10 вересня, 2022

Система згортання крові в новонароджених: концепція гемостазу, що розвивається (продовження)

Оскільки на скринінгові тести та факторні аналізи впливає велика кількість змінних, у т. ч. методи досліджень, реагенти й аналізатори лабораторії повинні (за можливості) встановлювати свої нормальні діапазони для новонароджених у різні терміни вагітності.
Оцінку стану плазмової ланки гемостазу проводять шляхом вимірювання окремо прокоагулянтних / антикоагулянтних компонентів за допомогою тестів часу згортання при додаванні різних активаторів. Основні тести – протромбіновий, активовані частковий тромбопластиновий, тромбіновий часи (ПЧ, АЧТЧ, ТЧ). Жоден зі стандартних тестів насправді не імітує того, що відбувається in vivo, оскільки ці тести мають свої обмеження, пов’язані зі складом реагентів. У стандартних тестах використовують украй високі концентрації активаторів згортання, далекі від фізіологічних, що знижує чутливість системи (тести здатні реєструвати лише сильні зрушення у системі). Так само ані антикоагулянтна дія антитромбіну, ані протеїну С не може бути повністю імітована in vitro, оскільки ці білки активуються in vivo тромбомодуліном, розташованим на ендотеліальних клітинах. Реагенти та контрольні плазми, що використовуються в наборах для вимірювання ПЧ, АЧТЧ і ТЧ, не містять достатньої кількості таких активаторів. Часи згортання здатні свідчити про дефіцит прокоагулянтних компонентів, але не можуть показати, чи є дефіцит прокоагулянтів достатньо врівноваженим дефіцитом антикоагулянтів. Часи згортання, безумовно, є ефективними при дослідженні станів, пов’язаних із вродженими вадами прокоагулянтів (гемофілії, спадкові дефіцити), але набагато менш інформативними в дослідженнях станів, що характеризуються наявністю набутих дефіцитів (одночасно і про-, і антикоагулянтів). Так, навіть в абсолютно здорових новонароджених АЧТЧ і ПЧ є довшим в ≈1,5 раза порівняно з нормальним діапазоном у дорослих. У більшості клінічних ситуацій такі показники тестів варто було б розглядати як індикатор гіпокоагуляційного стану та схильності пацієнта до кровотечі. Однак, незважаючи на суттєве подовження часів згортання, частота кровотеч у популяції здорових новонароджених є украй низькою. Крім того, концентрації та співвідношення антикоагулянтів і прокоагулянтів є відмінними (залежно від терміну гестації та супутніх ускладнень у новонародженого). Через неможливість оцінки ступеня збалансованості системи за допомогою стандартних тестів, що входять до рутинної коагулограми, лабораторна діагностика коагулопатій, предикція можливих тромбогеморагічних ускладнень у новонароджених наразі дуже ускладнена.

Зміни тромбоцитарного, про- й антикоагулянтних факторів, фібринолізу (залежно від гестаційного віку) продемонстровано на рисунку 3.

Рис. 3. Зміни тромбоцитарного, про- й антикоагулянтних факторів, фібринолізу (залежно від гестаційного віку)

D-димери

Концентрація D-димерів у крові новонароджених є суттєво підвищеною одразу після народження, має тенденцію до зниження протягом 1-го місяця життя, проте може залишатися підвищеною впродовж усього періоду дитинства, що незалежно підтверджують різні дослідники, однак пояснення цього явища наразі залишаються досить суперечливими. Підвищений уміст продуктів деградації фібрину, а також висока концентрація D-димерів спостерігаються у 65% здорових немовлят із нормальними термінами гестації, ймовірно, у відповідь на родовий стрес або перерізання пуповини. D-димери – досить велика молекула, тому трансплацентарний прохід є малоймовірним. Інше можливе пояснення полягає у тому, що D-димери – індикатори слабкої активації згортання внаслідок судинних змін, як-от закриття венозної та артеріальної проток після народження. Ще один із імовірних механізмів – знижений нирковий кліренс D-димерів у новонароджених. Отже, орієнтація на показники концентрації D-димерів при прогнозуванні чи під час діагностики тромбогеморагічних ускладнень у новонароджених не є надійною.

