25 грудня, 2024
Карбоцистеїн у лікуванні гострого бронхіту у дітей: клініко-фармакологічне обґрунтування
Гострі респіраторні інфекції спричиняють близько 20% смертей дітей до п’яти років. Глобальна захворюваність на інфекції дихальних шляхів зростає. У країнах, що розвиваються, в 2019 р. ці інфекції спричинили 7,7% дитячої смертності до п’яти років. Високоспецифічні методи діагностики часто недоступні в первинній ланці. Це зумовлює потребу в розробці доступних алгоритмів діагностики та лікування респіраторних захворювань у дітей, базованих на сучасних наукових дослідженнях.
Гострі респіраторні інфекції поділяються на інфекції верхніх і нижніх дихальних шляхів. Анатомічно запальні захворювання дихальних шляхів можуть виникнути від середнього вуха до носової порожнини та легенів. До найпоширеніших патологій верхніх відділів зараховують гострий ринофарингіт (звичайна застуда), синусит, вушні інфекції, гострий фарингіт або тонзилофарингіт, епіглотит та ларингіт, а частими нозологіями нижніх дихальних шляхів у дітей є пневмонія та бронхіт [1]. Якщо інфекційні захворювання верхніх дихальних шляхів мають виражену клінічну картину, низьку вірогідність розвитку ускладнень, то інфекції нижніх дихальних шляхів можуть спричинити різке погіршення стану дитини через імунну реактивність, незрілість бронхіального дерева і схильність слизової оболонки до набряку, а також системні прояви захворювання, які ускладнюють діагностику під час обстеження дитини.
Запальні та інфекційні складники розвитку гострого бронхіту
Умовно термін «гострий бронхіт» означає запалення бронхів, однак клінічно саме наявність кашлю може вказувати на запальний процес дихальних шляхів. Кашель – це спроба організму очистити дихальні шляхи від слизу або будь-яких сторонніх речовин, які можуть бути присутніми в бронхах. Саме кашель найчастіше є причиною звернення дітей до лікаря. Гострі епізоди кашлю зазвичай спричинені респіраторними вірусними інфекціями, причому найчастіше ідентифікуються риновірус, ентеровірус, грип А і В, парагрип, коронавірус, метапневмовірус людини та респіраторно-синцитіальний вірус. Бактерії виявляють лише у 1-10% випадків гострого бронхіту. Слід зазначити, що в країнах, які розвиваються, етіологія гострого бронхіту у дітей переважно бактеріальна [2].
Запальна реакція слизової оболонки дихальних шляхів захищає дитину від мікроорганізмів або частинок, які можуть досягти ефективної дихальної поверхні, де безпосередньо відбувається газообмін. Запалення є типовим фактором, що стимулює захисні механізми дихальної системи, які включають мукоциліарний кліренс (МЦК), синтез дефензинів та імуноглобулінів. При недостатній активності МЦК запальний процес може пошкодити легеневу тканину. Надмірна або погано регульована імунна відповідь також може призвести до руйнування тканин та розвитку хронічних захворювань [3].
Анатомічні особливості перебігу гострого бронхіту у дітей
У дітей молодшого віку, особливо новонароджених, існують важливі анатомічні відмінності дихальних шляхів порівняно з дорослими, що збільшує їхню вразливість до інфекційних агентів [4]. Головна особливість – значно менший діаметр дихальних шляхів.
! Згідно із законом Пуазейля, при збільшенні епітелію бронхів на 1 мм через накопичення слизу та набряк при гострому бронхіті опір у дорослих зростає втричі, тоді як у дітей – у 16 разів. Це спричиняє значні труднощі з диханням та підвищує ризик ускладнень через порушення роботи МЦК, реактивність бронхів та запальну реакцію слизової оболонки.
МЦК є ключовим механізмом захисту дихальної системи від інфекційних агентів. Це підтверджується підвищеним ризиком розвитку гострого вірусного бронхіту у дітей із пошкодженням епітелію дихальних шляхів та частими респіраторними інфекціями у пацієнтів із кістозним фіброзом або первинною циліарною дискінезією [3].
