8 листопада, 2025

Сучасні напрямки клінічної діагностики та медикаментозної терапії скелетно-м’язових травм у військовослужбовців

Хвороби та небойові травми є причиною великої кількості випадків втрати непрацездатності серед військовослужбовців. Повномасштабне вторгнення значно обмежило доступ до медичної допомоги пацієнтів, які не мають бойових травм, а розширення призову призвело до того, що у військовослужбовців старшого віку відмічають зростання частоти небойових травм опорно-рухового апарату [1]. Велика кількість звернень у поєднанні з інвалідизуючим характером травм опорно-рухової системи роблять дану патологію особливо актуальною в умовах збройних конфліктів. У цьому огляді представлено сучасні підходи щодо механізмів розвитку, клінічної діагностики та медикаментозного лікування скелетно-м’язових (СКМ) травм в умовах збройних конфліктів.

Ключові слова: скелетно-м’язові травми, больовий синдром, нестероїдні протизапальні препарати, диклофенак, Диклоберл.

Проблема СКМ-травм у військовослужбовців

Серед усіх небойових уражень СКМ-травми складають 50% випадків, а також 43% від усіх випадків, що потребують евакуації [2]. Згідно зі статистичними даними, при небойових СКМ-травмах обмеження терміну служби військовослужбовців може досягати 60% випадків; ще 65% військових не можуть бути залучені до виконання оперативних і тактичних завдань. Небойові травми опорно-рухового апарату передусім впливають на боєготовність через скорочення днів служби та зниження рівня боєздатності військових. Крім того, СКМ-травми призводять до розвитку хронічного больового синдрому, інвалідності, зростання медичних витрат і хронічних захворювань у зв’язку з тривалою іммобілізацією [3]. На СКМ-ураження припадає більше медичних звернень, ніж на будь-яку іншу категорію захворювань чи травм у військовослужбовців, а їх частота більш ніж удвічі перевищує психічні розлади [4].

Небойові ушкодження м’язів і суглобів зазвичай не є критичними, але вони можуть мати негативний вплив на життєдіяльність військовослужбовців. Хворий, який відчуває біль, втрачає здатність концентруватися, що призводить до зниження якості та продуктивності роботи. Військовий з обмеженням рухів не зможе виконувати завдання або виконуватиме їх, займаючи незручне положення, що додатково погіршує стан і може спричиняти ускладнення. Небойові травми всіх ступенів тяжкості призводять до виснаження особового складу, прямих і непрямих витрат для системи охорони здоров’я, хронізації больового синдрому та стійкої втрати працездатності військовослужбовців. Варто зазначити, що на кожен летальний випадок серед військовослужбовців припадає понад 1,1 тис. амбулаторних звернень. Більшість травм опорно-рухового апарату, що спостерігаються у військових, пов’язані з навчанням [5]. Довгострокові наслідки та ускладнення СКМ-травм включають хронічну нестабільність суглобів, рецидивуючі розтягнення зв’язок, пропріоцептивну дисфункцію, хронічний больовий синдром, рецидивуючий набряк, патології сухожилля, імпінджмент-синдром, а також дегенеративні зміни суглобів (посттравматичний остеоартрит) [6].

Опорно-руховий апарат – це високоорганізована система, яка виконує рухову функцію за допомогою м’язів, сухожиль і кісток. Усі ці структури як окремо, так і в поєднанні вражаються при небойових травмах [7]. Якщо дія травматичного фактора (мінно-вибухові, уламкові, кульові поранення) впливає на всі тканини, які складають рановий канал, то при небойових травмах ураження навіть однієї зв’язки чи м’яза може спричиняти погіршення стану військовослужбовця. З огляду на це важливо знати, за яким механізмом здійснюється ураження структур опорно-рухового апарату, які специфічні прояви характерні для небойових СКМ-травм, а також які підходи слід застосовувати для їх лікування відповідно до провідних міжнародних настанов.

