию и пищевую непереносимость у всех пациентов с СРК, если только нет симптомов, указывающих на ее возможное наличие. Консенсусная рекомендация; невозможно оценить по методологии GRADE.

До 20% людей сообщают о побочных реакциях на какой-либо продукт. Симптомы неспецифичны и включают боль в животе, тошноту, вздутие живота, диарею. Что интересно, при повторном употреблении условно непереносимой пищи повторные симптомы появляются только у 2-3% людей. Пациенты с СРК чаще, чем в популяции в целом, сообщают о побочных реакциях на пищевые продукты, при этом уровень распространенности достигает 50%. Хотя по умолчанию реакция на пищевые продукты интерпретируется как аллергическая, при СРК это маловероятно. Пищевая аллергия является иммуноопосредованным явлением и классифицируется как реакция с IgE-опосредованным ответом, не IgE-опосредованным ответом или смешанным (IgE и не-IgE) ответом. Симптомы пищевой аллергии возникают быстро (обычно в течение нескольких минут) при приеме продукта, вызывающего реакцию организма, и отсутствуют, если человек этих продуктов избегает. Пищевая аллергия у взрослых встречается редко (в 1-3% случаев), чаще возникает у людей с атопией, но не у пациентов с СРК. 

Наиболее часто у взрослых встречается пищевая аллергия на моллюсков (2%), арахис (0,6%), орехи (0,6%), рыбу (0,4%), пшеницу (0,4%), коровье молоко (0,3%), яйца (0,2%), кунжут (0,1%). Диагностика пищевой аллергии основана на фиксации воспроизводимой реакции на определенный продукт (зуд неба, губ, ангионевротический отек, ринорея, периорбитальный отек, дисфагия, ларингоспазм, бронхоспазм, тошнота, рвота, боль в животе, диарея, крапивница, гипотензия, анафилаксия) в сочетании с тестированием. Прик-тест у пациентов с пищевой аллергией бывает положительным только в 50% случаев, а уровень IgE в сыворотке коррелирует с вероятностью клинически значимой реакции на продукт, хотя не коррелирует с интенсивностью реакции. Чувствительность определения уровня сывороточного IgE низкая, может быть пропущено до 25% клинически значимых реакций, включая анафилаксию.

Большинство побочных реакций на продукты представляет собой непереносимость пищевых продуктов или пищевую гиперчувствительность. Пищевая непереносимость определяется как нежелательная реакция на пищу, не дающая иммунного ответа. Эти реакции могут развиваться по разным причинам, в том числе вследствие фармакологических эффектов пищевых продуктов (салицилаты, вазоактивные амины, кофеин, глутамат, серотонин, тирамин, капсаицин и др.), ферментных дефектов (лактаза, сахароза-изомальтаза), транспортных дефектов (фруктоза, глют-2, глют-5), функциональных нарушений (диспепсия) или психологических факторов (анорексия, орторексия). 

Таким образом, низкая специфичность тестов на пищевую аллергию означает, что неизбирательное тестирование на пищевые аллергены с использованием набора тестов дает много ложных результатов. Низкая распространенность пищевой аллергии у взрослых, обнаружение того, что пациенты с СРК не более склонны к развитию пищевой аллергии, и плохие диагностические характеристики тестов (например, уровни IgE в сыворотке и прик-тест) не делают его ни эффективным, ни рентабельным при обследовании пациентов с СРК на пищевую аллергию.

Рекомендация 9. Пациентам с СРК и симптомами, указывающими на расстройство тазового дна и/или рефрактерный запор, не поддающийся лечению с помощью стандартной медикаментозной терапии, рекомендуется проведение аноректального физиологического обследования. Консенсусная рекомендация; невозможно оценить по методологии GRADE. 

Хотя истинная распространенность аноректальной дисфункции при СРК неизвестна, она может встречаться при всех субтипах СРК с предполагаемой оценкой распространенности до 40% в специализированных гастроэнтерологических центрах. Регулярное диагностическое тестирование путем проведения аноректальной манометрии (AРM) и/или теста изгнания баллона (ТИБ) у большинства пациентов не проводится из-за ограниченной доступности и отсутствия окончательных руководящих принципов. Тем не менее, пациентам с симптомами необходимо тщательное ректальное обследование, которое увеличивает вероятность выявления явных структурных аноректальных нарушений тазового дна с чувствительностью до 75%, специфичностью до 87% и негативной прогностической вероятностью до 91%.

СРК – это многофакторное заболевание, симптомы которого невозможно точно отличить от симптомов диссинергической дефекации (ДД), поскольку обе группы пациентов часто имеют проблемы с натуживанием и эвакуацией кала. Постановка точного диагноза ДД требует физиологического тестирования для обнаружения аномалий расстройства дефекации, выявленных в двух из трех тестов (например, AРM, ТИБ и/или нарушение опорожнения при визуализации). Недавнее ретроспективное исследование женщин с СРК-З показало, что 44% пациенток имели удлинение времени изгнания ректального баллона, предполагающее наличие ДД. 

