Основні питання підтримки здорового стану ротової порожнини вагітних

У статті описано фізіологічні зміни в організмі вагітної та їх значення при наданні дентальної допомоги. У випадку планування складного стоматологічного втручання у вагітної пацієнтки з екстрагенітальною патологією наголошено на необхідності обговорення терапевтичної тактики з лікарем акушером-гінекологом, який проводить її антенатальне спостереження, та з профільним експертом за типом наявного захворювання.

Ключові слова: вагітність, стоматологічна допомога, синдром нижньої порожнистої вени, гіпотензивний синдром, міждисциплінарний підхід.

Актуальність створення мультидисциплінарного підходу до забезпечення здорового стану ротової порожнини вагітних зумовлена необхідністю надання комплексної допомоги з боку стоматологів та акушерів-гінекологів. Амбулаторне ведення вагітної потребує систематичного та інтегративного підходу, у тому числі й до лікування захворювань ротової порожнини, тому що необхідно враховувати інтереси двох пацієнтів: матері та внутрішньоутробного плода.

Зокрема, доведено, що під час вагітності частіше виникають проблеми зі станом зубів та ясен, а за наявності інфекції ротової порожнини підвищується ризик спонтанних передчасних пологів та народження недоношеної дитини. З іншого боку, у 80% вагітних має місце ранній токсикоз вагітності, і з-поміж них до 8‑10% скаржаться на нудоту й блювання, у результаті чого кислоти шлункового соку можуть руйнувати емаль зубів.

Надзвичайно важливим є дотримання принципів біоетики та права матері і плода на отримання належної медичної та стоматологічної допомоги. Слід окремо підкреслити, що абсолютно неетичною є відмова надання відповідної стоматологічної допомоги жінці через її статус вагітної.

Поряд із цим слід брати до уваги, що навіть незначні стоматологічні процедури пов’язані з підвищеним рівнем тривожності пацієнтів відносно необхідності рентгенологічного дослідження для виявлення тяжкості патології, введення знеболювальних препаратів та подальшого лікування. Необхідно розрізняти планові стоматологічні процедури, які можливо відкласти на післяпологовий період, та невідкладні стани, які потребують негайного втручання. Отже, якщо вагітна потребує невідкладної допомоги, для стоматолога іноді потрібна консультація акушера-гінеколога для з’ясування наявності або відсутності перинатальних ризиків.

Все це пояснює створення уніфікованого підходу до надання обґрунтованої та ефективної допомоги для підтримки здорового стану ротової порожнини вагітної: від консервативного лікування та профілактичних заходів до забезпечення хірургічних втручань, включаючи ефективне знеболення.

Фізіологічні зміни під час вагітності та їх значення при наданні дентальної допомоги

Однією зі значущих фізіологічних змін під час вагітності є розвиток гестаційної анемії за рахунок значного збільшення об’єму плазми. Також слід зважати на фізіологічне збільшення серцевого викиду як компенсаційний механізм протидії зниженню вмісту кисню у крові матері. Зменшення серцевого викиду будь-якої етіології може призвести до розвитку гіпоксії у вагітної й негативно позначитися на стані плода внаслідок порушення фетоплацентарного кровообігу. Необхідно пам’ятати, що у ІІ‑ІІІ триместрах збільшуються розмір та вага матки, що спричиняє синдром нижньої порожнистої вени (НПВ), якщо пацієнтка знаходиться в лежачому положенні у стоматологічному кріслі або на операційному столі внаслідок стиснення НПВ та низхідної аорти збільшеною маткою. Результатом є зменшення венозного повернення до серця і зниження серцевого викиду на 14%, а також зменшення надходження крові до загальних клубових артерій.

Початкова реакція на падіння венозного повернення внаслідок стиснення НПВ проявляється тимчасовим підвищенням частоти серцевих скорочень і артеріального тиску як компенсаційної відповіді барорецепторного рефлексу для підтримки серцевого викиду, однак у подальшому виникає гіпотензивний синдром. Він має місце далеко не у всіх пацієнток у положенні лежачи, проте може статись значне зменшення матково-плацентарної перфузії. Профілактика гіпотензивного синдрому досягається розміщенням пацієнтки у стоматологічному кріслі у напівлежачому положенні, бажано з нахилом вліво на 5‑15°, за допомогою подушки з підйомом на 10‑12 см. При збереженні вищезазначених симптомів пацієнтку слід розмістити у повному бічному положенні.

Вагітна жінка є менш толерантною до епізодів апное, застійних процесів у легенях та надлишку виділень із носоглотки. Крім того, через наслідки гіпервентиляції у вагітної може розвиватися легка форма дихального алкалозу, а також існує вірогідність постурального ефекту. Іноді у положенні лежачи на спині у вагітних (25%) спостерігається помірна ­гіпоксія.

Отже, з метою запобігання гіпоксії у вагітної пацієнтки слід уникати тривалого надання стоматологічної допомоги, проводити її з короткими перервами, здійснюючи адекватне відсмоктування слини з ротової порожнини. Під час надання допомоги вагітним доцільними є проведення пульсоксиметрії (SiO2) та неінвазивна подача кисню за допомогою носової канюлі, що допоможе запобігти розвитку гіпоксії та значно покращити стан пацієнтки.

