17 травня, 2023
Помилки при веденні пацієнтів із посттравматичним стресовим розладом
У зв’язку з бойовими діями й іншими травмувальними ситуаціями, пов’язаними з війною, в багатьох людей нашої країни – як військових, так і мирних – виникає посттравматичний стресовий розлад (ПТСР). Водночас діагностика цього розладу, а також лікування та реабілітація пацієнтів із ПТСР нерідко мають певні складності, тому важливо дотримуватися правильних алгоритмів ведення таких пацієнтів.
У лютому відбулася науково-практична конференція «НЕПіКа: неврологія, ендокринологія, психіатрія, кардіологія», в якій узяв участь завідувач кафедри медичної психології, психосоматичної медицини та психотерапії медико-психологічного факультету Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (м. Київ), доктор медичних наук, професор Олег Созонтович Чабан із доповіддю «ПТСР. Будь ласка, не робіть помилок».
Під час ведення пацієнтів із ПТСР допускаються типові помилки. Це може відбуватися на різних етапах – діагностики та верифікації діагнозу, в послідовності надання допомоги, психолого-психотерапевтичній допомозі, медикаментозній терапії, на етапі реабілітації.
Лікарям-інтерністам, до яких насамперед звертаються такі пацієнти, треба пам’ятати, як формується правильний діагноз і які «психіатричні» діагнози вони не мають права виставляти. Передусім важливо виявити та визначити наявний клінічний синдром чи синдромокомплекс (депресивний, тривожний, тривожно-депресивний, тривожно-іпохондричний синдроми тощо). Менш коректним, але допустимим підходом є зазначення характерного феномену, на який скаржиться пацієнт (наприклад, стійке безсоння, емоційна лабільність, тривожність, понижений настрій). Не рекомендується написання діагнозу зі знаком питання (як-от «депресивний розлад?», «тривожний розлад?», «фобічний розлад?»), а також шифрування емоційних проблем пацієнта лише шифром R45 за Міжнародною класифікацією хвороб 10-го перегляду – МКХ-10 (симптоми й ознаки виявлені, але не належать до інших рубрик, нервозність). Категорично забороняється не лікарям-психіатрам виставляти психіатричні діагнози (кластер F за МКХ-10: депресивний, тривожно-депресивний розлади тощо).
Отже, лікарям-інтерністам під час первинного огляду пацієнтів із ПТСР слід зосереджуватися на діагностиці соматичного захворювання, при цьому уникати використання «психіатричних» діагнозів і обмежуватися описом наявних синдромів і феноменів.
Іншою стандартною помилкою є ігнорування проявів ПТСР. Тому важливо пам’ятати визначення й основні риси ПТСР за МКХ-11 (6В40). Це захворювання, що може розвинутися після впливу надзвичайно загрозливої чи страхітливої події або серії подій. ПТСР характеризується:
- повторним переживанням травматичної події чи серії подій у сьогоденні у вигляді яскравих нав’язливих поглядів, флешбеків або кошмарів, що зазвичай супроводжується сильними негативними емоціями, особливо страхом і жахом, а також сильними фізичними відчуттями;
- уникненням думок і спогадів про подію або події чи уникненням діяльності, ситуацій або людей, що нагадують про подію або події;
- стійким уявленням про підвищену поточну загрозу, як-от прояви гіпернастороженості, чи підвищеною реакцією переляку на стимули, як-от несподівані шуми (підвищений чотирипагорбний рефлекс – старт-рефлекс).
Найчастіше причиною ігнорування проявів ПТСР є недооцінювання наявності зазначених вище пунктів у зв’язку з недосить якісно проведеним опитуванням пацієнта. Під час клінічної бесіди треба мати на увазі, що посттравматичний стрес – це спектр станів і розладів психіки, які можуть розвинутися після тяжкої травми – фізичної або психологічної (одним із різновидів тяжкої психологічної травми є участь військового в бойових діях). Також під час діагностики треба враховувати стани (розлади) ПТСР: гостра форма (від 1 до 3 міс), хронічна форма (більш ніж 3 міс), ПТСР із відтермінованим проявом (через 6 міс після травми або пізніше).
