Огляд ефективності та безпеки застосування амброксолу у дітей із гострими та хронічними респіраторними захворюваннями

25.10.2022

Стаття у форматі PDF

Однією з частих причин звернення пацієнтів до лікаря є гострий кашель [1]. Для його усунення хворі нерідко самостійно «призначають» собі препарат від кашлю [5] (відхаркувальні засоби, мукорегулятори, муколітики, мукокінетики тощо), застосування яких змінює в’язкість слизу та покращує мукоциліарний кліренс (МЦК) [7]. 

У лікуванні гострих та хронічних респіраторних захворювань (РЗ) сьогодні широко використовується мукоактивний препарат – амброксол (2-аміно-3,5-дибром-N-[транс-4-гідроксициклогексил]-бензиламін) [8], який, за даними клінічних досліджень, проведених у дорослих із захворюваннями органів дихання, володіє мукокінетичним ефектом та сприяє покращенню МЦК [10]. Крім того, у зв’язку з наявністю гідроксильної групи в паратрансположенні циклогексильного кільця та відсутності метильної групи, амброксол порівняно з бромгексином володіє також додатковими фармакологічними властивостями, пов’язаними зі стимуляцією продукції сурфактанту, протизапальною та антиоксидантною активністю, а також місцевим анестезуючим ефектом [10]. Амброксол доступний у різних формах: пастилки, розчин для внутрішньом’язового та внутрішньовенного введення, сироп, гранули, таблетки, пероральні препарати з повільним вивільненням та розчин для небулайзера [11]*. Показанням до призначення цього лікарського засобу є наявність у дітей гострих і хронічних РЗ, які супроводжуються порушенням секреції та транспорту слизу, а також профілактика та лікування післяопераційних бронхолегеневих ускладнень, респіраторного дистрес-синдрому (РДС) немовлят та полегшення гострого болю в горлі у дорослих і дітей >12 років [8]**.

Метою цього огляду є висвітлення результатів 6 контрольованих та 4 неконтрольованих клінічних досліджень, а також даних реальної клінічної практики, відображених у фармацевтичних опитуваннях та когортних дослідженнях, щодо ефективності та безпеки застосування амброксолу у дітей та немовлят при гострих і хронічних РЗ. Дані були надані Комітетом з оцінки ризиків фармакологічного нагляду Європейського агентства з лікарських засобів, власником реєстраційного посвідчення (компанією Санофі-Авентіс) у 2014 р. з метою оцінки співвідношення користі/ризику лікарських засобів, що містять амброксол. 

Огляд ефективності амброксолу у контрольованих клінічних дослідженнях 

У рандомізованому подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні N. Principi та співавт. (1986), в якому оцінювалася ефективність застосування амброксолу у формі сиропу в поєднанні з антибіотикотерапією у дітей віком від 1 місяця до 11 років із гострою бактеріальною пневмонією, було показано, що наприкінці лікування в усіх учасників дослідження, незалежно від додаткового прийому амброксолу чи плацебо, відмічалася нормалізація температури, частоти серцевих скорочень та дихання, при цьому пацієнти також не скаржилися на кашель та задишку. Проте у групі амброксолу відмічалося більш виражене зниження інтенсивності кашлю на 3-й день та покращення аускультативних показників на 4-й день лікування порівняно із плацебо (p<0,05). Крім того, нормалізація рентгенологічної картини спостерігалася у 79% дітей, які отримували амброксол, порівняно з 53% учасників, яким призначили плацебо (p<0,01) [27].