Кроме того, при СРК-З наблюдаются более высокие показатели обструктивной дефекации, такие как болезненная эвакуация кала и необходимость мануальных манипуляций. СРК рассматривается как независимый фактор риска обструктивной дефекации с отношением шансов 1,78 (95% ДИ 1,21-2,6), ассоциирующийся с более высоким уровнем обструктивной дефекации (P<0,001), изменением подвижности таза и ухудшением перинеального покрова. Самым важным критерием для исключения ДД при подозрении на дисфункцию тазового дна является положительный ответ (снижение ректальной боли и уменьшение кишечных симптомов) на терапию биологической обратной связью. 

Рекомендация 10. Рекомендуется ограниченное испытание диеты с низким содержанием FODMAP для улучшения общих симптомов СРК. Условная рекомендация; очень низкое качество доказательств. 

Отказ от потребления пищевых ферментируемых олигосахаридов, дисахаридов, моносахаридов и полиолов (FODMAP) быстро завоевал популярность в качестве метода лечения пациентов с СРК. FODMAP приводят к увеличению секреции воды и усилению ферментации в толстой кишке с повышенной продукцией короткоцепочечных жирных кислот и газов, которые могут способствовать растяжению просвета кишки и появлению абдоминальной боли. Недавний метаанализ выявил 7 РКИ, в которых участвовали 397 пациентов с СРК, оценивающих эффективность диеты с низким содержанием FODMAP по сравнению с несколькими различными диетами и препаратами сравнения. Диета с низким содержанием FODMAP была связана со значительным уменьшением общих симптомов СРК по сравнению с другими вмешательствами (отношение рисков 0,69; 95% ДИ 0,54-0,88). В целом считается, что диета с низким содержанием FODMAP безопасна и не вызывает серьезных побочных эффектов, хотя длительное чрезмерное ограничение FODMAP может привести к дефициту питательных микроэлементов.

Несмотря на то, что имеющиеся данные подтверждают эффективность диеты с ограничением FODMAP, многие вопросы остаются неясными. В связи с этим существует необходимость высококачественных долгосрочных исследований эффективности, приверженности и вреда этого вида лечения, включая любые непредвиденные воздействия на кишечную микробиоту. 

Рекомендация 11. Для улучшения глобальных симптомов СРК рекомендуется использовать растворимую (не нерастворимую) клетчатку. Сильная рекомендация; умеренное качество доказательств.

 Широко принятое определение описывает диетические волокна как все углеводы, которые не перевариваются и не всасываются в тонкой кишке и имеют степень полимеризации на 3 или более мономерных звеньев. Клетчатка дает ряд общих преимуществ для здоровья, и по этой причине большинство экспертов рекомендуют принимать 25-35 г клетчатки в день. Пищевые волокна оказывают разнообразные и до конца не изученные эффекты на ЖКТ: на кишечный микробиом, метаболизм, время транзита, консистенцию кала, всасывание желчных кислот. Прием пищевых волокон часто рекомендуется для улучшения симптомов пациентам с СРК-З.

Типы волокон можно различать по их растворимости, вязкости и способности противостоять ферментации в толстой кишке. Растворимая клетчатка содержится в псиллиуме, овсяных отрубях, ячмене и фасоли. Нерастворимая – в пшеничных отрубях, цельнозерновых и некоторых овощах. Волокна, оказывающие слабительное действие, увеличивают содержание воды в кале и уменьшают ферментацию в толстой кишке. И наоборот, волокна, которые ферментируются в толстой кишке, теряют способность удерживать воду и выделяют газ, который может усугубить симптомы вздутия живота и метеоризма.

Недавний систематический обзор и метаанализ касательно влияния пищевых волокон на СРК показал, что в целом растворимая, вязкая, плохо ферментируемая клетчатка может давать преимущества у больных с СРК. Очевидное отсутствие значительных побочных эффектов делает прием клетчатки разумной терапией первой линии для пациентов с СРК-З.

Рекомендация 12. Не рекомендуется для лечения глобальных симптомов СРК применять спазмолитики, одобренные в США (дицикломин, гиосциамин и гиосцин). Условная рекомендация; низкое качество доказательств. 

Спазмолитики остаются одними из наиболее часто используемых препаратов для лечения СРК. Оценить их эффективность в отношении глобальных симптомов СРК сложно, потому что в этот класс входит множество агентов с различными механизмами действия. В целом спазмолитики расслабляют гладкие мышцы кишечника, тем самым снижая моторику ЖКТ. Исторические рекомендации, подтверждающие эффективность применения спазмолитиков для лечения глобальных симптомов СРК, основаны на систематических обзорах и метаанализах, включая всех агентов. Однако в эпоху доказательной медицины важно оценивать и рекомендовать методы лечения с учетом индивидуальных особенностей, а не основанные на групповом анализе. В данном консенсусе акцент сделан только на лекарственных препаратах, одобренных для использования в США, хотя имеются более надежные данные, подтверждающие использование альтернативных спазмолитиков, доступных на международном уровне. В США коммерчески доступны 3 спазмолитика – дицикломин, гиосциамин и гиосцин, эффективность которых не подтверждена достаточным количеством данных, а исследования эффективности этих препаратов давно устарели, методологически ограничены из-за небольшой выборки, отсутствия стандартизированного набора критериев, разных дизайнов испытаний и разных конечных точек. Кроме того, побочные эффекты при использовании этих препаратов отмечаются довольно часто, особенно у пожилых людей, хотя неофициальные данные показывают, что эти агенты относительно безопасны.