Глобальні тести гемостазу – це нове покоління методів, розроблених з метою найповнішої імітації умов згортання in vivo, що робить ці тести чутливими до ширшого діапазону порушень у системі гемостазу. Особливо важливим є застосування глобальних тестів у ситуаціях, коли відбувається одночасна зміна концентрації багатьох складових системи згортання, наприклад, у разі одночасного зниження концентрації факторів згортання та інгібіторів. Мета тестів – найповніша імітація згортання, тому такі аналізи часто одночасно враховують як тромбоцитарний, так і плазмовий гемостази; саме через це суворого розподілу не існує.

Традиційні тести (ПЧ, АЧТЧ, ТЧ, фібриноген, АТIII, протеїн С, протеїн S) не відображають особливостей балансу про- та антикоагулянтів у неонатальному віці. Інформативнішим методом є ТЕГ (тромбоеластографія), за допомогою якої можна отримати дані про характер утворення тромбу, його стабільність, міцність і зміну властивостей при фібринолізі. За даними ТЕГ можна виявити ранні ознаки внутрішньосудинного згортання, гіпокоагуляцію на тлі дефіциту прокоагулянтів, діагностувати порушення агрегації тромбоцитів і гіперфібриноліз, оцінити ефективність протизгортальної та антиагрегантної терапії. ТЕГ дозволяє виконувати дослідження в присутності терапевтичних концентрацій гепарину, не потребує великої кількості крові; крім того, можна отримувати результати значно швидше. На підставі даних ТЕГ розроблено інноваційний спосіб прогнозування кровотеч у недоношених з використанням 4-канального тромбоеластометра. В новонародженого з дуже низькою та екстремально низькою масою тіла на 1-2-гу добу життя за допомогою ТЕГ визначають показник X1 (30-хвилинний лізис згустку крові; LY30), а також з урахуванням виду респіраторної терапії Х2 (назальний CPAP, Constant Positive Airway Pressure – 1 бал, ШВЛ – 2 бали) та концентрації кисню в повітрі, що вдихається, – Х3 (fiO2) розраховують показник Y за формулою: Y=8,288-0,081=X1-2,553=Х2-0,056=Х3. При значенні Y <0 ймовірність кровотечі є дуже високою.

Референтні діапазони для новонароджених

«Нормальні діапазони» для гемостазіологічних показників новонароджених відсутні через те, що у здорових нормальних новонароджених не беруть кров з метою визначення таких діапазонів (як це роблять за згодою здорових дорослих добровольців). Натомість у неонатальній гемостазіології використовуються «референтні інтервали». Вони складаються зі значень від 5-го до 95-го процентиля, складених з лабораторних тестів, проведених на новонароджених, які, як вважається, мають мінімальну патологію, що належить до конкретного лабораторного тесту, який розглядається, або з патологією, котра навряд значно вплине на результат цього тесту. Передумова, на якій заснована концепція референтного інтервалу, полягає у тому, що ці значення наближаються до нормальних діапазонів, хоча вони, за загальним визнанням, були отримані з клінічних причин, а не в здорових добровольців.

Докладно вивчити неонатальний гемостаз наразі не виходить, адже основна проблема полягає у складності набору великих когортних груп немовлят для дослідження, тому наукові роботи тривають роками. Різні дослідники навіть не мають збігів у своїх нормальних значеннях, розкид яких сягає десятків відсотків, а іноді відрізняється в рази.

Отже, Міжнародним товариством із тромбозів та гемостазу рекомендовано визначати (залежно від віку) референтні діапазони для кожної лабораторії відповідно до технічних умов.

Варто бути обережним у разі застосування референтних діапазонів в очікуванні подальших досліджень і створення протоколів, заснованих на доказах.

У таблиці 2 представлено характеристику деяких тестів гемостазу в новонароджених (зразок – периферична кров).

