26 жовтня, 2021
Антибіотики та COVID-19
У світі продовжує лютувати наймасштабніша вірусна пандемія в історії людства, спричинена новим коронавірусом SARS-CoV-2. У лікуванні COVID-19 у лікарів і досі з’являється чимало запитань, до одних з яких належить доцільність призначення антибіотиків. Добре відомо, що антибіотики на вірус ніяк не впливають, утім, побоюючись приєднання супутньої бактеріальної інфекції, а також можливості пропустити випадки бактеріальних ускладнень, лікарі масово призначають антибактеріальні препарати пацієнтам із COVID-19. Наскільки виправданою є така тактика? На це й інші запитання в межах циклу лекцій Stop Infection: Restаrt відповів завідувач кафедри інфекційних хвороб Білоруського державного медичного університету (м. Мінськ), доктор медичних наук, професор Ігор Олександрович Карпов.
Доповідач зазначив, що від cамого початку пандемії коронавірусної інфекції спостерігалося масове та необґрунтоване призначення антибіотиків. По-перше, до таких дій лікарів підштовхувала пневмонія, котру діагностували в пацієнтів із коронавірусною інфекцією. Насправді при COVID‑19 найчастіше розвивається не класична бактеріальна пневмонія, а вірусний пневмоніт, за якого призначення антибіотиків є недоцільним. Широкий спектр клінічних проявів COVID‑19 також змушував запідозрити наявність бактеріальної інфекції та призначити антибактеріальний препарат. Часто пацієнти самі вимагають від лікаря призначити їм антибіотик.
Показанням до призначення антибіотиків при COVID‑19 є вірусно-бактеріальна пневмонія. Однак постає запитання щодо того, наскільки часто розвивається це ускладнення. Згідно з даними метааналізу 18 досліджень (1450 пацієнтів), у яких повідомлялося про поєднання COVID‑19 із бактеріальною/грибковою інфекцією, приєднання бактеріальних/грибкових патогенів було відзначено у 8% госпіталізованих пацієнтів. Зареєстровані копатогени включали Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae, види Candida та навіть інші віруси (вірус грипу, риновіруси, коронавірус).
Вторинний аналіз продемонстрував масове використання антибіотиків широкого спектра дії, незважаючи на недостатність доказів бактеріальної інфекції. Виявилося, що 72% госпіталізованих хворих отримували протимікробну терапію. Часто спостерігалося одночасне призначення протигрипозних і антибактеріальних засобів у пацієнтів із COVID‑пневмонією.
Поширеність коінфекції серед померлих хворих була досить високою, проте істотно варіювала в різних дослідженнях, становлячи від 0 до 50%. У більшості випадків це були інфекційні ускладнення, пов’язані з наданням медичної допомоги. Частота останніх зростала зі збільшенням часу перебування хворого в стаціонарі, а також серед пацієнтів, які перебували у відділенні реанімації та інтенсивної терапії. У хворих, які перебували в стаціонарі >6 днів, виявляли приєднання Staphylococcus aureus (включаючи стійкі до метициліну штами), Streptococcus pneumoniae зі множинною лікарською стійкістю, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, а також види Acinetobacter baumannii.
У дослідженні, проведеному C. Garcia-Vidal і співавт. (2021) за участю 989 пацієнтів, госпіталізованих із підтвердженим діагнозом COVID‑19, у 72 (7,2%) виявлено інші мікробіологічно підтверджені коінфекції (74 бактеріальні, 7 грибкових, 7 вірусних). Позалікарняна коінфекція на момент госпіталізації була відзначена в 31 (3,1%) хворого та здебільшого спричинялася Staphylococcus aureus і Streptococcus pneumoniae.
Загалом у 42 пацієнтів було зареєстровано випадки внутрішньолікарняної бактеріальної суперінфекції, зумовленої здебільшого Pseudomonas aeruginosa й Escherichia coli. Середній час від надходження до лікарні до діагностики приєднання суперінфекції становив 10,6 дня.