Крім того, слід пам’ятати про можливість розвитку частково змінених або посттравматичних стресових розладів, до яких, наприклад, належить комплексний ПТСР (6В41 за МКХ-11). Цей термін уперше був запропонований на початку 1990-х років доктором J.L. Herman як клінічний синдром, що виникає після виснажливих травматичних, зазвичай довготривалих, боїв. Використовується для класифікації пацієнтів, стан яких характеризується не тільки проявами ПТСР, але й додатковими симптомами порушень емоційної, когнітивної та поведінкової сфер, наявність яких не може бути пояснена жодною коморбідною патологією.
Іншим варіантом таких розладів є частковий ПТСР. Уперше цей діагноз висунутий у США як спосіб класифікації стану ветеранів В’єтнаму, які не відповідали критеріям DSM. Він використовується клініцистами для класифікації стану пацієнтів, які мають клінічно значущі прояви посттравматичної реакції на екстремальну психотравмувальну ситуацію, але цілковито не відповідають діагностичним критеріям ПТСР.
Досить частою помилкою при веденні пацієнтів є гіпердіагностика ПТСР (лікар «бачить» розлад, хоча його немає або ще немає). Для виключення діагнозу ПТСР треба пам’ятати про такі стани посттравматичного стресу за часом перебігу, як гостра стресова реакція (від перших хвилин після травми до 2 діб), гострий стрес учасника бойових дій (комплексні порушення строком до 4 діб), гострий стресовий розлад (від 2 діб до 1 міс). У таких випадках ПТСР може з’явитися не раніше ніж через 1 міс.
Із 1999 р. американськими військовими психіатрами використовується термін «бойова й оперативна стресова реакція», що є аналогом гострого стресового розладу та відображає перехідну реакцію на бойову травму в умовах ведення бойових дій, яка триває 72 год. Гостра реакція на стрес наразі в МКХ-11 не вважається психічним розладом, оскільки є нормальною реакцією психічно здорової людини на ненормальну ситуацію.
Обов’язково спрямувати пацієнта на консультацію до лікаря-психіатра потрібно в разі коморбідних психічних розладів (у тому числі з адикцією), неуспішного лікування (наприклад, відсутність відповіді на антидепресанти першої лінії в адекватних дозах і термінах або при зміні антидепресантів), суїцидальних або надмірно агресивних намірів і дій, відсутності терапевтичного альянсу, небезпеки через психічні розлади для самого пацієнта чи оточення, незрозумілих психічних розладів (у тому числі складних психотичних проявів), дисимуляції психотичних проявів.
Стандартними при веденні пацієнтів із ПТСР є також помилки в послідовності надання допомоги. Правильним алгоритмом (терапевтичною дорожньою картою) при виявленні стресових і постстресових розладів є:
- забезпечення основних життєвих функцій (безпека, фізіологічні функції, комунікація);
- психокорекція та психотерапія;
- психофармакотерапія.
Існує певна частина пацієнтів, які більше довіряють медикаментозному лікуванню. Таких пацієнтів слід виявляти під час клінічної бесіди: починати їх лікування доцільно з призначення медикаментів, поступово приєднуючи психотерапію. У цих випадках особливу увагу треба приділяти правильному підбору препаратів.
Чимало помилок можуть траплятися під час надання психолого-психотерапевтичної допомоги. Щоб їх уникнути, важливо усунути неправильні психологічні інтервенції, як-от психологічний дебрифінг (якщо він стає провокатором надмірних спогадів), травматичні спогади у вечірній і передсонний час, абортивна психотерапія (без створення перспективи та психотерапевтичної дорожньої карти), неконтрольована психологічна допомога волонтерів (часті повторні зустрічі, настирливі бажання залізти в душу, повчання, осудження тощо), емоційно нестабільний або «вигорілий» психотерапевт і навіть правильні техніки, але в неповному чи спотвореному виконанні (наприклад, у разі застосування методу десенсибілізації та переробки рухами очей (ДПРО) пропуск формування безпечного місця чи оцінки тілесних реакцій, зміна об’єкта травматичної пам’яті та ін.).
