21 грудня, 2024
Лікування ПТСР і тривожності: шляхи до відновлення психологічної стійкості
За матеріалами симпозіуму «Мультидисциплінарний підхід як ефективна парадигма надання психіатричної, неврологічної та наркологічної допомоги під час війни» (17‑18 жовтня 2024 року)
У сучасному світі питання психічного здоров’я набуває дедалі більшого значення, адже стрес і тривога стали частиною повсякдення людей. Військова агресія в Україні, соціальні та економічні виклики створюють ситуації, в яких кожен може зіткнутися із надмірною напругою. Тривожні розлади та психічні захворювання, спричинені хронічним стресом, уже не є рідкістю, а перетворилися на справжній феномен XXI ст., впливаючи на якість життя мільйонів людей у всьому світі. Обізнаність медичних працівників, що найпершими стикаються із подібними станами у своїй практиці на будь-якій ланці надання допомоги, та подолання стигм щодо ментального здоров’я – важливі кроки до побудови майбутнього суспільства. Провідні фахівці у галузі психіатрії поділилися власним досвідом ефективного лікування тривожних розладів.
Комплексний підхід до терапії стрес‑асоційованих розладів
Ганна Михайлівна Кожина, д.мед.н., професорка, завідувачка кафедри психіатрії, наркології, медичної психології та соціальної роботи Харківського національного медичного університету, розповіла про шляхи подолання наслідків стресу. За словами спікерки, війна з усіма її проявами – це надпотужний стресовий чинник, який впливає на психіку людини не лише в поточний момент, але й через кілька років після завершення бойових дій. Повномасштабна війна призвела до зростання потреби українців у психологічній допомозі. Лише за попередніми прогнозами Міністерства охорони здоров’я України, підтримки психічного здоров’я різного ступеня інтенсивності потребуватимуть близько 15 млн осіб, серед яких 1,8 млн військових та ветеранів, 7 млн осіб старшого віку та близько 4 млн дітей і підлітків.
Реакція людей на травматичну подію може бути різною. Із часом більшість відчуватиме полегшення, і симптоми стресової реакції поступово зникнуть. Однак у тих, хто продовжує відчувати інтенсивні емоції, має тривожні думки та інші симптоми внаслідок травматичного досвіду, може бути діагностовано посттравматичний стресовий розлад (ПТСР).
Симптоми ПТСР
Повторне переживання події
- нав’язливі спогади та нічні жахи
- «флешбеки», коли людина ніби знову переживає подію
- інтенсивний емоційний і фізичний дискомфорт, викликаний ситуаціями чи подразниками, що нагадують про травму
Уникнення
- уникнення думок, розмов або ситуацій, які нагадують про травматичний досвід
- соціальна ізоляція, відчуття відчуженості та зниження інтересу до звичних справ
Негативні зміни в настрої та мисленні
- втрата інтересу до життя, песимістичні думки та самозвинувачення
- відчуття відчуженості від інших, труднощі у відчутті позитивних емоцій
- постійний сум, почуття безнадійності
Підвищена збудливість і реактивність
- постійна настороженість, сильні емоційні реакції на звичайні подразники, такі як гучний звук або випадковий дотик
- проблеми зі сном, дратівливість і спалахи гніву
- підвищена збудливість, що супроводжується труднощами із концентрацією уваги
Прояви ПТСР
ПТСР – це розлад психічного здоров’я, який розвивається як відстрочена або затяжна реакція на екстремальну (травматичну) подію загрозливого або катастрофічного характеру, що зумовлює загальний дистрес. ПТСР проявляється низкою симптомів, які можуть значно впливати на повсякденне життя людини. Особи із ПТСР часто страждають від інтенсивних тривожних думок і почуттів, пов’язаних із пережитою травмою, ще довго після завершення події. Вони можуть заново переживати травматичний досвід у вигляді «флешбеків», які трапляються раптово й викликані певними подразниками.