Існують два основних механізми порушення МЦК: пошкодження руху війок (як при муковісцидозі) або дисфункція внаслідок інфекційно-запальних процесів при гострому бронхіті. Проблеми також виникають при порушенні структури слизу та підвищенні його в’язкості, що призводить до скорочення перициліарного шару рідини. Це спричиняє стиснення війок та перешкоджає їхньому руху. При подальшому стоншенні перициліарного шару муцинові глікопротеїни зв’язуються з епітеліальним глікокаліксом війок, блокуючи очищення та виведення мікроорганізмів [5]. На відміну від генетично обумовленої реактивності бронхів, ефективність роботи МЦК можна покращити медикаментозно.
Механізми нормалізації роботи МЦК
Карбоцистеїн є муколітичним засобом, який використовується в клінічній практиці для нормалізації роботи МЦК вже кілька десятиліть. Препарат є тіоловим похідним амінокислоти цистеїну і, як відомо, має непряму муколітичну дію. Іноді в науковій медичній літературі карбоцистеїн описують як мукорегулятор. Цей препарат добре всмоктується при прийомі всередину, легко проникає в легеневі тканини і бронхіальний секрет. На відміну від інших муколітиків (N-ацетилцистеїн, ердостеїн), він регулює в’язкість слизу через відновлення вмісту фукози та сіалової кислоти, посилює транспорт хлоридів в епітелії дихальних шляхів, покращує гідратацію та нормалізує слиз, відновлюючи роботу МЦК [6-8]. Це надзвичайно важливо, оскільки від МЦК залежить стан дихальних шляхів, а його ефективна дія реалізується тільки в певному діапазоні фізичних властивостей бронхолегеневого секрету. Похідні цистеїну руйнують дисульфідні містки між макромолекулами слизу та мають антиоксидантні властивості, що важливо при лікуванні гострого бронхіту та хронічного обструктивного запалення легень (ХОЗЛ). Дослідження підтверджують позитивний вплив карбоцистеїну на якість життя пацієнтів із гострими та хронічними захворюваннями [9]. Відновлення МЦК є головним критерієм ефективності терапії при лікуванні гострого бронхіту у дітей.
! Лангес – це сучасний муколітичний препарат, діючою речовиною якого є карбоцистеїн. Лангес має багатофакторний механізм відновлення МЦК, нормалізує в’язкість мокротиння без збільшення його об’єму, завдяки мукорегуляторному механізму дії стимулює регенерацію слизової оболонки дихальних шляхів, доведено стимулює відновлення рівня імуноглобуліну А, підвищує місцевий імунітет дихальних шляхів, зменшує гіперплазію келихоподібних клітин. Має високий профіль безпеки, не впливає на м’язові волокна бронхів та не провокує бронхоспазму. Препарат випускається у формі розчину для перорального прийому та може застосовуватися у дітей віком від двох років. Після відкриття флакона Лангес можна використовувати протягом 12 місяців, що зручно у разі повторних епізодів гострих респіраторних вірусних інфекцій дихальної системи.
Висока ефективність препарату Лангес (у 95% випадків) у дітей раннього віку (12-36 місяців) із поєднаними захворюваннями верхніх дихальних шляхів та придаткових пазух носа була переконливо продемонстрована під час клінічних досліджень, проведених на базі ДУ «Інститут педіатрії, акушерства та гінекології НАМН України», тепер ДУ «Всеукраїнський центр материнства та дитинства НАМН України» (О.В. Шадрін, 2014). Основним діагнозом у всіх пацієнтів був гострий бронхіт, у поєднанні з риносинуситом – у 75,0% дітей та гострим середнім отитом – у 45,0% дітей. У всіх дітей переважав сухий, малопродуктивний кашель, у 45,0% він супроводжувався задишкою. До комплексної терапії входив карбоцистеїн (Лангес, виробник «Сперко Україна»): дітям віком до двох років – 2 мл 1 раз на добу; старшим двох років – 2 мл 2 рази на добу протягом 7-10 днів. Клініцисти визначили такі показання для призначення препарату: кашель з утворенням секрету, що важко відокремлюється; порушення носового дихання; запальне захворювання середнього вуха і приносових пазух. Результати аналізу свідчать, що у дітей раннього віку на тлі комплексної терапії під час прийому карбоцистеїну до кінця другої доби фіксувалася поява більш продуктивного кашлю, який на четверту добу ставав вологим, із легко відокремлюваним слизовим мокротинням у 80,0% дітей. На сьому добу лікування у 95% дітей кашель практично зник. Подібна клінічна динаміка спостерігалась у 75% дітей із риносинуситом і у всіх дітей з отитом. Паралельно з покращенням клінічного статусу об’єктивне обстеження підтверджувало позитивну аускультативну динаміку в бронхолегеневій системі. Практично у всіх дітей на сьому добу хрипи у бронхах та легені не вислуховувалися.
