15 серпня, 2025

Адаптація сучасних підходів до лікування алергічного риніту в педіатричній практиці

В межах VII конгресу Української академії педіатричних спеціальностей PRIME PEDIATRICS 2025 доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри отоларингології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця Юлія Валеріївна Дєєва презентувала доповідь «Адаптація сучасних гайдлайнів із лікування алергічного риніту для дитячої практики. Погляд лора», де висвітлено критичні аспекти діагностики і лікування захворювання в педіатричній практиці.

Алергічний риніт (АР) у дітей становить одну з найактуальніших проблем сучасної педіатрії, що потребує комплексного і мультидисциплінарного підходу. Статистичні дані свідчать, що приблизно 40% дітей у різні періоди життя демонструють алергічні прояви, серед яких АР посідає провідне місце. Однак найбільшою проблемою залишається недостатня діагностична настороженість медичних працівників різних спеціальностей щодо цього захворювання (Pawankar R., 2013).

Клінічна практика демонструє парадоксальну ситуацію: з одного боку, АР є надзвичайно поширеним захворюванням, з іншого – значна частина пацієнтів не отримує адекватної медичної допомоги. Згідно зі світовими даними, дев’ять із десяти пацієнтів з АР первинно не звертаються по медичну допомогу або отримують неправильне лікування. Це пояснюється недостатньою підготовкою лікарів первинної ланки, зокрема сімейних лікарів, педіатрів і отоларингологів.

Особливо гостро ця проблема постає в контексті сучасних викликів. Воєнні дії та пов’язані з ними міграційні процеси створюють додаткові складнощі в діагностиці та лікуванні АР у дітей. Сім’ї змушені часто змінювати місце проживання, переїжджати з однієї країни в іншу, що унеможливлює проведення тривалого спостереження та адекватного лікування. У таких умовах особливого значення набувають лікарі первинного контакту, які можуть забезпечити швидку діагностику і початкове лікування.

Важливим аспектом є психологічний фактор захворювання дитини. Коли хворіє дитина, батьки завжди відчувають підвищену тривожність. Якщо лікар невпевнено або неправильно діагностує її стан, наполягаючи на інфекційній природі захворювання, а насправді йдеться про алергічний процес, це призводить до втрати довіри до медичної системи та небажання батьків продовжувати пошук правильного діагнозу.

До того ж багато батьків мають спрощене розуміння природи захворювань. Вони часто запитують, чи це інфекція або вірус, не розуміючи взаємозв’язку між різними патологічними процесами. Коли їм додатково пропонують розглянути алергічну природу симптомів, це може викликати повне нерозуміння і небажання співпрацювати з лікарем для встановлення правильного діагнозу.

Діагностичні виклики і коморбідні стани АР в педіатричній практиці

Сенсибілізація до побутових алергенів становить значну діагностичну проблему в клінічній практиці, оскільки часто залишається нерозпізнаною. Батьки нерідко заперечують можливість алергічної реакції на домашніх тварин, посилаючись на їхнє тривале співіснування в сім’ї до народження дитини або відсутність алергічних захворювань у родинній анамнезі. Ці хибні переконання створюють додаткові перешкоди для встановлення правильного діагнозу.

Статистичний розподіл демонструє, що інтермітуючий АР (ІАР) становить 69,7% від усіх випадків АР, персистуючий (ПАР) – 26,4%, а поєднані форми (інтермітуючий і персистуючий одночасно) трапляються у 3,9% пацієнтів (рис. 1). Висока частота коморбідних станів при ПАР включно з риносинуситами та бронхіальною астмою додатково ускладнює діагностичний процес і потребує мультидисциплінарного підходу. Особливу категорію становлять побутові алергени, сенсибілізація до яких часто залишається нерозпізнаною. Найчастіше це стосується алергенів домашніх тварин (Xue K., 2019). Батьки нерідко заперечують можливість алергічної реакції на кота чи собаку, бо тварина тривалий час живе в родині, а дитина народилася пізніше, або в родині ніколи не було алергічних захворювань (Klimek L., 2016).

Концентрація алергенів кліщів домашнього пилу демонструє чітку сезонну динаміку з максимальними значеннями на початку опалювального сезону. Цей період збігається зі збільшенням захворюваності на патологію верхніх та нижніх дихальних шляхів у помірних кліматичних умовах, що створює додаткові діагностичні труднощі через маскування симптомів АР під респіраторні інфекції (Gefardi M., 2014).

Клінічна практика демонструє випадки тривалого діагностичного пошуку, коли пацієнти відвідують численних спеціалістів (педіатрів, отоларингологів) перед встановленням правильного діагнозу АР. Навіть після діагностики проблеми не завжди повністю вирішуються, оскільки тривалий перебіг захворювання (протягом одного-двох років) призводить до розвитку вторинних структурних змін, зокрема гіпертрофії аденоїдних вегетацій.