Симптоми ПТСР можуть впливати на особисту, соціальну і професійну сфери функціонування та загальний добробут людини. Ускладнений ПТСР має всі діагностичні ознаки розладу та характеризується: проблемами в регуляції афекту; стійкими уявленнями про себе як про принижену, розчавлену людину; почуттями сорому, вини чи провалу, пов’язаними зі стресовим впливом та труднощами у підтриманні стосунків і переживанні почуття близькості до інших людей.
Значна частина симптомів ПТСР збігається із низкою проявів інших психіатричних захворювань, зокрема депресивного розладу. Поширеність ПТСР і депресії серед населення, яке зазнало впливу війни, значно вища. За оцінками T. H. Hoppen і N. M. Morina (2016), приблизно 354 млн дорослих, які пережили війну, страждають на ПТСР та/або депресію. Із них близько 117 млн мають коморбідні ПТСР і депресивні розлади.
Спікерка наголосила, що не слід забувати про інші порушення, як-от:
- Затяжна патологічна реакція горя – це розлад, за якого після смерті близької людини виникає стійка й всепоглинаюча реакція горя, яка характеризується тугою по померлому або постійним переживанням у зв’язку з його смертю, і супроводжується сильним емоційним болем втрати (щонайменше впродовж шести місяців), явно перевищуючи прийняті соціальні, культурні чи релігійні норми. Розлад викликає значні порушення в особистісній, сімейній, соціальній, навчальній, професійній чи інших важливих сферах функціонування.
- Гострий стресовий розлад – виникає у деяких осіб після травматичного досвіду і є передвісником ПТСР. Для цього стану характерні симптоми, подібні до проявів ПТСР, але їх тривалість менша. Він зазвичай проявляється протягом перших кількох днів чи тижнів після травми та може тривати до одного місяця.
- Розлад адаптації – дезадаптивна реакція на психосоціальний стресор чи множинні стресори. Він характеризується заклопотаністю щодо самої стресової подією або її наслідків, зокрема надмірним занепокоєнням, повторюваними думками про стресор або постійним обмірковуванням його значення. Характерна також нездатність адаптуватися до стресора, що призводить до значних порушень у різних сферах функціонування. Емоційні або поведінкові розлади виникають упродовж трьох місяців після стресу та є клінічно значущими. Симптоми не бувають просто загостренням вже наявного розладу, та їх не можна пояснити звичайним перебігом тяжкої втрати. Крім того, дезадаптивна реакція не може тривати понад шість місяців після припинення дії стресора або його наслідків.
Механізми виникнення й розвитку розладу
Патофізіологія ПТСР включає взаємодію нейроанатомічних структур і порушень у роботі стресових систем, що призводить до стійких змін у мозку та нервовій системі. Під впливом дистресу мигдалина активує стресові системи, зокрема гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникову (ГГН) вісь, що спричиняє підвищення рівня кортизолу. Гіпокамп, який отримує сигнали від мигдалини, активує соматичні реакції, підтримуючи стан «бойової готовності» та тривоги. При ПТСР порушується робота ГГН-системи, що супроводжується стійким підвищенням рівнів глюкокортикоїдів і кортизолу та зниженням рівня естрогену. Це призводить до хронізації стресу та надмірної активності стресових реакцій. Своєю чергою хронічний стрес стимулює обмін речовин у клітинах, що підтримує стан підвищеної збудливості та активує запальні процеси. Саме цим пояснюються стійкі зміни емоційної реактивності та фізіології при ПТСР, що викликають інтенсивні тривожні й соматичні прояви навіть за відсутності загрози.
Порушення функцій нейротрансмітерів та зниження рівня серотоніну, норадреналіну й дофаміну спричиняє зміни настрою, підвищення тривожності й зменшення здатності до саморегуляції. Це призводить до дисфункції парасимпатичної системи та сенсибілізації ноцицептивної системи (відповідальної за больові відчуття). Сучасні нейробіологічні дослідження показують, що при ПТСР контекстуальна пам’ять щодо травматичних подій порушується через дисфункцію системи гіпокампа, тоді як пам’ять про сенсорні деталі посилюється через вплив мигдалини на кору. Це зумовлює специфічні клінічні прояви ПТСР навіть у віддаленому періоді.
