8 листопада, 2025

Роль НПЗП у менеджменті комплексного регіонарного больового синдрому І типу

Комплексний регіонарний больовий синдром (КРБС) є тяжким і поширеним хронічним больовим синдромом, який розвивається внаслідок ушкодження тканин. Його багатофакторна етіологія включає залучення як периферичних, так і центральних механізмів, а також чинників, пов’язаних із травматичними або хірургічними подіями. Успіх лікування КРБС залежить від повноцінної діагностики та комплексної терапії. У рамках практично-орієнтованого навчального курсу «Ампутація та протезування. Хірургічні технології, проблемні питання та їх вирішення», який відбувся 28 червня у змішаному форматі, завідувач кафедри травматології та ортопедії Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, доктор медичних наук, професор Олександр Анатолійович Бур’янов представив доповідь «Комплексний регіонарний больовий синдром І типу – одне з найчастіших ускладнень травми у середньостроковому та віддаленому періодах», у якій окреслив сучасні підходи до менеджменту КРБС на основі даних клініко-інструментальних досліджень та критерії вибору патоетіологічної терапії больового синдрому.

Ключові слова: комплексний регіонарний больовий синдром, больовий синдром, травма, декскетопрофен, Дексалгін, німесулід, Німесил.

Фактори та механізм розвитку КРБС

КРБС є наслідком травми, який зазвичай проявляється дистальніше місця ушкодження, а тривалість больового синдрому перевищує очікувані терміни. КРБС поділяється на два типи:

І тип – без ушкодження нервових волокон,
ІІ тип – з ушкодженням нервів.

Згідно з визначенням Міжнародної асоціації дослідження болю (IASP), КРБС І типу є сукупністю посттравматичних больових станів, які виникають регіонарно дистальніше травми з перевищенням нормальних для даного травмуючого чинника тривалості й інтенсивності больового синдрому та патологічних змін. Останні призводять до значних порушень рухової функції та можуть прогресувати з часом. На сьогодні КРБС І типу діагностують у 6-16% населення; у 40% випадків даний стан розвивається після переломів.

Виділяють наступні групи найпоширеніших етіологічних факторів, які призводять до КРБС:

периферичні: травма кінцівок (захворювання частіше розвивається у випадках відносно невеликих травм, таких як травми від повторних перенавантажень, травми тильної частини кисті або стопи, навіть венепункції), хірургічні втручання, ураження електрострумом, іммобілізація;
центральні: інсульт, розсіяний склероз, пухлини мозку, травми мозку;
змішані: оперізувальний герпес, травми плечового сплетення;
медикаментозні: негативний вплив лікарських засобів (фенобарбітал, ізоніазид, фентоламін, кокаїн);
серцево-легеневі захворювання: інфаркт, операції на серці, захворювання легень;
онкологічні захворювання: як прояв паранеопластичного синдрому або як їх безпосередній наслідок, зокрема при пухлині Панкоста;
ідіопатичні: зустрічаються в дітей (частіше – ураження нижніх кінцівок);
транзиторні: наприклад, під час вагітності.

Механізми розвитку КРБС І типу включають чотири патерни змін:

периферична сенсибілізація;
центральна сенсибілізація;
порушення функції симпатичної нервової системи;
перебудова сенсорних і рухових зон кори головного мозку.

Ушкодження тканин внаслідок травми призводять до посиленої дії калікреїн-кінінової системи, підвищення синтезу простагландинів та активації ноцицептивних структур. Це, у свою чергу, проявляється порушенням трофічної функції периферичних нервів і вегетативної іннервації, набряком тканин та дистрофічними змінами. Доповідач зазначив, що між набряком тканин і порушенням трофічних процесів формується порочне коло. Також травма активує симпато-адреналову систему. Перебіг місцевих і системних процесів за розвитку КРБС є взаємообтяжуючим, що зумовлює прогресування посттравматичної дистрофії кінцівок (Buryanov A. et al., 2017).

Про участь центральних механізмів у патогенезі КРБС свідчать наступні дані (Maihцfner C. et al., 2004; Schwenkreis P. et al., 2009):

біль та інші типові симптоми КРБС І типу не відповідають зонам інервації і можуть проектуватися на контрлатеральну кінцівку;
спостерігається гіпоестезія за відсутності ушкодження периферичних нервів;
дані позитронно-емісійної томографії візуалізують підвищення кровотоку в поясній звивині та соматосенсорній корі у хворих як із іммобілізацією кінцівок, так і з болем;
гіперперфузія таламусу контрлатерально щодо ураженої кінцівки спостерігається на початкових стадіях, а через кілька місяців поступово змінюється на гіпоперфузію;
магнітоенцефалографія у хворих на КРБС І типу з ураженням кисті вказує на зменшення відстані між зонами проекції першого та пʼятого пальців у соматосенсорній корі (з одужанням картина нормалізується).