! Наукові дослідження підтверджують, що карбоцистеїн має антиоксидантні та протизапальні властивості. Він діє як поглинач вільних форм кисню, попереджаючи вторинне пошкодження дихальних шляхів вільними радикалами під час запального процесу. Доведено його вплив на зменшення оксидативного стресу та нормалізацію обміну глутатіону.
В дослідженнях із бронхіальними епітеліальними клітинами карбоцистеїн зменшував вироблення активних форм кисню і підвищував експресію глутатіону та гемоксигенази‑1. Він також знижує експресію прозапальних факторів, зокрема IL‑6. Клінічні дослідження показали, що 20-денний курс карбоцистеїну покращує параметри дихальної системи та знижує системний окислювальний стрес і запалення [6].
Лангес як один з основних представників карбоцистеїну демонструє противірусні властивості. Зокрема, що стосується сезонного грипу A, прийом карбоцистеїну демонструє зниження експресії рецепторів до вірусу грипу людини, також карбоцистеїн знижує експресію розчинних форм молекул міжклітинної адгезії (ICAM-1) в легенях і пригнічує розвиток риновірусної інфекції. Науковці виявили, що при зараженні респіраторно-синцитіальною вірусною інфекцією in vitro культури епітеліальних клітин людини використання карбоцистеїну призводило до пригнічення розмноження вірусу, а при профілактичному використанні – до запобігання проникненню віріонів у клітини [10]. Препарати на основі карбоцистеїну призначають у дітей від двох років. Однак у дітей молодших двох років ці препарати потрібно застосовувати лише при гострих інфекціях верхніх і нижніх дихальних шляхів у контексті оцінки співвідношення користь – ризик на основі клінічних рекомендацій. У дітей молодшої (2-5 років) і старшої (5-15 років) вікової групи існують певні відмінності дозування активної речовини [11]. Препарат Лангес випускається у формі розчину із такими рекомендаціями щодо дозування:
- діти віком 2-5 років – 2 мл розчину 2 рази на добу;
- діти віком 5-15 років – 2 мл розчину 3 рази на добу;
- діти віком від 15 років і дорослі – 15 мл розчину 3 рази на добу.
Дорослим та дітям віком від 15 років призначають розчин у контейнерах по 200 мл, дітям віком від двох до 15 років – у контейнерах по 60 мл. Тривалість лікування не має перевищувати 8-10 днів. Запальні захворювання дихальних шляхів провокують появу зачаклованого кола, запуску механізмів первинного і вторинного пошкодження дихальних шляхів. Лангес сприяє відновленню роботи МЦК, посилює місцеві імунні реакції в легеневій системі, попереджує пошкодження епітеліальних клітин завдяки зменшенню оксидативного стресу та попередженню адгезії вірусів і бактерій. Препарат з успіхом використовується для лікування гострих та хронічних запальних захворювань дихальної системи у дітей старших двох років.
Висновок
Встановлено вирішальну роль епітеліальних клітин дихальних шляхів у розвитку і перебігу інфекційних та запальних захворювань респіраторної системи. МЦК – ключовий складник, що попереджає проникнення патогенів та розвиток запалення. Швидке та ефективне відновлення роботи МЦК – запорука відновлення стану дитини при гострих запальних захворюваннях дихальних шляхів та профілактика загострень хронічних. Лангес є ефективним мукорегулятором, відновлює кліренс епітеліальних покривів дихальної системи, має протизапальний та імуномодулюючий ефект завдяки впливу на цитокіновий баланс, пригнічує адгезію бактерій і вірусів.
Підготувала Катерина Пашинська
Тематичний номер «Педіатрія» № 5 (76) 2024 р.