Рекомендация 13. Для облегчения глобальных симптомов СРК рекомендуется использовать перечную мяту. Условная рекомендация; низкое качество доказательств.

 Мята перечная (Mentha piperita) – популярное натуральное средство для лечения симптомов СРК. Хотя клинические преимущества масла мяты перечной при СРК чаще всего связывают с L-ментоловой блокадой кальциевых каналов и сопутствующим расслаблением гладких мышц, заслуживают рассмотрения несколько других возможных механизмов, включая модуляцию висцеральной гиперчувствительности, прямое противомикробное и противовоспалительное действие, а также модуляцию психосоциального дистресса. Недавний метаанализ, оценивающий эффективность масла мяты перечной или плацебо для лечения СРК, выявил 12 РКИ, включавших в общей сложности 835 пациентов. Согласно данным 7 РКИ, изучавших эффект применения масла мяты перечной пациентами с СРК, было обнаружено глобальное улучшение симптомов по сравнению с плацебо, при этом отношение шансов было 2,39 (95% ДИ 1,93-2,97; P<0,00001). В 6 РКИ, изучавших действие масла мяты перечной на пациентов, которые испытывали боль в животе, отношение шансов составило 1,78 (95% ДИ 1,43-2,2; P<0,00001) в пользу масла мяты перечной по сравнению с плацебо. Несмотря на эти обнадеживающие результаты, влияние масла мяты перечной на функцию пищевода и нижнего пищеводного сфинктера может привести к развитию изжоги у некоторых пролеченных пациентов. Препараты, содержащие масло мяты перечной, с энтеросолюбильным покрытием имеют преимущества в этом отношении. 

Рекомендация 14. Для облегчения глобальных симптомов СРК не рекомендуется применение пробиотиков. Условная рекомендация; очень низкое качество доказательств.

В последнее десятилетие существенно увеличилось использование пробиотиков в качестве потенциального средства лечения СРК. Во многом это обусловлено большим количеством данных, подтверждающих роль кишечного микробиома при СРК. Однако оценка эффективности пробиотиков при лечении СРК является сложной задачей по ряду причин. Во-первых, существует множество моно- и комбинированных пробиотиков, каждый из которых требует доказательств преимущества перед другими. Кроме того, исследования пробиотиков при СРК почти всегда небольшие и одноцентровые, при которых не соблюдаются строгие стандарты конечных точек, установленных FDA США для одобрения фармакологической терапии. Недавний метаанализ обобщил данные о влиянии пробиотиков на СРК. Анализ 37 исследований (21 комбинация пробиотиков) показал, что комбинированные пробиотики продемонстрировали значительный совокупный эффект (отношение шансов 0,79; ДИ 0,68-0,91) в улучшении симптомов, однако при этом отмечалась значительная неоднородность исследований и систематическая ошибка публикаций по критерию Эггера. Исследования отдельных видов пробиотиков при лечении СРК оказались менее эффективными. Lactobacillus spp., Bifidobacterium spp. и Saccharomyces spp. не продемонстрировали значительного совокупного эффекта при СРК, в отличие от Escherichia spp. и Streptococcus spp. В нескольких крупных исследованиях с участием пациентов с СРК сообщалось о преимуществах специфических штаммов пробиотиков. Например, в одном исследовании более 300 участников были рандомизированы для получения одной из 3 доз Bifidobacterium infantis 35 624 (106, 108 и 110 КОЕ/мл) или плацебо. Сообщалось об улучшении симптомов в группе, получавшей 108 КОЕ/мл, но не в других двух группах. Таким образом, целесообразность использования пробиотиков при лечении СРК – это важное направление исследований, учитывая важность состояния кишечного микробиома при этой патологии. Однако интерпретация существующей литературы проблематична из-за небольших исследований, множественных типов и штаммов пробиотиков, непоследовательных преимуществ для отдельных симптомов и отсутствия тщательных исследований, основанных на критериях FDA США. Будущие исследования, включающие изучение еще неопознанных биомаркеров кишечного микробиома или метаболомных маркеров, могут изменить мнение об эффективности пробиотиков при СРК.

Рекомендация 15. Для облегчения глобальных симптомов при СРК-З не рекомендуется применение продуктов полиэтиленгликоля (ПЭГ). Условная рекомендация; низкое качество доказательств. 

Полиэтиленгликоль (ПЭГ) – относительно недорогое, широко распространенное, доступное, продаваемое без рецепта осмотическое слабительное, одобренное FDA США на основании нескольких РКИ для применения про простых запорах. Однако его эффективность при СРК-З не подтверждена, поскольку проведенные РКИ не показали, что ПЭГ улучшает в целом симптомы или уменьшает абдоминальную боль у пациентов с СРК-З.

Рекомендация 16. Для облегчения глобальных симптомов СРК-З рекомендуется применение активаторов хлоридных каналов. Сильная рекомендация; умеренное качество доказательств.