Підходи до лікування
Застосування селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну як препаратів для терапії за ПТСР схвалене Управлінням із контролю за якістю харчових продуктів і лікарських засобів США (FDA). Призначення сертраліну рекомендоване як перша лінія терапії. Сертралін діє, підвищуючи рівень серотоніну, що допомагає зменшити виразність таких симптомів ПТСР, як тривожність та нав’язливі спогади, сприяє поліпшенню настрою, нормалізації сну та зниженню реактивності на стрес.
Під час доповіді професорка поділилася результатами власного дослідження ефективності сертраліну в пацієнтів із ПТСР. Позитивна динаміка психопатологічної симптоматики відзначалася вже на 2-й тиждень терапії. Окрім того, спостерігалося зниження проявів ПТСР, оцінене за шкалою клінічної діагностики ПТСР та за шкалою оцінки впливу травматичної події. Також упродовж лікування знижувалися тривога, депресія та нервово-психічна напруга, поліпшувалася соціально-психологічна адаптація, зростала кількість балів за шкалою оцінки інтегрованого показника якості життя.
Препаратом сертраліну із підтвердженою ефективністю на вітчизняному фармринку є Стимулотон (виробництва фармацевтичної компанії «Егіс»). Стимулотон призначають у дозах, підібраних індивідуально, з поступовим титруванням до оптимального рівня, що забезпечує максимальний терапевтичний ефект із мінімальними побічними реакціями.
Завершуючи доповідь, Ганна Михайлівна наголосила, що терапію слід проводити під контролем психіатра, особливо в перші тижні, коли оцінюються переносимість та ефективність препарату. Обговорення з пацієнтом його тривог, пов’язаних із симптомами і діагнозом та лікуванням, з метою усунення зайвого занепокоєння, є важливим компонентом інформаційної підтримки хворого.
Діагностика тривожних розладів
Юрій Ігорович Мисула, д.мед.н., професор, завідувач кафедри психіатрії, наркології та медичної психології Тернопільського національного медичного університету імені І. Я. Горбачевського, виступив із доповіддю на тему діагностування тривожних розладів. Він зауважив, що тривожні розлади є найпоширенішим типом психічних захворювань у Європі; 301 млн осіб мають ці розлади, зокрема 58 млн дітей і підлітків (IHME, 2022).
Тривога – це негативна емоція, що відображає відчуття невизначеності та очікування неприємних подій, які важко точно окреслити. На відміну від страху, причини тривоги зазвичай неусвідомлені (APA, 2022). Фізіологічна тривога виконує адаптивну функцію, допомагаючи організму мобілізуватися для реагування в небезпечних ситуаціях. Короткотривала тривога є нормальною реакцією на стрес і сприяє концентрації та підготовці до дій. Страх, на відміну від тривоги, пов’язаний із конкретною загрозою. Тривога ж виникає через передчуття невідомого або невизначеного. Вона стає проблематичною, коли її інтенсивність перевищує необхідний рівень, продовжується без очевидних причин і триває понад шість місяців.
Патологічна тривога та тривожні розлади
Згідно з Діагностичним і статистичним посібником із психічних розладів 5-го перегляду (DSM‑5), розробленим Американською психіатричною асоціацією (APA, 2013), патологічна тривога визначається як стан надмірного занепокоєння, що триває більшу частину часу протягом щонайменше шести місяців. Людині важко або неможливо контролювати ці переживання, а відчуття постійного занепокоєння виникає без залежності від реальних загроз чи проблем. Часто при цьому люди уникають ситуацій, що потенційно можуть викликати тривогу – від соціальних контактів до важливих переговорів або повсякденних обов’язків.
Патологічна тривога супроводжується такими фізичними симптомами:
- м’язове напруження – стійке напруження м’язів, яке зберігається навіть у спокійні моменти;
- безсоння – труднощі із засинанням або часті пробудження, пов’язані з надмірним занепокоєнням;
- дратівливість – стан, за якого легко втрачається терпіння, а чутливість до незначних подразників підвищена.
