Вибір стратегії ведення осіб із фібриляцією передсердь:  що важливіше – ​ритм або частота?

30.11.2021

Стаття у форматі PDF

Актуальним питанням сучасної кардіології залишається вибір оптимальної тактики ведення пацієнтів із порушеннями серцевого ритму. Одним із поширених різновидів аритмії є фібриляція передсердь (ФП). Із доповіддю про особливості антиаритмічної терапії (ААТ) у хворих на ФП на XXII Національному конгресі кардіологів виступив завідувач кафедри функціональної діагностики Національного університету охорони здоров’я України (м. Київ), д. мед. н., професор Олег Йосипович Жарінов.

Згідно з даними проведеного у Швеції дослід­жен­ня, що включало більш як 270 тис. пацієнтів із ФП, вперше діагностована ФП є незалежним фактором ризику смерті (Andersson et al., 2013). Серед чинників, які визначають погіршення прогнозу в осіб із ФП, – ​наявність гострої «фонової» хвороби серця і потенційний ризик появи життєво небезпечних аритмій. 

Крім того, є ускладнення, специфічні для ФП:

  • тромбоемболії;
  • тахікардіоміопатії;
  • загроза розвитку серцевої недостатності (СН);
  • когнітивні розлади;
  • зниження якості життя хворих.

Ризики зростають у міру прогресування аритмії (Stambler et al., 2003). Частота виявлення СН в осіб із різними формами ФП варіює від 29,8% при вперше виявленому епізоді до 32,9 і 44,3% при пароксизмальній та персистентній формах відповідно, а також до 55,6% при перманентній формі (Cardoso et al., 2013).

При виборі стратегії лікування па­цієнта з аритмією постає дискусійне запитання: що важливіше – ​ритм чи частота серцевих скорочень (ЧСС)? У даній ситуації необхідно мати задокументований епізод порушення серцевого ритму, за першого звернення – ​спробувати зареєструвати аритмію за допомогою неінвазивних, або, у разі високого ризику, інвазивних методів дослід­жен­ня. Це дозволить обрати оптимальний підхід до терапії. Також доцільно обговорювати тактику лікування при персистентній чи тривало персистентній ФП, наявних частих пароксизмах ФП чи неефективності ААТ.

У дослід­жен­ні AFFIRM (2002) порівнювали схеми ведення хворих на ФП із контролем ритму або ЧСС з позиції прогнозу щодо виживання. Було продемонстровано, що різниця показників смертності від усіх причин у зазначених підгрупах становила 23,8 і 21,3% відповідно. Предиктором виживання, зок­рема, було тривале збереження синусового ритму, відношення ризику (ВР) становило 0,54. Такі самі вис­новки нау­ковці зробили за результатами випробування EAST-AFNET 4, зауваживши, що саме ранній контроль синусового ритму має кращі прогнози (Kirchhof et al., 2020).

За словами спікера, ефективний контроль ритму дозволить відтермінувати час до формування у хворого постійної форми ФП і мати кращі прогнози для виживання. Результати дослід­жен­ня EAST-AFNET 4 демонструють ефективність стратегії для пацієнтів віком від 70 років, у яких анамнез захворювання на ФП становив менш ніж один рік, а у 38% учасників це був перший симптомний епізод. У 90% хворих до терапії були включені антикоагулянти. 

Дослідники отримали такі результати:

  1. Контролю ритму за допомогою анти­аритмічних препаратів (ААП) досягнуто у 87% пацієнтів.
  2. Лише 8% хворих потребували лікування за допомогою радіочастотної катетерної абляції (РЧКА) на момент початку спостереження і 20% – ​протягом наступних двох років.
  3. Ранній контроль ритму асоціювався зі зниженням частоти серцево-­судинної смертності (ВР 0,72) та інсультів (ВР 0,65).

Окрім того, ефективність ААТ у запобіганні інсульту й серцево-судинним ускладненням доведено у дослід­жен­ні ATHENA (рисунок) (Con­nolly et al., 2009). Автори виявили зменшення кількості та тривалості пароксизмів ФП на тлі приймання ААП ІІІ класу дронедарону порівняно із плацебо.

Рисунок. Порівняння ефективності дронедарону порівняно із плацебо щодо попереджання інсультів (А) та серцево-судинних ускладнень (Б)

Одним із представників групи ААП ІІІ класу є аміодарон, ефективність якого доведено для збереження синусового ритму (Aggarwal, 2000). На сучасному фармацевтичному ринку України даний ААП представлений препаратом Кордарон («Санофі»).

Серед критеріїв вибору на користь стратегії контролю ритму при симптомній ФП слід виділити (ESC, 2020):

  • молодий вік;
  • перший епізод ФП або короткий анамнез захворювання;
  • наявну тахікардіоміопатію;
  • помірну дилатацію лівого перед­сердя чи порушення внутрішньопередсердної провідності;
  • відсутність виразних супутніх хвороб, труднощів контролю ЧСС або зв’язку ФП із гострою хворобою;
  • бажання пацієнта.

У консенсусі Європейської асоціа­ції серцевого ритму (EHRA) та Європейського товариства кардіологів (ESC) щодо клінічного застосування ААП і прийняття клінічних рішень, в якому описані різні аритмогенні ефекти ААП, відзначено найнижчий показник для аміодарону – ​0,7%. Також у документі вказані особливості застосування ААТ при структурній хворобі серця, зокрема стосовно того, що слід уникати використання ААП класів ІА, ІС і ІІІ, крім аміодарону і соталолу, в пацієнтів із виразною структурною хворобою серця (як-то дилатаційна кардіоміопатія, дисфункція лівого шлуночка, інфаркт/ішемія міокарда).

