14 грудня, 2024
Висівкоподібний лишай: сучасні підходи до діагностики та лікування
Висівкоподібний лишай (ВЛ; також різнобарвний лишай, pityriasis versicolor) є одним із найпоширеніших поверхневих грибкових захворювань шкіри, яке хоч і не становить загрози для життя, але може значно погіршувати його якість через косметичні дефекти та психологічний дискомфорт. Частота рецидивів, що залишається високою навіть після лікування, підкреслює важливість правильної діагностики та терапії. Вчасно призначене адекватне лікування не лише усуває симптоми захворювання, а й допомагає уникнути ускладнень і запобігти повторним епізодам.
Епідеміологія
Висівкоподібний лишай спричиняється дріжджоподібними грибами роду Malassezia, які належать до нормальної мікрофлори шкіри людини. Вони колонізують шкіру ще в дитячому віці, і з плином часу їх концентрація зростає, досягаючи максимуму в підлітків і молодих дорослих, що пов’язано із підвищеним виробленням себуму.
Присутність Malassezia в складі мікробіоти шкіри є результатом тривалої еволюції. Їхнє співіснування з господарем забезпечує обопільну вигоду: гриби отримують поживні речовини, тоді як шкіра господаря захищена від колонізації іншими, потенційно небезпечними мікроорганізмами.
Основні види Malassezia, які асоціюються з ВЛ, включають:
■ Malassezia globosa – найпоширеніший збудник, який відповідає за більшість випадків захворювання;
■ Malassezia furfur – другий за частотою вид, здатний спричинити як поверхневі, так і глибші ураження в пацієнтів з імунодефіцитами;
■ Malassezia sympodialis – менш поширений, але також значущий вид.
Захворювання найчастіше зустрічається серед підлітків і молодих дорослих через підвищену активність сальних залоз у цьому віці. Частіше хворіють чоловіки, ймовірно, через вищу продукцію шкірного сала.
Фактори ризику розвитку ВЛ включають підвищену пітливість, носіння щільного одягу, що утруднює випаровування вологи зі шкіри, інфекцію Helicobacter pylori, ендокринні розлади, зокрема цукровий діабет і хворобу Кушинга, імунодефіцитні стани (зокрема, в разі застосування кортикостероїдів), використання оральних контрацептивів, мальнутріцію, вагітність і стан після пологів. Позитивний сімейний анамнез спостерігається приблизно в 17% пацієнтів.
Захворювання має рецидивувальний характер: від 50 до 80% пацієнтів стикаються з повторними епізодами після первинного лікування. Це пояснюється здатністю грибів Malassezia залишатися в шкірі навіть після успішної терапії, що потребує профілактичних заходів у пацієнтів із частими рецидивами.
Патогенез
Висівкоподібний лишай розвивається внаслідок переходу грибів із сапрофітної (дріжджової) форми у патогенну (гіфальну) з виникненням запальної реакції. Цей процес супроводжується порушенням функцій епідермісу та запуском місцевих запальних реакцій.
Гриби Malassezia є ліпофільними і потребують себуму для свого росту. У сприятливих умовах вони починають активно розщеплювати тригліцериди себуму на вільні жирні кислоти. Це створює кисле середовище, яке сприяє їх подальшій проліферації. Перехід до гіфальної форми супроводжується розвитком інфекційного процесу.
Патогенні форми грибів впливають на пігментацію шкіри через кілька механізмів.
Гіпопігментовані вогнища утворюються через інгібування тирозинази, ключового ферменту меланогенезу, азелаїновою кислотою, яку продукують Malassezia. Цей процес характеризується пошкодженням меланоцитів, зменшенням кількості меланосом у базальному шарі епідермісу. Крім того, накопичення ліпідоподібних речовин у роговому шарі може блокувати проникнення ультрафіолетового випромінювання, що також знижує пігментацію.
Гіперпігментовані вогнища виникають унаслідок локального запального процесу, що призводить до посиленого вироблення меланіну. Вони також пов’язані з потовщенням рогового шару, збільшенням кількості великих меланосом та активізацією меланоцитів під дією медіаторів запалення.
Ураження рогового шару шкіри асоціюється з продукцією кератинази – ферменту, який викликає дезагрегацію корнеоцитів. Це призводить до утворення характерного лущення уражених ділянок.
Malassezia взаємодіє з імунною системою через активацію Toll-подібних рецепторів (TLR), що призводить до виділення прозапальних цитокінів, зокрема інтерлейкінів (IL‑1β, IL‑6) і фактора некрозу пухлини (TNF). У пацієнтів із нормальним імунітетом ця реакція обмежена місцевими проявами, в ослаблених осіб можливі розповсюдженіші ураження.
