5 березня, 2025

Кандидоз шкіри: фактори ризику, клінічні прояви та сучасні методи місцевого лікування

Кандидоз шкіри (КШ) – це інфекційне захворювання, спричинене дріжджоподібними грибками роду Candida, яке характеризується ураженням шкіри в різних ділянках тіла. Хоча найпоширеніші форми кандидозу пов’язані зі слизовими оболонками, важливо зазначити, що ця інфекція часто уражає й шкіру, особливо в зонах, котрі піддаються тертю, вологості чи мають складки [1-4].

Candida є одним із найпоширеніших родів грибкових збудників, загалом у структурі всіх грибкових інфекцій частка кандидозу становить близько 80% [5]. Це підкреслює значущість зазначеної патології як у медичному, так і в соціальному аспекті.

Своєчасна діагностика та правильне лікування КШ є важливими для запобігання ускладненням, зокрема хронізації процесу чи приєднання вторинної бактеріальної інфекції. Актуальність цієї проблеми зростає в умовах сучасного способу життя, коли фактори ризику, як-от надмірне використання антибіотиків чи ожиріння, стають дедалі поширенішими.

Збудник кандидозу шкіри

Найчастіше збудником КШ виступає C. albicans – вид, який має високу здатність до адаптації та патогенності. Проте ураження можуть спричиняти й інші види, зокрема C. glabrata, C. parapsilosis, C. tropicalis та C. krusei, які нерідко асоціюються з імуносупресією чи резистентністю до терапії [1-4].

Особливу увагу варто приділити C. auris – новому виду, котрий був ідентифікований лише у 2009 році, але вже викликає серйозне занепокоєння медичної спільноти. C. auris відзначається високою стійкістю до багатьох протигрибкових препаратів, здатністю утворювати біоплівки, що ускладнює лікування, та значним потенціалом до поширення в лікарняних умовах [6].

Candida є опортуністичним мікроорганізмом, який у нормальних умовах перебуває в стані коменсалізму, тобто не завдає шкоди. Проте під впливом певних факторів ризику (наприклад, підвищеної вологості, змін мікрофлори чи імунодефіциту) цей грибок може переходити до патогенного стану. Здатність Candida до утворення біоплівок робить інфекцію стійкішою до терапії та сприяє хронізації процесу [3].

Цікаво, що C. albicans характеризується здатністю переходити між дріжджовою та міцеліальною формами, а це підвищує вірулентність. Така морфологічна пластичність дозволяє збуднику ефективно пристосовуватися до різних умов середовища, сприяючи колонізації шкіри та розвитку КШ.

Патофізіологія і фактори ризику

Розвиток КШ залежить від взаємодії між фактором збудника (Candida) та сприйнятливим організмом господаря [1-4]. Патогенез КШ можна умовно поділити на кілька ключових стадій:

Агресивна колонізація: Candida зазвичай присутня в складі нормальної мікрофлори шкіри, але за умов порушення мікробного балансу або бар’єрної функції шкіри починає активно колонізувати поверхню. Цьому сприяють умови підвищеної вологості, тертя та пошкодження епідермісу.
Активація вірулентних механізмів: здатність Candida переходити з дріжджової форми до міцеліальної пов’язана зі збільшенням вірулентності, оскільки гіфи легше проникають у шкіру. Окремим видам Candida, як-от C. glabrata та C. auris, притаманна потужна здатність до утворення біоплівок, які захищають цей мікроорганізм від імунної відповіді та терапії.
Інвазія та запалення: продукування гідролітичних ферментів (протеаз, ліпаз) дозволяє грибам проникати в епітеліальні шари, зумовлюючи локальну запальну реакцію. Це супроводжується почервонінням, свербежем, ерозіями та іншими характерними симптомами КШ.

Поява КШ часто пов’язана з низкою факторів ризику [1-4].

До ендогенних факторів належать:

ожиріння: складки шкіри створюють ідеальні умови для колонізації через підвищену вологість і тертя;
ендокринні порушення: за цукрового діабету гіперглікемія сприяє росту Candida, змінює її адгезію та знижує фагоцитарну активність. Також сприйнятливіть до інфекції підвищують синдром Кушинга, гіпопаратиреоз, гіпотиреоз, різноманітні поліендокринопатії;
дефіцити поживних речовин: залізодефіцитна анемія та дефіцити вітамінів B₁, B₂, B₆, C, фолієвої кислоти порушують цілісність епітеліального бар’єра, що сприяє колонізації Candida;
імуносупресія: ВІЛ-інфекція, онкологічні й автоімунні захворювання знижують здатність організму контролювати колонізацію.