У рандомізованому дослідженні P. Careddu та співавт. (1984) за участю 60 дітей віком від 2 до 12 років із гострими РЗ (включаючи бронхіт, бронхіт з астматичним компонентом і трахеобронхіт) проводилося порівняння ефективності амброксолу в дозі 45 мг/добу (у дітей віком ≤4 років) з N-ацетилцистеїном у дозі 60 мг/добу (у дітей віком ≥5 років). Деякі пацієнти також отримували антибіотики. Встановлено, що в обох групах відмічалося значне зменшення в’язкості мокротиння (p<0,001) та його об’єму наприкінці лікування, покращення показників максимальної об’ємної швидкості видиху на рівні 25% від форсованої життєвої ємності легень, об’єму форсованого видиху за першу секунду та загального опору дихальних шляхів у процесі терапії. Проте на 4-й день у групі амброксолу спостерігалося більш виражене зменшення інтенсивності та частоти кашлю порівняно з групою N-ацетилцистеїну (p<0,001). Враховуючи ці дані, лікарі оцінили ефективність лікування як сприятливу у 100% пацієнтів, які отримували амброксол, й у 68% пацієнтів, які отримували N-ацетилцистеїн (p<0,01), що, на думку авторів, свідчило про вищу ефективність амброксолу порівняно з N-ацетилцистеїном [28]. 

У рандомізованому відкритому дослідженні M. Berni та співавт. (1983) наводяться дані порівняння ефективності застосування амброксолу з карбоцистеїном/S-карбоксиметилцистеїном у дітей віком 2-8 років із гострими бронхолегеневими захворюваннями (бронхітом та фаринготрахеобронхітом). Встановлено, що в обох групах відмічалося покращення виділення мокротиння, аускультативних показників, зменшення інтенсивності кашлю, що відбувалося швидше при застосуванні амброксолу порівняно з групою карбоцистеїну. Автори зробили висновок, що хоча суттєвої різниці в лікуванні між двома групами не спостерігалося, з клінічної точки зору більш швидке покращення клінічних симптомів при застосуванні амброксолу свідчить про перевагу амброксолу [29]. Схожі результати були також наведені у дослідженні G. Baldini та співавт. (1989), в якому було встановлено, що на 5-й день хвороби у дітей із гострим спастичним бронхітом у групі амброксолу відмічалося більш швидке зменшення вираженості респіраторних симптомів порівняно з групою N-ацетилцистеїну [30].

В інших 2 відкритих дослідженнях порівнювали ефективність амброксолу та собреролу у дітей віком від 1 місяця до 12 років із гострим бронхітом та бронхопневмонією. У ході досліджень лікарі повідомляли про «відмінну» ефективність у 50 [31] і 65% [32] пацієнтів у групі амброксолу порівняно з 45 [31] та 25% [32] учасників, які отримували собрерол.

Огляд ефективності амброксолу у неконтрольованих клінічних дослідженнях

У результаті дослідження H.M. Weinmann (1981), в якому вивчали дозозалежний ефект та співвідношення користі/ризику амброксолу у двох різних лікарських формах (однакових за концентрацією діючої речовини та відмінних за допоміжними агентами) у дітей різного віку із гострими та хронічними захворюваннями дихальних шляхів (переважно з бронхітом), було показано, що в учасників дослідження респіраторні симптоми зникали або їхня вираженість зменшувалася після 7 днів лікування в усіх вікових групах, що свідчило про сприятливий профіль співвідношення користі/ризику амброксолу [33]. 

У відкритому багатоцентровому дослідженні за участю 137 дітей віком 0-12 років із гострими, підгострими та хронічними захворюваннями верхніх дихальних шляхів (переважно бронхітом), які отримували 5-45 мг амброксолу щодня протягом 28 днів, було встановлено, що ефективність амброксолу була «хорошою» або «дуже хорошою» у 82,5% дітей (за суб’єктивною оцінкою лікарів) [34]. 

В іншому відкритому багатоцентровому дослідженні, в якому амброксол призначали у формі перорального розчину у поєднанні або без бронходилататорів або антибіотиків дітям із гострими та хронічними інфекціями дихальних шляхів, у тому числі з бронхіальною астмою, бронхітом, бронхопневмонією та астматичним бронхітом, було показано, що за результатами аналізу характеристик мокротиння, функції дихання і рентгенографічних даних на тлі лікування амброксолом оцінку «відмінно», «добре» та «незадовільно» було поставлено 83,7, 15 та 1,3% дітей відповідно [35]. 