Нозологічні форми, клінічна картина та класифікація СКМ-травм

СКМ-травми включають велику кількість нозологій. До них належать травми внаслідок надмірного напруження, травми повторюваного руху (перенавантаження), кумулятивні травматичні розлади тощо. Травми від надмірного напруження уражають такі тканини, як м’язи, сухожилля та зв’язки. Ці тканини ушкоджуються в результаті разової травматичної події, яка перевищує їхню силу або діапазон рухів. Результатом травми є розрив або розтягнення. Типовими травмами від перенапруження є СКМ-ушкодження внаслідок підняття, штовхання або переміщення вантажу. Травми внаслідок надмірного навантаження виникають, коли тканини занадто інтенсивно працюють і організм не в змозі відновити ушкодження. Як наслідок, повторні невеликі мікротравми накопичуються протягом місяців або років. Захоплення, тягнення, нагинання та скручування часто пов’язані з травмами від перенапруження. У помірних кількостях ці навантаження не є небезпечними, однак тривале повторення пошкоджує СКМ-структури. До основних факторів ризику розвитку травм від перенапруження відносять:

багаторазове повторення;
прикладання значних фізичних зусиль для виконання завдання;
тривале виконання роботи в незручному положенні.

Типовою ознакою небойових СКМ-ушкоджень є відсутність відпочинку між фізичним навантаженням або часу, достатнього для відновлення уражених частин опорно-рухової системи. Кумулятивні травматичні розлади провокуються чи загострюються частим напруженням опорно-рухової системи або багаторазовими інтенсивними фізичними навантаженнями [8]. Саме у військовослужбовців досягнення бажаного рівня фізичної підготовки супроводжується значним ризиком травм. Марш і біг із перешкодами мають вищий ризик травмування порівняно зі звичайними фізичними вправами. Виділяють внутрішні та зовнішні фактори ризику небойових СКМ-травм [5].

Внутрішні фактори ризику:

вік (ризик зростає з віком);
стать (ризик вищий у жінок);
анатомія (ризик пов’язаний з анатомічними особливостями особи);
фізична активність та фізична підготовка (ризик зазвичай нижчий в осіб із кращою фізичною підготовкою);
гнучкість (ризик вищий у тих осіб, які мають нижчі показники гнучкості);
куріння (підвищення ризику СКМ-травм).

Зовнішні фактори ризику:

абсолютний обсяг тренувань (ризик вищий для більшої загальної подоланої дистанції);
тип тренувань (ризик вищий для бігу порівняно з ходьбою або маршем);
прискорення тренувань (ризик вищий після швидкого збільшення інтенсивності тренувань);
взуття та устаткування (підвищення ризику при невідповідному одязі, незручному, важкому устаткуванні);
поверхня для тренувань (ґрунтове та асфальтоване покриття мають різний вплив на опорно-руховий апарат).

Травми опорно-рухового апарату поділяються на травми м’яких тканин та травми кісток [7].

Травми м’яких тканин: можуть вражатися всі тканини тіла, крім кісток, ушкодження можуть варіюватися від незначних, таких як подряпина, до критичних, що включають внутрішню кровотечу.

Закриті рани:

забій – травматичне ушкодження тканин без порушення цілісності шкіри;
екхімоз – зміна кольору шкіри, що виникає внаслідок витікання крові в навколишні м’які тканини;
набряк – наслідок запалення або накопичення рідини під шкірою;
розтягнення (strain) або розрив м’яза внаслідок перенапруження чи надмірного навантаження;
розтягнення зв’язок (sрrain) – травма суглоба, що включає ушкодження утримуючих зв’язок, частковий або повний вивих, частковий розрив або розтягнення зв’язок.

Відкриті рани (з ушкодженням шкіри): садна, рвані рани, розрізи, проколи, ампутації тощо.

Травми кісток: відкриті та закриті переломи.