Обмеженням для використання аміо­дарону може бути тривалий QТ. Зміни на електрокардіограмі, при яких потрібно розглядати питання щодо припинення ААТ для аміодарону: симптомна брадикардія та збільшення тривалості корегованого QTc >500 mc (Dan et al, 2018).

Також Олег Йосифович представив положення настанови ESC (2021) щодо контролю ритму в пацієнтів із симптомною ФП (при збереженні симптомів на тлі контролю ЧСС). Відповідно до рекомендацій, продемонстроване важливе місце аміодарону в арсеналі ААП (таблиця).

Стратегія терапії при рецидиві ФП на тлі аміодарону має декілька варіантів:

  1. Підвищення дози аміодарону із залученням β-блокатора.
  2. Катетерне лікування.
  3. Зміна тактики лікування ФП.

На сьогодні у лікуванні пацієнтів із ФП пріоритетною є тактика збереження ритму. Кордарон являє собою потужний засіб ААТ в арсеналі сучасного кардіолога.

Підготувала Ольга Загора

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 5 (78) 2021 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія

21.01.2022 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Ішемічна хвороба серця і синдром обструктивного апное сну

Синдром обструктивного апное сну (СОАС) є частим і недостатньо діагностованим розладом дихання під час сну, поширеність якого зросла від 10 до 30‑50% у загальній популяції та до 66% у пацієнтів із гострим інфарктом міокарда (ІМ) з елевацією сегмента ST. Захворюваність на СОАС збільшується з віком, в осіб з ожирінням та серед чоловіків. Враховуючи старіння населення та пандемію ожиріння в усьому світі, тягар СОАС, імовірно, посилюватиметься. Ішемічна хвороба серця (ІХС) є основною причиною захворюваності та смертності в розвинених країнах. СОАС частіше спостерігається у пацієнтів з ІХС (26‑69%) порівняно із загальною популяцією. Цей огляд літератури присвячений аналізу даних щодо зв’язку ІХС і СОАС, а також впливу цього синдрому на ІХС із метою поліпшення поінформованості лікарів щодо потенційних ризиків, покращення діагностики СОАС, своєчасного призначення відповідного лікування і поліпшення прогнозу для таких хворих. ...

20.01.2022 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Артеріальні й венозні тромбози в умовах пандемії COVID‑19: протоколи та практика

Від самого початку пандемії COVID‑19 перед лікарями усіх спеціальностей та кардіологами зокрема постала низка питань щодо ведення пацієнтів із серцево-судинними (СС) захворюваннями, але відповіді на деякі з них не отримано і до сьогодні. Враховуючи недостатню кількість даних доказової медицини щодо менеджменту осіб із гострим коронарним синдромом (ГКС) в умовах COVID‑19 та обмежені дані реальної клінічної практики, член-кореспондент НАМН України, президент Асоціації з невідкладної кардіології, віце-президент Асоціації кардіологів України, керівник відділу реанімації та інтенсивної терапії ДУ «ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України, д. мед. н., професор Олександр Миколайович Пархоменко запросив до участі у науковому вебінарі президента Асоціації анестезіологів України, завідувача кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, д. мед. н., професора Сергія Олександровича Дуброва з метою обговорення й пошуку рішень щодо ефективної та безпечної профілактики артеріальних і венозних тромбозів у пацієнтів із ГКС та COVID‑19. Незважаючи на те, що захід відбувся 09 лютого 2021 р., ключові питання залишаються вкрай актуальними і сьогодні. У вебінарі також взяли участь д. мед. н. Я.М. Лутай (м. Київ), к. мед. н. І.В. Кузнецов (м. Харків), к. мед. н. І.М. Січкарук (м. Луцьк), к. мед. н. В.О. Колесник (м. Одеса). ...

20.01.2022 Кардіологія Аспекти кардіостимуляції та кардіоресинхронізувальної терапії: новації 2021 року

Із часом можливості контролю ритму серця постійно розширюються. Електрокардіостимуляція (ЕКС) – ​важливий напрям як електрофізіології, так і кардіології загалом. Завдяки збільшенню тривалості життя населення кардіостимулятори знаходять все ширше застосування – ​у світі щорічно встановлюється близько 1 млн таких пристроїв. На конгресі Європейського товариства кардіологів (ESC) 2021 р. було презентовано нову настанову з кардіостимуляції та ресинхронізувальної терапії, розроблену робочою групою ESC за участю Європейської асоціації серцевого ритму (EHRA). Нові дані стосуються обстеження хворих перед ЕКС і мінімізації ризику ускладнень, ЕКС в осіб із брадикардією та після транскатетерної імплантації аортального клапана (TAVI), лікування пацієнтів із рефлекторним синкопе високого ризику, показань до кардіоресинхронізувальної терапії (КРТ), можливостей застосування стимуляції пучка Гіса та лівої ніжки пучка Гіса, безелектродних стимуляторів тощо. Пропонуємо до вашої уваги огляд ключових положень настанови. ...

20.01.2022 Кардіологія Ключові принципи діагностики й терапії пацієнтів із гіпертрофічною кардіоміопатією

Гіпертрофічна кардіоміопатія (ГКМП) – ​поширене генетичне захворювання серця, що спостерігається у популяціях по всьому світу. Американська колегія кардіологів (ACC) та Американська асоціація серця (AHA) у співпраці з міжнародними науковими спільнотами 2020 р. розробили настанову щодо діагностики й лікування пацієнтів із гіпертрофічною кардіоміопатією. Рекомендації призначені для осіб із серцево-судинними захворюваннями (ССЗ) або ризиком їх розвитку та покликані допомогти клініцистам у прийнятті рішень щодо ведення таких хворих. ...