Любипростон является аналогом простагландина E1 местного действия с высоким сродством к хлоридным каналам 2 типа, расположенным в апикальной мембране эпителиальных клеток кишечника. Активация этих рецепторов усиливает кишечную секрецию и перистальтику. Любипростон классифицируется как секретоген. Исследования на животных позволили предположить, что любипростон может восстанавливать барьерную функцию у людей с повышенной кишечной проницаемостью. Препарат одобрен FDA США для лечения взрослых женщин с СРК-З в дозе 8 мг 2 р/день. Он был оценен в 3-х РКИ и систематических обзорах/метаанализах высокого качества. По данным исследований, любипростон оказался более эффективен, чем плацебо, при купировании общих симптомов СРК-З с относительным риском персистирования симптомов 0,91 (95% ДИ 0,87-0,95). Самые надежные данные, использованные в этом анализе, были получены из двух идентично разработанных исследований фазы III, включавших 1171 пациента, которые соответствовали Римским критериям II для СРК-З и были рандомизированы для получения 8 мг любипростона или плацебо дважды в день во время еды в течение 12 недель. Что касается безопасности и переносимости, диарея (6-14%) и тошнота (8-19%) были наиболее частыми побочными эффектами любипростона (11%). Таким образом, 8 мг любипростона 2 раза в день кажутся эффективными для уменьшения общих и индивидуальных симптомов у пациентов с СРК-З. Хотя первоначальный ответ может быть отсроченным, улучшение глобальных симптомов сохраняется или увеличивается с течением времени. 

Рекомендация 17. Для облегчения глобальных симптомов СРК-З рекомендуется применение активаторов гуанилатциклазы. Сильная рекомендация; высокое качество доказательств.

Агонисты гуанилатциклазы-C (GC-C) нацелены на рецепторы GC-C, находящиеся в апикальных мембранах эпителиальных клеток кишечника. В настоящее время существуют 2 одобренных FDA США препарата для лечения СРК-З – линаклотид 290 мг и плеканатид 3 мг. Оба активируют рецепторы GC-C, увеличивающие секрецию кишечной жидкости и перистальтику, с доклиническими испытаниями, выявившими снижение активации висцеральных ноцицептивных нейронов. Эти агенты также классифицируются как секретогены. Недавний сравнительный анализ показал, что оба препарата достаточно эффективны, безопасны и хорошо переносятся. Линаклотид изучался в 3-х североамериканских фазах IIb/III РКИ и оценен в нескольких систематических обзорах/метаанализах. По отдельности каждое испытание продемонстрировало, что линаклотид более эффективен, чем плацебо, в отношении глобальных симптомов СРК. Безопасность и эффективность плеканатида оценивалась в 3-х отдельных исследованиях фазы IIb/III и одном последующем систематическом обзоре/метаанализе. Плеканатид в дозе 3 мг в день показал относительный риск сохранения симптомов 0,88 (95% ДИ 0,82-0,94; NNT510) и показатель ответа на лечение 1,87 (95% ДИ 1,47-2,38) по сравнению с плацебо при использовании конечных точек респондера по критериям FDA США. Наиболее частым побочным эффектом, возникавшим после лечения, была диарея, которая развивалась примерно у 20% людей, получавших линаклотид, по сравнению с 3%, получавшими плацебо (P<0,0001). 

Рекомендация 18. Для лечения женщин моложе 65 лет с СРК-З с наличием не более 1 кардиоваскулярного фактора риска, которые недостаточно ответили на применение секретогенов, рекомендуется применение тегасерода, агониста 5-HT₄. Условная рекомендация; низкое качество доказательств.

Серотонин (5-HT) – жизненно важный нейромедиатор, который модулирует моторную и сенсорную функцию ЖКТ. Стимуляция серотониновых рецепторов 4 типа (5-HT₄) инициирует перистальтический рефлекс и ускоряет транзит через ЖКТ. Кроме того, на животных моделях, здоровых добровольцах и пациентах с СРК было идентифицировано снижение висцеральной гиперчувствительности. В 11 РКИ оценивалась эффективность тегасерода при СРК-З, причем 2 из 3-х основных были одобрены FDA США. Систематический обзор и метаанализ этих 11 испытаний были выполнены (Ford et al.). В целом пациенты, получавшие тегасерод, реже имели стойкие симптомы СРК-З по сравнению с теми, кто получал плацебо (ОР 0,85; 95% ДИ 0,8-0,9). В клинических испытаниях наиболее частым нежелательным явлением была диарея, возникшая у 6% пациентов, получавших тегасерод, по сравнению с 2% у тех, кто получал плацебо. Что касается серьезных побочных явлений, то после одобрения FDA США для лечения СРК-З у женщин в 2002 г. тегасерод был добровольно снят с рынка через 5 лет из-за опасения по поводу небольшого увеличения нежелательных сердечно-сосудистых событий. Тем не менее, в 2019 г. после дополнительного анализа большой базы данных клинических испытаний не было выявлено признаков увеличения проаритмического риска или агрегации тромбоцитов в рамках двух новых проведенных исследований. В связи с этим, в 2019 г. тегасерод был снова одобрен для лечения СРК-З с оговоркой, что он может применяться для лечения женщин моложе 65 лет с СРК-З с наличием не более 1 кардиоваскулярного фактора риска, которые недостаточно ответили на применение секретогенов.