Найбільш поширеними у військовослужбовців є такі небойові СКМ-травми [9]:

розтягнення структур поперекового відділу хребта через важке спорядження;
травми зв’язок коліна внаслідок надмірних навантажувальних дій;
вивихи плеча під час падінь або ударів;
стресові переломи від бігу з вагою на великі дистанції;
біль у ліктях та кистях, пов’язаний із перенапруженням зв’язок і сухожиль.

Стресові переломи є поширеною проблемою серед військовослужбовців, що вражає до 20% жінок та 6% чоловіків, які проходять початкову військову підготовку [10]. У випадках хронічного розвитку СКМ-травм причинний фактор важко визначити, оскільки обмеженість рухів і посилення болю розвиваються повільно.

! Важливо зазначити, що хронічний характер болю, а також повільний розвиток симптомів змушують багатьох пацієнтів вважати, що це неминучий «фізіологічний» результат надмірного фізичного навантаження, однак це хибне припущення. Як хронізації больового синдрому, так і подальшим ускладненням та втраті працездатності можна запобігти.

При наданні медичної допомоги військовослужбовцям важливо зосередитися на своєчасному виявленні уражень м’язів і суглобів та запобіганні їх прогресуванню. Для цього клінічну картину небойових СКМ-травм варто розглядати в ракурсі динаміки наростання дискомфорту та ступеня втрати працездатності пацієнта [8].

Стадія 1:

дискомфорт в ураженій ділянці може зберігатися тижнями або місяцями, але є зворотним (минущим);
більшість пацієнтів відчувають біль і слабкість під час фізичного навантаження, але стан покращується під час відпочинку;
вплив на професійну діяльність є мінімальним.

Стадія 2:

дискомфорт може зберігатися місяцями;
симптоми розвиваються швидше під час навантаження і тривають довше;
характерні фізичні ознаки СКМ-травм, можливе порушення сну;
спостерігається суттєвий вплив на ефективність виконання професійних завдань.

Стадія 3:

дискомфорт може зберігатися місяцями або роками;
симптоми присутні навіть у стані спокою;
порушені повсякденна діяльність та сон;
пацієнт не може виконувати легкі завдання.

Важливо, щоб клініцисти розпізнавали ознаки та симптоми СКМ-травми задовго до досягнення стадії 3. Це може запобігти подальшим ускладненням та сприяти швидшому одужанню. Багато військовослужбовців можуть роками жити з дискомфортом, не усвідомлюючи ступеня або наслідків СКМ-травми. Симптоми часто різняться залежно від характеру та місця травми, але є загальні ознаки, на які слід звертати увагу при веденні таких пацієнтів (таблиця).

Таблиця. Ключові симптоми небойових СКМ-травм [9]
Симптом	Характеристика
Біль	Локалізований чи іррадіюючий біль у м’язах, суглобах або кістках
Скутість	Зниження гнучкості, особливо після відпочинку (необхідний додатковий час для підвищення пластичності при фізичному навантаженні)
Набряк	Ознаки запалення і припухлість навколо ушкодженої ділянки
М’язова слабкість	Труднощі з перенесенням ваги або виконанням завдань
Оніміння або поколювання	Характерно для компресії нервових волокон або повторюваного напруження ураженої ділянки
Обмежений діапазон рухів	Біль або дискомфорт при рухах із максимальною амплітудою

Лікування небойових СКМ-травм

При гострих травмах важливо отримати якомога більше інформації про травмування, положення пацієнта під час навантаження, навіть про місце події, оскільки будь-яка інформація може допомогти оцінити рівень травми та її причинний механізм. Ретельний збір анамнезу є першим кроком у веденні пацієнтів із травмами опорно-рухового апарату, який включає анамнез хвороби і прийому ліків, а також будь-які попередні травми.

Другим кроком є фізикальне обстеження та оцінка status localis:

- огляд місця травми (зміна кольору, набряк, деформація);

- пальпація (діагностика больового синдрому та деформації);

- оцінка діапазону рухів (як активних, так і пасивних) з урахуванням стану, функції суглоба вище та нижче ушкодженої ділянки;

- нейроваскулярне обстеження (попередня оцінка цілісності судин і нервів).