Показання для тестування новонароджених на дефекти гемостазу

Зазвичай тестування на дефекти гемостазу показане всім хворим новонародженим, у т. ч. новонародженим, госпіталізованим до відділення реанімації. Зокрема, скринінг проводиться в таких випадках:

будь-який новонароджений із кровотечею;
сімейний анамнез спадкового порушення згортання крові (залежить від дефекту фактора згортання, тяжкості дефіциту);
тяжке порушення обміну речовин, тяжкий респіраторний дистрес-синдром, дисфункція печінки чи інші сприятливі фактори за синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові;
новонароджені, матері котрих приймали протисудомні препарати, варфарин або протитуберкульозні препарати під час вагітності;
всім новонародженим, які перенесли хірургічне втручання або біопсію тканин.

Тромбоз

Вроджену тромбофілію слід підозрювати:

у будь-якого новонародженого із клінічно значимим тромбозом, у т. ч. спонтанні тромботичні події, непередбачуваний або загальний венозний тромбоз, ішемічні ураження шкіри чи блискавична пурпура;
при позитивному сімейному анамнезі неонатальної блискавичної пурпури.

Висновки

Система згортання крові новонароджених кількісно та якісно відрізняється від такої у дорослих.
Розвиток первинного гемостазу завершується до моменту народження, але формування сполучнотканинного та м’язового шарів судин у новонароджених запізнюється, що обумовлює підвищену ламкість і проникність капілярів, мінімальну скорочувальну здатність прекапілярів.
Кількість тромбоцитів до народження практично відповідає нормальній кількості для дорослої людини, але агрегаційна активність цих клітин є зниженою. Відзначається неонатальна гіпореактивність тромбоцитів, яка може бути пов’язана з меншою кількістю щільних гранул і функціональними дефектами в α-гранулах.
Здорові та доношені новонароджені схильні до гіпокоагуляції, що реєструються за тестами ПЧ, АЧТЧ і ТЧ, а це обумовлено недостатнім синтезом вітамін-К-залежних факторів згортання крові, а також транзиторною циркуляцією неонатального фібриногену.
Під час лабораторного дослідження в здорових новонароджених виявляють нижчі рівні факторів II, VII, IX, X, XI, XII, прекалікреїну, високомолекулярного кініногену й антикоагулянтів AT III, Протеїну C та S (від 30 до 50% від вмісту та активності в дорослих).
Кількість фібриногену досягає фізіологічних значень, характерних для дорослих на 1-3-тю добу після народження (у зв’язку з участю в імунних реакціях). Однак його коагуляційна активність знижена, що може бути пояснено структурними особливостями молекули (фетальний фібриноген).
Як у доношених, так і в недоношених новонароджених відзначається підвищення фактора VIII та фактора фон Віллебранда, які сприяють адгезії тромбоцитів.
У перші дні життя антикоагулянтну активність практично на 80% забезпечує α2-макроглобулін, рівень якого при народженні є вдвічі вищим, ніж у дорослих.
Референтні діапазони для новонароджених відрізняються від дорослих та варіюють залежно від гестаційного і постнатального віку.

Отже, система згортання крові в новонароджених, опосередкована тромбоцитами та плазмовими факторами, є збалансованою і не виявляє тенденції ані до підвищення кровотечі, ані до зайвого тромбоутворення. Водночас через низький запас згортальних факторів гіперкоагуляція після 1-го тижня життя є нетривалою і в нормі не провокує тромбозів у зв’язку з недостатністю дії фізіологічних антикоагулянтів.