З огляду на наведені дані можна дійти висновку, що необхідність у призначенні антибіотиків пацієнтам із COVID‑19 на амбулаторному рівні надання медичної допомоги з’являється досить рідко. Профілактичне призначення антибіотиків із метою запобігання приєднанню бактеріальної інфекції є абсолютно недоцільним.
Часто з’являються ситуації, коли амбулаторному хворому на COVID‑19 призначають антибіотик. Так, це є помилкою, але не критичною. Проте в разі погіршення стану пацієнта лікар може дійти хибного висновку про неправильне обрання антибактеріального препарату та змінити раніше призначений лікарський засіб на антибіотик з іншої групи. Насправді прогресування COVID‑19 зазвичай пов’язане з посиленням вірусної пневмонії, цитокіновим штормом, розвитком судинних ускладнень, за яких антибактеріальна терапія є не лише абсолютно неефективною, а й спричиняє затягування госпіталізації.
У неоднозначних випадках питання про призначення антибіотиків може бути вирішено за допомогою додаткових діагностичних методів, як-от визначення рівня прокальцитоніну, комп’ютерна томографія, мікробіологічні дослідження.
У госпіталізованих хворих призначення антибіотиків є виправданим лише в разі приєднання вторинної бактеріальної інфекції (в більшості випадків бактеріальної пневмонії).
Слід нагадати, що пневмонії поділяються на позалікарняні та пов’язані з наданням медичної допомоги (внутрішньолікарняні), що має певне значення щодо обрання антибіотикотерапії.
Позалікарняна пневмонія:
- розвивається в позалікарняних умовах або в перші 48 год після госпіталізації;
- характеризується певним спектром збудників;
- за позалікарняної пневмонії не спостерігаються істотні проблеми з чутливістю до антибіотиків;
- несприятливі наслідки при ранній діагностиці та терапії – рідкість.
Пневмонія, пов’язана з наданням медичної допомоги:
- розвивається в госпіталізованих пацієнтів (не раніше 48 год від моменту госпіталізації) або в позалікарняних умовах після випадку госпіталізації;
- збудники варіюють залежно від відділення та стаціонара (визначальна роль локального мікробіологічного моніторингу);
- спостерігаються полірезистентність збудників до антибіотиків, вища частота ускладнень і несприятливий прогноз.
Збудниками негоспітальної пневмонії зазвичай виступають Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, представники Enterobacterales тощо. У разі госпітальної пневмонії це можуть бути здебільшого Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, MRSA, Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia), грибки.
Ретроспективний аналіз 918 пацієнтів із COVID‑19 у м. Ухань (Китай) продемонстрував, що серед інфекцій, пов’язаних із наданням медичної допомоги, найчастіше траплялися пневмонія (32,7%), бактеріємія (24,6%), інфекція сечовивідних шляхів (21,5%). Середні строки розвитку зазначених коінфекцій становили 14,3±8 днів (від 7 до 22 днів із часу настання захворювання). Летальність у разі розвитку інфекцій, пов’язаних із наданням медичної допомоги, становила 15,4% (порівняно із 7,3% за їх відсутності). Усього було виокремлено 43 збудники: 23 грамнегативні, 17 грампозитивних, 5 грибків.
Вторинні інфекції розвивалися в 5-27% хворих на коронавірусну інфекцію, госпіталізованих до стаціонарів м. Ухань (Китай), і в 50-100% пацієнтів із несприятливим результатом лікування. Отже, приєднання бактеріальної інфекції в пацієнтів із COVID‑19 істотно збільшує ризик несприятливого результату.
Крім COVID‑19, до додаткових факторів, що спричиняють розвиток бактеріальної коінфекції, належать призначення імуномодуляторів, тромбози мікро- та макроциркуляторного русла легень, лімфопенія (Torres A., 2020).