Інструментальні методи діагностики включають рентгенографію, ультразвукове дослідження м’яких тканин і ділянок накопичення рідини, а також магнітно-резонансну та комп’ютерну томографію, що завдяки високій роздільній здатності дозволяють візуалізувати найменші ушкодження СКМ-структур.

Наступним кроком є застосування принципів RICE (rest, ice, compression, elevation): спокій (іммобілізація) ураженої ділянки, застосування холоду (льоду), компресії та підняття в зручне положення. Знерухомлення ураженої ділянки полягає у використанні підтримуючого бинтування або перев’язування, а також іммобілізації за допомогою шини [7].

Ушкодження структур опорно-рухової системи може спричиняти запалення, яке пов’язане з болем, набряком, гіпералгезією та еритемою. Тому наступним кроком після виконання принципів RICE є ефективне знеболення [11]. Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), такі як диклофенак, піроксикам та ібупрофен, зменшують набряк і призводять до швидшого відновлення працездатності, ніж дотримання принципів RICE у пацієнтів з ушкодженням елементів суглобового апарату. НПЗП також ефективно полегшують біль, пов’язаний із розтягненням м’язів [12]. Докази свідчать на користь використання НПЗП як при гострому, так і при хронічному болю внаслідок ушкодження опорно-рухової системи. При локальних СКМ-травмах (розтягнення, забої, вивихи) НПЗП рекомендовані як перша/друга лінія аналгезії. Попри ефективність топічних форм у зменшенні локального болю, саме системні НПЗП залишаються оптимальним вибором для купірування помірного або вираженого болю, особливо коли необхідно досягти швидкого анальгетичного ефекту та забезпечити системну дію препарату [13]. Короткий курс перорального прийому НПЗП суттєво полегшує біль і зменшує набряк. За даними метааналізу семи досліджень із тривалістю спостереження до 3 тижнів, значно більша кількість пацієнтів відзначала загальне покращення стану під час лікування НПЗП порівняно з плацебо [14].

Асоціація лікарів-резидентів невідкладної медичної допомоги у США (EMRA) наголошує, що пацієнтів із травмами кінцівок легкого та середнього ступеня тяжкості необхідно знеболювати неопіоїдними анальгетиками, включаючи ібупрофен, напроксен, кеторолак та диклофенак. Згідно з настановами EMRA, НПЗП вважаються першою лінією терапії при гострому болю легкої та помірної інтенсивності й можуть вводитися перорально, внутрішньовенно (в/в), внутрішньом’язово (в/м), ректально або місцево [15].

Даний підхід підтверджено у клінічних настановах Американського коледжу лікарів (ACP) та Американської академії сімейних лікарів (AAFP) щодо контролю гострого болю, спричиненого травмами опорно-рухового апарату в дорослих, в амбулаторних умовах. ACP та AAFP рекомендують НПЗП у пацієнтів із гострим болем внаслідок ушкодження зв’язок і м’язів як терапію першої лінії для зменшення або полегшення симптомів, включаючи біль, набряк та для підвищення задоволеності лікуванням. Особливу увагу приділяють тому, що для короткочасного знеболення слід уникати застосування опіоїдів, оскільки вони підвищують ризик шлунково-кишкових і неврологічних побічних ефектів. У близько 6% пацієнтів після короткочасної опіоїдної терапії зберігається потреба в цих препаратах, причому ризик розвитку залежності зростає за наявності супутніх захворювань, у пацієнтів старшого віку та за тривалості лікування понад 7 днів. Натомість пероральні НПЗП швидко зменшують біль, можуть застосовуватися до одного тижня, покращують функцію ураженої ділянки та значно ефективніше полегшують симптоми порівняно з місцевими формами [16]. Завдяки цьому короткі курси системних НПЗП сприяють швидшій мобілізації пацієнтів і комплексно впливають на основні прояви травми – біль, набряк і порушення функції.