Екзогенними факторами є такі:

надмірне потовиділення: спортивні активності або професійні умови сприяють створенню вологого середовища;
тривале використання антибіотиків або кортикостероїдів: ці препарати змінюють баланс мікрофлори та знижують локальний імунітет;
частий контакт із водою або агресивними хімічними речовинами.

Клінічні прояви

Кандидоз шкіри може проявлятися в різних формах залежно від локалізації ураження (рис. 1-6), але його спільними рисами є запалення, свербіж, печіння та загальний дискомфорт [1-4].

Міжпальцевий кандидоз найчастіше зустрічається в зоні між пальцями ніг, хоча може уражати й руки. Захворювання проявляється почервонінням, свербежем, мокнуттям та ерозіями шкіри. Уражені ділянки можуть бути болючими чи надмірно чутливими при контакті з водою чи взуттям.

Кандидоз складок шкіри зустрічається в місцях зі складками, як-от пахви, під грудьми, у пахвинній зоні чи під животом у людей із ожирінням. Ця форма характеризується яскраво вираженим почервонінням, набряком та ерозіями, що супроводжуються свербежем, печінням, іноді болем. Нерідко спостерігаються невеликі поверхневі пустули на еритематозній основі, які свідчать про активне запалення. Часто навколо основної зони ураження можна побачити характерні сателітні вогнища у вигляді дрібних папул чи пустул.

Навколонігтьовий кандидоз часто зустрічається в людей, які багато працюють руками у вологих умовах (наприклад, кухарі чи прибиральники). Ураження починається з почервоніння та набряку шкіри навколо нігтів. Шкіра стає болючою, а тривалий перебіг може призводити до ураження нігтя: його деформації, ламкості чи зміни кольору. Суб’єктивні симптоми включають біль і пульсацію в зоні ураження.

Загалом кандидоз може виникати на будь-яких ділянках шкіри, які зазнають тертя чи підвищеної вологості: наприклад, у зонах контакту з протезами, під пов’язками або в новонароджених (пелюшковий кандидоз). Для таких випадків характерні еритема, свербіж і поява мокнучих ерозій. За тяжкого перебігу на поверхні можуть утворюватися пустули, які сприяють поширенню інфекції.

Крім фізичного та психологічного дискомфорту, пацієнти можуть скаржитися на пекучий біль, відчуття стягнутості шкіри, підвищену чутливість у зоні ураження, що чинить значний негативний вплив на якість їхнього життя.

Діагностика

Діагностика КШ базується на поєднанні клінічної оцінки, мікроскопічного дослідження та культурального аналізу [1-4]. Зазвичай лікар звертає увагу на вищезазначені характерні прояви, однак через можливу схожість з іншими дерматологічними захворюваннями одного лише огляду може бути недостатньо.

Для підтвердження діагнозу застосовують мікроскопічне дослідження (рис. 7) [7]. Найшвидшим методом є аналіз зскрібка шкіри в препараті з гідроксидом калію (KOH 10-20%), який дозволяє виявити псевдоміцелій та брунькування клітин Candida. Додатково можна використовувати фарбування за Грамом або PAS, що допомагає візуалізувати грибкові структури, особливо за глибших уражень. Культуральне дослідження на агарі Сабуро дозволяє визначити вид Candida та чутливість до антимікотичних препаратів, що має особливе значення при хронічних або терапевтично резистентних формах КШ.

