29 жовтня, 2023

Тривожність під час війни: шляхи терапії

За матеріалами Науково-практичної конференції з міжнародною участю «Психічні та психологічні розлади під час війни: лікування й реабілітація» (24‑25 травня 2023 р.)

Психологічний стан та психічне здоров’я є вкрай важливими для підтримки життєдіяльності кожної людини. На жаль, внаслідок повномасштабного вторгнення в Україні дедалі більша кількість осіб переживають виснаження, спустошення, втому, відчувають тривогу і паніку. Проблемі зростання частоти психічних розладів внаслідок війни була присвячена Науково-практична конференція з міжнародною участю «Психічні та психологічні розлади під час війни: лікування й реабілітація», яка відбулася 24‑25 травня 2023 р. в онлайн-режимі. У заході взяли участь провідні українські науковці у сфері психічного здоров’я. Зокрема, із доповіддю про терапію тривожних розладів в умовах повномасштабного вторгнення виступила завідувачка кафедри психіатрії, наркології, медичної психології та соціальної роботи Харківського національного медичного університету, д.мед.н., професорка Ганна Михайлівна Кожина. Пропонуємо до вашої уваги огляд цієї доповіді.

За оцінками Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), що п’ята особа, яка зазнала впливу війни або інших збройних конфліктів, упродовж наступних 10 років перебуває під ризиком розвитку тривожного, посттравматичного стресового, біполярного афективного, панічного або депресивного розладів; депресії, шизофренії, порушення циклу сну–неспання, тривалого розладу горя, розладів адаптації, реактивного розладу прив’язаності, розладів харчової поведінки, тілесного дистресу або тілесних переживань і психозу (WHO, 2022). В Україні такий ризик наразі загрожує майже 8,5 млн осіб.

Так, за словами доповідачки, Міністерство охорони здоров’я (МОЗ) України прогнозує, що надалі через наслідки війни психіатричної та медико-психологічної допомоги потребуватимуть понад 15 млн українців, і близько 3‑4 млн із них буде необхідне медикаментозне лікування.

Для розладів, пов’язаних із тривогою і страхом, характерні надмірні переживання страху та тривоги й відповідні порушення поведінки. При цьому симптоми є настільки виразними, що призводять до значного дистресу або порушень в особистій, соціальній, сімейній, навчальній / професійній та інших сферах функціонування.

В умовах воєнного часу тривога може бути зумовлена:

Імовірністю потрапляння під обстріл чи бомбардування
Прямою загрозою життю
Ризиком дістати поранення
Повітряними тривогами
Необхідністю перебування у бомбосховищі / укритті
Загрозою втрати близької людини
Суттєвою зміною життєвого стереотипу
Руйнуванням життєвих планів
Фінансовими труднощами
Інформаційним стресом
Відчуттям небезпеки навіть у відносно спокійних місцях

Тривожні розлади, що виникають внаслідок війни, мають свою специфіку клінічних ознак. Почуття тривоги може супроводжуватись думками про брак майбутнього, невиправданою лякливістю та відчуттям напруженості; надмірною турботою про безпеку в ситуаціях, які цього не потребують; почуттям провини, нікчемності або безнадійності; кошмарними сновидіннями та повторюваними думками про війну та травматичні події; нездатністю отримувати задоволення від видів діяльності, які були джерелом радості до війни. Крім того, тривога супроводжується соціально-психологічною дезадаптацією, високим рівнем нервово-психічної напруги та соціальної фрустрованості, наявністю високих показників за клінічними шкалами та соматизацією.

За останньою редакцією Міжнародної класифікації хвороб 11-го перегляду (МКХ‑11), до розділу розладів, пов’язаних із тривогою та страхом, належать: генералізований тривожний розлад; панічний розлад; агорафобія; специфічна фобія; соціальний тривожний розлад; сепараційний тривожний розлад; селективний аутизм; інші уточнені розлади, пов’язані з тривогою та страхом; розлади, пов’язані з тривогою та страхом, неуточнені. Вони кодуються в інших розділах, згідно з новим переглядом, як тривожні розлади, спричинені впливом психоактивних речовин; іпохондрія та вторинний тривожний синдром.

На думку пані Ганни, в умовах повномасштабного вторгнення в Україні актуальності набуває сепараційний тривожний розлад. Для цього стану характерні виразні й надмірні переживання страху та тривоги з приводу розлучення з тими, до кого людина особливо прив’язана. Так, для дітей і підлітків у фокусі сепараційної тривоги, як правило, є батьки, інші члени сім’ї або вихователі. При цьому ознаки тривоги і страху виявляються за межами нормативного рівня, допустимого для цього віку. Зокрема, для дорослих осіб такими фігурами є подружжя або діти.

Комплексний підхід до лікування тривожних розладів охоплює фармакотерапію, психотерапію та психоосвіту, посилення психосоціального ресурсу. За тривожних розладів на перший план виходить травмофокусована когнітивно-поведінкова терапія (КПТ), яка дає змогу:

працювати з травматичними спогадами;
працювати над емоціями, пов’язаними з травмою;
реструктуризувати поняття, пов’язані з травмою;
допомагати в подоланні поведінки уникнення;
забезпечувати підтримку у відновленні адаптації.

Також комплексна психотерапія може залучати терапію прийняття та прихильності (Acceptance and Commitment Therapy, АСТ), міжособистісну терапію, когнітивну терапію на основі уважності, дихальні вправи, м’язову релаксацію за джекобсоном.

На думку доповідачки, особливу увагу в роботі з пацієнтами з тривожними розладами слід приділяти проблемі вигорання та слідкувати, щоб людина не впала у так звану «воронку виснаження». Цей термін належить Marie Еsberg, професорці Каролінського університету (Швеція), яка порівняла напруження і постійний стрес через надмірну кількість обов’язків із воронкою (рис. 1).