Клінічні прояви
Захворювання характеризується наявністю дискретних або злитих гіпер- чи гіпопігментованих плям на шкірі, які найчастіше з’являються на ділянках, багатих на сальні залози. Найтиповіші локалізації – верхня частина тулуба (груди, спина), плечі, шия та верхні кінцівки. У дітей можливе ураження обличчя, особливо в ділянці чола.
Типові ознаки уражень
- Плями мають чіткі межі, округлу чи овальну форму і можуть зливатися у великі ділянки.
- Поверхня уражених зон зазвичай покрита дрібними, малопомітними лусочками. Лущення стає вираженішим при пошкрябуванні або розтягуванні шкіри (так званий симптом стружки).
- Гіпопігментація частіше зустрічається в пацієнтів із темним фототипом шкіри, а гіперпігментація переважає в людей зі світлим фототипом шкіри.
Перебіг хвороби зазвичай є безсимптомним, однак у частини пацієнтів можливий легкий свербіж, особливо в умовах підвищеної вологості або пітливості.
Варіанти клінічних проявів
◆ Класичний варіант – множинні плями з дрібним лущенням, характерні для тулуба та верхніх кінцівок.
◆ Інверсний варіант – ураження переважно складок шкіри (пахви, пахова зона, міжсіднична складка), частіше зустрічається в пацієнтів з імунодефіцитом.
◆ Фолікулоцентричний варіант – ураження локалізуються навколо волосяних фолікулів, часто супроводжуються гіпопігментацією.
◆ Атрофувальний варіант – рідкісний тип, який характеризується дрібними заглибленнями на шкірі; можливий після тривалого використання топічних кортикостероїдів.
Після лікування гіпо- чи гіперпігментовані плями можуть зберігатися кілька тижнів чи місяців, незважаючи на усунення грибкової інфекції, що пов’язано з необхідністю регенерації меланоцитів.
Діагностика
Діагностика ВЛ здебільшого ґрунтується на клінічному огляді, оскільки характерні ураження шкіри дозволяють встановити діагноз з високою точністю (рис. 1).
Рис. 1. Типовий вигляд pityriasis versicolor
Якщо клінічна картина є недостатньо характерною, для підтвердження діагнозу застосовують інструментальні методи. Одним із таких є дослідження під лампою Вуда, яка генерує ультрафіолетове світло з довжиною хвилі близько 365 нм. При опроміненні шкіри під лампою Вуда уражені ділянки ВЛ набувають характерного жовтувато-зеленого або золотистого світіння (рис. 2), що дозволяє не лише підтвердити діагноз, а й виявити субклінічні ураження, які не завжди помітні неозброєним оком.
Рис. 2. Флюоресценція вогнищ pityriasis versicolor на спині у світлі лампи Вуда
Мікроскопічне дослідження матеріалу зі зішкрібів рогового шару шкіри є золотим стандартом у діагностиці ВЛ. Зразки обробляють 10-15% розчином гідроксиду калію, що дозволяє побачити типову картину: короткі товсті гіфи та спори грибів Malassezia, які формують характерний малюнок «спагеті та фрикадельки».
Дерматоскопія є корисним допоміжним інструментом для діагностики ВЛ, що дозволяє детально оцінити ураження шкіри без інвазивного втручання (рис. 3, 4) і є корисною для диференційної діагностики (рис. 5). Основними ознаками є дрібні лусочки на поверхні плям, що вказують на патологічний процес у роговому шарі епідермісу. Лусочки зазвичай мають фолікулоцентричний характер, тобто концентруються навколо волосяних фолікулів.
Окрім цього, дерматоскопія дозволяє оцінити зміни в пігментації уражень. У гіпопігментованих плямах виявляється зниження або відсутність пігментної сітки, тоді як у гіперпігментованих – посилена пігментація з утворенням темнішої пігментної сітки. Характерною є наявність «контрастного ореолу» – зони навколо основного ураження, що має помітну різницю в пігментації.
Рис. 3. Дерматоскопічні характеристики типового гіпопігментованого вогнища pityriasis versicolor
Рис. 4. Дерматоскопічні (збільшення ×10) патерни лущення за pityriasis versicolor. (A) Лущення в гіпопігментованому вогнищі. (Б) Дифузне лущення в гіперпігментованому вогнищі з одночасною наявністю лущення в борознах. (В) Периферійне лущення. (Г) Перифолікулярне лущення.
