27 грудня, 2021

Delta-варіант SARS-CoV‑2 і супутня патологія: особливості ведення пацієнтів

Тема коморбідних станів завжди була актуальною в медицині, а з появою коронавірусної інфекції стала ще гострішою, тому сьогодні над розв’язанням цієї проблеми напружено працюють мультидисциплінарні команди. Колективними зусиллями вони вивчають патогенез і клінічні особливості перебігу COVID‑19, аналізують дані досліджень і розробляють алгоритми ведення пацієнтів, які мають максимально повно та своєчасно доноситися до лікарів.

У жовтні цього року відбулася науково-практична конференція «Коморбідність у клініці внутрішньої медицини», на якій виступила завідувачка кафедри інфекційних хвороб Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця (м. Київ), доктор медичних наук, професор Ольга Анатоліївна Голубовська з доповіддю «Коморбідні стани при delta-варіанті COVID‑19».

Незважаючи на те що сучасні протоколи залишаються недосконалими, поступово розробляються дедалі чіткіші алгоритми лікування COVID‑19, які з кожною хвилею пандемії поповнюються новими рішеннями. Водночас із появою нових штамів змінюється й характер перебігу захворювання, а це потребує проведення подальших досліджень і чергового переосмислення підходів до діагностики та лікування пацієнтів.

Що стосується поточної ситуації в Європейському Союзі (ЄС), то станом на кінець 37-го тижня 2021 р. показник виявлення нових випадків COVID‑19 за 14 днів становив 157 на 100 тис. населення, а смертності – 16 на 1 млн населення. Порівняно з минулим періодом загальна епідеміологічна ситуація в ЄС характеризувалася повільним зниженням кількості нових випадків і низьким стабільним рівнем смертності. Найвищі рівні захворюваності спостерігалися серед осіб віком від 15 до 24 років. Водночас показник виявлення нових випадків у цій віковій групі в країнах ЄС із 30 тижня 2021 р. почав знижуватися, а зростання, що спостерігалося в липні – серпні серед дітей віком до 15 років, почало стабілізуватися.

Згідно зі статистичними даними показники госпіталізації зростали в усіх вікових групах. Однак абсолютні показники госпіталізації залишалися дуже низькими в молоді. Водночас на молодші вікові групи припадала більшість госпіталізацій, що пов’язано з низькою частотою госпіталізацій у старших вікових групах у зв’язку з проведеною вакцинацією.

Умовно позитивним у нинішньому періоді пандемії є те, що відповідно до даних епіднагляду, представлених в ECDC країнами ЄС, немає жодних вказівок на зростання летальності від COVID‑19 серед осіб віком менш як 25 років. На 37-му тижні епідеміологічна ситуація в ЄС загалом належить до категорії низького рівня занепокоєння.

В Україні домінувальним штамом також є delta. Як відомо, вперше варіант delta було виявлено у вересні 2020 р. в Індії. На сьогодні він поширений у 143 країнах і домінує над іншими варіантами. Клінічний досвід показав, що штам delta коронавірусу є майже вдвічі заразнішим за інші [1].

Оскільки цей штам (В.1.617.2) поширений у переважній більшості країн (99,6%), то наразі кожного пацієнта із симптомами COVID‑19 доцільно оцінювати, як пацієнта з delta-інфекцією. При цьому треба пам’ятати, що варіанти alpha, beta та gamma становлять <1% випадків, а оцінки основного репродуктивного числа (RO) для delta варіюють від 3,2 до 8 із середнім значенням 5,08.

У дослідженнях, проведених у Шотландії й Англії, варіант delta асоційований із 2-разовим збільшенням ризику госпіталізації та надання невідкладної допомоги порівняно з варіантом alpha, хоча аналогічне дослідження в Норвегії не виявило різниці щодо таких ризиків.

Вакцинація залишається важливим заходом проти зараження коронавірусною інфекцією. Як і раніше, пріоритет має віддаватися особам, які більш схильні до інфікування SARS-CoV‑2 чи розвитку тяжкого захворювання. Проте навіть за дуже високого охоплення вакцинацією населення та наявності високоефективної вакцини (хоча треба пам’ятати, що жодна вакцина не є ефективною на 100%) очікується, що більшість випадків захворювання, госпіталізацій і смертей відбудеться у вакцинованих осіб, адже частка вакцинованого населення більша, ніж невакцинованого.

Особливостями варіанта delta є те, що при інфікуванні цим штамом вірусне навантаження в зразках із носоглотки є значно вищим порівняно з іншими. Мутації S-білка спричиняють резистентність до нейтралізувальних антитіл, що може відігравати роль в «уникненні» імунної відповіді (як природної, так і післявакцинальної).

→ При діагностиці та веденні пацієнтів із коронавірусною інфекцією слід мати на увазі, що захворювання, спричинене варіантом delta, має характерні клінічні ознаки, пов’язані з дуже великим вірусним навантаженням:

відзначаються головні болі, біль у горлі та нежить;
аносмія й агевзія (або дисгевзія) спостерігаються нечасто;
на початку захворювання температура тіла нерідко буває >38,5 ºC;
у будь-який період хвороби може розвиватися діарейний синдром за типом гастроентериту (якщо це трапляється в стаціонарі, треба виключити псевдомембранозний коліт);
перебіг захворювання має схильність до прогресування;
загальний стан різко погіршується;
у період розпалу частіше приєднується бактеріальна суперінфекція;
частіше трапляються тромбози.

