21 червня, 2023

Рання діагностика стрес-асоційованих невротичних розладів

Невротичні розлади, асоційовані зі стресом, вважаються найпоширенішими серед усіх психічних захворювань. Останнім часом кількість хворих стрімко зростає, що пов’язано із соціальними перетвореннями, зумовленими тотальним наступом науково-технічного прогресу. Найпотужнішим психосоціальним стресом, що впливає на всі верстви сучасного українського суспільства, є війна. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, 16,2% населення світу страждає через наслідки війни, а 12,5% має травмованих війною родичів. Поширеність стрес-індукованих неврозів, своєчасна рання діагностика, диференційна терапія, підходи до лікування – питання, детально висвітлені в секційній доповіді завідувачки кафедри психіатрії, психотерапії та медичної психології Національного університету охорони здоров’я України ім. П.Л. Шупика (м. Київ), доктора медичних наук, професора Галини Яківни Пилягіної у межах ІІ міжнародного конгресу Family DOC congress, котрий відбувся в онлайн-режимі 7-8 квітня.

Стрес-асоційовані розлади – це група розладів, у яких стресовий вплив є основним етіологічним чинником і суттєво впливає на патогенез, а також вихідний результат хвороби. В умовах сьогодення вони вважаються одними з найпоширеніших та найтяжчих категорій психічних захворювань. Згідно із сучасною номенклатурою МКХ‑10, стрес-асоційовані розлади із прямим впливом стресу (як психоемоційного, так і фізичного) розподіляються на:

F43 – реакція на тяжкий стрес і порушення адаптації;
F23 – гострі та транзиторні психосоматичні розлади;
F9 – розлади поведінки та емоцій, які зазвичай розпочинаються в дитячому та підлітковому віці (в молодшому віці);
F10 – психічні та поведінкові розлади, спричинені вживанням психоактивних речовин.

Стрес-асоційовані розлади з непрямим впливом стресу (вторинні – стрес є лише тригером декомпенсації) передбачають:

депресивні розлади;
інші невротичні розлади;
поведінкові синдроми, пов’язані з фізіологічними порушеннями та фізичними факторами;
розлади поведінки та емоцій, які зазвичай розпочинаються в дитячому та підлітковому віці;
розлади особистості та поведінки в зрілому віці.

Порушення адаптації, що лежить в основі стрес-асоційованих розладів, має 3 підґрунтя: біологічна основа, психологічні особливості особистості, найголовніше – вплив соціуму, загального контексту та конкретних обставин життя. Несприятливі психогенні впливи спричиняють у людини стрес, тобто неспецифічну реакцію на фізіологічному, психологічному, поведінковому рівнях. Стрес є пристосувальною реакцією організму, яка підвищує шанси на виживання за складних умов, а також може чинити позитивний, мобілізувальний вплив, але здатен зумовити і дезорганізацію діяльності організму. Відомий дослідник стресу – канадський фізіолог Г. Сельє – у 1936 році опублікував свою першу працю про загальний адаптаційний синдром (ЗАС), але тривалий час уникав вживання терміну «стрес»; лише з 1946 року він почав систематично використовувати його для позначення загальної адаптаційної напруги.

У розвитку ЗАС Г. Сельє виокремив 3 стадії:

А – стадія тривоги – негайна мобілізація захисних ресурсів організму, одночасне пригнічення тих функцій, які для виживання організму в умовах дії стресового чинника мають менше значення, зокрема зростання, регенерація, травлення, репродуктивні функції, лактація (гіпоксія, артеріальна гіпотензія, м’язова гіпотонія, гіпотермія, гіпоглікемія, переважання катаболічних реакцій у тканинах над анаболічними, підвищення секреції катехоламінів, глюкокортикоїдів).

Б – стадія резистентності – триває посилене вироблення адаптивних гормонів – катехоламінів, які посилюють секрецію глюкагону, гальмують продукцію інсуліну, в результаті чого значно знижується рівень інсуліну в крові.

В – стадія виснаження – виснаження пучкової зони кори надниркових залоз, її прогресувальної атрофії, зменшення продукції катехоламінів, а також їхня абсолютна недостатність, обумовлена виснаженням пучкової зони кори надниркових залоз, в організмі переважають мінералокортикоїди.

