14 грудня, 2024
Ментальне здоров’я в Україні під час війни та після: системний підхід до прогнозу непередбачуваних змін
За матеріалами IV конгресу з міжнародною участю «Психосоматична медицина ХХІ століття: реалії та перспективи»
Війна в Україні стала не лише гуманітарною катастрофою, а й серйозним випробуванням для ментального здоров’я населення, призводячи до численних психологічних та емоційних травм. Тому важливими завданнями системи охорони здоров’я є розроблення та впровадження заходів з лікування психічних розладів і психосоціальної реабілітації з урахуванням сьогоднішніх реалій і прогнозу на майбутнє.
У листопаді за підтримки ГО «Асоціація неврологів, психіатрів і наркологів України» та Всеукраїнської асоціації психосоматичної медицини відбувся IV конгрес з міжнародною участю «Психосоматична медицина ХХІ століття: реалії та перспективи».
Директор Інституту психічного здоров’я Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (м. Київ), доктор медичних наук, професор Олег Созонтович Чабан мав слово з доповіддю «Нелінійна модель розвитку ситуації з ментальним здоров’ям населення України в період війни та післявоєнний період. Спроба прогнозу».
Війна є надекстремальною ситуацією, тобто такою, що виходить за межі звичайного людського досвіду, в тому числі в прогнозуванні її наслідків. Як змінюватиметься стан ментального здоров’я населення України надалі, включаючи післявоєнний період? Для відповіді на це запитання пропонується використовувати нелінійну модель розвитку ситуації. Це система, в якій зміни одного або декількох параметрів не відповідають простій пропорційній залежності (лінійній). Слід мати на увазі, що навіть невеликі зміни на вході можуть призвести до значно більших, складніших, непередбачуваних змін на виході. Такі системи часто мають складну динаміку, що характеризується певними феноменами, як-от хаос, турбулентність або самоорганізація.
Ключовими характеристиками нелінійних систем є непропорційність (вхідні зміни не призводять до відповідних за розміром вихідних змін), чутливість до початкових умов (невеликі зміни на початку можуть істотно змінити кінцевий результат – «ефект метелика» Рея Бредбері), складна динаміка (в деяких нелінійних системах з’являються цикли, ітерації та навіть хаос, коли передбачити поведінку системи дуже складно), специфічна самоорганізація (в певних випадках система здатна до самостійного впорядкування без зовнішнього керування, утворюючи стабільні якісно нові структури або закономірності).
До критеріїв психічного здоров’я належать усвідомлення та почуття постійності свого «Я», почуття сталості переживань в однотипних ситуаціях, критичність до себе та результатів своєї діяльності, відповідність психічних реакцій силі й частоті середовищних впливів, здатність керувати своєю поведінкою відповідно до загальноприйнятих норм, планувати свою діяльність, змінювати поведінку залежно від ситуації. Важливо пам’ятати, що психічне здоров’я не тотожне відсутності психічних розладів. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), психічне здоров’я – це «суб’єктивне благоденство, стан добробуту, в якому людина втілює власні здібності, сприйняту самоефективність, автономію, компетенцію, залежність між поколіннями та самореалізацію інтелектуального й емоційного потенціалу тощо». Крім того, ВООЗ стверджує, що добробут особистості охоплює реалізацію її здібностей, подолання нормальних життєвих напружень, можливості протистояти звичайним життєвим стресам, продуктивно працювати та робити внесок у свою громаду.
Очевидно, що населення України не мало досвіду життя в нинішній неконвенційній війні. Це вид воєнних дій, які виходять за межі традиційних бойових методів і відрізняються від класичного збройного конфлікту. Зазвичай така війна включає тактики, спрямовані на підрив супротивника через асиметричні методи. Це можуть бути партизанська війна, тероризм, екологічний тероризм, інформаційна війна, економічний тиск, а також різні форми кібероперацій та інтенсивних психологічних впливів.
Невизначеність і непередбачуваність створюють напруженіше середовище, що може збільшити кількість психологічно невпорядкованих пацієнтів (Zandifar & Atefeh, 2020).
Психогенні розлади під час воєнних дій займають особливе місце у зв’язку з тим, що можуть одночасно виникати у великої кількості людей. Цим визначається необхідність оперативного оцінювання стану потерпілих, прогнозу розладів, які виявляються, а також проведення всіх можливих (у конкретних екстремальних умовах) корекційно-лікувальних заходів.
