12 липня, 2023
Сучасні перспективи терапії пацієнтів із посттравматичним стресовим розладом
За матеріалами Науково-практичної конференції з міжнародною участю
«Сучасний науково-практичний досвід у кардіології та психотерапії» (5 травня 2023 р.)
Повномасштабна війна в Україні несе невимовні страждання народу України, руйнуючи не тільки інфраструктуру країни, але й психологічний добробут громадян, залишаючи глибокі рани в душах тих, хто переживає цю страшну реальність. Серед наслідків психологічного травмування – постравматичний стресовий розлад (ПТСР), який пронизує життя жертв, спричиняючи серйозні наслідки. Пропонуємо до вашої уваги огляд доповіді завідувача кафедри медичної психології, психосоматичної медицини та психотерапії медико-психологічного факультету НМУ ім. Богомольця, лікаря-психіатра вищої категорії, президента Всеукраїнської асоціації психосоматичної медицини, д.мед.н., професора О.С. Чабана, яка присвячена дослідженню ПТСР у жертв війни в Україні та підходам до лікування для полегшення цих страждань.
Нині понад 90% українців мають принаймні один із симптомів тривожних розладів, а понад 50% перебувають у зоні ризику розвитку труднощів, пов’язаних із психічним здоров’ям. За оцінками фахівців, близько 40‑50% громадян потребуватимуть психологічної допомоги та психосоціальної підтримки різного ступеня інтенсивності. Згідно з аудитом ресурсів системи надання послуг у сфері психічного здоров’я, рівень споживання антидепресантів (АД) за 2022 р. досяг свого піку, а на безрецептурні заспокійливі засоби українці щомісяця витрачають близько 300 млн грн. За розрахунками МОЗ України, у повоєнний час із психологічними проблемами стикнуться понад 15,7 млн українців, 3,5 млн осіб потребуватимуть терапії та супроводу медичних фахівців – лікарів-психіатрів, а приблизно 800 тис. українців – фармакологічного супроводу.
Посттравматичний стресовий розлад
За Міжнародною класифікацією хвороб 11-го перегляду, ПТСР може розвинутися після впливу надзвичайно загрозливої або страхітливої події, або серії подій.
Йому притаманні такі критерії:
- Повторне переживання травматичної події або подій у сьогоденні у вигляді яскравих нав’язливих спогадів, флешбеків або кошмарів, що, як правило, супроводжується сильними негативними емоціями, страхом чи жахом, а також сильними фізичними відчуттями.
- Уникнення думок і спогадів про подію або події, чи уникнення діяльності, ситуацій, або людей, які нагадують про них.
- Стійкі уявлення про підвищену поточну загрозу, наприклад, ознаки гіпернастороженості або підвищена реакція переляку на стимули, як-от несподівані шуми (підвищений рефлекс чотиригорбикової пластинки, або старт-рефлекс).
Клінічні критерії ПТСР
Діагностичний та статистичний посібник із психічних розладів 5-го перегляду (DSM‑5) пропонує список певних критеріїв для встановлення діагнозу посттравматичного розладу. Ці діагностичні критерії стосуються дорослих, підлітків і дітей віком від 6 років (APA, 2013).
А. Вплив фактичної смерті або загрози смерті, серйозних поранень або сексуального насильства одним (або кількома) з таких способів:
- Безпосередньо пережити травматичну подію.
- Стати свідком подій з іншими.
- Дізнатися, що травматична подія сталася з близьким членом родини або близьким другом. У разі смерті або загрози смерті члена сім’ї чи друга подія має бути насильницькою чи випадковою.
- Мати неодноразовий або надзвичайний контакт із неприємними деталями травматичної події (як-от співробітники служб першої допомоги, які збирають людські останки; працівники поліції, які неодноразово стикаються з подробицями жорстокого поводження з дітьми).
В. Наявність одного (або більше) із симптомів вторгнення, пов’язаних із травматичною подією, що виникають після того, як вона відбулася:
- Повторювані, мимовільні та нав’язливі тривожні спогади про травматичну подію. У дітей віком від 6 років може виникати повторювана гра, у якій виражаються аспекти травматичної події.
- Повторювані тривожні сни, зміст та/або вплив яких пов’язаний із травматичними подіями. У дітей можуть бути страшні сни з упізнаваного змісту.
- Дисоціативні реакції (наприклад, спогади), за яких людина відчуває або діє так, ніби травматична подія повторюється. Такі реакції можуть виникати безперервно, причому найбільш екстремальним проявом є повна втрата усвідомлення теперішнього оточення. У дітей під час гри може відбутися відтворення травми.
- Інтенсивний або тривалий психологічний стрес у разі впливу внутрішніх або зовнішніх сигналів, які символізують або нагадують аспект травматичної події.
- Виразні фізіологічні реакції на внутрішні або зовнішні сигнали, які символізують або нагадують аспект травматичної події.