Г. Сельє довів, що стрес відрізняється від інших фізичних реакцій тим, що подразники, які його зумовлюють, можуть бути як негативними, так і позитивними. Стрес із негативним впливом, що спричиняє в організмі різні порушення і навіть захворювання, називається дистресом; виникає за надто сильного для організму стресового впливу з порушенням адаптивних механізмів і гомеостазу організму, є руйнівним процесом. Результат дистресу – завжди тривале та тяжке погіршення психоемоційного стану людини, яке може стати причиною розвитку психічних захворювань.

До основних причин дистресу належать:

ушкодження організму, травми, захворювання, довготривалий біль, у т. ч. душевний;
неможливість тривалий час задовольнити важливі фізіологічні потреби та душевні потреби;
тривалі негативні емоції (страх, гнів, лють тощо);
невідповідні умови життя.

У формуванні патологічної домінанти в більшості невротичних розладів важливу роль відіграє низка нейрональних сполучень, у яких зберігається основний патерн реагування на ту чи іншу стресову ситуацію (стала функціональна система). Імпринтингований патерн реагування на стресову ситуацію – єдиний можливий шлях прояву різних виконавчих дій людини, тобто будь-який тривожний тригер, що спостерігався в минулому, може стати потужним стимулом патологічного реагування на повсякденні ситуації, які не несуть жодної загрози. Формується т. зв. травматична пам’ять, яка передбачає занурення в переживання травматичної стресової події, саморетравматизацію (румінація як небажане та нездоланне повторне переживання події у вигляді нічних жахіть (наявність розладів сну) та/або флешбеки зі збудливістю/агресивністю чи завмиранням), тривожне очікування повтору події, уникаючу поведінку (наполегливе уникнення ситуацій, місць та людей, які нагадують про травматичну подію), симптоми підвищеної збудливості (дратівливість, імпульсивна агресивність, проблеми з концентрацією уваги, порушення сну або психогенна амнезія), відчуття провини (травматична провина вцілілого). «Травматичний невроз» найяскравіше проявляється в рамках посттравматичного стресового розладу (ПТСР). Не всі люди, які зазнали стресу (в т. ч. надзвичайного), надалі мають ПТСР. На це впливають оцінка та здатність долати стрес, особливість нейроендокринної регуляції. Виокремлюють роль негативної оцінки ситуації (у т. ч. відчуття втрати контролю над ситуацією), поведінкові реакції, обумовлені суто травматичною ситуацією, дисрегуляцію в нейроендокринній системі (на гіпоталамо-гіпофізарно-наднирниковому рівні), особистих і соціально-культурних особливостей індивіда, що забезпечують недостатні копінг- і захисні стратегії, а також поєднуються з недостатнім сприйняттям соціальної підтримки. Розуміння ПТСР на сучасному етапі розвитку ґрунтується на біопсихосоціальній моделі, тобто біологічні передумови (соматика, генетика) конкретної людини, поєднуючись із соціальними факторами середовища (взаємодії, впливу суспільства) та психологічними факторами (пізнавальні здібності, емоції, поведінка) визначають причини, прояви, результати цього розладу. Не завжди подія, що може травмувати, є зіставною із травматичною. Травматичний випадок – це подія, що потенційно може зумовити травму. Травматичність впливу та його тяжкість залежать від значущості втрати, несподіваності та неочікуваності події, перевтоми, наявності невирішених проблем, «переповнення» образою, інфовтомою, провиною тощо. Виокремлюють травму першого та другого типу. За першого типу травматична подія є несподіваною, спричиняє страх, жах, відчуття небезпеки, може перейти в ПТСР, але при цьому відносно легко піддається лікуванню. Травма другого типу (дитяча травма, бойові дії) має характеристики неминучості, очікуваності, пролонгування. Ці події частіше зумовлюють дисоціативні симптоми та потребують тривалішого лікування. Також несприятливими в прогностичному сенсі вважаються ПТСР, спричинені послідовними, жорстокими, прихованими травмами (особливо вчинені людьми із близького оточення). Т. зв. несприятливіші травми, травми другого типу частіше зумовлюють аномалії особистості та гетерогенність симптоматики (частіше ми бачимо дисоціативні симптоми, соматизації, дерегуляцію емоцій). Для подолання наслідків такого стресового впливу (реадаптація) можуть знадобитися хвилини чи години, якщо це стрес на повсякденні неприємності; години або дні, якщо це періодичні конфлікти, ненадмірні психотравмувальні ситуації; місяці, роки – на критично життєві чи тривалі психотравмувальні події або ж роки – за впливу хронічного стресу.

