4 листопада, 2025
Кеторолак: ефективність без компромісів. Актуальні дані щодо профілю безпеки в клінічній практиці
Контроль болю залишається одним із найважливіших завдань клінічної практики. Серед численних фармакологічних підходів саме нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) є основою лікування гострого болю завдяки поєднанню аналгетичного, протизапального та жарознижувального ефектів. Застосування НПЗП дозволяє швидко полегшити біль і зменшити потребу в опіоїдних аналгетиках, що особливо важливо в умовах мультимодальної аналгезії.
У клінічному арсеналі НПЗП кеторолаку трометамін посідає особливе місце як препарат парентерального введення, що забезпечує виражений аналгетичний ефект, наближений до опіоїдного, водночас зберігаючи характерний для НПЗП механізм дії. Його унікальна позиція як ефективного ін’єкційного аналгетика робить кеторолак цінним інструментом для купіювання гострого болю в післяопераційному періоді, в ургентних ситуаціях, в амбулаторній хірургії та багатьох інших сферах.
Чому саме кеторолак? Гострий біль і ЦОГ‑1: фармакологічна прецизійність
Фармакологічна дія кеторолаку базується на потужному інгібуванні циклооксигенази‑1 (ЦОГ‑1). Ця ізоформа є ключовою в перші години після пошкодження тканин: вона стимулює синтез простагландинів, відповідальних за розвиток больового сигналу, вазодилатацію, набряк і гіпералгезію. На відміну від ЦОГ‑2, яка «вмикається» пізніше, у фазі тривалого запалення, ЦОГ‑1 забезпечує патогенетичну основу гострого болю. Тому фармакологічно обґрунтованим є пригнічення саме ЦОГ‑1 у цей період [1-3].
Кеторолак демонструє високу афінність до ЦОГ‑1, що відрізняє його від багатьох інших НПЗП [4]. Завдяки цьому він забезпечує виражений аналгетичний ефект, який за силою наближається до опіоїдів, але позбавлений властивих їм ризиків – седації, пригнічення дихання чи розвитку залежності [5].
Ефективність кеторолаку в післяопераційній аналгезії підтверджена численними дослідженнями. Так, Ng і співавт. продемонстрували, що кеторолак 30 мг внутрішньовенно (в/в) забезпечував кращий контроль болю, ніж парекоксиб 40 мг, у жінок після лапароскопічної стерилізації [31]. Lenz і Raeder показали, що кеторолак 30 мг в/в був ефективнішим за еторикоксиб 120 мг per os у зменшенні інтенсивності післяопераційного болю та потреби в опіоїдах протягом перших 4 год. У дослідженні Thagaard і співавт. кеторолак 30 мг в/в перевершив глюкокортикоїди (бетаметазон і дексаметазон) щодо аналгезії після амбулаторної герніопластики [33].
Схожі результати продемонстровані і в інших напрямах хірургії. Chow і співавт. відзначили, що багаторазове введення кеторолаку (15-30 мг кожні 6 год) під час лапароскопічних урологічних втручань покращувало контроль болю без негативного впливу на крововтрату чи функцію нирок [34]. Stahlgren і співавт. показали, що після абдомінальної гістеректомії чи холецистектомії внутрішньом’язове (в/м) введення кеторолаку (30 мг початково з подальшими дозами 10 мг кожні 6 год) забезпечувало кращий функціональний відновний профіль, ніж опіоїдна схема [35].
Профіль безпеки кеторолаку: ключові аспекти клінічного застосування
Тривалість застосування як критичний фактор
Одним із ключових аспектів безпеки кеторолаку є обмеження тривалості його застосування. Клінічний досвід і настанови вказують, що ін’єкційні форми препарату варто використовувати протягом нетривалого часу – до 2 днів у вигляді ін’єкцій з подальшим переходом на пероральну форму. Загальна тривалість лікування (парентеральне введення з подальшим пероральним прийомом) не повинна перевищувати 5 днів.