C. Постійне уникнення стимулів, пов’язаних із травматичною подією, яке розпочалося з того моменту, як відбулася подія, що підтверджується одним або обома з критеріїв:
- Уникнення або намагання уникнути тривожних спогадів, думок або почуттів про травматичні події (або тісно пов’язаних із ними).
- Уникнення або намагання уникнути зовнішніх нагадувань (людей, місць, розмов, діяльності, об’єктів, ситуацій), які викликають тривожні спогади, думки чи почуття щодо травматичної події чи тісно пов’язані з ними.
D. Негативні зміни в пізнанні та настрої, пов’язані з травматичною подією, що почалися або погіршилися після того, як подія відбулася, що підтверджується двома (або більше) з таких критеріїв:
- Нездатність пригадати важливий аспект травматичної події (як правило, через дисоціативну амнезію, а не через інші чинники, як-от травма голови, алкоголь або наркотики).
- Стійкі й перебільшені негативні переконання чи очікування щодо себе, інших чи світу (наприклад, «я поганий», «нікому не можна довіряти», «світ повністю небезпечний»).
- Стійкі, викривлені уявлення про причину або наслідки травматичної подій, які змушують звинувачувати себе або інших.
- Стійкий негативний емоційний стан (наприклад, страх, жах, гнів, провина або сором).
- Помітно знижена зацікавленість або участь у значущій діяльності.
- Почуття відстороненості або відчуженості від інших.
- Постійна нездатність переживати позитивні емоції (наприклад, нездатність відчувати щастя, задоволення або почуття любові).
E. Помітні зміни збудження та реактивності, пов’язані з травматичною подією, які почалися або погіршилися після цієї події, що підтверджується двома (або більше) із таких критеріїв:
- Роздратованість і спалахи гніву (із незначною провокацією або без неї), як правило, спрямовуються на людей або предмети.
- Безрозсудна або саморуйнівна поведінка.
- Гіперпильність.
- Перебільшена реакція лякливості.
- Проблеми з концентрацією уваги.
- Порушення сну (наприклад, труднощі із засинанням або збереженням сну, або неспокійний сон).
F. Тривалість порушення (критерії B, C, D і E) понад місяць.
G. Розлад спричиняє клінічно значущий дистрес або порушення в соціальній, професійній чи інших важливих сферах функціонування.
H. Порушення не пов’язане з фізіологічним впливом речовини (наприклад, ліків, алкоголю) або іншим медичним станом.
Варіанти перебігу ПТСР
Умовно більш безпечні варіанти ПТСР: ПТСР парціальний; початок допомоги в межах перших днів – до місяця; ПТСР у пацієнта з хорошою зовнішньою соціально-психологічною амортизацією; ПТСР у дорослого без проблем з іншими соматичними чи психічними розладами; некомплексний ПТСР.
Умовно небезпечні варіанти перебігу: ПТСР комплексний; початок допомоги через кілька місяців; ПТСР у пацієнта з поганою зовнішньою соціально-психологічною амортизацією; поєднання ПТСР у дорослого з такими соматичними чи психічними розладами, як алекситимії, психічна анестезія, дисоціативні ознаки (деперсоналізація чи дереалізація), травми, зокрема мозкові («м’які» травми), постопераційний фантомний біль.
Для діагностики ПТСР можна використовувати такі опитувальники: ПТСР тест для DSM‑5 (The Posttraumatic Stress Disorder Checklist for DSM‑5 [Weathers et al., 2013]), тест на ПСТР для цивільного населення (PTSD CheckList – Cyvilian Version, PCL‑5 [Bezsheiko et al., 2016), опитувальник щодо ПТСР (Breslau et al., 2004).
Критерії вибору антидепресанту
Препарати першої лінії – АД нового покоління завдяки їхній кращій безпеці та переносимості порівняно з препаратами першого покоління. Усі АД незначно різняться між собою за тимолептичною ефективністю, тому лише ефективність не може бути критерієм вибору терапії. Критерії вибору АД: ефективність, характер побічних реакцій, простота застосування, наявність коморбідних станів і вартість. За зміни АД слід брати до уваги побічні реакції, ефект відміни, потенційні взаємодії ліків і швидкість зміни.
Підсумовуючи, професор О. С. Чабан зазначив, що на вітчизняному фармринку є доступний АД Гіацинтія® (есциталопрам; виробник АТ «Київський вітамінний завод»), це препарат першої лінії. Його застосовують за депресивного розладу, депресивного синдрому, тривожного розладу, тривожно-депресивного синдрому, обсесивно-компульсивного розладу. Терапевтична доза – 10‑20 мг. Рекомендоване титрування: починати з 5 мг раз на добу вранці, через тиждень – 10 мг раз на добу вранці. Початок відповіді найімовірніший через 2‑3 тижні. Питання щодо зміни дози слід вирішувати через місяць застосування. У разі припинення лікування дозу слід поступово знижувати впродовж 1‑2 тиж., щоб уникнути можливих симптомів відміни. Для запобігання серотоніновому синдрому слід зменшити дозу, але не скасовувати препарат.
Підготував Денис Соколовський