Література

1. Andrew M., Paes B., Milner R. et al. Development of the human coagulation system in the full-term infant. Blood. 1987; 70 (1): 165-172.
2. Andrew M., Paes B., Milner R. et al. Development of the human coagulation system in the healthy premature infant. Blood. 1988; 72 (5): 1651-1657.
3. Andrew M., Vegh P., Johnston M., Bowker J., Ofosu F., Mitchell L. Maturation of the hemostatic system during childhood. Blood. 1992; 80 (8): 1998-2005.
4. Kuhle S., Male C., Mitchell L. Developmental hemostasis: pro- and anticoagulant systems during childhood. Semin Thromb Hemost 2003; 29: 329-38.
5. Toulon P. Developmental hemostasis: laboratory and clinical implications. Int J Lab Hematol 2016; 38: 66-77.
6. Israels S. J., Kahr W. H., Blanchette V. S., Luban N. L., Rivard G. E., Rand M. L. Platelet disorders in children: a diagnostic approach. Pediatr Blood Cancer 2011; 56: 975-83.
7. Sola-Visner M. Platelets in the neonatal period: developmental differences in platelet production, function, and hemostasis and the potential impact of therapies. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2012; 2012: 506-11.
8. Saxonhouse M. A., Garner R., Mammel L. et al. Closure times measured by the platelet function analyzer PFA‑100 are longer in neonatal blood compared to cord blood samples. Neonatology 2010; 97: 242-9.
9. Murray N. A., Watts T. L., Roberts I. A. Thrombopoietin in the fetus and neonate. Early Human Development. 2000; 59 (1): 1-12.
10. Del Vecchio A., Motta M., Romagnoli C. Neonatal platelet function. Clinics in Perinatology. 2015; 42 (3): 625-638.
11. Murray N. A., Watts T. L., Roberts I. A. Endogenous thrombopoietin levels and effect of recombinant human thrombopoietin on megakaryocyte precursors in term and preterm babies. Pediatric Research. 1998; 43 (1): 148-151.
12. Sola M. C., Juul S. E., Meng Y. G., Garg S., Sims P., Calhoun D. A. et al. Thrombopoietin (Tpo) in the fetus and neonate. Early Human Development. 1999; 53 (3): 239-250.
13. Clapp D. W., Baley J. E., Gerson S. L. Gestational age-dependent changes in circulating hematopoietic stem cells in newborn infants. The Journal of Laboratory and Clinical Medicine. 1989; 113 (4): 422-427.
14. Gruel Y., Boizard B., Daffos F., Forestier F., Caen J., Wautier J. L. Determination of platelet antigens and glycoproteins in the human fetus. Blood. 1986; 68 (2): 488-492.
15. Israels S. J., Odaibo F. S., Robertson C., McMillan E.M., McNicol A. Deficient thromboxane synthesis and response in platelets from premature infants. Pediatric Research. 1997; 41 (2): 218-223.
16. Corby D. G., O’Barr T. P. Decreased alpha-adrenergic receptors in newborn platelets: Cause of abnormal response to epinephrine. Developmental Pharmacology and Therapeutics. 1981; 2 (4): 215-225.
17. Mankin P., Maragos J., Akhand M., Saving K. L. Imparied platelet – Dense granule release in neonates. Journal of Pediatric Hematology / Oncology. 2000; 22 (2): 143-147.
18. Wasiluk A., Mantur M., Kemona Chetnik I., Szczepanski M., Warda J., Bochenko-Luczynska J. Does prematurity affect thrombocytopoiesis? Platelets. 2007; 18 (6): 424-427.
19. Saxonhouse M. A., Sola M. C., Pastos K. M., Ignatz M. E., Hutson A. D., Christensen R. D. et al. Reticulated platelet percentages in term and preterm neonates. Journal of Pediatric Hematology / Oncology, 2004; 26 (12): 797-802.
20. Linder N., Shenkman B., Levin E., Sirota L., Vishne T., Tamarin I. et al. Deposition of whole blood platelets on extracellular matrix under flow conditions in preterm infants. Archives of Disease in Childhood. Fetal and Neonatal Edition. 2002; 86 (2): F127-F130.