Також до стандартних у веденні пацієнтів із ПТСР помилок належать ті, що пов’язані з використанням медикаментозної терапії. Рекомендованими препаратами для лікування ПТСР є антидепресанти сучасного покоління, як-от селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну – СІЗЗС (наприклад, сертралін) або інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну – ІЗЗСН (наприклад, венлафаксин). Проте ці препарати призначають тоді, коли пацієнт віддає перевагу медикаментам, і не пропонують як першу лінію допомоги (перша лінія – психолого-психотерапевтична допомога). Треба мати на увазі, що про ефективність окремих СІЗЗС не існує достатніх доказових даних, тому вибір препаратів має бути індивідуальним. При цьому важливо уникати небажаних побічних ефектів. Обмеженим має бути використання антипсихотиків, як-от рисперидон (призначати його доцільно лише за надмірного збудження чи психотичних симптомів, а також якщо інші препарати неефективні; водночас треба мати на увазі, що антипсихотики не є альтернативою травмофокусованій когнітивно-поведінковій психотерапії).
Не рекомендується група бензодіазепінів; такий препарат, як гідазепам, не пройшов жодного якісного клінічного дослідження. Крім того, негативними властивостями бензодіазепінів є виникнення синдромів скасування та психотравмувального рикошету, відтермінованої ініціації ПТСР, залежності, високої ймовірності депресивних розладів. Також важливо враховувати застереження щодо інших груп препаратів: нейролептиків (ускладнюють можливість когнітивного опрацювання травми, зумовлюють нейролептичне когнітивне зниження, серцеві проблеми), зопіклонів (призводять до неможливості опрацювання травми, негативно впливають на когнітивну сферу, спричиняють проблеми формування нової пам’яті та залежність), антидепресантів старого покоління – трициклічних антидепресантів, інгібіторів моноаміноксидази – ІМАО (асоціюються з надмірною седацією, збільшенням маси тіла, кардіотоксичністю).
Під час лікування пацієнтів із ПТСР треба враховувати близькі та віддалені наслідки використання антидепресантів першої лінії. Наприклад, пароксетин не рекомендується призначати жінкам, у яких генетично (в близьких родичів) була онкопатологія грудей чи яєчника. Цей препарат виключається, якщо в жінки було попередньо навіть успішно вилікувано цю форму раку (ймовірність рецидиву становить 620% через інгібування ферменту Р450 2D6, який подавляє канцерогени та впливає на онкогенез). Також пароксетин не рекомендований за суїцидального ризику в дітей і підлітків (подвоює суїцидальні дії). Уся група антидепресантів СІЗЗС зумовлює сексуальні дисфункції (найвиразніші побічні ефекти має пароксетин). Синдром скасування спостерігається в усієї групи СІЗЗС (тому скасування лише титруванням і не менш ніж 2 тиж). За великих доз СІЗЗС/ІЗЗСН і схильності до фазних розладів можуть розвиватися маніакальні або гіпоманіакальні стани. Також використання СІЗЗС/ІЗЗСН пов’язано з підвищеним ризиком кровотеч (особливо в поєднанні з нестероїдними протизапальними препаратами) та порушення сну. ІМАО спричиняють суїцидальну активність.
На етапі реабілітації трапляються такі помилки, як некомплексна (а лише вибіркова) реабілітація, відсутність психотерапії, абортивна та незавершена психотерапія ПТСР (через брак часу або ігнорування її значущості), відмова від залучення членів сім’ї до психоосвіти та/або сімейної психокорекції, відсутність формування дорожньої психотерапевтичної карти за рамками реабілітаційних заходів тощо.
Підготував Олександр Соловйов