14 грудня, 2024
Портрет у колі сім’ї: чи всі нестероїдні протизапальні препарати однакові?
За матеріалами майстер-класу «Невідкладні стани в сімейній медицині»
26-27 листопада в рамках проєкту «Академія сімейного лікаря» відбувся майстер-клас «Невідкладні стани в сімейній медицині». Одна з доповідей, представлена професором кафедри клінічної фармакології Інституту підвищення кваліфікації спеціалістів фармації Національного фармацевтичного університету (м. Харків), доктором медичних наук Наталією Володимирівною Бездітко, присвячувалася особливостям застосування різних представників добре відомого класу лікарських засобів – нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП).
НПЗП посідають 2-ге місце за поширеністю призначення після антибактеріальних препаратів. Це дуже затребуваний клас препаратів: щороку застосовується >30 млрд доз НПЗП. Сьогодні існує значна кількість представників цього класу; на фармацевтичний ринок продовжують виходити нові молекули. Так, наразі відомо про >40 активних молекул, з яких майже 30 зареєстровані в Україні. Отже, як обрати препарат, який буде найкращим для конкретного пацієнта?
Експертка наголосила: немає найкращого представника зазначеного класу, адже вони взагалі різні, тобто для кожного пацієнта слід обирати оптимальний засіб.
Користуючись зазначеними в таблиці найважливішими критеріями вибору НПЗП, доповідачка розглянула фармакологічний «портрет» ацеклофенаку.
|
Таблиця. Найважливіші критерії вибору НПЗП |
|
|
Профіль пацієнта |
Вік пацієнта (особливо важливі крайні вікові групи) Загальний стан пацієнта Супутнє захворювання (у коморбідних пацієнтів слід ураховувати взаємодію лікарських препаратів) |
|
Особливості болю |
Місце болю (може свідчити про причину – місцевий чи системний процес) Характер болю (тривалість, швидкість початку, біль переривчастий чи постійний) Походження болю (нейропатичний, ноцицептивний) Тяжкість болю (легкий, помірний чи сильний) |
|
Ефективність |
Вираженість аналгезивної, протизапальної та жарознижувальної дії Початок та тривалість дії |
|
Безпека |
Шлунково-кишковий тракт Печінка Нирки Серцево-судинна система |
Ацеклофенак розроблений у 1983 р. шляхом хімічної модифікації диклофенаку для покращення шлунково-кишкової переносимості. Після всебічного доклінічного та клінічного вивчення в 1992 р. він був дозволений до клінічного застосування. Ацеклофенак схвалений для застосування в 69 країнах світу. Кількість пацієнтів, які на сьогодні пройшли лікування зазначеним препаратом, становить >171 млн.
Усі НПЗП гальмують фермент циклооксигеназу (ЦОГ). ЦОГ‑1 (конститутивна) відповідає за фізіологічні процеси, водночас чинить певний вплив і на ознаки запалення. ЦОГ-2 (індуцибельна) відповідає переважно за ознаки запалення і максимально активується наприкінці 2-3-ї доби захворювання. Молекула ацеклофенаку гальмує обидві ізоформи ЦОГ, здебільшого впливаючи на ЦОГ‑2. Завдяки впливу на ЦОГ‑2 ацеклофенак має потужну протизапальну та знеболювальну дію, а за рахунок впливу на ЦОГ-1 він також має можливості здійснювати протизапальний і знеболювальний ефект дуже швидко. Це є перевагами препарату.
Чи здійснюються зазначені положення в клінічній практиці?
Достатня кількість рандомізованих клінічних досліджень (РКД) із високим рівнем доказовості доводить, що ацеклофенак при гострому болю ефективніший за плацебо та має переваги над парацетамолом і піроксикамом, зокрема при гострому болю в стоматології. Так само ацеклофенак ефективний при менструальному болю та іншому гострому болю гінекологічного характеру, перевищуючи за ефективністю такі відомі аналгезивні засоби, як диклофенак і парацетамол.
Ацеклофенак ефективний не лише за гострого, а й за хронічного болю, що доведено в РКД. Так, показано, що в разі хронічного болю ацеклофенак перевищує напроксен, диклофенак і німесулід.
Водночас поряд з ефективністю величезне значення має безпека застосовуваного лікарського засобу. Систематичний огляд і метааналіз свідчать про таке: якщо поєднати всі можливі побічні явища (насамперед небажаний вплив на слизову оболонку шлунка – найрозповсюдженіше побічне явище), ацеклофенак порівняно з іншими НПЗП є відносно безпечним. Так само він є відносно безпечним стосовно небажаного впливу на печінку, функцію нирок і серцево-судинну систему.
В останньому метааналізі 13 РКД порівнювали ацеклофенак з 10 іншими НПЗП у 142 766 пацієнтів із захворюванням суглобів; було продемонстровано, що ацеклофенак безпечний, крім того, що дуже важливо, він не гальмує процесів відновлення суглобового хряща. Більшість НПЗП купіюють біль при патології суглобів, але, на жаль, водночас руйнують суглобовий хрящ. Однак ацеклофенак чинить позитивний вплив на суглобовий хрящ, демонструючи хондропротекторні властивості: стимулює синтез глікозаміногліканів, а також здійснює опосередковане гальмування металопротеїназ і вивільнення протеогліканів в ураженому хрящі. Це вкрай важлива характеристика саме ацеклофенаку.