У 2019 році ВООЗ провела огляд досліджень щодо зміни психологічного здоров’я населення під час війн. З’ясувалося, що в країнах, які пережили конфлікти протягом останніх 10 років, практично кожна п’ята людина (22,1%) страждає від депресії, тривоги, післятравматичного стресового розладу (ПТСР), біполярного афективного розладу чи шизофренії. Ці розлади є помірними або тяжкими майже в кожної десятої людини (9,1%) (Charlson F. et al., 2019).
Згідно з прогнозом ВООЗ 22% людей, які пережили війну чи інший конфлікт протягом останніх 10 років, матимуть депресію, тривогу, ПТСР, біполярний розлад або шизофренію. Оціночна поширеність психічних розладів серед населення, що постраждало від конфлікту, в будь-який конкретний момент часу (точкова поширеність) становить 13% для легких форм і 4% для помірних форм депресії, тривоги та ПТСР. Розрахункова поширеність тяжких розладів (тобто шизофренії, біполярного розладу, тяжкої депресії, сильної тривоги та тяжкого ПТСР) становить 5%. За оцінками, кожна 11-та людина (9%), яка живе в оточенні, котре зазнавало конфлікту протягом останніх 10 років, матиме помірний або тяжкий психічний розлад.
Безпосередній вплив війни є згубною життєвою подією, яка може призвести до довгострокових змін у психічному добробуті, психологічної шкоди, розладів психічного здоров’я, як-от післятравматичний стрес, депресія, тривога та страждання в дорослих і дітей. Емоційні страждання, пов’язані з війною, можуть виникнути не лише внаслідок прямого впливу, а й через непрямі джерела, як-от перегляд сцен війни через телебачення чи соціальні мережі. З огляду на теорію непрямого впливу люди, які стурбовані війною, але живуть поза зоною бойових дій, можуть мати негативні наслідки для психічного здоров’я. Зміни у структурі суспільства під час війни часто призводили до руйнування наявних захисних мереж, що зумовлювало депресію та тривогу. Почуття ідентичності людини позбавлене можливості підготуватися до цього, що також може спричинити депресію та тривогу. Війна в Україні є першою війною в історії, про яку майже безперервно повідомляють ЗМІ, а драматичні сцени й зображення може побачити практично кожен, хто має доступ до інтернету та телебачення. Страх і невизначеність, створені війною, ймовірно, матимуть тривалий вплив на психічне здоров’я українців і людей з інших частин світу – як на активних учасників конфлікту, так і на тих, що спостерігають здалеку (Chudzicka Czupała A. et al., 2023). Здатність терпіти невизначеність може негативно вплинути на здатність людини справлятися, що, своєю чергою, може призвести до психологічного дистресу (Rettie, Daniels, 2020).
Ще у вересні 2022 року Інститут соціальної та політичної психології Національної академії педагогічних наук України повідомляв, що понад 90% опитаних мали прояви хоча б одного із симптомів ПТСР, а 57% громадян перебувають у зоні ризику його розвитку.
Кількість стресових подій, що стають травматичними, залежить від сприйнятої соціальної підтримки. Зі збільшенням кількості травматичних подій зростають також пов’язані з подіями інтрузивні роздуми та симптоми ПТСР. Однак нахил дедалі швидше зменшується в міру підвищення рівня передбачуваної соціальної підтримки (Lee J.-S., 2019).
Відповідне додаткове навчання станом на кінець 2022 року пройшли 1,2% фахівців (сімейних лікарів, педіатрів, терапевтів, фельдшерів, медичних сестер/братів), сертифікати про закінчення курсу «Ведення поширених психічних розладів на первинному рівні медичної допомоги з використанням керівництва mhGAP» лише за перший місяць отримали понад 17 тис. медпрацівників. Утім, надалі потреба в підготовлених фахівцях значно зросте.
Варто враховувати, що поширення психічних розладів унаслідок війни становитиме для держави та суспільства проблему й після її закінчення. За оцінками експертів, 40-50% населення потребуватимуть психологічної допомоги. У певних групах населення кількість таких людей становитиме: серед військових і ветеранів – 1,8 млн, людей старшого віку – 7 млн, дітей і підлітків – близько 4 млн. Прогнозована потреба в допомозі з питань психічного здоров’я на первинній ланці медицини – 27 млн звернень. Водночас близько 3-4 млн українців матимуть певний розлад психічного здоров’я помірної або тяжкої форми.
! За розрахунками Міністерства охорони здоров’я України, в післявоєнний час із психологічними проблемами зіткнуться понад 15,7 млн українців, 3,5 млн потребуватимуть терапії та супроводу медичних фахівців (лікарів-психіатрів), а близько 800 тис. – медикаментозного супроводу.