На окрему увагу заслуговують зміни системи згортання крові під час вагітності. За рахунок підвищення рівнів I, II, VII, VIII, IX, X, XI факторів згортання крові та зниження факторів ​XII і XIII вагітні перебувають у стані гіпер­коагуляції, що призводить до п’ятикратного підвищення ризику тромбо­емболічних ускладнень порівняно з невагітними жінками аналогічного віку. Ризик тромбозів під час вагітності становить 0,10%, при цьому у 20% осіб розвивається тромбоемболія легеневої артерії, а рівень летальності сягає 12‑15%. Такий високий ризик тромбоемболічних ускладнень пояснюється не лише гіперкоагуляційним станом, а й синдромом НПВ, зменшенням венозного повернення від нижніх кінцівок, змінами концентрації стероїдних гормонів.

На сьогодні для акушерських пацієнток розроблені та впроваджені принципи профілактики розвитку тромбоемболічних ускладнень. Так, для певних когорт вагітних рекомендована антикоагулянтна профілактика низькомолекулярним гепарином (НМГ), нефракціонованим гепарином (НФГ), на певних термінах гестації жінкам зі штучними механічними клапанами серця призначається варфарин (проникає крізь плаценту). Слід зазначити, що профілактичні дози НМГ не підвищують ризик кровотечі. При наданні дентальної допомоги вагітним, які отримують варфарин, необхідно заздалегідь знати їх показник міжнародного нормалізованого відношення (МНВ). Потрібно пам’ятати, що у випадках високого МНВ (вище цільових значень для даного виду клапана) існує ризик подовженої кровотечі. У такій клінічній ситуації необхідний консиліум стоматолога, акушера-гінеколога та кардіолога, які мають експертний рівень із цього питання.

Вкрай важливим при наданні допомоги вагітним із дентальними проблемами є обізнаність щодо наявності у них таких ускладнень, як нудота, блювання та печія. Якщо у пацієнтки наявний ранній токсикоз, що супроводжується надмірною нудотою та блюванням, їй непотрібно призначати лікувальні процедури вранці. Також пацієнткам перед процедурами рекомендовано відмовитися від їжі, яка саме в них може викликати нудоту/блювання (жирні, смажені страви). Також слід зважати на те, що часті епізоди блювання можуть спричинити зневоднення та електролітний дисбаланс. Пацієнткам із частими епізодами блювання рекомендовані напої, багаті електролітами, зокрема ReO («Юрія-Фарм»).

Одним із загрозливих ускладнень під час надання стоматологічної допомоги вагітним є аспірація вмісту шлунка внаслідок зниження м’язового тонусу шлунково-кишкового тракту, шлункового рефлюксу та регургітації. Саме тому профілактика аспірації шлункового вмісту під час дентального лікування має стати важливою складовою надання сучасної стоматологічної допомоги. Необхідно уникати перебування пацієнтки в положенні лежачи, оскільки при цьому підвищується ризик аспірації шлункового вмісту в результаті гастроезо­фагеального рефлюксу та регургітації.
Внаслідок змін функціонального стану печінки під час вагітності змінюється концентрація білків, що в ній синтезуються, зокрема альбуміну, що може призвести до периферичних набряків, викликаних зниженням онкотичного тиску плазми крові. Також у вагітних змінюється артеріальний тиск, тому при наданні дентальної допомоги необхідно ретельно стежити за виникненням та вираженістю набряків у цих пацієнток.

Слід зазначити, що у вагітних спостерігається часте сечовипускання, але справжня поліурія (>3 л/добу) відзначається рідко. Тому, враховуючи підвищену частоту сечовипускання, вагітним пацієнткам слід рекомендувати спорожнення сечового міхура перед початком лікування.

Під час вагітності змінюються склад плазми крові та швидкість клубочкової фільтрації, що слід враховувати при розрахунку доз будь-яких ліків, які виводяться шляхом ниркової екскреції (з огляду на їх більш швидке виведення дозування потрібно підвищувати).

Також вкрай важливим при наданні дентальної допомоги вагітним є обізнаність щодо результатів їх аналізів сечі, зокрема посіву сечі, що дозволяє встановити або виключити діагноз безсимптомної бактеріурії. Відомо, що остання за відсутності діагностики та відповідного лікування може перейти в пієлонефрит – ​стан, за якого значно зростає ризик тяжких материнських та перинатальних ускладнень (сепсис у матері, внутрішньоутробне інфікування плода). Під час вагітності ризик інфікування сечовивідних шляхів є підвищеним внаслідок зростання колонізації сечовивідних шляхів, різних фізіо­логічних та анатомічних особливостей матері, включаючи затримку та застій сечі за рахунок збільшення розмірів матки та прогестерон-індукованого розслаблення гладкої мускулатури сечоводів. Збільшення об’єму сечовипускання та втрата сечоводом тонусу призводять до застою сечі, які разом із міхурово-­сечовідним рефлюксом спричиняють інфікування верхніх сечовивідних шляхів та гострий пієлонефрит (частота гестаційного пієлонефриту під час вагітності істотно варіюється: 2% у І триместрі, 52% протягом ІІ триместру й до 46% у ІІІ триместрі).