Фізіологічні наслідки стану дистресу виникають у результаті активації складних осей нейроендокринних механізмів, кінцевою ланкою яких є стадія резистентності та виснаження. Насамперед механізм впливу на організм травми пов’язаний з каскадом стресових гормонів, спрямованих на виживання індивіда. Реакція на дистрес розпочинається в лімбіко-гіпоталамічній системі взаємодій. Мигдалеподібне тіло як ключова структура формування емоцій (як позитивних, так і негативних) викликає страх, який, своєю чергою, за допомогою гіпоталамічних механізмів активує стресові системи та органи, тобто відбуваються активація симпатичної нервової системи, підвищення в крові рівня адреналіну. За потреби підтримки високого рівня адреналіну активується гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникова система, а за необхідності підтримки адреналіну (через АКТГ) у високій концентрації – кортикотропін-рилізинг-гормон. Викид кортизолу спричиняє напругу, тривогу, агресивні прояви. На завершальній стадії стресу останньою реагує парасимпатична нервова система, що забезпечує відновлення організму. Тиреоїдна вісь регуляції дистресу включає гіперактивацію внутрішньоклітинного метаболізму, що викликає гіперемоційність, роздратування, імпульсивність, тривогу, напругу, соматоформні розлади, серцево-судинні захворювання. При переході до стану стійкого дистресу можливі гіперактивація запальних та/або автоімунних процесів, розвиток астенічних, астенодепресивних розладів, а на рівні репродуктивної системи – порушення менструального циклу, імпотенція, хронічний тазовий біль.

У проєкті МКХ‑11 гостра реакція на стрес визначається як транзиторний стан і належить до переліку станів, що не є розладами та внесені до розділу Z «Фактори, що впливають на стан здоров’я населення і звернення до закладів охорони здоров’я». Відповідно до МКХ‑11, немає потреби в діагностиці гострого стресу за типом гострого стресового розладу DSM‑5. Якщо симптоми гострої реакції на стрес не починають зменшуватися протягом ≈1 тиж після їхнього початку, слід розглянути необхідність діагностувати розлади адаптації або ПТСР залежно від клінічних проявів. Гостра реакція на стрес може супроводжуватися суттєвим порушенням особистісного функціонування на додаток до суб’єктивного дистресу; порушення функціонування не є обов’язковою ознакою гострої стресової реакції.

Остання має декілька стадій:

емоційного шоку / травматичного ступору – завмирання, розгубленість, приголомшеність;
дезорганізації, ажитації – хаотична нецілеспрямована поведінка – тривожно-депресивна симптоматика;
реструктуризації, реституції – відновлення цілеспрямованої поведінки можливе формування соматоформних / депресивних розладів;
адаптування – напрацювання нових стратегій поведінки та реагування в нових умовах.