Психічні розлади мають негативний вплив на поширення серцево-судинних хвороб, діабету, артритів, астми, онкологічних захворювань тощо, погіршують результати лікування та збільшують смертність.
Розвиток певних форм ментальних порушень значно впливає на продуктивність людей і громад, економіку загалом; втрати від проблем, пов’язаних із психічним здоров’ям, можуть сягати 4-5% ВВП. Отже, коли ми говоримо про відновлення людини, що нерозривно пов’язано зі сферою психічного здоров’я, це має прямий вплив на відновлення економіки, країни загалом.
Існує зв’язок психічних розладів з великою міграцією. Зокрема, 50% мігрантів виявляють ознаки порушень ментального здоров’я, переважно тривожних, стресових розладів, у тому числі парціального або повного ПТСР, депресивних розладів. «Емоційні гойдалки» залежать від доступності комунікації з рідними, які залишилися в країні, зайнятості та влаштування дітей у країні міграції, радісних подій у своїй країні (контрнаступ, відновлення сіл і міст), негативних подій (втрати військових, жертви серед мирного населення, розповіді про катівні та тортури, ймовірність ядерних бомбардувань, проживання без опалення тощо).
Станом на червень 2023 року, за даними Міністерства закордонних справ, за кордоном перебуває 8 млн 177 тис. громадян України, тобто близько 20% населення нашої держави до 24 лютого 2022 року. Утім, інформація неточна, адже різні інституції використовують різні методології підрахунку.
Важливим джерелом інформації про актуальну кількість мешканців України можуть бути дані мобільних операторів. За даними Національної комісії з питань регулювання зв’язку, станом на червень 2023 року в Україні було 48,3 млн активних карток мережі мобільного зв’язку. Оскільки у звіті цієї комісії вказано, що в середньому на 100 жителів України припадає 143 SIM-картки, можна припустити, що нині на території держави мешкає не більш ніж 33,8 млн громадян. Використовуючи такий самий спосіб розрахунку, можемо припустити, що кількість мешканців України станом на 6 червня 2023 року порівняно з 31 грудня 2021 року зменшилася на понад 7 млн осіб.
Водночас, за даними ООН, після початку повномасштабного вторгнення Росії населення України скоротилося на 10 млн. В ООН зазначали, що станом на 1 січня 2024 року населення України становило 37 млн 441 тис. осіб. Передбачається, що до січня 2030 року воно зросте до 38 млн 505 тис. Проте до 2050 року в державі буде 32 млн 165 тис. осіб, у 2069 році – 25 млн 142 тис., у 2081 році – 20 млн 907 тис., а 2091 року – 17 млн 762 тис.
Відповідно до метааналізу, проведеного ВООЗ («Психічне здоров’я українців: наративний огляд»), 75-85% українських біженців виявляють ознаки депресії (з них 74% працівників і 88% безробітних), причому тривога більша в біженців, аніж у непереміщених осіб (Ellis E., Hazell C., Mason O., 2024).
Дослідження стресу, тривоги та депресії в Україні за результатами 6 міс війни показали, що 70% осіб повідомляли про гострі симптоми стресу, при цьому українці схильні використовувати стратегії пошуку й надання підтримки замість стратегій дистанціювання та зосередження на емоціях. Отже, посилення національного об’єднання в кризові часи могло сприяти розробленню ефективних копінг-стратегій для подолання тривоги, депресії та стресу серед українців (Kurapov A. et al., 2023).
Демографічна статистика свідчить, що під час війн частка хлопчиків, що народжуються, збільшується – це феномен воєнних років. Зокрема, під час Першої світової війни в європейських країнах частка хлопчиків зросла на 1-2,5%, приблизно таке саме збільшення відбулося до кінця 1942 року у Великій Британії та Франції. Характерно, що феномен воєнних років передує війнам. Тотальні емоційні зрушення в суспільстві, хронічна невпевненість і страх істотно впливають на фізіологію людини. Тривога починається з активації нейрохімічної системи, що синтезує серотонін. Хронічна активація цієї системи призводить до падіння в крові рівня статевого гормону тестостерону, який впливає на кілька стадій сперматогенезу. Ці зміни позначаються на перебігу процесів, що визначають співвідношення статей у потомстві, – кількість Х- та Y-сперматозоїдів, їх відносну життєздатність у спермі та жіночих статевих шляхах, конкурентоспроможність при заплідненні яйцеклітини, успішність імплантації чоловічих і жіночих зигот, перед- і післяімплантаційну загибель тих та інших.