Дані фармаконагляду в Україні та інших країнах свідчать, що дотримання цих термінів дозволяє підтримувати сприятливий профіль безпеки. При тривалішому застосуванні частота побічних реакцій, характерних для НПЗП (з боку шлунково-кишкового тракту, нирок, системи гемостазу), зростає [36]. Саме тому в клінічній практиці кеторолак розглядають насамперед як засіб для короткострокового купіювання гострого болю.
Ризик кровотеч: клінічні дані та практичні зауваги
З-поміж питань безпеки кеторолаку як представника НПЗП обговорювався його вплив на ризик кровотеч. Це пов’язано з механізмом дії: інгібування ЦОГ знижує синтез тромбоксану А₂ і може тимчасово впливати на агрегацію тромбоцитів.
Сучасні дані свідчать, що клінічне значення цього ефекту залежить від контексту застосування. Зокрема, у великому дослідженні McClain і співавт. (2020) показано, що застосування кеторолаку після тонзилектомії або увулопалатофарингопластики в дорослих не супроводжувалося підвищенням частоти післяопераційних кровотеч [37]. Подібні результати отримані й у роботах інших авторів, де не виявлено достовірного зростання ризику геморагічних ускладнень при використанні стандартних доз у післяопераційному періоді (Patrocínio et al., 2007).
Разом із тим у літературі описані ситуації, коли кеторолак призначався профілактично до досягнення хірургічного гемостазу. Саме в таких ситуаціях спостерігали підвищену інтраопераційну крововтрату [38]. З практичного погляду це підтверджує доцільність введення препарату після завершення основного етапу операції, коли контроль кровотечі вже забезпечено. Це також узгоджується з інструкцією до застосування ін’єкційного кеторолаку, відповідно до якої не рекомендовано призначати препарат інтраопераційно.
Отже, ризик кровотеч при короткочасному застосуванні кеторолаку залишається прийнятним за умови дотримання рекомендованих доз і часу введення.
Ниркова безпека
Нирки є однією з чутливих до потенційних побічних ефектів НПЗП мішеней. Механізм цього впливу пов’язаний із пригніченням синтезу простагландинів, які відіграють важливу роль у підтриманні ниркової перфузії, особливо в разі стресу, гіповолемії або зниженого артеріального тиску. Зменшення продукції вазодилатувальних простагландинів може призводити до зниження клубочкової фільтрації та, в схильних пацієнтів, до розвитку гострого ураження нирок.
Найуразливішими групами є пацієнти літнього віку, особи з уже наявними порушеннями функції нирок, а також ті, у кого спостерігається дегідратація чи масивна крововтрата. У таких випадках застосування кеторолаку потребує особливої обережності, а функцію нирок слід контролювати протягом усього періоду лікування [39].
Водночас результати клінічних досліджень підтверджують, що при короткочасному використанні в стандартних дозах протягом не більше 5 днів кеторолак не пов’язаний із підвищенням частоти ниркових ускладнень у більшості пацієнтів [40]. Це робить його прийнятним компонентом мультимодальної аналгезії за умови правильного відбору хворих і дотримання встановлених обмежень.
Шлунково-кишкові небажані ефекти
Як й інші НПЗП, кеторолак може спричиняти небажані явища з боку шлунково-кишкового тракту, як-от: диспепсія, нудота, біль у животі, рідше – ерозивно-виразкові ураження та кровотечі [36].
Важливою перевагою кеторолаку є те, що ризик серйозних гастроінтестинальних ускладнень значно нижчий при короткочасному застосуванні. Дані спостережень показують, що дози ≤90 мг/добу протягом ≤5 днів зазвичай не асоціюються з істотним зростанням частоти кровотеч чи перфорацій [40, 41].
Особливу увагу слід приділяти пацієнтам старшого віку та тим, хто має в анамнезі виразкову хворобу, одночасно отримує антикоагулянти чи інші НПЗП. У цих випадках навіть короткі курси кеторолаку можуть підвищувати ризик шлунково-кишкових ускладнень, що потребує ретельного моніторингу та зваженого підходу [39].