Рекомендация 19. Для облегчения глобальных симптомов у пациентов с СРК-Д не рекомендуется использовать секвестранты желчных кислот. Условная рекомендация; очень низкое качество доказательств. 

Мальабсорбция желчных кислот (МЖК) – это состояние, возникающее вследствие неспособности реабсорбции желчных кислот в терминальном отделе подвздошной кишки. Избыток желчных кислот в толстой кишке подвергается воздействию микробиоты, что приводит к выработке вторичных желчных кислот, которые могут увеличивать секрецию жидкости в толстой кишке, что, в свою очередь, приводит к диарее и может способствовать появлению симптомов у части пациентов с СРК-Д. МЖК может возникать либо вследствие ятрогенной потери дистальной части тонкой кишки, либо вследствие холецистэктомии, либо может быть идиопатической. Тестирование на МЖК – непростая задача. Самый распространенный и информативный тест – это тест на SeHCAT, который, к сожалению, доступен только в некоторых европейских странах. Может также применяться количественный анализ желчных кислот в кале и 2 новых анализа –на содержание фактора роста фибробластов 19 (FGF-19) и определение уровня C4, что может свидетельствовать о МЖК, ассоциированной с СРК-Д. На основании этих данных в качестве лечения СРК-Д были предложены секвестранты желчных кислот, такие как колестипол и колесевелам. Ограниченные клинические исследования показали, что существует определенное число лиц с СРК-Д и МЖК, у которых применение секвестрантов ЖК будет эффективным. Тем не менее, в отсутствие широко доступного надежного тестирования и контролируемых испытаний секвестрантов желчных кислот у пациентов с СРК-Д их применение остается на усмотрение клинициста.

Рекомендация 20. Для облегчения глобальных симптомов у пациентов с СРК-Д рекомендуется использовать рифаксимин. Сильная рекомендация; умеренное качество доказательств. 

Рифаксимин – неабсорбирующийся антибиотик, одобренный FDA США для лечения пациентов с СРК-Д. Лечение рифаксимином основано на гипотезе о том, что часть пациентов с СРК-Д имеют существенные аномалии кишечного микробиома. Эффективность применения этого препарата подтверждена многочисленными клиническими испытаниями (особенно исследованиями TARGET 1, 2, 3) при лечении избыточного бактериального роста, диареи и вздутия у больных с СРК. Препарат обладает сравнимым с плацебо высоким профилем безопасности, обусловленным низкой абсорбцией, и не дает системных побочных эффектов. Рифаксимин работает только в просвете кишечника и выводится в основном с калом. Препарат не метаболизируется в печени, поэтому при его применении система цитохрома P450 не задействована и любых клинически значимых взаимодействий с другими препаратами не обнаруживается. Его действие на нормальную кишечную микробиоту ограничивается периодом применения, он не вызывает развития резистентности, в связи с чем эффективен при каждом повторном применении. Кроме того, в последние годы установлено, что рифаксимин обладает собственными пробиотическими свойствами, в частности увеличивает количество полезных Lactobacillus. В связи с этим в последнее время рифаксимин (в Украине зарегистрирован под торговым названием Альфа Нормикс) рассматривается и как селективный кишечный антибиотик, и как кишечный эубиотик. В двойном слепом РКИ TARGET 3 было показано, что пациенты с рецидивом СРК-Д, получавшие рифаксимин в суточной дозе 1650 мг (по 550 мг 3 р/день) в течение 14 дней, наряду с достоверным снижением частоты жидких/водянистых испражнений, отмечали существенное уменьшение интенсивности или исчезновение абдоминальной боли, а также улучшение качества жизни по сравнению с плацебо. В недавно закончившемся исследовании A. Lembo и соавт., охватившим 2438 пациентов с СРК, у 1384 (56,8%) отмечался клинический ответ на лечение рифаксимином в отношении абдоминальной боли (уменьшение по сравнению с исходным уровнем на ≥30% в течение ≥2 из первых 4 недель наблюдения после лечения). После первого повторного курса лечения рифаксимином было также отмечено статистически значимое увеличение числа пациентов, у которых уменьшился болевой синдром, по сравнению с плацебо (53,9 против 44,4%; P=0,02). Схожие результаты были получены и после второго повторного курса лечения (52,9 против 44,7% соответственно; P=0,047). В группе пациентов, получавших рифаксимин, также отмечалось достоверно большее число пациентов с ≥ 50-процентным уменьшением абдоминальной боли на протяжении 18 недель наблюдения (47,9 против 35,9%; P=0,004). Был сделан вывод, что рифаксимин является эффективным средством для уменьшения абдоминальной боли у больных с СРК-Д.

Рекомендация 21. Для облегчения глобальных симптомов у женщин с тяжелыми симптомами СРК-Д, которые не поддаются традиционной терапии, рекомендуется использование алосетрона. Условная рекомендация; низкое качество доказательств.