Соціально-психологічна ситуація, що склалася в Україні в умовах війни, спричинила психоемоційне перенапруження, дезадаптацію, хронічний соціальний та особистісний дистрес. Найуразливішою до впливів цього стресу є психіка дитини/підлітка з її функціональною та особистісною незрілістю, а також осіб похилого віку з урахуванням процесів деволюції, приєднання тяжких (потенційно смертельних) соматичних хвороб (захворювання головного мозку, цукровий діабет, рак, серцево-судинні захворювання, автоімунні синдроми тощо). Немає жодного сумніву, що війна утворює безліч значних зовнішніх подразників, що запускає низку чинників дистресу. Головними психотравмувальними факторами є відсутність безпеки, перенапруження з перевтомою, невизначеність, котрі зумовлюють невпевненість та розгубленість. Виникають різні варіанти розвитку ситуацій, що мають вигляд замкненого кола: тривала напруга страх паніка (гострі стани); тривога виснаження астенія (пролонговані стани); розпач, безпомічність апатія депресія (хронічні розлади); тривога страх роздратованість агресія (від гострих до хронічних станів, особливо в підлітків чи осіб з особистісними розладами). Крім того, оскільки війна охоплює усіх громадян суспільства, які її переживають, і триває довгий час, дистрес набуває масових ознак хронічного психогенного стресу. Процеси формування дистресових розладів відбуваються під впливом значних і незворотних змін у стилі життя людей з необхідністю швидко змінювати сталі патерни поведінки, довгої тривалості стресового впливу з невідворотністю психоемоційного перенапруження та виснаженістю фізичних й особистісних ресурсів, яка викликає виснаженість. Окрім того, важливою психотравмувальною компонентою є відчуття перспективи незмінності ситуації та/або неможливості її перенесення, відновлення, що впливає безпосередньо на дорослих та дещо на дітей. Це має негативні наслідки не лише на індивідуальному, а й на загальносоціальному рівні, тому під час війни (як і в повоєнний період) особливої актуальності набуває не лише психологічне, а й соціологічне вивчення психологічного дистресу, в т. ч. медіаресурсів.

Діагностика стрес-асоційованих розладів на сьогодні є досить складною і потребує визначень чітких критеріїв. Насамперед лікар повинен установити частковий і причинно-наслідковий зв’язок із наявним психосоціальним стресом (або численними стресовими ситуаціями), наявність емоційного та поведінкового реагування, які виходять за рамки норми й очікуваних реакцій на стрес, невротичного симптомокомплексу, дисфункціонування в усіх сферах життєдіяльності людини (професійній, міжособистісній, побутовій).

Для ранньої діагностики порушень на сьогодні існують визначені основні патопсихологічні прояви, які спостерігаються в різних сферах діяльності особистості:

емоційно-когнітивні порушення:
- труднощі в регуляції емоцій: надмірна «токсична» тривога, непереборний страх смерті, занурення в панічні переживання = емоційна ригідність, роздратування;
- «тунельне мислення» – песимістичні думки про майбутнє, неможливість уявити альтернативу в розвитку подій;
- неможливість концентруватися на ресурсах «тут і зараз»;
порушення уваги:
- зниження переключення уваги;
- функціональні розлади пам’яті;
порушення вольової активності:
- порушення планування цілеспрямованої діяльності;
- нестриманість, конфліктність;
- деструктивні копінг-стратегії – схильність до поведінки втечі чи завмирання;
психалгії:
- соматоформний біль різної локалізації.

Із часом за психотравмувальної ситуації, що триває, невротичні розлади можуть набувати хронічного характеру, а також спричиняти невротичний розвиток особистості з переважанням у клінічній практиці різних синдромів: астенічного, вегетативного, тривожно-фобічного, депресивного, дисоціативних розладів тощо.

Астенічний синдром проявляється в тужливому настрої, хронічному перенапруженні, неможливості розслабитися. Людина відчуває стійке болісне зниження працездатності, порушення елімінації, тобто не має змоги забути певні події та страждає на стійкі розлади сну у вигляді підвищеної сонливості чи безсоння. Залежно від зміни атмосферного тиску в хворих з астенічним синдромом може підвищуватися рівень утомлюваності, посилюватися дратівлива слабкість, гіперестезія (симптом Пирогова).

Вегетативний синдром проявляється загальними порушеннями у вигляді гіпергідрозу, запаморочення, тремору. Також може бути гостра чи хронічна вегетативна дисфункція (переважно серцево-судинної системи, шлунково- кишкового тракту, дихальної систем). Симптоми не свідчать про фізичний розлад органа чи системи, а відображають об’єктивні ознаки вегетативного порушення (пришвидшене серцебиття, задишка, гикавка тощо), є суб’єктивними і неспецифічними (біль, що швидко минає, печіння, тяжкість, розпирання тощо). Залежно від органа та системи, які розглядаються хворим як джерело симптоматики, виокремлюють певні розлади цієї групи. Крім того, вегетативні порушення можуть проявлятися гострим або хронічним больовим синдромом (кардіалгія, цефалгія, біль різної локалізації).