Виділяють такі основні типи тривожних розладів:
- Генералізований тривожний розлад (ГТР). Характеризується постійним відчуттям тривоги та надмірного занепокоєння без конкретної причини чи тригера. Особи із ГТР часто переживають за різні аспекти життя – роботу, здоров’я, сімейні обов’язки та фінансові проблеми. Симптоми можуть включати дратівливість, напруженість у м’язах, втомлюваність, труднощі з концентрацією уваги, порушення сну. Нерідко цей стан маскується під фізичні симптоми, такі як головний біль, проблеми із травленням або відчуття загальної слабкості, що ускладнює встановлення діагнозу.
- Панічний розлад. Включає раптові, несподівані напади інтенсивної тривоги, які часто супроводжуються виразними фізичними симптомами, як-то прискорене серцебиття, задуха, біль у грудях, запаморочення і відчуття втрати контролю. Панічні атаки можуть бути настільки сильними, що люди часто відчувають страх смерті або наближення катастрофи, навіть якщо насправді загрози немає. Панічний розлад може призводити до уникання певних ситуацій або місць, оскільки люди бояться повторних нападів.
- ПТСР. Розвивається після переживання травматичних подій, таких як аварії, військові дії, насилля чи природні катастрофи. Основні симптоми включають флешбеки (нав’язливі спогади про подію), уникання ситуацій, пов’язаних із травмою, підвищену пильність (гіперзбудливість), негативні зміни в настрої та когнітивній сфері (наприклад, постійне відчуття вини або безнадії). ПТСР може значно впливати на якість життя, викликати відчуження від близьких, труднощі у спілкуванні та соціальній інтеграції.
- Соціальний тривожний розлад. Зумовлений сильним страхом перед соціальними ситуаціями через побоювання негативної оцінки чи осуду з боку інших. Пацієнти часто бояться приниження або глузувань у суспільстві, що інколи призводить до уникання соціальних подій, відчуття самотності та ізоляції. Супутні симптоми можуть включати інтенсивне почервоніння, пітливість, тремтіння, прискорене серцебиття при спілкуванні або перебуванні в центрі уваги.
- Обсесивно-компульсивний розлад. Проявляється нав’язливими думками (обсесіями) і повторюваними ритуальними діями (компульсіями), які людина виконує, щоб зменшити тривогу. Наприклад, нав’язлива потреба в чистоті може призвести до надмірно частого миття рук, а страх перед катастрофами – до постійної перевірки дверей чи електроприладів. Цей розлад значно ускладнює життя людини, займає багато часу і може погіршувати її здатність функціонувати в повсякденних умовах.
Нейрофізіологія тривоги
Під час тривоги в організмі людини відбувається ціла низка нейрофізіологічних змін, що допомагають пристосуватися до можливих загроз. Основні зміни відбуваються в таких структурах мозку, як:
- Мигдалеподібне тіло. Ця структура є центром емоційного регулювання в мозку і відіграє ключову роль у формуванні тривоги, оскільки відповідає за обробку емоційних реакцій, зокрема страху та сприйняття загрози. Під час тривожних розладів мигдалеподібне тіло є гіперактивним, що призводить до підвищеного відчуття загрози навіть за відсутності реальної небезпеки (Etkin, Wager, 2018). Це змушує людину перебувати у стані постійної готовності, що є однією з ознак патологічної тривоги.
- ГГН-система. Під впливом мигдалеподібного тіла гіпоталамус активує гіпофіз, який стимулює надниркові залози до викиду гормонів стресу – адреналіну та кортизолу. Ці гормони підсилюють частоту серцебиття, дихання, підвищують артеріальний тиск і вміст глюкози у крові, готуючи організм до активних дій. За тривалої тривоги хронічна активація ГГН-системи може спричинити стійке підвищення рівня кортизолу, що порушує роботу мозку, зокрема гіпокампа, і призводить до довготривалих змін у когнітивній і емоційній сферах. Це створює порочне коло: тривога підвищує рівень кортизолу, а кортизол своєю чергою погіршує тривожний стан.