Реорганізацію соматомоторних нервових шляхів із порушенням просторового відчуття кінцівки або проекції кінцівки в корі може спричиняти не больовий синдром, а власне іммобілізація ураженої кінцівки. У свою чергу, обмеження довільних рухів може бути спричинене перерозподілом проекції кінцівки в корі (Bultitude J.H. et al., 2010). Як наслідок, КРБС виникає в результаті невідповідності між наміром виконати рух кінцівкою (рухова імпульсація) та відсутністю адекватної сенсорної (пропріоцептивної) відповіді (Ramachandran V.S., 1996).

Прояви КРБС поділяються на три категорії:

порушення больової реакції: ниючий, пекучий, пульсуючий або «стріляючий» біль, гіпералгезія, алодинія, гіперпатія;
вегетативні розлади: порушення потовиділення (ангідроз), відчуття тепла/холоду, почервоніння або синюшність кінцівки;
трофічні зміни: спостерігаються у 30% випадках у вигляді ригідності кінцівки, набряку тканин, атрофічних змін шкіри, волосся, нігтів.

Типові симптоми КРБС І типу розвиваються стадійно:

І стадія – реактивне запалення (упродовж 2-3 міс після травми): кінцівка набрякла, гаряча, рожева і суха; біль глибокий пекучий, ниючий, пульсуючий;

ІІ стадія – стадія дистрофії (3-6 міс): кінцівка набрякла, холодна, бліда, синюшна, суха, шкіра атрофічна, рухливість суглобів знижена (при рентгенологічному дослідженні спостерігається остеопороз Зудека);

ІІІ стадія – пізня, або стадія атрофії
(від  6 міс до кількох років): біль має постійний та інтенсивний характер, вазомоторні розлади постійні та призводять до знерухомлення кінцівки.

Клінічні та інструментальні методи діагностики КРБС

Діагноз КРБС I типу встановлюють на основі модифікованих критеріїв Хардена – Брюля, які отримали назву Будапештських діагностичних критеріїв. Діагноз підтверджується за наявності принаймні однієї ознаки у двох із чотирьох категорій:

1) тривалий, непропорційний ініціюючому чиннику біль;

2) скарги або анамнестичні дані щодо принаймні одного симптому у трьох із чотирьох перерахованих нижче категорій:

сенсорні: гіперестезія та/або алодинія;
судинорухові: температурна асиметрія, та/або зміни кольору шкіри, та/або асиметрія кольору шкіри;
судомоторні/набряк: набряк, та/або порушення потовиділення, та/або асиметрія потовиділення;
рухові/трофічні: зниження амплітуди рухів, та/або рухова дисфункція (зниження сили, тремор, дистонія), та/або трофічні зміни (з боку волосся, нігтів, шкіри).

3) об’єктивні ознаки під час огляду (хоча б один симптом у принаймні двох із чотирьох перерахованих нижче категорій):

сенсорні: гіперестезія (на укол) та/або алодинія (на легке торкання, та/або зміну температури, та/або глибоке стискання, та/або рух у суглобі);
судинорухові: температурна асиметрія (>1 °C), та/або зміни кольору шкіри, та/або асиметрія кольору шкіри;
судомоторні/набряк: набряк, та/або порушення потовиділення, та/або асиметрія потовиділення;
рухові/трофічні: зниження амплітуди рухів, та/або рухова дисфункція (зниження сили, тремор, дистонія), та/або трофічні зміни (з боку волосся, нігтів, шкіри);

4) відсутній альтернативний діагноз, який зумовлює симптоми КРБС І типу.

Згідно з критеріями Veldman (1993), КРБС І типу встановлюється на підставі наявності чотирьох із п’яти симптомів:

- дифузний біль під час рухів або навантаження;

- градієнт температури між хворою та контрлатеральною кінцівками;

- різниця в кольорі між хворою та контрлатеральною кінцівками;

- різниця в об’ємі між хворою та контрлатеральною кінцівками;

- обмеження амплітуди активних рухів хворої кінцівки.