Не всі НПЗП мають однакові фармакокінетичні властивості, що може призводити до клінічно значущих відмінностей у відповіді залежно від особливостей пацієнта та патології болю. Патофізіологічним чинником, який провокує розвиток симптомів СКМ-ураження, є запальний процес різної інтенсивності та синтез медіаторів болю. Різні моделі in vitro та дослідження тканин in vivo показали, що ефективність диклофенаку в інгібуванні ферменту циклооксигенази (ЦОГ) у крові та синовіальній тканині, а отже, синтезу прозапальних і ноцицептивних простагландинів, у 3-1000 разів вища, ніж в інших НПЗП, а пригнічення простагландину Е2 (PGE2) корелює з рівнями препарату в плазмі крові [17, 18]. ЦОГ має дві різні ізоформи: ЦОГ‑1 відносно стабільно експресується в більшості типів тканин, тоді як експресія ЦОГ‑2 збільшується за наявності ушкодження тканин, що збільшує синтез медіаторів запалення та болю (простагландинів). Доведено, що диклофенак у 4 рази селективніший щодо ЦОГ‑2, ніж інші типові НПЗП [19]. Дослідження ефективності диклофенаку при ураженні суглобів показало, що його метаболіти блокують синтез PGE2 безпосередньо у хондроцитах людини [20].

Нещодавній метааналіз, який порівнював ефективність різних НПЗП і парацетамолу для знеболення при ураженні колінного суглоба, продемонстрував, що парацетамол клінічно неефективний незалежно від дози, а диклофенак у добовій дозі 150 мг/день є більш дієвим у лікуванні болю та покращенні функції кінцівки, ніж високі дози ібупрофену, напроксену або целекоксибу. Еторикоксиб 60 мг/день так само ефективний, як і диклофенак 150 мг/день, у лікуванні ноцицептивного болю, але оцінка його впливу на функцію кінцівок була неточною [21].

Диклофенак (2-[2,6-дихлоранілін]фенілоцтова кислота) доступний у різних лікарських формах і показаний для лікування больового синдрому внаслідок ураження опорно-рухової системи, а також післяопераційного болю. Основним механізмом його знеболювальної дії є пригнічення ЦОГ, що зменшує вироблення PGE2 та тромбоксану, але він також має інші периферичні та центральні механізми. Зокрема, результати на тваринних моделях показали, що ін’єкція диклофенаку в різні ділянки мозку знижувала рівень етакринової кислоти, а його центральний антиноцицептивний ефект міг бути усунутий лише антагоністами опіоїдних рецепторів, що підтверджує виражений знеболювальний ефект препарату [22]. Диклофенак здатний не лише знижувати синтез медіаторів болю в місці ушкодження, а й викликати зниження сенсибілізації нервової системи на рівні передачі сигналів болю. Синаптична ноцицептивна передача у спинному мозку відбувається через N-метил-D-аспартатні (NMDA) рецептори, у свою чергу, диклофенак послаблює гіпералгезію, опосередковану NMDA-рецепторами, через шлях L-аргінін/оксид азоту (NO)/циклічний гуанозинмонофосфат (цГМФ) [23].

Вивчення запального компонента СКМ-травм показало, що запальні процеси і метаболізм жирних кислот відбуваються із залученням рецепторів, активованих гамма-пероксисомами (PPAR-γ). PPAR-γ мають значний вплив на процеси запалення шляхом активації апоптозу макрофагів та інших клітин імунної системи, що продукують прозапальні цитокіни. Повідомлялося, що спорідненість диклофенаку до PPAR-γ у 50 разів більша, ніж в інших НПЗП, і що диклофенак діє на спінальну ноцицептивну обробку, активуючи PPAR-γ та пригнічуючи синтез простагландинів [24]. Також диклофенак індукує вивільнення протизапальних цитокінів, включаючи інтерлейкін 10 і трансформуючий фактор росту β (TGF-β) через шлях PPAR-γ. В експериментальній моделі було показано, що крім пригнічення ЦОГ диклофенак знижує сенсибілізацію периферичних больових рецепторів, стимулюючи шлях L-аргінін/NO/цГМФ [25].