- Гіпокамп. Ця зона мозку відповідальна за пам’ять і навчання, а також залучена до регуляції та зниження тривоги на основі попереднього досвіду. Проте при хронічному стресі й високому рівні кортизолу гіпокамп може зазнавати атрофії, що впливає на його здатність знижувати тривожні реакції. При цьому зростає ризик розвитку тривожних і депресивних розладів, оскільки людині стає складніше використовувати минулий досвід для зменшення стресових реакцій.
- Префронтальна кора. Ця структура є важливою для контролю над емоціями і прийняття рішень. За нормального стану вона допомагає пригнічувати надмірні реакції мигдалеподібного тіла, що дозволяє людині раціонально оцінювати ситуацію та контролювати свої емоції. В осіб із тривожними розладами активність префронтальної кори знижена, що порушує контроль над емоціями і посилює відчуття тривоги. Це ускладнює керування стресовими ситуаціями й адаптацію до нових викликів.
Доповідач зауважив, що хоча ці механізми корисні для короткочасного реагування на небезпеку, у разі тривалого впливу стресу вони можуть призвести до виснаження й розвитку фізичних та емоційних розладів. Розуміння нейрофізіологічних змін є важливим для вибору терапії.
Ефективна терапія тривожних розладів
Буспірон, відомий українським пацієнтам під назвою Спітомін (виробництва компанії «Егіс»), є ефективним засобом для лікування пацієнтів із тривожними розладами. Основна перевага буспірону полягає в його впливі на нейрохімічний баланс мозку, що відрізняє його від інших анксіолітиків. Буспірон діє як частковий антагоніст рецепторів 5-HT1A, впливаючи на серотонінову систему шляхом поступового відновлення балансу нейромедіаторів, зокрема серотоніну й дофаміну, які відіграють ключову роль у контролі тривоги та настрою (Blier and Ward, 2003). Це особливо важливо у разі ГТР, за якого спостерігається дисбаланс серотонінової активності. До того ж такий механізм сприяє нормалізації емоційного стану, що часто супроводжує тривогу.
Доведено, що буспірон є ефективним засобом лікування пацієнтів із ГТР, у яких рівень тривоги знижується вже через 2‑4 тижні після початку лікування (Rickels, 2016). Крім того, буспірон не викликає фізичної залежності чи розвитку толерантності, тобто є безпечним для тривалого застосування, порівняно із бензодіазепінами (Davidson et al., 2020). Буспірон не викликає когнітивного сповільнення та не чинить седативного або снодійного ефекту, що може бути характерним для інших анксіолітиків (Werneke et al., 2017).
Отже, перевагою застосування препарату Спітомін є «ясний розум без тривоги». Це дозволяє зберігати високу продуктивність протягом дня, що є вагомою перевагою для тих, хто хоче ефективно контролювати тривогу без побічних ефектів.
На завершення доповіді Юрій Ігорович зазначив, що комбіноване застосування психотерапії та медикаментозного лікування часто є найефективнішим підходом при лікуванні ПТСР і тривожних розладів. Когнітивно-поведінкова терапія як один із підходів до лікування пацієнтів із тривожними розладами спрямована на зміну нейронних шляхів через перетренування мозку, зокрема шляхом посилення контролю префронтальної кори над емоціями.
Застосування Спітоміну може доповнити позитивний ефект, поліпшуючи здатність префронтальної кори впливати на емоційні реакції. Адже він сприяє стабілізації емоційного стану й зниженню надмірної активності мигдалеподібного тіла, яке є «центром» страху та тривоги. Призначення препаратів дозволяє досягти швидкого ефекту, але не зміни основних когнітивних установок. Саме тому пацієнти потребують психотерапевтичного супроводу для забезпечення довготривалих результатів.
Підготувала Ольга Загора
Тематичний номер «Неврологія. Психіатрія. Психотерапія» № 4 (71) 2024 р.