Також характерним є те, що захворювання, спричинене варіантом delta вірусу SARS-CoV‑2, пов’язане з вищою ймовірністю потреби в кисні, госпіталізації в реанімаційне відділення або смерті.

На що треба зважати при веденні пацієнтів зі штамом delta? Насамперед не слід забувати, що чітких доказів ефективності різних методів профілактики та лікування немає (але це не значить, що вони неефективні). Усі рекомендації ґрунтуються на ефективному пригніченні вірусу in vitro, історичному досвіді застосування при подібних станах, патогенетичній доцільності. Методи профілактики та лікування націлені на мінімізацію ризиків зараження й розвитку тяжких форм захворювання (в умовах відсутності специфічних засобів).

Завданням лікаря первинної ланки є виявлення групи ризику тяжкого перебігу коронавірусної інфекції з метою контролю та клініко-лабораторного моніторингу (якщо змога). Передусім до груп ризику належать особи старшого віку: що старіша людина, то тяжчий перебіг. Тому осіб віком понад 85 років потрібно ізолювати від можливих джерел інфекції.

Встановленими й імовірними чинниками ризику тяжкого перебігу COVID‑19 (за даними CDC, 2021) є ціла низка супутніх захворювань: злоякісні пухлини, цереброваскулярні захворювання, хронічна хвороба нирок, хронічне обструктивне захворювання легень, ожиріння (індекс маси тіла >35 кг/м²), цукровий діабет 1 та 2 типів, синдром Дауна, серцеві захворювання, ВІЛ-інфекція, неврологічні хвороби (включаючи деменцію), автоімунні захворювання тощо.

До можливих чинників ризику згідно з даними серій клінічних випадків або досліджень із невеликою вибіркою належать кістозний фіброз і таласемія. Іншими можливими чинниками ризику, докази яких неоднозначні (супутні захворювання були пов’язані з тяжким перебігом COVID‑19 принаймні в 1 метааналізі або систематичному огляді, але інші дослідження дійшли інших висновків), є бронхіальна астма, артеріальна гіпертензія, імунодефіцитні стани та хвороби печінки.

Що стосується контагіозності варіанта delta, то порівняно з іншими штамами вона є більшою. Навіть після повного одужання ПЛР-тест може деякий час давати позитивний результат. Триваліший період контагіозності delta-інфекції пов’язаний із надто високим вірусним навантаженням.

→ Основними помилками в тактиці ведення хворих на COVID‑19, що спричинена штамом delta, є такі:

поліпрагмазія;
призначення без показань антибактеріальної терапії (треба пам’ятати, що підвищена температура тіла й навіть ураження легень, яке відбувається внаслідок вірусної пневмонії або пневмонії, пов’язаної з імунною відповіддю, не є показаннями для призначення антибіотиків);
раннє призначення гідрокортикостероїдів (це збільшує вірусне навантаження та подовжує реплікацію вірусу й період захворювання);
призначення комп’ютерної томографії без показань;
відсутність належної уваги до груп ризику.

Усі ці помилки забирають час, погіршують стан хворого й негативно позначаються на результатах лікування та прогнозі захворювання.

Лікування пацієнтів з інфекцією, зумовленою варіантом delta, має певні особливості, які обов’язково треба враховувати. Найважливішим в амбулаторному періоді захворювання є своєчасне призначення противірусних засобів (ремдесивір, фавіпіравір тощо). Їхня ефективність є доведеною, тому використанню саме цих препаратів має віддавати перевагу лікар як первинної ланки, так і стаціонара.

У нещодавньому подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні за участю 562 пацієнтів, яких випадково розподілили у співвідношенні 1:1 для прийому ремдесивіру та плацебо, було продемонстровано статистично значуще зниження ризику госпіталізації, пов’язаної з COVID‑19, на 87% або смерті від усіх причин до 28-го дня на тлі застосування ремдесивіру. Крім того, на 81% зменшилася кількість звернень у зв’язку з COVID‑19 або смерті від усіх причин до 28-го дня спостереження. Ці дані доповнюють позитивні результати АССТ‑1 та інших досліджень за участю стаціонарних пацієнтів, у яких ремдесивір значно прискорював одужання та знижував імовірність прогресування захворювання [2].

Згідно з попередніми даними активним проти всіх варіантів SARS-CoV‑2, включаючи delta, є також пероральний противірусний препарат молнупіравір: він на 50% знижує ризик госпіталізації або смерті в пацієнтів із груп ризику тяжкого перебігу.

Крім того, доцільним є використання засобів для промивання носоглотки та ротової порожнини, де спостерігається висока концентрація вірусу. Ці препарати знижують вірусне навантаження, що особливо актуально при інфікуванні штамом delta.

Для постконтактної профілактики COVID‑19 (за тісного контакту, тобто понад 15 хв на відстані менш як 1 м) можуть застосовуватися моноклональні антитіла. Дослідження показали, що одноразова підшкірна ін’єкція REGN-COV2 (комбінація казиривімабу й імдевімабу) знижує ризик симптоматичної інфекції COVID‑19 у осіб із близькими контактами на 92,6%. Призначення моноклональних антитіл рекомендується особам із високим ризиком тяжкого перебігу (вік >65 років, ожиріння, хронічне захворювання нирок, цукровий діабет, імунодефіцит, ішемічна хвороба серця, вагітність тощо).

Підготував Олександр Соловйов

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 22 (515), 2021 р.

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 22 (515), 2021 р.