У відкритому обсерваційному дослідженні за участю дітей віком від 2 місяців до 14 років із гострим або хронічним бронхітом, трахеобронхітом або застудою, які отримували амброксол протягом 8 днів лікування, було показано, що за оцінкою на 2-й, 4-й, 6-й і 8-й дні лікування лихоманки та вираженості ознак порушення бронхіальної прохідності, ефективність амброксолу була оцінена як «відмінна» у 68% учасників, «дуже хороша» – у 14,6%, «хороша» – у 12,6%, «помірна» – у 1% і «погана» – у 3,9% пацієнтів. Найбільша ефективність амброксолу відмічалася у дітей віком 0-2 місяці, оскільки через 4-6 днів від початку лікування амброксолом у них спостерігалося повне зникнення ознак порушення бронхіальної прохідності [36].

Огляд ефективності амброксолу у реальній клінічній практиці

За результатами опитування покупців аптечної мережі у Німеччині щодо ефективності 4 форм амброксолу (у формі капсул із подовженим вивільненням, сиропу для дорослих, дитячого сиропу і м’яких пастилок) було встановлено, що застосування амброксолу (в усіх лікарських формах) сприяло зменшенню вираженості симптомів бронхіту (кашель, мокротиння, хрипи, біль у грудях під час кашлю, задишка) наприкінці лікування (до 5,5 балів за шкалою тяжкості бронхіту), при цьому час до початку полегшення симптомів становив менше 60 хвилин у ≥90% пацієнтів [37]. 

В іншому когортному дослідженні наводяться дані про те, що 92% покупців амброксолу в аптечній мережі віком від 12 до 95 років оцінили ефективність препарату як «дуже хорошу» або «хорошу», при цьому 89% висловили намір повторно придбати лікарський засіб у вигляді сиропу [38].

Профіль безпеки амброксолу

У контрольованих дослідженнях, наведених у цьому огляді, відмічалася хороша переносимість амброксолу дітьми віком від 0 до 12 років через відсутність побічних явищ (ПЯ) у процесі лікування [27-32]. У 4 неконтрольованих дослідженнях також повідомлялося про хорошу переносимість амброксолу дітьми [33-36], однак у 2 з них зазначалося про окремі ПЯ (поодинокі випадки появи еритеми обличчя, дерматиту, блювання, головного болю, легкої втоми, алергічної екзантеми та у 3 дітей – діареї) [33, 34]. Варто зазначити, що більшість ПЯ виникала рідше при використанні амброксолу у формі таблеток, розчину для інгаляцій, розчинів для в/в та в/м введень, проте навіть їх появу дослідники не пов’язували із застосуванням препарату [33, 34]. Крім того, у 2 із 4 неконтрольованих досліджень, які обговорювалися в цьому огляді, не повідомлялося про ПЯ [35, 36].

В опитуванні P. Kardos та співавт. (2018) пацієнти оцінили переносимість амброксолу в 56,4% випадків як «дуже хорошу», у 41,2% – як «хорошу», у 2,1% – як «помірну» та у 0,3% – як «погану» з дещо кращими результатами при оцінці дитячого сиропу та пастилок [37]. ПЯ були зареєстровані у 10,3% пацієнтів, проте жодне з них не вважалося серйозним [37]. У когортному дослідженні M. Schulz та співавт. (2006) тільки 2,5% пацієнтів повідомили про ПЯ з боку шлунково-кишкового тракту та шкірних покривів, більшість з яких були легкими [38].