(Д) Лущення в борознах
Рис. 5. Дерматоскопія (збільшення ×10): лущення за (A) хронічної ниркової недостатності та (Б) системного червоного вовчака на тлі прийому кортикостероїдів
Диференційна діагностика
Диференційна діагностика ВЛ є важливим етапом, особливо в разі атипових проявів чи нетипових локалізацій захворювання. З огляду на різноманітність клінічних проявів, ВЛ слід відрізняти від інших станів, які зусмовлюють гіпо- чи гіперпігментацію шкіри або лущення.
При гіпопігментованих ураженнях ВЛ необхідно диференціювати від вітиліго, pityriasis alba та прогресуючої макулярної гіпомеланозії. Вітиліго характеризується чітко окресленими депігментованими плямами без лущення, які можуть поширюватися на обличчя, кінцівки та інші ділянки тіла. Pityriasis alba зустрічається переважно в дітей і має вигляд гіпопігментованих плям із легким лущенням, найчастіше на обличчі. Прогресуюча макулярна гіпомеланозія зазвичай спостерігається на тулубі у вигляді дифузних гіпопігментованих плям без ознак запалення чи лущення.
При гіперпігментованих ураженнях диференційну діагностику слід проводити з мелазмою, акантозом, себорейним дерматитом і постзапальною гіперпігментацією. Мелазма проявляється симетричними коричневими плямами, найчастіше на обличчі, та пов’язана з гормональними змінами чи ультрафіолетовим опроміненням. Акантоз зазвичай локалізується в складках шкіри (пахви, шия) і супроводжується потовщенням та бархатистою текстурою уражень. Себорейний дерматит має запальну природу і характеризується жирним лущенням, часто у волосистій частині голови чи носогубних складках. Постзапальна гіперпігментація виникає після травми або запалення шкіри і не супроводжується активним лущенням.
Важливим аспектом диференційної діагностики є виключення інших грибкових інфекцій, як-от дерматофітія. Остання зазвичай проявляється кільцеподібними ураженнями з активним запальним краєм, натомість ВЛ не має вираженого запального компонента.
Ускладнення та прогноз
Найпоширенішим ускладненням ВЛ є персистуючі зміни пігментації шкіри, які можуть зберігатися навіть після успішного лікування. Це пов’язано з потребою у відновленні меланоцитів та регенерації пігментного шару епідермісу. Гіпопігментовані ділянки особливо помітні в пацієнтів із темним фототипом шкіри або після засмаги, що створює косметичний дискомфорт.
Ще однією проблемою є висока частота рецидивів. У 50-80% випадків захворювання повертається навіть після адекватного лікування, оскільки гриби роду Malassezia є частиною нормальної мікрофлори шкіри, а сприятливі фактори, як-от підвищена пітливість, можуть провокувати повторний розвиток захворювання. Крім того, косметичні прояви на відкритих ділянках шкіри, зокрема на обличчі чи шиї, часто зумовлюють психологічний дискомфорт, зниження самооцінки та соціальну тривогу в пацієнтів.
Прогноз для ВЛ зазвичай є сприятливим. У більшості випадків адекватне лікування забезпечує швидке усунення грибкової інфекції. Однак через хронічний перебіг і схильність до рецидивів важливим аспектом лікування є профілактика повторних епізодів. При регулярному догляді за шкірою та дотриманні профілактичних заходів пацієнти можуть зберігати довготривалу ремісію і мінімізувати косметичні проблеми.
Лікування
Ведення ВЛ потребує комплексного підходу, що включає як усунення грибкової інфекції, так і мінімізацію ризиків рецидивів. Лікування спрямоване на нормалізацію стану шкіри, відновлення її функцій і запобігання подальшим епізодам захворювання.
Пацієнтам із ВЛ рекомендується дотримуватися гігієнічних правил, спрямованих на зниження активності збудника. Йдеться про уникнення використання жирних косметичних засобів, які можуть створювати сприятливе середовище для росту грибів, носіння легкого, дихаючого одягу, котрий не затримує вологу на шкірі, а також регулярне очищення шкіри за допомогою м’яких засобів без агресивних компонентів. Важливим є зменшення пітливості та уникнення тривалого перебування у вологому середовищі.
Основу терапії становлять протигрибкові засоби, які можуть бути застосовані топічно або системно залежно від тяжкості захворювання, його поширеності та схильності до рецидивів.