Принципове значення має розрізнення між справжньою гіпертрофією аденоїдних вегетацій та їхнім запальним збільшенням внаслідок алергічного процесу. Аденотомія при запальному характері збільшення не забезпечує позитивного клінічного ефекту, оскільки не усуває основної причини захворювання. Пацієнти продовжують демонструвати симптоми АР і супутні ускладнення включно із секреторними отитами.

Спектр коморбідних станів при АР включає бронхіальну астму як найбільш загрозливе ускладнення, а також хронічний риносинусит, середні отити (особливо секреторні форми) та риносинусит із назальним поліпозом (ARIA 2008). Сучасна клінічна алергологія розглядає феномен локального АР, що характеризується локальними проявами в носовій порожнині за відсутності системних алергічних реакцій за результатами стандартних алергологічних досліджень.

АР і гострий риносинусит у дітей являють собою нерозривно пов’язані патологічні процеси, що створює значні діагностичні труднощі. Анатомічні особливості дитячого віку, зокрема нерозвиненість лобних та основних пазух при безпосередньому приляганні решітчастих комірок до орбіти, обумовлюють підвищений ризик розвитку риногенних ускладнень.

Клінічні дослідження переконливо доводять тісний взаємозв’язок між АР і розвитком гострого риносинуситу у дітей. АР асоціюється з вищим ризиком гострого риносинуситу в педіатричній популяції, що підтверджується статистичними даними великомасштабних епідеміологічних досліджень (Lin S.W., 2017).

Загальний рівень захворюваності на гострий риносинусит серед пацієнтів з АР становить 111,8 на 1000 населення, що є суттєво вищим показником порівняно з 33,9 на 1000 для осіб без АР. Ця різниця демонструє понад триразове підвищення ризику розвитку гострих запальних процесів у приносових пазухах у дітей з АР.

Кореляційний аналіз показав коефіцієнт ризику 3,03 із 95% довірчим інтервалом від 2,89 до 3,18, що свідчить про статистично значущий зв’язок між цими патологічними станами. Величина коефіцієнта ризику незначно варіювала залежно від вікових груп пацієнтів, однак залишалася стабільно високою у всіх досліджуваних когортах.

Ці епідеміологічні дані засвідчують важливість розгляду АР не як ізольованого захворювання, а як фактора ризику розвитку більш серйозних ускладнень, пов’язаних із верхніми дихальними шляхами, що потребує відповідної профілактичної стратегії та раннього терапевтичного втручання.

Хронічний риносинусит розвивається як природне продовження алергічного процесу в носовій порожнині. Тісний анатомічний і функціональний зв’язок між носовою порожниною та приносовими пазухами обумовлює швидке поширення запального процесу. Особливо це стосується решітчастих комірок, які у дітей розташовані безпосередньо близько до орбіти, що створює підвищений ризик розвитку риногенних орбітальних ускладнень (рис. 2; Holzmann D., 2001).

Епідеміологічний аналіз демонструє, що ризик розвитку гострого середнього отиту у дітей з АР удвічі перевищує показники у дітей без цього захворювання. При цьому секреторні отити характеризуються латентним перебігом, тривалішим захворюванням і резистентністю до консервативної терапії. Існує певна дилема щодо тактики лікування: батьки часто надають перевагу консервативному підходу, уникаючи хірургічного втручання на барабанній перетинці (Skonner A.R., 2009; Yeo S.G., 2007; Byeon H., 2019).

Міжнародні рекомендації дозволяють консервативне спостереження протягом трьох-шести місяців, однак при персистуючій назальній обструкції та за відсутності розрішення секреторного отиту доцільним є виконання тимпаноцентезу або встановлення вентиляційних трубок для забезпечення адекватного дренажу і нормального розвитку дитини.

Назальна обструкція у дітей з АР може призводити до розвитку синдрому обструктивного апное сну, що суттєво впливає на якість життя. Викривлення носової перетинки може розвиватися з раннього дитячого віку і прогресувати протягом періоду росту. За умови поєднання АР і викривлення носової перетинки пріоритетним є консервативне лікування алергічного компонента, оскільки хірургічна корекція в дитячому віці може призвести до рецидиву деформації та необхідності повторного втручання. Фармакотерапія АР в дитячому віці, особливо за наявності структурних порушень архітектоніки носової порожнини, є пріоритетним терапевтичним підходом для забезпечення своєчасного й ефективного контролю захворювання.

Сучасні терапевтичні підходи та фармакологічні стратегії

Фармакотерапія АР в дитячому віці базується на принципах доказової медицини і міжнародних рекомендаціях, адаптованих до особливостей педіатричної практики. Основу сучасного лікування становить концепція step up та step down терапії, яка дає змогу індивідуалізувати підхід до кожного пацієнта залежно від тяжкості та характеру симптомів.

Історично в лікуванні АР використовувались препарати із седативною дією, однак сучасні підходи передбачають застосування антигістамінних засобів нового покоління, що не проникають через гематоенцефалічний бар’єр і не впливають на когнітивні функції дитини (рис. 3). Це особливо важливо для дітей шкільного віку, коли седативний ефект може негативно вплинути на навчальний процес.