Попередні дані дають змогу припустити високу частоту нозокоміальних пневмоній у пацієнтів із COVID‑19 у критичному стані, гострим респіраторним дистрес-синдромом та іншою органною недостатністю. Зокрема, згідно з даними італійських дослідників, у 65% хворих, переведених на штучну вентиляцію легень, відзначали розвиток бактеріальної суперінфекції (Quarluccio I. et al., 2020).
Диференційну діагностику первинної вірусної та вторинної бактеріальної пневмонії провести досить складно через спільні прояви цих станів: лихоманка, кашель, гіпоксія, інфільтрати на рентгенограмі органів грудної клітки (ОГК). Слід ураховувати, що для бактеріальної інфекції характерними є підвищення рівня прокальцитоніну >0,5 нг/мл, лейкоцитоз, артеріальна гіпотензія. Рутинний моніторинг зазначених параметрів може бути ключем для ранньої діагностики бактеріальних ускладнень. Окрім того, важливо спостерігати за динамікою вже наявних симптомів: поява нових інфільтратів на рентгенограмах ОГК, раніше відсутньої лихоманки, гнійного мокротиння, зміна параметрів респіраторної підтримки.
Згідно з даними L. Landsbury (2020), найчастішими збудниками госпітальних коінфекцій були Mycoplasma pneumoniae (42% випадків), Pseudomonas aeruginosa (12%), Haemophilus influenzae (12%), Klebsiella pneumoniae (9%), Enterobacter spp. (6%), Chlamydia spp. (4%), Acinetobacter baumannii (4%), MRSA (1,5% випадків), Enterococcus faecium (1,5%). Отже, збудниками госпітальних коінфекцій були переважно грамнегативні мікроорганізми, що є найпроблемнішими з погляду етіотропної терапії.
Потенційні антибіотики, які можуть бути активними щодо зазначених збудників, – колістин і тигециклін. Сучасна концепція комбінованої (ад’ювантної) антибіотикотерапії внутрішньолікарняних інфекцій передбачає призначення двох антибіотиків – основного (поліміксини, тигециклін) і допоміжного (карбапенеми, піперацилін/тазобактам, аміноглікозиди, рифампіцин, азтреонам). Таке поєднання дає можливість отримати швидший бактерицидний ефект і запобігає розвитку резистентності збудників.
Комбінація двох карбапенемів може бути застосована як терапія порятунку в пацієнтів із тяжкими інфекціями, зумовленими карбапенемазопродукувальними штамами Klebsiella pneumoniae, в т. ч. у разі резистентності цього збудника до колістину.
Після отримання результатів мікробіологічного дослідження доцільно здійснити перехід від призначення антибіотика з широким спектром дії на антибіотик із вищою активністю щодо цього збудника (деескалаційна терапія). Така тактика дає змогу зменшити ймовірність суперінфікування пацієнта іншими (ще резистентнішими) патогенами та є економічно вигідною.
Окремою проблемою наразі є грампозитивні мікроорганізми, зокрема Staphylococcus aureus і Enteroсоссus spp. Простежується зростання поширеності метицилінорезистентних штамів Staphylococcus aureus (MRSA). Відомо досить багато випадків виділення Staphylococcus aureus зі зниженою чутливістю до ванкоміцину (VISA) та близько 20 штамів, резистентних до ванкоміцину (VRSA). У першому десятилітті ХХІ сторіччя з’явилися лінезолідорезистентні штами Staphylococcus aureus; зареєстровано випадки стійкості цього збудника до даптоміцину та тигецикліну.
На сьогодні одними з найефективніших антибіотиків щодо MRSA вважаються лінезолід і ванкоміцин.
Не слід забувати, що на тлі проведення протимікробної терапії в літніх пацієнтів, які перебувають у відділеннях інтенсивної терапії, можливий розвиток клостридіальної інфекції. Саме тому дуже важливо стежити за такими можливими симптомами, як діарея, ілеус, токсичний мегаколон.
Підготував В’ячеслав Килимчук