Как уже отмечалось выше, серотонин (5-гидрокситриптамин; 5-HT) играет важную роль в модуляции висцеральных ощущений и моторики. Алосетрон является антагонистом 5-HT₃, а его основным механизмом действия при лечении СРК-Д – замедление кишечного транзита. Два недавних метаанализа подтвердили эффективность алосетрона при СРК-Д. Первый показал относительный риск персистенции симптомов, равный 0,79 (95% ДИ 0,69-0,9), на основании 8 РКИ (190 пациентов), а второй – общее улучшение симптомов с относительным риском 1,58 (95% ДИ 1,42-1,75) на основании 3 РКИ. Профиль безопасности алосетрона вызывает озабоченность с тех пор, как препарат был добровольно отозван с рынка 28 ноября 2000 г. из-за постмаркетинговых сообщений об увеличении частоты возникновения ишемического колита, осложненных запоров (непроходимость или перфорация) и смерти. Тем не менее, последующие анализы безопасности дали объединенный относительный риск любого побочного эффекта, равный 1,16 (95% ДИ 1,08-1,25), при этом запор был наиболее вероятным побочным эффектом с относительным риском 4,55 (95% ДИ 3,3-6,28). После этого алосетрон в июне 2002 года был повторно выведен на рынок для употребления в рамках стратегии оценки и снижения риска (REMS), хотя его применение было ограничено для женщин, которые испытывали хронические (6 месяцев и более) тяжелые симптомы СРК-Д и у которых ранее отсутствовал ответ на традиционные методы лечения. 

Рекомендация 22. Для облегчения глобальных симптомов СРК-Д рекомендуется использовать смешанные опиоидные агонисты/антагонисты. Условная рекомендация; умеренное качество доказательств.

 Элюксадолин представляет собой смешанный агонист мю- и каппа-опиоидных рецепторов/антагонист дельта-опиоидных рецепторов периферического действия, одобренный для лечения мужчин и женщин с СРК-Д. Рекомендуемая доза составляет 100 мг перорально, хотя некоторым пациентам рекомендуется более низкая доза (75 мг). В двух крупных рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях фазы 3 оценивались эффективность и безопасность элюксадолина для взрослых, отвечающих Римским критериям III для СРК-Д. Результаты исследований показали, что элюксадолин улучшает общие симптомы СРК-Д у мужчин и женщин. Рандомизированное проспективное исследование и ретроспективный анализ показали, что элюксадолин также улучшает симптомы у пациентов с СРК-Д, у которых применение лоперамида было неэффективным. Следует напомнить, что в настоящее время лоперамид не рекомендуется как терапия первой линии для лечения симптомов СРК-Д, поскольку он хотя и уменьшает диарею, но не улучшает общие симптомы СРК. Элюксадолин противопоказан некоторым пациентам из-за опасений по поводу панкреатита и дисфункции сфинктера Одди.

Рекомендация 23. Для облегчения глобальных симптомов СРК рекомендуется применение трициклических антидепрессантов. Сильная рекомендация; умеренное качество доказательств. 

Tрициклические антидепрессанты (ТЦA) – это класс агентов, обычно называемых нейромодуляторами, которые включают амитриптилин, нортриптилин, имипрамин и дезипрамин. Эти агенты улучшают болезненные состояния, такие как фибромиалгия, хронические головные боли и диабетическая нейропатия. Считается, что ТЦА уменьшают висцеральную и центральную боль, воздействуя на норадреналиновые и дофаминергические рецепторы, что делает их привлекательными для лечения боли в животе, связанной с СРК. ТЦА могут также уменьшить боль в животе благодаря холинолитическому эффекту, а при применении более высоких доз могут замедлять транзит через ЖКТ, тем самым улучшая симптомы диареи у некоторых пациентов. Сосуществующий психологический стресс может также уменьшиться благодаря воздействию на дофаминергические и норадреналиновые рецепторы.

Эффективность и безопасность ТЦА для лечения пациентов с СРК оценивали в 12 РКИ. Пациенты с СРК, получавшие TЦA, с большей вероятностью отмечали улучшение общих симптомов СРК по сравнению с группой плацебо. Из пациентов, получавших активную терапию, у 42,7% улучшения не наблюдалось, по сравнению с 63,8% тех, кто получал плацебо. Недавний систематический обзор и метаанализ дали оценку 7 РКИ, в которых оценивали влияние антидепрессивной терапии на боль в животе. Антидепрессанты с большей вероятностью улучшили симптомы боли в животе по сравнению с плацебо; однако положительный эффект был обусловлен терапией ТЦА, но не селективными ингибиторами захвата серотонина. Отдельный систематический обзор и метаанализ показали, что ТЦА также улучшают общие симптомы у пациентов с СРК по сравнению с плацебо (относительный риск 1,36; 95% ДИ 1,07-1,71). Профиль безопасности ТЦА показал, что побочные эффекты значительно чаще возникали при приеме ТЦА, чем при приеме плацебо (относительный риск 1,59; 95% ДИ 1,23-2,06). Чаще всего отмечались сонливость и сухость во рту (36 против 15% в группе плацебо), бессонница (24 против 13%), запор (23 против 6%), покраснение кожи (23 против 5%), сердцебиение (9 против 2%) и уменьшение аппетита (8 против 1%) [202]. Таким образом, ТЦА могут улучшить глобальные симптомы СРК. Пациенты должны начинать лечение ТЦА с низкой дозы (например, 10 мг амитриптилина или 10 мг дезипрамина) с постепенным увеличением дозы для достижения терапевтического облегчения симптомов при минимизации побочных эффектов. Как ни странно, у пациентов с СРК-Д эффект больше реализуется из-за антихолинергических свойств ТЦА, которые могут улучшить симптомы диареи. 