Стать дітей більше залежить від віку чоловіка, ніж від віку жінки. Феномен «солдата, що повернувся» пов’язаний з високою сексуальною ненаситністю, яка попадає на ранню стадію овуляції, через що ймовірність зачаття хлопчика різко зростає. Жінки 25 років набагато частіше народжують хлопчиків, аніж жінки 35 років. А частота статевих зносин негативно корелює з віком. Найсприятливіша ситуація для народження хлопчика – це стрес на початку (висока ймовірність аборту) та покращення ситуації пізніше (жіночий тестостерон захищає народження саме хлопчиків).
Щоб не травмувати ще ненароджених дітей, потрібно забувати травматичні події. Травмований батько передає нащадкам генетичну схильність до надмірного травматичного переживання, аж до ПТСР. Уперше припущення, що метилювання (або деметилювання ДНК) може відігравати важливу біологічну роль, було зроблено 1969 року Гріффітом і Малером, які вказували на можливе залучення цього процесу до забезпечення довготривалої пам’яті в головному мозку.
Найімовірніше, що в післявоєнний час лідерами стануть депресивні розлади поряд зі стресовими тривожно-фобічними. Прояви депресивного розладу у воєнний і післявоєнний часи змінюються: зростає кількість коморбідних з іншими соматичними розладами, до клініки депресивного розладу значно частіше залучена інша афективна патологія (тривога, фобії, обсесії тощо), очікується зростання частоти депресії в межах динаміки післястресових розладів і частково через хронізацію нелікованого ПТСР, високоймовірне збільшення кількості алгічних варіантів соматизованої депресії, високі кореляції депресивного розладу через порушений сон.
Психосоматичні розлади після війни в Україні, найімовірніше, змістяться в домінувальну серцево-судинну патологію як невідреаговані злість і гнів, які в мирному житті будуть взяті в жорсткі рамки соціально прийнятної поведінки та конфліктне уявлення про справедливе суспільство (психологічний конфлікт тези «за що воювали» на відміну від алергічних та інших «видимих» патологій у Сирії). Військові й цивільні в психосоматичних розладах демонструватимуть протилежні тенденції в післявоєнний час: зростання у ветеранів і зменшення в цивільного населення. Автоагресивна та суїцидальна поведінка після війни також значно зросте через синергічний ефект психолого-психічних проблем і неадекватну соціальну амортизацію (матеріальна компенсація втраченого, сприятливий клімат для бізнесу, відновлення робочих місць, навчання дітей тощо) (Kakaje A. et al., 2021).
Очікуваним феноменом є комплекс «воєнізованої психіки» після війни, який характеризується:
- яскраво вираженим бажанням бути зрозумілим, тобто мати в контакті з оточенням такий зворотний зв’язок, що виправдовує морально участь у жорстокому насильстві соціальною користю;
- бажанням бути соціально визнаним, оскільки це допоможе подолати комплекс провини, виправдати власні агресивні та жорстокі вчинки перед самим собою, своєю совістю, зробити спогади про них менш травматичними;
- потребою отримати в суспільстві високу оцінку своїх зусиль і дій, до того ж так, щоб факт позитивної оцінки став відомий широкому колу людей, товаришам по службі, членам сім’ї;
- прагненням бути прийнятим у систему соціальних зв’язків і взаємин мирного життя з вищим, аніж раніше, соціальним статусом;
- приголомшенням від реальності мирного життя, оскільки важко звикнутися з думкою, що в той час, коли одні ризикували життям, у країні, в армії нічого не змінилося, а суспільство взагалі не помітило їх відсутності;
- посиленням жорстокості, безкомпромісності, ригідності до моральних орієнтирів суспільства, зниженням порогів чутливості до соціальних впливів тощо (також нерідко виявляється прагнення переробити цивільне життя за негласними законами людських взаємин воєнного часу).
Недостатність заходів або порушення/відсутність послідовності та наступності проведення реабілітаційних заходів призводять до формування адиктивних розладів, психопатизації, порушень соціального функціонування тощо (Zatrick О.F. et al., 1997; Feinstein A. et al., 2002).
Виокремлюють три основні групи симптомів, що з віком мають тенденцію до посилення:
- надмірне збудження (враховуючи вегетативну лабільність, порушення сну, тривогу, нав’язливі спогади, фобічне уникнення ситуацій, що асоціюються з травматичною подією);
- періодичні напади депресивного настрою (притупленість почуттів, емоційна заціпенілість, відчай, усвідомлення безвиході);
- риси істеричного реагування (паралічі, сліпота, глухота, нервове тремтіння).