Топічна терапія є золотим стандартом у лікуванні ВЛ, особливо в пацієнтів із легкими та помірними проявами захворювання. Своєю чергою, топічні антимікотики є основою локальної терапії завдяки своїй високій ефективності та сприятливому профілю безпеки.
Серед сучасних топічних протигрибкових препаратів для лікування ВЛ на особливу увагу заслуговує сертаконазол (Залаїн®), який є похідним імідазолу та бензотіофену. Завдяки наявності в структурі сертаконазолу двох активних компонентів він має широкий спектр дії стосовно патогенних грибів, включно з грибами роду Malassezia. За фунгістатичний ефект відповідає азольне кільце, яке порушує синтез ергостеролу – одного з основних компонентів клітинної мембрани грибів. Фунгіцидна дія препарату зумовлена бензотіофеном, структурно схожим на триптофан. Убудовуючись у клітинну мембрану гриба замість молекул триптофану, бензотіофен підвищує її проникність, що спричиняє втрату внутрішньоклітинної АТФ, руйнування цитоскелета та лізис клітинних органел. Цей механізм також перешкоджає утворенню гіф, запобігаючи їхній інвазії в тканини.
Клінічні дослідження підтверджують переваги сертаконазолу порівняно з іншими топічними протигрибковими засобами. Приміром, у дослідженні за участі 110 пацієнтів із ВЛ після 4 тижнів лікування клінічне поліпшення спостерігалося у 82,3% учасників групи сертаконазолу проти 61,2% осіб у групі клотримазолу. Мікологічне виліковування досягнуто у 86,3% пацієнтів, які використовували сертаконазол, порівняно з 67,4% у групі клотримазолу. Крім того, жоден із пацієнтів, які застосовували сертаконазол, не повідомляв про погіршення симптомів, на відміну від групи клотримазолу, де кількість таких випадків становила 8,16% (Tatavarthi N. et al., 2015).
Ще одне дослідження демонструє 100% терапевтичну ефективність сертаконазолу в лікуванні ВЛ, що підтверджує його надійність та ефективність навіть при хронічному перебігу захворювання (Nasarre J. et al., 1992).
Загалом можна відзначити такі переваги сертаконазолу 2% крему (Залаїн®) у веденні ВЛ:
- подвійна (фунгістатична та фунгіцидна) протигрибкова дія та вища клінічна ефективність порівняно з багатьма іншими протигрибковими засобами;
- спорідненість молекули до специфічних мішеней патогенних грибів у сертаконазолу є вищою, ніж у топічних азолів, тому ймовірність набуття резистентності є надзвичайно низькою;
- потужна протизапальна дія сертаконазолу, яка досягається завдяки його здатності зменшувати вивільнення цитокінів з активованих лімфоцитів і кератиноцитів, та виражений протисвербіжний ефект, що опосередковується індукцією синтезу простагландину D2 і пригніченням вивільнення гістаміну, допомагають полегшити неприємні симптоми ВЛ;
- крем як лікарська форма забезпечує оптимальний контакт препарату із зоною ураження, дозволяючи рівномірно розподілити активну речовину на шкірі. Це особливо важливо для лікування ВЛ, де забезпечення тривалого контакту препарату з ураженими ділянками сприяє максимальній концентрації активної речовини в осередку інфекції;
- за умови топічного застосування сертаконазолу системна абсорбція відсутня, що робить його використання безпечним у пацієнтів усіх категорій.
Для лікування ВЛ сертаконазол 2% крем (Залаїн®) застосовують на уражені ділянки 1-2 рази на день, зазвичай протягом 2-4 тижнів. Для профілактики і зниження ризику рецидивів ВЛ сертаконазол 2% крем можна наносити 1 раз на тиждень або щомісяця на ділянки, схильні до ураження (груди, спина, шия).
Висівкоподібний лишай є прикладом хронічного захворювання, яке, попри свою поверхневу природу, потребує серйозного підходу до лікування. Сучасні терапевтичні стратегії, що включають використання топічних антимікотиків, дозволяють не лише ефективно усунути симптоми захворювання, а й мінімізувати ризик рецидивів. Завдяки унікальному поєднанню фунгістатичної та фунгіцидної дії, протизапальних властивостей і високої безпеки сертаконазол 2% крем (Залаїн®) зарекомендував себе як оптимальний засіб у веденні пацієнтів із цим діагнозом. Правильно призначене лікування та дотримання профілактичних заходів забезпечують тривалу ремісію та відновлюють якість життя пацієнтів.
Підготував Олексій Терещенко
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 21 (583), 2024 р