У ході експериментального дослідження було встановлено, що пероральний диклофенак виявляє значно вищу ефективність порівняно з місцевою формою, навіть за подібних концентрацій препарату в тканинах у зоні ушкодження. Враховуючи низькі системні рівні диклофенаку при місцевому застосуванні, дослідники дійшли висновку, що його виражений анальгетичний ефект у разі перорального прийому зумовлений не лише периферичною, а й центральною дією. Ці результати свідчать про те, що диклофенак може впливати на речовину Р, яка відіграє важливу роль у роботі центральної нервової системи, сенсибілізуючи спинномозкові нейрони та викликаючи вазодилатацію, знижуючи ноцицептивні пороги та сприяючи нейрогенному запаленню в периферичній нервовій системі [26].

На фармацевтичному ринку України диклофенак натрію представлений, зокрема, препаратом Диклоберл^®. Безперечною перевагою препарату є різноманітність лікарських форм, що включають: Диклоберл^® 75 – розчин для ін’єкцій в ампулах по 3 мл (75 мг), Диклоберл^® ретард – капсули пролонгованої дії по 100 мг, супозиторії Диклоберл^® 50 мг та 100 мг. Для зменшення больового синдрому при СКМ-травмах можна використовувати як ін’єкційну та пероральну форми, так і ректальні супозиторії Диклоберл^®. Останні всмоктуються через 30-60 хв і досягають максимальної концентрації в сироватці крові через 50 хв після введення. Завдяки абсорбції зовнішніми гемороїдальними венами (близько 50%) діюча речовина оминає печінку та внутрішні гемороїдальні вени, мінімізуючи ризик лікарських взаємодій. Крім того, супозиторії Диклоберл^®зберігають свою форму при кімнатній температурі й не подразнюють слизову оболонку прямої кишки, що дозволяє діючій речовині повністю абсорбуватись у системний кровотік. Препарат Диклоберл^® 75 показаний у вигляді однократної ін’єкції. За необхідності лікування можна продовжити, застосовуючи лікарські форми для перорального або ректального введення. Загальна добова доза не має перевищувати 150 мг, навіть у день ін’єкції. Небажані ефекти можна мінімізувати шляхом застосування найнижчої ефективної дози впродовж найкоротшого періоду часу, необхідних для контролю симптомів. Дозу Диклоберл^® ретард слід підбирати індивідуально, починаючи з мінімальної ефективної, і застосовувати впродовж найкоротшого терміну. Рекомендована початкова доза диклофенаку у дорослих становить 75-150 мг/добу (1 капсула Диклоберл^® ретард 100 мг) залежно від вираженості симптомів.

Отже, проблема вчасного та ефективного лікування СКМ-травм у військових є особливо актуальною в умовах обмеженого доступу до медичної допомоги. Хронічні небойові ушкодження опорно-рухового апарату, які часто залишаються без належної уваги, можуть призводити до ускладнень і стійкої втрати непрацездатності. Системні НПЗП рекомендовані міжнародними настановами як прийнятна опція для контролю болю та запалення при розтягненнях, вивихах і підвивихах, особливо якщо біль помірний/виражений або задіяна більш ніж одна анатомічна ділянка. Диклофенак має широку доказову базу як ефективний НПЗП для лікування больового синдрому та запалення при СКМ-травмах. Системне введення дозволяє швидко досягати знеболення, обирати найнижчу ефективну дозу, комплексно впливати на больовий синдром та запальний компонент травми.

Список літератури – у редакції.

Підготувала Катерина Пашинська

Тематичний номер «Хірургія. Ортопедія. Травматологія. Інтенсивна терапія» № 4 (66), 2025 р.