Отже, фармакологічний «портрет» молекули ацеклофенаку містить:
- поєднання вираженої протизапальної та знеболювальної дії;
- ефективність за гострого та хронічного болю;
- низький ризик розвитку ускладнень з боку шлунково-кишкового тракту порівняно з іншими НПЗП;
- низький ризик розвитку ускладнень з боку серцево-судинної системи та нирок;
- хондропротекторну дію (на відміну від більшості НПЗП).
Однак слід розуміти: вивчаємо молекули, але лікування відбувається не молекулами, а лікарськими препаратами, тобто продуктами фармацевтичної діяльності, що мають певний склад, лікарську форму, технологію виробництва, упаковку й термін придатності. З огляду на це постає таке запитання: чи всі препарати, що містять активну речовину ацеклофенак, однакові, або, можливо, між ними є різниця? Адже якість препарату – це якість лікування.
Насамперед, як нагадала спікерка, існує оригінальний препарат – той, що вийшов на фармацевтичний ринок першим. Саме перший препарат зазнає низки доклінічних досліджень, які врешті-решт надають змогу зареєструвати молекулу, щоб дозволити її застосування в людей. Цей процес потребує величезної кількості зусиль науковців і часу. До появи на фармацевтичному ринку ацеклофенак як молекулу вивчали протягом 9 років. Молекула ацеклофенаку була синтезована та запатентована відомою іспанською компанією Almirall у 1983 р. Для застосування в країнах Європейського Союзу препарат дозволено в 1992 р.; ліцензія на виробництво була надана компанії Gedeon Richter і саме вона наразі виробляє оригінальну молекулу ацеклофенаку.
Професор Н.В. Бездітко стисло продемонструвала те, який величезний обсяг доклінічних і клінічних досліджень має пройти нова молекула до реєстрації. У реєстрі клінічних досліджень є значна кількість випробувань молекули ацеклофенаку; всі проведено із застосуванням саме оригінального препарату.
Після того, як на фармацевтичному ринку певний час перебуває оригінальна молекула, для здешевлення терапії з’являються генерики. Генерик – копія оригінального препарату, яку можуть виробляти інші компанії після закінчення терміну дії ліцензії. Генеричні препарати можуть мати різноманітні додаткові речовини в своєму складі; водночас вони можуть мати й певні модифікації активної молекули.
Отже, лікарський препарат – це насамперед активна речовина, тобто молекула у вигляді чистої хімічної речовини, до якої додають певні допоміжні речовини за окремою для кожного виробництва технологією. Зрештою активна речовина з пігулки має потрапити до загального кровообігу, адже діє лише та її кількість, що є в загальному кровообігу. Щоб активна речовина дісталася органа-мішені та почала діяти, таблетка має розчинитися, активна речовина – вивільнитись і всмоктатися. На ці процеси суттєво впливають допоміжні речовина та технологія виробництва лікарського препарату. Певні особливості саме молекули ацеклофенаку полягають у тому, що вона характеризується дуже слабкою розчинністю у воді, крім того, має погані характеристики плинності. Через недостатню розчинність абсорбція ацеклофенаку, пов’язана з розчиненням, становить значну проблему.
Допоміжні речовини впливають на розчинність і біодоступність молекули ацеклофенаку, модифікуючи її. Це впливає на всмоктування і на те, в який термін препарат потрапить до кровотоку та в якій кількості. Допоміжні речовини впливають на зовнішній вигляд таблетки, а також її фізичні властивості: товщину, твердість, розсипчастість, вагу та час розпаду.
Для твердих лікарьких форм генериків загальновизнаним є підтвердження терапевтичної еквівалентності на основі фармакокінетичної еквівалентності – швидкості появи та кількості діючої речовини в загальному кровообігу (біоеквівалентності). Це випробування може бути проведено на здорових добровольцях, що є досить складним і дорогим дослідженням.
Тому їх замінюють на дослідження біовейвер – процедуру оцінки біоеквівалентності генеричного лікарського препарату методом in vitro (без проведення дослідження in vivo). Однак з урахуванням низької розчинності ацеклофенак належить до ІІ класу речовин у біофармацевтичній класифікації, дослідження яких у біовейвері неможливі. Біоеквівалентність ацеклофенаку слід вивчати винятково в людей. Наразі результати таких досліджень вкрай обмежені.
Отже, оригінальний препарат ацеклофенаку Аертал® має доказову базу ефективності та безпеки. Препарат дієвий за різних захворювань, що супроводжуються як гострим, так і хронічним болем, не має негативного впливу на стан суглобового хряща. Саме оригінальний препарат ацеклофенаку Аертал® вивчається вже протягом 40 років та вигідно відрізняється від своїх копій.
Підготувала Віталіна Хмельницька
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 21 (583), 2024 р