Рекомендация 24. Для облегчения глобальных симптомов СРК рекомендуется применять психотерапию, направленную на улучшение кишечных симптомов. Условная рекомендация; очень низкое качество доказательств. 

Прогресс в понимании оси «кишечник – мозг – микробиом», а также достижения когнитивных нейронаук и наук о поведенческом вмешательстве показали, что психотерапия эффективна при лечении депрессии, тревоги и хронической боли, в связи с чем может быть адаптирована для лечения основных симптомов СРК, включая боль в животе, нарушения дефекации, и улучшения качества жизни. Психотерапия, направленная на работу кишечника, включая когнитивно-поведенческую терапию (КПТ) и гипнотерапию, снижают тяжесть симптомов СРК за счет воздействия на когнитивные и аффективные состояния, управляемые эмоциональными центрами мозга, такие как боязнь симптомов, сильная боль, смещение внимания/повышенная бдительность, соматизация и стрессоустойчивость. Она менее эффективна у пациентов с сопутствующими психическими расстройствами, поэтому таких пациентов следует направлять в отделение психиатрической помощи, не связанной с ЖКТ.

Самые крупные РКИ, касающиеся психотерапии, относятся к КПТ. РКИ по гипнотерапии, хотя и меньше, но показали результаты, аналогичные КПТ. Наконец, недавнее РКИ, посвященное гипнотерапии и терапии диетой с низким содержанием FODMAP, показало эквивалентные результаты.

Рекомендация 25. Для облегчения глобальных симптомов СРК проведение фекальной трансплантации не рекомендуется. Сильная рекомендация; очень низкое качество доказательств.

Несколько линий доказательств подтверждают концепцию, согласно которой изменения в кишечном микробиоме играют роль в возникновении симптомов у пациентов с СРК. Трансплантация фекальной микробиоты (ТФМ) – это метод, при котором собственный микробиом толстой кишки человека замещается донорским. ТФМ является наиболее эффективным методом лечения рецидивирующего колита, вызванного C. difficile. Успех ТФМ при лечении колита, вызванного C. difficile, побудил исследователей определить, может ли ТФМ успешно лечить симптомы СРК. К сожалению, данные, недавно обобщенные в двух систематических обзорах и метаанализе эффективности и безопасности ТФМ при СРК, говорят о том, что доказательства в пользу ТФМ для лечения СРК пока ограничены и имеют очень низкое качество, в связи с чем в настоящее время этот метод пока не может быть рекомендован. Для определения потенциальной роли ТФМ в лечении СРК необходимы большие многоцентровые двойные слепые плацебо-контролируемые исследования с конечными точками, аналогичными крупным фармацевтическим исследованиям. Кроме того, необходимы дополнительные исследования, чтобы определить, какой донор является наиболее эффективным для ТФМ (случайный, универсальный или супердонор; применение свежего или замороженного кала) и какова лучшая техника для ТФМ (введение через назоеюнальный зонд, путем колоноскопии или прием капсул).

В этом клиническом руководстве АКГ мы постарались дать ответы на ключевые диагностические и клинические вопросы, касающиеся СРК. Это первое в истории клиническое руководство по СРК с использованием методики GRADE, позволяющее на основе данных литературы оценить качество доказательств и обосновать каждую рекомендацию. Информация, представленная в данном клиническом руководстве, поможет практическим врачам и исследователям правильно осуществлять ведение больных с СРК. 