Важливо, що симптоми мають розвиватися чи посилюватися під час або після навантаження кінцівки та проявлятись у більшій анатомічній ділянці, ніж зона первинної травми. Критерії Аткінса включають оцінку больового синдрому, наявності вегетативних порушень, набряку та обмеження рухливості. Додатково ці симптоми мають підкріплюватися рентгенологічними ознаками остеопорозу через 3 міс після травми або підвищеним накопиченням фармпрепарату при остеосцинтиграфії на ранній стадії захворювання (Atkins R.M., 2003). КРБС потребує визначення ступеня залученості симпатичної нервової системи, що здійснюється шляхом аналізу відповіді на медикаментозне втручання. Так, якщо ефект від блокад симпатичних гангліїв, внутрішньовенних симпатичних блокад, селективної активації симпатичної активності або блокади α-адренорецепторів є позитивним, то біль визначається як симпатично опосередкований. Якщо ж результат медичних втручань є негативним (відсутність реакції), біль вважається не пов’язаним із залученням симпатичної нервової системи.

Додаткові дослідження, які використовують для діагностування КРБС

Тест симпатичної відповіді шкіри (sympathetic skin response, SSR) – визначає зміни в електричній активності потових залоз у відповідь на симпатичну стимуляцію. Має діагностичну цінність у хворих із порушеннями потовиділення та на пізніх стадіях КРБС, коли інформативність сцинтиграфії недостатня. Цей тест дозволяє оцінити функцію шкірних симпатичних волокон, але інші прояви дисфункції симпатичної нервової системи, такі як порушення тонусу судин, можуть лишатися непоміченими.

Кількісний тест судомоторного аксонного рефлексу (QSART): визначає не терморегуляторну функцію симпатичної нервової системи, а судомоторну холінергічну постгангліонарну її активність.
Радіоізотопне дослідження кінцівок.
Діагностика порушень чутливості: доступні різні методики.
Електроміографія: дозволяє встановити зміни, що відбулися під впливом тривалої дисфункції симпатичної системи.
Магнітно-резонансна томографія: неспецифічний метод, але дозволяє виключити КРБС І типу. У деяких випадках відсутність набряку кісткового мозку є точним показником, що підтверджує наявність у пацієнта цього стану.
Рентгенографія (високодеталізована, з оптичним збільшенням): дозволяє визначити тип резорбції кісткової тканини. Набряк м’яких тканин та остеопенія спостерігаються у 80% випадків.

Основними рентгенологічними ознаками КРБС є: нерівномірна резорбція кісткової тканини, що зумовлює плямистий малюнок; субперіостальна резорбція; внутрішньокортикальна резорбція; ендостальна резорбція; поверхневі ерозії у субхондральній та юкстамедулярній зонах.

Підходи до консервативного лікування КРБС І типу

Лікування КРБС синдрому базується на гайдлайні Королівського коледжу лікарів (RCP) (Henderson J., 2019). Метою лікування КРБС є зменшення набряку, поліпшення рухомості суглобів, усунення больового синдрому та причин його розвитку, зняття м’язової контрактури.

Основний принцип терапії полягає у застосуванні комплексного підходу, що впливатиме на центральний і периферичний компоненти патогенезу КРБС. До основних складових лікування КРБС відносять: фізіотерапію; кріотерапію; руховий режим; медикаментозне лікування; хірургічне втручання (блокада або видалення зірчастого симпатичного вузла, регіонарна симпатектомія, нейромодуляція, артродези, корекційні остеотомії); заходи психологічної допомоги.

Медикаментозна терапія посідає особливе місце у веденні пацієнтів із КРБС. Так, усунення больового синдрому (нейропатичний біль) передбачає вплив на етіопатогенетичні фактори та лікування власне больового синдрому (Ziegler D. et al., 2009). Медикаментозне лікування КРБС здійснюється за допомогою наступних груп препаратів (Danilov A. et al., 2003):

місцеві анестетики (лідокаїн, капсацин);
опіати (морфін, фентаніл, трамадол);
антиконвульсанти (габапентин, карбамазепін), антидепресанти (амітриптилін);
препарати інших груп: інгібітори N-метил-D-аспартатних (NMDA) рецепторів, нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), міорелаксанти центральної дії.

Попри те що запалення не є тригерним фактором розвитку КРБС І типу, запальний процес наявний у більшості пацієнтів даної групи, особливо на початкових етапах (Dirckx M. et al., 2012). Зважаючи на це призначення НПЗП є найкращою опцією. Корекцію больового синдрому за допомогою НПЗП можна проводити стадійно, що мінімізує ризики поліпрагмазії. Больовий синдром слабкої та помірної інтенсивності може купіруватися за допомогою монотерапії (наприклад, німесулід 100 мг 2 рази/добу або декскетопрофен 50 мг внутрішньом’язово [в/м] 1-2 рази/добу протягом 2 днів із переходом на пероральний прийом 25 мг 3 рази на добу). Сильний біль потребує призначення НПЗП у комбінації з опіоїдами. Призначення декскетопрофену, який є оптичним правообертальним ізомером кетопрофену, має певні переваги для пацієнтів, зокрема кращу гастроінтестинальну переносимість та потребу в нижчих терапевтичних дозах порівняно з іншими НПЗП.