Загалом гастроінтестинальний профіль кеторолаку відповідає типовим властивостям НПЗП, однак за умови суворого дотримання обмежень щодо дозування та тривалості лікування препарат зберігає прийнятний рівень безпеки.
Лікарські взаємодії та групи ризику
Профіль безпеки кеторолаку значною мірою залежить від супутньої фармакотерапії. Відомо, що поєднання з антикоагулянтами, антиагрегантами або іншими НПЗП підвищує ймовірність кровотеч, особливо з боку шлунково-кишкового тракту [36]. Також небажаним є поєднання з інгібіторами ангіотензинперетворювального ферменту та діуретиками, оскільки це може посилювати нефротоксичний потенціал [40].
Фармакокінетичні взаємодії мають практичне значення: наприклад, пробенецид знижує кліренс кеторолаку і підвищує його концентрацію в плазмі, що збільшує ризик побічних ефектів. Поєднання з препаратами літію чи метотрексатом також небажане через можливе підвищення їхньої токсичності [36].
До груп підвищеного ризику ускладнень відносять пацієнтів літнього віку, осіб із низькою масою тіла, пацієнтів із порушенням функції нирок, а також тих, хто має в анамнезі виразкову хворобу шлунка або тяжкі серцево-судинні захворювання. У таких випадках рекомендуються застосування найнижчих ефективних доз і скорочення тривалості терапії до мінімально необхідного строку [39].
Вибір шляху введення
Кеторолаку трометамін доступний у препаратах для в/в і в/м застосування. Кожний шлях введення має свої переваги і недоліки та має ґрунтуватися на оцінці клінічної ситуації.
Pro & Contra: внутрішньовенне введення
Внутрішньовенне введення НПЗП часто розглядають як зручний варіант для ситуацій, коли потрібне достатньо швидке купіювання болю [7]. Максимальна концентрація препарату в плазмі (Cmax) досягається вже через кілька хвилин, що дозволяє помітно зменшити інтенсивність болю в короткі терміни.
Утім, такий стрімкий пік концентрації супроводжується й швидшим зниженням рівня препарату в плазмі, через що тривалість ефекту може бути коротшою, а потреба в повторному введенні може виникати раніше, ніж за інших шляхів введення [8, 9].
Крім того, в/в введення НПЗП призводить до різкішого інгібування синтезу простагландинів, які беруть участь у підтриманні ниркового кровотоку, особливо в умовах гіповолемії чи дегідратації [10, 11]. Імовірно, саме тому деякі в/в НПЗП пов’язують із вищим ризиком розвитку гострого ураження нирок, особливо в пацієнтів похилого віку, осіб із гіпотензією чи після масивної крововтрати [12-15].
Ще один аспект, який слід брати до уваги, – це ефект «стелі» для НПЗП: після досягнення певної концентрації в плазмі подальше підвищення дози, як правило, не посилює аналгезії, натомість збільшує ризик побічних ефектів, зокрема з боку шлунково-кишкового тракту, нирок чи серцево-судинної системи [16, 17].
Також у літературі описано випадки транзиторної гіпотензії після в/в введення НПЗП або парацетамолу. Механізм цього явища залишається до кінця не вивченим, однак припускають, що він може бути пов’язаний зі зниженням системного судинного тонусу через простагландинову депривацію [18-21].
Не варто залишати поза увагою ще одну практичну деталь: ризик флебітів при в/в застосуванні ліків, особливо за умов повторного введення або в разі тонких периферичних вен, що часто спостерігається в ослаблених пацієнтів чи у випадках обмеженого венозного доступу [22-24].
Pro & Contra: внутрішньом’язове введення
При в/м введенні НПЗП аналгетичний ефект розвивається не миттєво, проте саме в цьому полягає певний баланс між швидкістю дії, її тривалістю та профілем безпеки.