Рис. 7. Мікроскопічні дослідження.
(a) Пряме мікроскопічне дослідження з KOH‑препаратом: виявлення розгалужених гіф.
(б) Грибкові спори та гіфи на фарбуванні PAS (збільшення ×600).
(в) Корнеальна пустула, розташована над фолікулом, із помірним поверхневим периваскулярним запаленням та акантозом (гематоксилін й еозин, збільшення ×40).
(г) Грибкові гіфи всередині пустули (гематоксилін й еозин, збільшення ×400)

За необхідності можуть застосовуватися додаткові методи. Дерматоскопія допомагає при ураженні нігтів або шкіри навколо них. У складних випадках можливе використання ПЛР-методики для точної ідентифікації Candida spp., хоча цей підхід не є рутинним через високу вартість. Якщо кандидоз має рецидивувальний або тяжкий перебіг, рекомендується проведення лабораторних аналізів на рівень глюкози крові та оцінку імунного статусу пацієнта, оскільки порушення в ендокринній чи імунній системі можуть сприяти розвитку КШ [1, 2, 4].

Диференційна діагностика є важливим етапом для запобігання помилкам у лікуванні. КШ слід відрізняти від дерматофітій, псоріазу, контактного дерматиту та бактеріальних інфекцій, як-от еритразма. Псоріаз відрізняється наявністю характерних бляшок і лущення, натомість контактний дерматит має чіткий зв’язок із впливом подразників або алергенів. Для відмежування КШ від еритразми можна використовувати лампу Вуда: за бактеріальної інфекції спостерігається червоне світіння, що не є характерним для кандидозу [1, 2, 4].

Правильна діагностика КШ є критично важливою, оскільки некоректне трактування симптомів може призвести до неефективного лікування. Приміром, якщо кандидоз сприймають за екзему, пацієнту можуть призначити кортикостероїди без антимікотичної терапії, що сприятиме прогресуванню інфекції.

Ускладнення та прогноз

Кандидоз шкіри зазвичай добре піддається лікуванню, особливо за умови своєчасної діагностики та правильно підібраної терапії [1, 2]. Однак у деяких випадках інфекція може ускладнюватися, особливо в пацієнтів із факторами ризику.

Одним із найпоширеніших ускладнень є хронізація процесу, коли інфекція рецидивує або набуває затяжного перебігу. Це часто трапляється при неправильному або неповному курсі лікування, а також у випадках, коли не усунено сприятливі фактори (висока вологість, тертя, порушення бар’єрних функцій шкіри). У пацієнтів з ослабленим імунітетом КШ може набути інвазивного характеру, що призводить до глибшого ураження шкіри та навіть поширення інфекції на слизові оболонки або внутрішні органи.

Ще одне можливе ускладнення – вторинна бактеріальна інфекція. Порушення шкірного бар’єра через ерозії та мацерацію створює вхідні ворота для патогенних бактерій, що може призводити до піодермії або целюліту. У таких випадках виникають посилене запалення, поява гнійних виділень і загальне погіршення стану шкіри.

Навколонігтьовий кандидоз за відсутності лікування може переходити в оніхомікоз, уражаючи нігтьову пластину, що значно ускладнює терапію та потребує тривалішого лікування.

«Червоні прапорці»: коли виявити настороженість [4]?

На ризик поширеного кандидозу або інших тяжких захворювань, котрі потребують додаткових обстежень і корекції терапії, можуть вказувати такі ознаки:

Глибокі виразки, некротичні або кровоточиві ураження – можуть свідчити про інвазивний кандидоз, особливо в пацієнтів з імуносупресією.
Швидке поширення висипу за межі початкової зони – можливий сигнал про системний кандидоз, який потребує негайної діагностики.
Кандидоз шкіри в поєднанні із частими інфекціями або затяжним перебігом – може вказувати на первинний або вторинний імунодефіцит, включно з ВІЛ-інфекцією чи генетичними порушеннями (наприклад, синдромом поліендокринопатії).
Рецидивувальні або атипові ураження в дітей – можуть бути ознакою хронічного мукокутанного кандидозу, який асоціюється з автоімунними порушеннями.
Відсутність ефекту від стандартної антимікотичної терапії – може свідчити про інфекцію, спричинену резистентними штамами Candida spp. (приміром, C. auris).
Глибока тріщинувата або мацерована шкіра з гнійними виділеннями – вказує на приєднання бактеріальної інфекції, що потребує корекції лікування.
Системні симптоми (лихоманка, слабкість, втрата ваги) у пацієнта з КШ – можуть бути маркером серйозної супутньої патології, включно з ендокринними чи онкологічними захворюваннями.