Рис. 3. Алгоритм вибору фармакотерапії АР на основі даних ВАШ у пацієнта (ARIA 2020; Bousquet J., 2018)

ВАШ – візуальна аналогова шкала; ІнГКС – інтраназальні глюкокортикостероїди; АЛТ – антилейкотрієнові препарати; АСІТ – алергенспецифічна імунотерапія.

Водночас досі трапляються випадки призначення застарілих препаратів, зокрема кромонів, без належного пояснення батькам особливостей їхньої дії. Ці препарати мають досить обмежену ефективність і не відповідають сучасним стандартам лікування АР в дитячому віці.

Особливої уваги заслуговують препарати із подвійним механізмом дії, які поєднують антигістамінну та протизапальну активність. Такі засоби не лише блокують H₁-рецептори гістаміну, але й впливають на інші медіатори запалення, зокрема фактор активації тромбоцитів (ФАТ). Роль ФАТ у розвитку алергічного запалення є надзвичайно важливою, оскільки цей медіатор відповідає за підвищення судинної проникності, вплив на тканини, що продукують гістамін, і посилення синтезу гістаміну (Palgan K., 2015; Theoharides T.C., 2022; Munoz-Cano R.M., 2019).

Патофізіологічні ефекти, пов’язані з активацією ФАТ, включають організацію тромбоцитів, підвищення судинної проникності та посилення алергічного запалення за всіма правилами запальної реакції. Препарати з антиФАТ-ефектом дають змогу комплексно впливати на ці механізми, забезпечуючи більш ефективний контроль симптомів.

Яскравим представником таких препаратів є Рупафін, що має подвійну ефективність при терапії АР завдяки поєднанню неседативного антигістамінного рупатадину з високою спорідненістю до Н₁-рецепторів та вираженим антиФАТ-ефектом, що підтверджено сучасними дослідженнями. Враховуючи ключову роль ФАТ у розвитку запального процесу, цей препарат дає змогу комплексно впливати на всі основні патофізіологічні механізми алергічної реакції. Педіатрична форма препарату представлена пероральними розчинами для дітей віком від двох до 11 років, що забезпечує максимальну точність дозування і зручність застосування. Ця лікарська форма є оптимальним рішенням за наявності і легких, і важких проявів АР, для якої притаманна не лише висока ефективність та безпечність, але й надійність в досягненні визначених терапевтичних цілей.

Немедикаментозні методи лікування і профілактичні стратегії

Іригаційна терапія носової порожнини посідає особливе місце в комплексному лікуванні АР у дітей та має найвищий рівень доказовості серед немедикаментозних методів лікування. Цей метод рекомендований при всіх запальних та алергічних захворюваннях носа і приносових пазух включно із хронічними риносинуситами, гострими станами, післяопераційним доглядом та алергічним риносинуситом (Tomooka L.T., 2000).

Ефективність іригаційної терапії залежить від декількох важливих факторів: якості розчину для промивання, правильності техніки виконання процедури та використання відповідного доставкового пристрою. Клінічні дослідження переконливо доводять ефективність високооб’ємного душу в покращенні симптомів АР і відновленні функції носової порожнини (Mitsias D.I., 2020).

Техніка виконання іригації має принципове значення для досягнення терапевтичного ефекту та попередження ускладнень. Правильне положення голови передбачає нахил вперед приблизно на 90 градусів з утриманням голови прямо. Порушення цих рекомендацій може призвести до попадання розчину в середнє вухо через євстахієву трубу, що спричиняє розвиток ускладнень.

Навчання батьків правильній техніці промивання носа вкрай важливе для успішного лікування. Нерідко батьки виконують процедуру неправильно, рідко (тільки перед візитом до лікаря) або в умовах, коли дитина чинить опір. Деякі батьки навіть фізично утримують дитину під час процедури, що є абсолютно неприпустимим і може призвести до травмування.

Сучасні доставкові пристрої дають змогу перетворити процедуру промивання на цікаву гру для дитини, що значно підвищує її співпрацю й ефективність лікування. Залучення дитини до активної участі в процесі лікування, пояснення важливості процедури в доступній формі сприяє формуванню позитивного ставлення до лікування.

Особливого значення в цьому контексті набуває система для промивання носа Долфін, завдяки якій процедуру можна перетворити на гру, що суттєво покращує співпрацю з маленькими пацієнтами. Її використання дає змогу адекватно промити носову порожнину, повернути вільне носове дихання та максимально відновити мукоциліарний кліренс, що є ключовими компонентами успішного лікування АР.

Отже, комплексний підхід до лікування АР у дітей, що поєднує сучасну антигістамінну терапію із правильно виконаними немедикаментозними методами та профілактичними заходами, сприяє досягненню стійкого контролю симптомів і попередженню розвитку серйозних ускладнень. Рупафін забезпечує швидкий надійний контроль симптомів завдяки одночасній протиалергічній та протизапальній дії, а система Долфін дає змогу перетворити необхідну процедуру промивання носа на цікаву гру для дитини, що суттєво підвищує ефективність лікування.

Підготувала Анна Сочнєва

Тематичний номер «Педіатрія» № 3 (79) 2025 р.