Абсорбція з м’язової тканини відбувається повільніше, ніж при в/в введенні [4, 8, 9]. Це створює менш різке інгібування простагландинів, що потенційно знижує ризик транзиторної гіпотензії та гострого ураження нирок [10, 11, 14, 15].
Кеторолак в/м практично не впливає на системний судинний тонус [25, 26]. Це може бути важливим для пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями або в період післяопераційного моніторингу, коли будь-які гемодинамічні коливання є небажаними.
З практичного погляду в/м ін’єкція є простішою у виконанні, особливо в умовах перевантажених стаціонарів, відділень невідкладної допомоги чи амбулаторій. Вона не потребує венозного доступу, що значно полегшує роботу медичного персоналу та робить в/м введення зручним варіантом у польових або домашніх умовах [27-29]. Так само в/м введення кеторолаку можна розглядати як раціональне рішення в амбулаторній практиці, особливо там, де в/в інфузії є технічно недоступними або надмірно інвазивними (наприклад, у первинній ланці чи сільських амбулаторіях).
Щодо обмежень, то варто зазначити, що в/м введення кеторолаку діє хоч і повільніше, ніж в/в, але все ж досить швидко – початок дії настає приблизно через 10 хв [8]. Для більшості клінічних ситуацій такий темп початку дії є прийнятним і не впливає на загальну ефективність знеболення. Ба більше, результати клінічного дослідження Perke та співавт. [30] показали, що призначення кеторолаку в/в не мало суттєвих переваг стосовно ефективності чи швидкості початку дії порівняно з в/м застосуванням.
Приклади клінічних ситуацій, у яких доцільно застосовувати кеторолак в/м
Внутрішньом’язове введення кеторолаку може бути доцільним у різних клінічних обставинах як у стаціонарних умовах, так і в амбулаторній практиці. Так, у післяопераційному періоді, коли пацієнт щойно залишає операційну, він часто ще перебуває під впливом залишкової дії анестетиків. Тому є час дочекатися результатів аналізів, оцінити лабораторні показники, зокрема функцію нирок, що особливо доречно при ургентних операціях, і вже тоді призначити кеторолак в/м, тим самим забезпечивши достатньо виражений і тривалий аналгетичний ефект.
В умовах приймального відділення при стабільному стані пацієнта в/м кеторолак також може стати зручним вибором. Це стосується випадків травматичних ушкоджень – забоїв, вивихів, переломів, коли немає нагальної потреби у встановленні в/в доступу, а біль вимагає помірно швидкого та достатньо тривалого купіювання.
Висновки
Кеторолак – це достатньо потужний і клінічно обґрунтований інструмент для купіювання гострого болю. Завдяки переважному інгібуванню ЦОГ‑1 він забезпечує достатньо швидкий аналгетичний ефект зі збереженням прийнятного профілю безпеки за умови застосування відповідно до інструкції.
Внутрішньовенний шлях введення НПЗП, безумовно, має свої переваги, особливо в ситуаціях, що потребують швидкого реагування, проте йому притаманні деякі обмеження – від коротшої тривалості дії до потенційно вищого ризику впливу на нирковий кровоток і гемодинаміку. Натомість в/м введення кеторолаку розглядають як варіант, який дозволяє досягти прийнятно швидкого початку дії (у випадку кеторолаку – близько 10 хв), забезпечує достатньо тривалий ефект, має плавніший фармакокінетичний профіль і потенційно нижчий ризик побічних реакцій, пов’язаних із різким інгібуванням простагландинів.
Вибір між в/в і в/м шляхом введення має ґрунтуватися на оцінці клінічної ситуації, а саме стану пацієнта, інтенсивності больового синдрому, функції нирок, супутніх захворювань, віку та організаційних можливостей. Такий індивідуалізований підхід дозволяє максимально використати потенціал кеторолаку, забезпечуючи баланс між ефективністю та безпекою терапії.
Список літератури знаходиться в редакції.
Підготував Олексій Терещенко
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 17 (603), 2025 р