За тривожно-фобічного варіанта неврозу пацієнти відчувають надмірну тривогу, страх від генералізованої тривоги, хронічне перенапруження, нездатність упоратися із ситуацією, пристосуватися до неї, надмірне занурення в новини (в деталі подій), порушення сну. Часто такі люди сумніваються в правильності своєї поведінки; зазначені порушення поєднуються з вираженими соматовегетативними розладами. Виокремлюють декілька варіантів тривожних і тривожно-фобічних розладів: агорафобія, соціальні / специфічні фобії, інші тривожні розлади, панічний / генералізований панічний, змішаний тривожний і депресивний розлади. Агорафобія – хвороба відкритих просторів. Розлад частіше розпочинається з нападу паніки, який виникає після фізичного навантаження або психотравмувальних впливів. На піку нападу пацієнти відчувають зупинку серця або задуху, з’являється страх збожеволіти. По-іншому проявляються соціальні фобії: страх, сором і відчуття незручності за присутності інших людей. У низці випадків цьому передує психотравмувальна ситуація, коли щось сказане чи зроблене пацієнтом викликало подив або глузування інших людей. Хворі бояться бажати чогось за присутності сторонніх: говорити, писати, приймати їжу, користуватися вбиральнею, відвідувати вечірки, відповідати на запитання викладачів у класі. Їм властива низька самооцінка. Типовим є побоювання, що очікування страху глузувань буде помічене іншими людьми. Самі хворі розуміють необґрунтованість такого страху, але водночас намагаються уникати перебування в центрі уваги. Ці побоювання порушують соціальне та професійне функціонування, однак уникнення значних ситуацій надає можливість пацієнтам вдало адаптуватися в повсякденному житті.

Депресивний синдром характеризується пригніченим настроєм (туга, сум, горе), особливо на тлі реальних втрат, загальмованістю, відмовою від діяльності, труднощами в складанні планів на майбутнє, водночас – відчуттям неможливості залишатися в ситуації, що склалася, відчуттям залишеності, самотності, генералізацією провини (неусвідомленої образи на життя), програшу порівняно з іншими, загостренням суїцидальних думок, агресії, що пригнічується, але може виплескуватися дуже яскраво. Реактивна депресія розвивається поступово та перебігає тривало. Фабула депресивних переживань відображає зміст психотравмувальних обставин, а вітальні прояви виражені меншою мірою, ніж у разі ендогенної депресії. Водночас у хворих зберігається (хоча і дещо зниженою) критичність до власного стану, а основна провина покладається на людей, які оточують пацієнта, а не на нього самого.

Дисоціативні розлади мають дуже виражену симптоматику посилення позицій егоцентризму (регресивна примхлива поведінка, псевдонемічність, відчуття грудки в горлі, парестезії, сенсорних і рухових дисоціацій). Пацієнти часто схильні до заперечення чи драматизації (істероїдного реагування), проявів деперсоналізації або спалахів агресії. Цей різновид психогеній виникає унаслідок впливу психотравмувальних обставин на осіб з істеричним характером, якщо йдеться про істеричний невроз. У патогенезі цього захворювання важливу роль відіграє механізм утечі до хвороби, умовної приємності, бажаності хворобливого симптому. І.П. Павлов довів, що тимчасові функції організму, надаючи людині той чи інший життєвий зиск, наприклад, вихід із загрозливої ситуації або втечу від тяжкої реальності, можуть завдяки своїй умовній приємності закріпитися за механізмом умовного рефлексу. Це явище лежить в основі істеричної фіксації хворобливого симптому.

Іншими не менш тяжкими стрес-асоційованими розладами є загострення системних неврозів у малечі, соматоформної симптоматики, міжособистісних проблем (конфлікти діти-батьки, партнери на тлі рішень про переміщення, формування власної активності), розлади харчової поведінки.