В огляді Z.Q. Zhang та співавт. (2013) було показано, що у 8 з 12 рандомізованих контрольованих досліджень за участю 1335 недоношених дітей із РДС повідомлялося про ПЯ у вигляді нудоти, блювання, відчуття стиснення в грудях і легкої тахікардії, однак жодне з ПЯ не стало причиною відміни лікування. Крім того, не повідомлялося, що ПЯ негативно впливають на плід або новонародженого [12]. У проспективному рандомізованому плацебо-контрольованому сліпому дослідженні A.K. Baranwal та співавт. (2015) наводять дані про те, що застосування високих доз амброксолу перорально пацієнтами, які перебували на штучній вентиляції легень (віком від 1 місяця до 12 років), не супроводжувалося розвитком ПЯ [39].

Таким чином, отримані дані огляду клінічних досліджень свідчать про ефективність та безпеку застосування амброксолу у дітей із гострими та хронічними РЗ. 

Список літератури знаходиться в редакції.

Реферативний огляд статті A. Kantar et al. An overview of efficacy and safety of ambroxol for the treatment of acute and chronic respiratory diseases with a special regard to children. Multidisciplinary Respiratory Medicine 2020; 15: 511.


* Важливо відзначити, що в Україні на даний момент можуть бути не зареєстровані усі перераховані форми препарату. Для визначення усіх зареєстрованих форм випуску амброксолу в Україні необхідно звернутися до загальнодоступного спеціалізованого ресурсу drlz.com або до інструкцій відповідних препаратів, зареєстрованих в Україні.

** Перераховані показання можуть відрізнятися від зареєстрованих в Україні, і для уточнення показань для амброксолу, зареєстрованого в Україні, необхідно також звернутися до ресурсу drlz.com або відповідних інструкцій до лікарських препаратів.

Підготувала Ірина Неміш

Тематичний номер «Педіатрія»№ 3 (64)-4 (65) 2022 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Педіатрія

24.08.2023 Педіатрія Терапія та сімейна медицина Актуальні проблеми дитячої офтальмології

У червні відбулася XI науково-практична конференція дитячих офтальмологів, офтальмологів та оптометристів України з міжнародною участю «Своє дитинство треба бачити», в якій взяли участь провідні вітчизняні й зарубіжні спеціалісти. Заслужений лікар України, заступник керівника Центру алергічних захворювань верхніх дихальних шляхів та вуха ДУ «Інститут отоларингології ім. професора О.І. Коломійченка НАМН України» (м. Київ), доктор медичних наук, професор Інна Володимирівна Гогунська виступила з доповіддю «Алергічний кон’юнктивіт». ...

24.07.2023 Гастроентерологія Педіатрія Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба у дітей

Гастроезофагеальний рефлюкс (ГЕР) – це фізіологічний процес, який зазвичай відбувається у здорових немовлят і дітей після прийому їжі. Коли ефект ГЕР призводить до появи досить серйозних симптомів, що потребують медичного лікування, розвивається гастроезофагеальна хвороба (ГЕРХ)....

22.07.2023 Педіатрія Сучасні стратегії догляду за пошкодженою шкірою у дітей: тактика педіатра

Пошкодження шкіри у дітей є поширеною проблемою, яка виникає з різних причин, пов’язаних з активністю та рухливістю дітей. Садна, рани і подряпини можуть стати джерелом інфекції і запалення, тому важливо забезпечити належну допомогу та лікування. Однією зі стандартних рекомендацій щодо надання допомоги при пошкодженнях шкіри є обробка рани антисептичним розчином. Це допомагає уникнути інфікування та сприяє швидшому загоєнню тканин....

22.07.2023 Педіатрія Мультиомічний склад грудного молока: роль у розвитку малюкових кольок

Малюкові кольки є однією з найпоширеніших та найскладніших проблем, з якими лікарі-педіатри стикаються у своїй клінічній практиці. Один із факторів, який може впливати на розвиток малюкових кольок, – мультиомічний склад грудного молока, як показали результати нещодавнього дослідження D. Chandran та співавт. (2023). Пропонуємо короткий огляд цього дослідження....