В Україні оригінальний декскетопрофен у формі таблеток представлений препаратом Дексалгін^® (виробник «Менаріні Мануфактурінг Логістікс енд Сервісес С.р.Л.»), в ін’єкційній формі – препаратом Дексалгін^® ін’єкт. Важливо, що декскетопрофен метаболізується в організмі без участі системи цитохромів печінки, що мінімізує ризик взаємодії ліків. Дексалгін^® діє як у місці отримання травми шляхом зниження синтезу медіаторів запалення та болю, так і завдяки блокаді NMDA-рецепторів пригнічує модуляцію больового імпульсу, що охоплює одразу дві складові розвитку КРБС. Призначення Дексалгіну також зменшує потребу в опіоїдах. Подвійне сліпе рандомізоване плацебо-контрольоване дослідження безпеки та ефективності декскетопрофену 25 мг 3 рази/добу за 24 год до і протягом 48 год після артропластики показало, що такий режим прийому майже втричі знижував частоту застосування опіоїдів (Iohom G. et al., 2002).

Німесулід на вітчизняному ринку доступний у формі саше Німесил^® (виробник «Менаріні Мануфактурінг Логістікс енд Сервісес С.р.Л.»). Діюча речовина Німесилу порівняно з іншими НПЗП достовірно краще інгібує колагеназу, запобігаючи ушкодженню сполучної тканини (Barracchini A. et al., 1998). Відносний ризик ураження шлунково-кишкового тракту на фоні застосування німесуліду також значно нижчий порівняно з іншими препаратами.

Німесил^® є препаратом вибору при ураженні опорно-рухового апарату, оскільки його діюча речовина:

- максимально блокує ферменти колагеназу та стромелізин (хондропротекція);

- пригнічує апоптоз хондроцитів;

- перешкоджає активності індуцибельної синтази оксиду азоту та утворенню оксиду азоту й пероксинітриту, які є головними медіаторами запалення та деструкції хряща;

- блокує супероксидні радикали кисню.

Призначення НПЗП пацієнтам із КРБС І типу базується на даних досліджень (Schwartzman R.J. et al., 2009; van de Vusse A.C. et al., 2004), які виявили позитивний ефект кетаміну в/в, відсутність ефекту капсаїцину та ефекту опіоїдів (per os).

Натомість вплив кортикостероїдів на лікування больового синдрому за даної патології залишається суперечливим (Atalay N.S. et al., 2014).

Доповідач представив власну схему призначення НПЗП, якій віддає перевагу при лікуванні КРБС. Ця схема забезпечує патогенетично обґрунтоване лікування КРБС і включає: Німесил^® 100 мг 2 рази/добу після їди впродовж 2 тижнів, із повторним курсом через 1-2 тижні за потреби, та Дексалгін^® 2 мл в/м 1-2 рази/добу протягом 10-14 днів.

З урахуванням ключових механізмів розвитку КРБС варто переходити до більш інтенсивного лікування в пацієнтів із вираженим болем після травми. Важливо проводити таргетний вплив на наступні фактори:

запалення (особливо в гострому періоді);
больовий синдром (зменшення болю є настільки ж важливим, як і вплив на його етіологію);
поліпшення пластичних процесів центральної нервової системи (психотерапія, дзеркальна терапія, зменшення страху пацієнтів перед рухами);
максимальна активізація ураженої кінцівки, іммобілізація лише за суворими показаннями.

Отже, КРБС як хронічний посттравматичний стан супроводжується вираженим больовим синдромом, порушенням трофіки тканин, а також обмеженням рухливості. НПЗП широко застосовуються в комплексному лікуванні КРБС для зменшення запалення та больового синдрому. Їхня дія найбільш ефективна на початковій стадії захворювання, коли синтез медіаторів болю найбільш виражений. НПЗП допомагають знизити периферичну сенсибілізацію та сприяють полегшенню рухових обмежень, зумовлених болем. НПЗП використовуються у складі багатоступінчатої терапії, що може доповнюватися фізичною реабілітацією та впливом на нейропатичний компонент патології.

Підготувала Катерина Пашинська

Тематичний номер «Хірургія. Ортопедія. Травматологія. Інтенсивна терапія» № 4 (66), 2025 р.