21. Weinstein M. J., Blanchard R., Moake J. L. and E. V. Moise K. Fetal and neonatal von Willebrand factor (vWF) is unusually large and similar to the vWF in patients with thrombotic thrombocytopenic purpura. British Journal of Haematology, 1989; 72 (1): 68-72.
22. Bernhard H., Rosenkranz A., Petritsch M., Kofeler H., Rehak T., Novak M. et al. Phospholipid content, expression and support of thrombin generation of neonatal platelets. Acta Paediatrica. 2009; 98 (2): 251-255.
23. Michelson A. D., Rajasekhar D., Bednarek F. J., Barnard M. R. Platelet and platelet-derived microparticle surface factor V/Va binding in whole blood: Differences between neonates and adults. Thrombosis and Haemostasis. 2000; 84 (4): 689-694.
24. Israels S. J., Daniels M., McMillan E. M. Deficient collagen-induced activation in the newborn platelet. Pediatric Research, 1990; 27 (4 Pt 1): 337-343.
25. Sitaru A. G., Holzhauer S., Speer C. P., Singer D., Obergfell A., Walter U. et al. Neonatal platelets from cord blood and peripheral blood. Platelets, 2005; 16 (3-4): 203-210.
26. Bednarek F. J., Bean S., Barnard M. R., Frelinger A. L., Michelson A. D. The platelet hyporeactivity of extremely low birth weight neonates is age-dependent. Thrombosis Research, 2009; 124 (1): 42-45.
27. Israels S. J., Rand M. L., Michelson A. D. Neonatal platelet function. Seminars in Thrombosis and Hemostasis, 2003; 29 (4): 363-371.
28. Schlagenhauf A., Schweintzger S., Birner-Gruenberger R., Leschnik B., Muntean W. Newborn platelets: Lower levels of protease-activated receptors cause hypoaggregability to thrombin. Platelets, 2010; 21 (8): 641-647.
29. Revel-Vilk S. The conundrum of neonatal coagulopathy. Hematology. American Society of Hematology. Education Program; 2012: 450-454.
30. Del Vecchio A., Stronati M., Franco C., Christensen R. D. Bi-directional activation of inflammation and coagulation in septic neonates. Early Human Development, 2014; 90: S22-S25.
31. Morphology Laboratory SEALS Haematology Randwick. Authorised by G. Rozenberg, Release: 30.10.2012.
32. Monagle P., Massicotte P. Developmental haemostasis: secondary haemostasis. Semin Fetal Neonatal Med, 2011; 16 (6): 294-300. doi: 10.1016/j.siny.2011.07.007. Epub 2011 Aug 26. PMID: 21872543.
33. Weinstein M. J., Blanchard R., Moake J. L., Vosburgh E., Moise K. Fetal and neonatal von Willebrand factor (vWF) is unusually large and similar to the vWF in patients with thrombotic thrombocytopenic purpura. Br J Haematol, 1989; 72:68e72.
34. Widdershoven J., Kollee L., van Munster P., Bosman A. M., Monnens L. Biochemical vitamin K deficiency in early infancy: diagnostic limitation of conventional coagulation tests. Helv Paediatr Acta, 1986; 41:195e201.
35. Key N. S., Negrier C. Coagulation factor concentrates: past, present and future. Lancet, 2007; 370: 439-448.
36. Miller B., Tosone S., Guzzetta N., Miller J., Brosius K. Fibrinogen in children undergoing cardiac surgery: is it effective? Anesth Analg, 2004; 99:1341e6.
37. Ignjatovic V., Ilhan A., Monagle P. Evidence for age-related differences in human fibrinogen. Blood Coagul Fibrinolysis, 2011; 22: 110-17.
38. Ling X., Delorme M., Berry L. et al. a‑2-Macroglobulin remains as important as antithrombin III for thrombin regulation in cord plasma in the presence of endothelial cell surfaces. Pediatr Res, 1995; 37: 373-378.
39. Schmidt B., Mitchell L., Ofosu F. A. et al. a‑2-Macroglobulin is an important progressive inhibitor of thrombin in neonatal and infant plasma. Thromb Haemost, 1989; 62: 1074-1077.
40. Kuhle S., Male C., Mitchell L. Developmental hemostasis: pro and anticoagulant systems during childhood. Semin Thromb Hemost, 2003; 29: 329-337.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 7-8 (524-525), 2022 р.

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 7-8 (524-525), 2022 р.