Лікування

Найкращих результатів у лікуванні КШ можна досягти за комплексного підходу, що включає усунення факторів ризику, корекцію супутніх станів, правильний вибір антимікотичної терапії та профілактичні заходи [1-4].

Нефармакологічні заходи та корекція основного захворювання

Лікування КШ починають з модифікації факторів, що сприяють розвитку інфекції. Пацієнтам із порушеннями імунітету чи ендокринними захворюваннями (цукровий діабет, синдром Кушинга) необхідно стабілізувати основну патологію, котра підвищує сприйнятливість до грибкових інфекцій. У хворих із надмірною масою тіла важливо контролювати вологість у складках шкіри, оскільки мацерація сприяє колонізації Candida.

Загальні профілактичні заходи включають зменшення вологості уражених зон, ретельну гігієну та уникнення подразнювальних факторів, як-от тривале носіння синтетичного одягу чи контакт з агресивними хімічними речовинами. Також, як було продемонстровано в дослідженнях серед немовлят, застосування антибіотиків підвищує ризик інфекції Candida, що, ймовірно, пов’язано зі зміною мікробіому кишечника [8]. Отже, раціональне використання антибіотиків може зменшити ймовірність розвитку КШ.

Топічна протигрибкова терапія

У більшості пацієнтів основним методом лікування є місцеві антимікотики, які дозволяють швидко усунути симптоми інфекції за мінімального ризику системних побічних ефектів. Однак ефективність лікування значною мірою залежить від правильного вибору препарату.

Останнім часом спостерігають зростання резистентності Candida spp. до азольних антимікотиків та ехінокандинів, що ускладнює лікування хронічних і рецидивувальних форм КШ [7]. У зв’язку із цим особливу увагу привертає сертаконазол (Залаїн®) – похідне імідазолу та бензотіофену з унікальним механізмом дії [8]. Завдяки наявності в структурі двох активних компонентів він має широкий спектр активності, що охоплює патогенні гриби, включно з Candida spp.

Азольне кільце сертаконазолу забезпечує фунгістатичний ефект, порушуючи синтез ергостеролу – одного з ключових компонентів клітинної мембрани грибів. Водночас бензотіофенова скадова молекули підвищує проникність мембрани, вбудовуючись замість триптофану. Це спричиняє втрату АТФ, руйнування цитоскелета й лізис клітинних органел, що забезпечує фунгіцидну дію препарату.

На відміну від багатьох інших азолів сертаконазол демонструє стабільну активність проти Candida spp., включно зі штамами, резистентними до флуконазолу й інших азолів. Крім вираженого протигрибкового ефекту, сертаконазол демонструє антибактеріальну активність щодо грампозитивних бактерій та має протизапальні властивості [8].

Дослідження показують, що місцеве застосування сертаконазолу не супроводжується системною абсорбцією; це робить його безпечним для тривалого використання. Препарат добре проникає у шкіру, зберігаючи антимікотичну активність навіть у клінічних ізолятах дерматофітів зі зниженою чутливістю до інших азолів [8].

Клінічні дослідження підтверджують ефективність сертаконазолу в лікуванні кандидозу шкіри. Так, у подвійному сліпому рандомізованому багатоцентровому дослідженні Alomar і співавт. порівнювали ефективність сертаконазолу 2% крему та міконазолу 2% крему в пацієнтів (n=631) із поверхневими грибковими інфекціями, включно з кандидозом. Через 4 тижні лікування клінічне одужання спостерігали в 95,6% пацієнтів, котрі отримували сертаконазол, проти 88,1% у групі міконазолу. Пацієнти, які застосовували сертаконазол, демонстрували швидше та вираженіше покращення, а мікроскопічний аналіз і культуральний посів уже на 14-й день підтвердили перевагу сертаконазолу над міконазолом. До кінця спостереження негативний результат посіву отримали 98,6% пацієнтів у групі сертаконазолу проти 91,7% осіб у групі міконазолу, що є статистично значущою різницею. Також частота рецидивів через 35 днів після початку терапії була значно нижчою в групі сертаконазолу (4,4%) порівняно з міконазолом (11,9%, p<0,001) [9]. Подібні результати отримані й за порівняння сертаконазолу з топічними клотримазолом і біфоназолом у пацієнтів із КШ [10].