Серед невротичних і патохарактерологічних синдромів виділено характерні для ПТСР стани: «солдатське серце» (біль за грудиною, серцебиття, уривчастість дихання, підвищена пітливість), синдром того, хто вижив (хронічне відчуття провини за те, що залишився живим), флешбек-синдром (спогади про нестерпні події, що насильно втручаються в свідомість), прояви «комбатантної» психопатії (агресивність та імпульсивна поведінка зі спалахами насильства, зловживання алкоголем і наркотиками), синдром прогресивної астенії (астенія, що спостерігається після повернення до нормального життя у вигляді швидкого старіння, зниження ваги, психічної млявості та прагнення до спокою), післятравматичні стани (інвалідність з усвідомленою вигодою від наданих пільг і привілеїв, перехід до пасивної життєвої позиції).
У 2013 році американські науковці Керрі Ресслер і Браян Діас із Медичного центру Університету Еморі в Атланті виявили, що травмовані дані змінюють активність генів за допомогою хімічної модифікації ДНК. Досліди проводилися на мишах, які передавали пам’ять про запах з покоління в покоління. Під час дослідження було встановлено, що новонароджені гризуни успадковували від своїх батьків ген, що відповідає за вроджені рефлекси. Зокрема, потомство може боятися певних запахів, які не виносять їхні батьки. Науковці привчили самців гризунів боятися запаху черемхи, який має речовину ацетофенон. Потім від схрещування цих самців із самками отримали потомство та виявили, що мишенята теж бояться запаху черемхи. При цьому навчання потомства батьками й контакти між поколіннями були виключені. До того ж реакція на «небезпечний» запах не втрачалася в наступному поколінні й під час виведення потомства штучним осіменінням.
Трансгенераційна вразливість до стрес-асоційованих розладів, у тому числі ПТСР, імовірно, торкнеться 25% наступного покоління (Hadar E. et al., 2020; Sveshnikov S., Bocharnikov V., 2022). Зростанням ендокринно-психічних проблем у наступному поколінні в Україні зумовлений імовірний сценарій зростання серцево-судинної й онкологічної патології.
Люди можуть подолати наявний стрес, розвиваючи механізми подолання дистресу війни. Відповідно до теорії стресу Лазаруса та Фолкмана (1984) психосоціальна реакція індивіда на війну зумовлена суб’єктивною оцінкою значення війни, а отже, залежить від сприйнятої здатності впоратися. Інтенсивність травматичних життєвих подій під час війни та негативні стратегії подолання (копінгу) мають значний зв’язок з післятравматичним стресом, що призводить до підвищення рівня психіатричної супутньої патології та підвищення суїцидальності. Навпаки, такі стратегії подолання (копінгу), як релігійна молитва та пошук підтримки членів сім’ї, покращують психічне здоров’я людей, які є свідками війни.
Згідно з теорією збереження ресурсів Хобфолла (1989) люди відрізняються не лише силою своїх стресових реакцій, а й рівнем особистих ресурсів, які відіграють надзвичайно важливу роль у процесах адаптації. Ресурси, котрі має людина, а також їх дефіцит можуть мати значний вплив на подолання стресу, спричиненого війною, та залежати від культурних цінностей. Психологічне втручання має включати культурний потенціал для надання відповідних і ефективних послуг у сфері психічного здоров’я майбутнім жертвам війни.
Сьогодні перед системою охорони здоров’я України стоїть величезний виклик захисту та збереження ментального здоров’я нації. За ініціативою першої леді Олени Зеленської впроваджено Всеукраїнську програму ментального здоров’я «Ти як?», що спрямована на розбудову якісної системи надання послуг у сфері психосоціальної підтримки та розвиток культури піклування про ментальне здоров’я. Психічне здоров’я під час війни є проблемою громадського здоров’я, котру не можна ігнорувати, адже належна допомога, яка надається групам ризику, може зменшити поширеність психічних розладів. Відсутність істотних відмінностей між групами щодо тяжкості післястресових розладів диктує те, що ми маємо уважно придивитися до лікування, котре надається під час і після воєнних конфліктів для цивільних осіб з погляду протидії негативним наслідкам післястресових розладів і пом’якшення тих, що виникли.
Посилання на дослідження моделей розвитку ментальних проблем у кризових ситуаціях
- Національний інститут психічного здоров’я США: www.nimh.nih.gov
- Європейська обсерваторія з питань здоров’я в кризових ситуаціях: www.euro.who.int/en/data-and-evidence/european-health-information-initiative-ehii/european-observatory-on-health-systems-and-policies
- Міжнародне товариство вивчення травматичного стресу: www.istss.org
Підготував Олександр Соловйов
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 21 (583), 2024 р