В діагностиці цих станів важливу роль відіграє окреслення меж фрустрації та її руйнівних наслідків на особистісні зв’язки. Фрустрація являє собою почуття, які супроводжують переживання перешкод у досягненні цілей, акт перешкоджання чиїмось планам або зусиллям. Токсичність фрустрації полягає у вседозволеності самопотурання та перебільшення власних проблем (у т. ч. проявів патології на основі самоіндукції) – право на порушення норм поведінки. В основі лежать сформований егоцентризм, потурання регресивності, порушення або відсутність навичок самообмеження та діалогічності. Фіксація злості в символічній системі уявлень/суджень провокує її постійне підсилення та створення патологічної функціональної системи (формування або декомпенсація психопатологічних розладів). Утворюється хибне коло: емоція – думка – реакція – поведінка її придушення посилена емоція. Намагання ощасливити себе чи інших (провина вцілілого, «мало роблю»), виснажувальний перфекціонізм та/або потурання симбіотичним стосункам породжують уседозволеність будь-кого в парі або системі партнера, дитини, батьків до власного невідчуття меж.

Невротичні сценарії, неспецифічні для війни, але дуже розповсюджені та посилені в теперішньому часі, можуть виникати на ґрунті непереборної провини, інфовтоми, надмірного занурення в інформаційний потік соціальних мереж. Депресивні розлади з’являються через безперервне самообвинувачення: «що вижив», «мало роблю», «неспроможний впоратися». Частіше спостерігається в психоастенічних чи шизоїдних особистостей з перфекціонізмом, гіпервідповідальністю. В основі лежить сценарій знецінення себе, бо «я в усьому винен». Інфовтома нав’язана постійним пошуком інформації, що може спричинити акедію – меланхолійний стан безглуздості чи зневіри з меланхолією, недбайливістю, астено-/депресивнодисфоричними розладами. Якщо порівнювати гендерні особливості при стрес-асоційованих розладах, у жінок є явно вираженими соматоформні порушення; посилюються здебільшого роздратування та конфліктність, ворожість, тривожно-астенічна депресія. У чоловіків яскравішими є прояви агресивності, провини, тривожно-фобічного спектра (особливо обсесивно-компульсивні розлади), апатодинамічної депресії та часто алкоголізації.

Діагностичний пошук таких станів складається із формування фокусів – мішеней психотерапевтичного втручання при стрес-асоційованих розладах, чіткого плану діагностичних потреб з огляду на висловлювання людини та її стан. Визначення проблеми відбувається шляхом конкретизації того, що не дає людині адаптуватися - ситуація, стан, відносини. Емоційні (страхи, тривожні очікування, безвихідь депресивного відчаю), поведінкові (впертість, проблеми із самодисципліною, імпульсивність), вегетативні (соматоформні розлади, невропатія в дітей) чи когнітивні зміни (драматизація уявлень про наслідки ситуації та власну немічність, суїцидальні думки, інтрузивні спогади, токсичні думки, установки з ідеями безвиході, безпорадності) в життєвих проявах можуть наштовхнути спеціалістів на визначення обсягу й методів надання допомоги.

Отже, наявні в психології підходи до дослідження психотравмувальних подій як джерела стрес-асоційованих невротичних розладів особистості не відповідають вимогам сучасної ситуації перманентних соціальних, економічних, геополітичних криз і конфліктів, коли потенційно травматичні ситуації є неминучою частиною життя людей, соціальних груп. Це зумовлює необхідність пошуку способів реалізації конструктивних, розвивальних потенціалів кризових і травматичних ситуацій. Життєстійкість, посттравматичне зростання, резилентність, суб’єктивний психологічний добробут – складові ресурсного підходу в дослідженні соціальної адаптації, тобто підходу, що орієнтує людину на пошук можливостей і умов подолання кризових ситуацій, розладів, зумовлених травмою, стресом. Перспективами є емпірична перевірка окреслених підходів діагностичного пошуку, створення інтегративної моделі психологічної допомоги при психотравмах і стресових ситуаціях.

Підготувала Христина Воськало

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 9 (545), 2023 р.

Актуальна тема: Consilium. «Проблеми психічного здоров’я у військовий час»

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 9 (545), 2023 р