Сертаконазол загалом добре переноситься пацієнтами. Побічні ефекти, пов’язані з його місцевим застосуванням, здебільшого обмежуються легкими шкірними реакціями, як-от сухість або подразнення, утім, у дослідженнях вони не відрізнялися за частотою від таких у групі плацебо [8].

Важливо зазначити, що навіть за тривалого контакту Candida spp. із сертаконазолом не відбувається формування резистентності [8]. Це є додатковою перевагою препарату під час лікування хронічних і рецидивувальних форм КШ.

Інші місцеві методи

Поряд зі стандартною топічною антимікотичною терапією в окремих випадках можуть застосовуватися допоміжні місцеві методи лікування КШ [1-4, 11]. Антисептичні засоби (хлоргексидин, октенідин, йодовмісні препарати) можуть використовуватися для оброблення уражених ділянок, особливо за приєднання бактеріальної інфекції. Бар’єрні засоби, як-от цинкова паста чи декспантенол, допомагають зменшити мацерацію шкіри та сприяють її відновленню. Деякі дослідження вказують на потенційну користь пробіотиків для шкіри, які можуть сприяти відновленню мікробного балансу та пригнічувати ріст Candida. У складних випадках, зокрема при пароніхії або ураженні нігтів, можуть застосовуватися фотодинамічна або лазерна терапія, хоча їхня ефективність при кандидозі шкіри потребує подальшого вивчення. Вищезазначені методи не є стандартною терапією, однак можуть бути корисними як допоміжні засоби в разі рецидивувальних або ускладнених форм інфекції.

Кандидоз шкіри є поширеним грибковим ураженням, яке може значно знижувати якість життя пацієнтів, особливо за наявності супутніх факторів ризику. Своєчасна діагностика та правильно підібрана терапія дозволяють швидко усунути симптоми і запобігти хронізації процесу або розвитку ускладнень, як-от вторинна бактеріальна інфекція чи глибоке ураження тканин. Комплексний підхід до лікування, що включає корекцію факторів сприйнятливості, дотримання профілактичних заходів і застосування ефективних протигрибкових препаратів, забезпечує сприятливий прогноз і мінімізує ризик рецидивів.

Література

Flowers H. Cutaneous Candidiasis Treatment & Management. Updated: Sep 25, 2024. https://emedicine.medscape.com/article/1090632-overview
Bouopda Tamo S.P. Candida Infections: Clinical Features, Diagnosis and Treatment. Infect Dis Clin Microbiol 2020; 2: 91-102.
Farzeen I. et al. Cutaneous Candidiasis. In: Candida and Candidiasis. 2023. ISBN 978-1-80356-869-0
Taudorf E.H. et al. Cutaneous candidiasis – an evidence-based review of topical and systemic treatments to inform clinical practice. 2019 Oct; 33 (10): 1863-1873.
Develoux M, Bretagne S. Candidoses et levuroses diverses. EMC Mal Infect 2005; 2: 119-39.
Kim J.-S. et al. Comprehensive Overview of Candida auris: An Emerging Multidrug-Resistant Fungal Pathogen. J. Microbiol. Biotechnol. 2024; 34 (7): 1365-1375.
Spettel K. et al. Analysis of antifungal resistance genes in Candida albicans and Candida glabrata using next generation sequencing. PLoS One. 2019. 14 (1): e0210397.
Croxtall J.D., Plosker G.L. Sertaconazole: a review of its use in the management of superficial mycoses in dermatology and gynaecology. Drugs. 2009; 69 (3): 339-59.
Alomar C. et al. Multi-centre double-blind trial on the efficacy and safety of sertaconazole 2% cream in comparison with miconazole 2% cream on patients suffering from cutaneous mycoses. Arzneimittelforschung 42(5A), 767-773 (1992)
Carrillo-Muñoz A.J. et al. Sertaconazole: an antifungal agent for the topical treatment of superficial candidiasis. Expert Rev Anti Infect Ther. 2013 Apr; 11 (4): 347-58.
Delanghe L. et al. The role of lactobacilli in inhibiting skin pathogens. Biochem Soc Trans. 2021 Apr 30; 4 9(2): 617-627.

Підготував Олексій Терещенко

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 2 (588), 2025 р