Nota bene! Якщо передбачається обширне або складне втручання при наданні дентальної допомоги й при цьому вагітна повідомляє про наявність у неї екстрагенітального захворювання, будь-який вид терапевтичного або хірургічного втручання доцільно обговорити з акушером-гінекологом, який проводить антенатальне спостереження пацієнтки, та з профільним експертом за типом екстрагенітальної патології.

Узагальнені рекомендації щодо надання стоматологічної допомоги вагітним представлені в додатках 1‑4.

Додаток 1

Врахувати зміни функціонування респіраторної системи вагітної під час надання дентальної допомоги

• Зменшити (за можливості) тривалість надання допомоги під час візиту.
• Робити короткострокові перерви під час надання дентальної допомоги.
• Розташувати пацієнтку з урахуванням можливості розвитку синдрому НПВ (ознаки синдрому НПВ: нудота, блідість, гіпотонія, тахікардія, запаморочення, підвищена пітливість, синкопальний стан).
• Проводити адекватне відсмоктування слини під час надання допомоги.
• Контролювати дані пульсоксиметрії (за потреби, зокрема під час тривалих процедур).
• Мати можливість надання додаткового кисню (3 л/хв). 

Додаток 2

Рекомендації щодо підтримки здорового стану ротової порожнини у І триместрі

• Консультування щодо фізіологічних змін організму під час вагітності та їх впливу на ротову порожнину.
• Окремо зауважити щодо необхідності підтримання гігієни порожнини рота, контролю зубного нальоту.
• Здійснювати профілактичні заходи щодо захисту пародонта.
• Проводити виключно екстрене лікування.
• Уникати планових процедур.
• Виконувати рентгенографію виключно в екстрених випадках. 

Додаток 3

Рекомендації щодо підтримки здорового стану ротової порожнини у ІІ триместрі

• Надати інструкції з гігієни ротової порожнини та контролю зубного нальоту.
• Можливе проведення видалення зубного каменю, вирівнювання і полірування поверхонь зуба за необхідності.
• Проводити контроль захворювань порожнини рота, що виникли під час вагітності.
• Можливе надання планової стоматологічної допомоги (лікування кореневих каналів, виконання реставрації).
• За можливості слід уникати планової рентгенографії.

Додаток 4

Рекомендації щодо підтримки здорового стану ротової порожнини у ІІІ триместрі

• Надати інструкції з гігієни порожнини рота та контролю зубного нальоту.
• Можливо проведення видалення зубного каменю, вирівнювання і полірування поверхонь зуба за необхідності.
• Здійснювати контроль захворювань порожнини рота, що виникли під час вагітності.
• Мінімізувати використання рентгенологічних досліджень.
• Слід уникати проведення планових стоматологічних процедур у другій половині ІІІ триместру.

Література

1. American College of Obstetricians and Gynecologists. (2013) Committee Opinion 569: Oral Health Care During Pregnancy and Throughout the Lifespan. Obstetrics and Gynecology, 122, 417.
2. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Health Care for Underserved Women. Oral Health Care During Pregnancy and Through the Lifespan (Number 569). 2013; Reaffirmed 2017.
3. Steinberg B.J., Hilton I.V., Iida H., Samelson R. Oral health and dental care during pregnancy. Dent Clin North Am 2013;57(2):195‑210.
4. Daalderop L.A., Wieland B.V., Tomsin K. et al. Periodontal Disease and Pregnancy Outcomes: Overview of Systematic Reviews. JDR Clin Trans Res 2018;3(1):10‑27.
5. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Obstetric Practice and the American Society of Anesthesiologists. Nonobstetric Surgery During Pregnancy (Number 775). 2017; Reaffirmed 2021. https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/committee-opinion/articles/2019/04/nonobstetric-surgery-during-pregnancy.
6. Silva de Araujo Figueiredo C., Goncalves Carvalho Rosalem C., Costa Cantanhede A.L., Abreu Fonseca Thomaz E.B., Fontoura Nogueira da Cruz M.C. Systemic alterations and their oral manifestations in pregnant women. J Obstet ­Gynaecol Res 2017;43(1):16‑22.
7. Dental Management of the Pregnant Patient, First Edition. Edited by Christos A. Skouteris. 2018 John Wiley & Sons, Inc. Published 2018 by John Wiley & Sons, Inc.
8. Oral Healthcare During Pregnancy Expert Workgroup. Oral Health Care During Pregnancy: A National Consensus Statement. Washington, DC: National Maternal and Child Oral Health Resource Center; 2012.
9. Giglio J.A., Lanni S.M., Laskin D.M., Giglio N.W. Oral health care for the pregnant patient. J Can Dent Assoc 2009;75(1):43‑8.

Продовження в наступному номері.

Тематичний номер «Акушерство, Гінекологія, Репродуктологія» № 4 (45) 2021 р.