Рис. 1. «Воронка виснаження» за професоркою Marie Åsberg

Адаптовано за M. Åsberg et al., 2019.

Marie Еsberg зазначає, що у ситуації, коли у людини збільшується кількість обов’язків і необхідних справ, першою з реакцій, яка формує поведінку особистості, є відмова від незначних та неважливих справ. Але парадокс полягає в тому, що «неважливими справами» виявляться саме ті, які дають нам ресурс, енергію і натхнення. Тому дуже важливим у лікуванні тривожних розладів є відчуття рутини: розпорядок дня, робота або навчання за планом, режим харчування та сну.

За висновками науковців, ефективність КПТ та психофармакологічної корекції є зіставною. У дослідженні B. Bandelow et al. (2018) порівнювали довготривалі ефекти психотерапії та медикаментозної терапії. Через 24 місяці лікування у пацієнтів, які отримували КПТ, фіксували стабільне збільшення ефективності та поліпшення психічного стану. Водночас пацієнти, що отримували лікарські засоби, також мали суттєве поліпшення психічної сфери, що статистично дорівнювало такому в групі КПТ. Стан учасників групи плацебо не погіршувався протягом періоду спостереження, проте показники щодо ефективності були суттєво гіршими, ніж в осіб груп лікування.

Г. М. Кожина зауважила, що традиційно для лікування гострого та хронічного тривожного розладу як засоби монотерапії першої лінії застосовують препарати бензодіазепінового ряду. Оскільки вони можуть зумовити фізичну залежність, спричинити психомоторні та когнітивні порушення, провокувати депресію та абстинентний синдром, необхідна зважені і обережно підходити до призначення цих засобів. Ідеальний анксіолітик має сприяти усуненню тривожного розладу будь-якої етіології у будь-якій ситуації, підтримувати довготривале зниження тривоги та мати мінімальну поведінкову токсичність. Такий препарат не зумовлює синдром відміни, має обмежену кількість побічних ефектів із мінімальним несприятливим впливом на когнітивні та соматичні функції та пов’язаний із мінімальним ризиком розвитку фізичної чи психологічної залежності.

Як альтернативу бензодіазепіновим похідним для лікування тривожних розладів нині застосовують буспірон. Цей препарат є серотонінергічним анксіолітиком, який поєднує у собі протитривожну й антидепресивну дії. На фармацевтичному ринку України буспірон представлений препаратом Спітомін^® виробництва компанії Egis.

Буспірон є високоафінним агоністом 5-HT_1A-рецепторів, похідним азапірону, а також може діяти як центральний антагоніст дофаміну на D2-рецептори (Hjorth et al., 1982). Вважається, що роль буспірону в реалізації антидепресивних та анксіолітичних ефектів пов’язана зі стимуляцією 5-HT_1A-рецепторів гіпоталамуса й гіпофіза, що спричиняє підвищення секреції окситоцину.

За іншими даними, антидепресивний, анксіолітичний й аналгетичний ефекти буспірону можуть бути опосередковані стимуляцією 5-HT1A-рецепторів гіпоталамуса і гіпофіза та посиленням секреції β-ендорфіну.

Управлінням з контролю за якістю харчових продуктів та лікарських засобів США (FDA) буспірон був схвалений для застосування за генералізованого тривожного розладу ще 1986 року. Хоча спочатку засіб застосовували переважно для досягнення анксіолітичного ефекту, останнім часом спектр показань для призначення буспірону розширився, зокрема завдяки його хорошому профілю безпеки та переносимості. Середній період напіввиведення буспірону після одноразового введення коливається від 2 до 3 годин (за багаторазового повторного застосування подовжується і, за даними різних дослідників, коливається від 2 до 11 годин). Це зумовлює необхідність приймання засобу двічі-тричі на добу. Медикаментозні ефекти буспірону розвиваються поступово. Анксіолітичного ефекту препарату досягають через 7‑14 днів застосування, а повний терапевтичний ефект розвивається через 4 тижні лікування.

Буспірон має унікальні властивості серед доступних сьогодні психотропних фармакологічних препаратів, забезпечуючи швидку редукцію тривоги, внутрішньої напруги, почуття смутку, туги. Щоб уникнути розвитку побічних ефектів, рекомендовано розпочинати приймання буспірону з малих доз: по 5 мг 2‑3 р/добу (10‑15 мг/добу). Надалі дозу буспірону поступово збільшувати до терапевтичної, що зазвичай становить 20‑30 мг/добу (по 10 мг 2‑3 р/добу). За недостатньої ефективності (чи за браком ефекту за такого дозування через 4‑6‑8 тижнів, необхідних для його оцінювання) дозу буспірону можна поступово збільшити до максимальної добової – 60 мг/добу. Високу ефективність буспірону в лікуванні тривожних розладів було продемонстровано за використання доз 30 і 45 мг/добу. Навіть за дозування 15 мг/добу його ефект значно перевищує дію плацебо та препарату порівняння.

За висновками авторів, буспірон є ефективним у терапії генералізованого тривожного розладу та має виразну анксіолітичну дію, що характеризується редукцією як психічного, так і соматичного (зокрема, вегетативного) компонента тривоги без розвитку толерантності (Rickels et al., 2003; Strand et al., 1990).

Визначено, що застосування препарату Спітомін^® не спричиняє звикання, однак його призначення пацієнтам із відомою або підозрюваною схильністю до медикаментозної залежності потребує уважного медичного нагляду.

На завершення доповіді Ганна Михайлівна навела основні правила контролю тривожності під час війни, сформулювавши їх у вигляді пам’ятки (рис. 2).