Литература

1. Lacy B., Pimentel M., Brenner D., Chey W., Keefer L., Millie D., Moshiree B. ACG Clinical Guideline: Management of Irritable Bowel Syndrome. Am J Gastroenterology 2021; 116: 17-44. https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000001036.
2. Ford A.C., Lacy B.E., Talley N.J. Irritable bowel syndrome. N Eng J Med 2017; 376: 2566-78.
3. Drossman D.A., Hasler W.L. Rome IV-functional GI disorders: Disorders of gut-brain interaction. Gastroenterology 2016; 150: 1257-61.
4. Ford A., Moayyedi P., Lacy B. et al. American College of Gastroenterology monograph on the management of irritable bowel syndrome and chronic idiopathic constipation. Am J Gastroenterology 2014; 109 (Suppl 1): S2-26.
5. Lacy B., Mearin F., Chang L. et al. Bowel disorders. Gastroenterology 2016; 150: 1393-407.
6. Palsson O., Whitehead W., Tornblom H. et al. Prevalence of Rome IV functional bowel disorders among adults in the United States, Canada and United Kingdom. Gastroenterology 2020; 158: 1262-73.
7. Dean B., Aguilar D., Barghout V. et al. Impairment in work productivity and health-related quality of life in patients with IBS. Am J Manag Care 2005; 11: S17-26.
8. Drossman D., Morris C., Schneck S. et al. International survey of patients with IBS: Symptom features and their severity, health status, treatments, and risk. Taking to achieve clinical benefit. J Clin Gastroenterology 2009; 43 (6): 541-50.
9. Lacy B.E., Everhart K.E., Weiser K.T. et al. Medication risk taking behavior in IBS patients. Am J Gastroenterology 2012; 107: 804-9.
10. Canavan C., West J., Card T. Review article: The economic impact of the irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2014; 40: 1023-34.
11. Ladabaum U., Boyd E., Zhao W. et al. Diagnosis, comorbidities, and management of irritable bowel syndrome in patients in a large health maintenance organization. Clin Gastroenterology Hepatology 2012; 10: 37-45.
12. Lacy B., Patel H., Guerin A. et al. Variation in care for patients with irritable bowel syndrome in the United States. PLoS One 2016; 11: e0154258.
13. Guyatt G., Oxman A., Kunz R. et al. Rating quality of evidence and strength of recommendations: What is «quality of evidence» and why is it important to clinicians? BMJ 2008; 336: 995-8.
14. Guyatt G., Oxman A., Kunz R. et al. Rating quality of evidence and strength of recommendations: Going from evidence to recommendations. BMJ 2008; 336: 1049-51.
15. Rubio-Tapia A., Hill I., Kelly C. et al. ACGClinical Guideline: Diagnosis and management of celiac disease. Am J Gastroenterology 2013; 100: 656-76.
16. Irvine A.J., Chey W.D., Ford A.C. Screening for celiac disease in irritable bowel syndrome: An updated systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterology 2017; 112: 65-76.
17. Cash B.D., Rubenstein J.H., Young P.E. et al. The prevalence of celiac disease among patients with nonconstipated irritable bowel syndrome is similar to controls. Gastroenterology 2011; 141: 1187-93.
18. Shin A., Lembo A. IBS in America: Survey Report. American Gastroenterological Association: Bethesda, MD, 2015.
19. Bercik P., Verdue E., Collins S. Is Irritable bowel syndrome a low grade inflammatory bowel disease? Gastroenterology Clin North America 2005; 34: 235-45.
20. Cash B., Schoenfeld P., Chey W. The utility of diagnostic tests in irritable bowel syndrome patients: A systematic review. Am J Gastroenterology 2002; 97: 2812-9.
21. Whitehead W.E., Palsson O.S., Feld A.D. et al. Utility of red flag symptom exclusions in the diagnosis of irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2006; 24: 137-46.
22. Buono J., Mathur K., Averitt A. et al. Economic burden of irritable bowel syndrome with diarrhea: Retrospective analysis of a U.S. commercially insured population. J Manag Care Spec Pharm 2017; 23: 453-60.
23. Lacy B., Ayyagari R., Guerin A. et al. Factors associated with more frequent diagnostic tests and procedures in patients with irritable bowel syndrome. Therap Adv Gastroenterology 2019; 12: 1756284818818326.
24. Staudacher H.M., Ralph F.S., Irving P.M. et al. Nutrient intake, diet quality, and diet diversity in IBS and the impact of the low FODMAP diet. J Acad Nutr Diet 2020; 120: 535-47.
25. Reynolds A., Mann J., Cummings J. et al. Carbohydrate quality and human health: A series of systematic reviews and meta-analyses. Lancet 2019; 393: 434-45.
26. Pimentel M., Lembo A., Chey W. et al. Rifaximin therapy for patients with irritable bowel syndrome without constipation. NEngl J Med 2011; 364: 22-32.
27. Lembo A., Pimentel M., Rao S. et al. Repeat treatment with rifaximin is safe and effective in patients with diarrhea predominant irritable bowel syndrome. Gastroenterol 2016; 151: 1113-21.
28. Fodor A., Pimentel M., Chey W. et al. Rifaximin is associated with modest, transient decreases in multiple taxa in the gut microbiota of patients with diarrhoea-predominant irritable bowel syndrome. Gut Microbes 2019; 10: 22-33.
29. Pimentel M., Cash B., Lembo A. et al. Repeat rifaximin for irritable bowel syndrome: No clinically significant changes in stool microbial antibiotic sensitivity. Dig Dis Sci 2017; 6: 2455-63.
30. Schoenfeld P., Pimentel M., Chang L. et al. Safety and tolerability of rifaximin for the treatment of irritable bowel syndrome without constipation: A pooled analysis of randomised double-blind, placebocontrolled trials. Aliment Pharmacol Ther 2014; 39: 1161-8.
31. Quraishi M., Widlak M., Bhala N. et al. Systematic review with meta-analysis: The efficacy of faecal microbiota transplantation for the treatment of recurrent and refractory Clostridium difficile infection. Aliment Pharmacol Ther 2017; 46: 479-93. 
32. Xu D., Chen V., Steiner C. et al. Efficacy of fecal microbiota transplantation in irritable bowel syndrome: A systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterology 2019; 114: 1043-50.

Тематичний номер «Гастроентерологія. Гепатологія. Колопроктологія» № 3 (61) 2021 р.