27 грудня, 2025
Сучасні підходи до лікування риносинуситу в педіатричній практиці: від теорії до клінічного досвіду
6-8 червня у Львові відбувся VII конгрес Української академії педіатричних спеціальностей PRIME Pediatrics 2025 – найбільший щорічний захід вітчизняної педіатрії, що об'єднує провідних фахівців для обговорення актуальних проблем дитячого здоров'я. На третій день конгресу, в межах сателітного симпозіуму, з доповіддю про раціональну фармакотерапію захворювань верхніх дихальних шляхів виступила доктор медичних наук, професор, завідувачка кафедри оториноларингології НМУ імені О.О. Богомольця Юлія Валеріївна Дєєва. Наведені у ній дані та клінічні рекомендації в контексті критичної необхідності перегляду усталених терапевтичних підходів у педіатричній практиці викликали значний резонанс серед учасників конгресу.
Аналіз сучасної клінічної практики свідчить про наявність суттєвого розриву між теоретичними знаннями та їхнім практичним застосуванням у веденні пацієнтів із гострим риносинуситом. Попри високий рівень підготовки вітчизняних спеціалістів і визнані досягнення української педіатричної школи, у практичній діяльності зберігаються підходи, які не відповідають сучасним доказовим рекомендаціям. Необхідність трансформації клінічної практики стосується не лише боротьби з антибіотикорезистентністю, але й формування відповідального підходу до кожного терапевтичного призначення у пацієнтів дитячого віку з гострими респіраторними захворюваннями.
Принцип індивідуалізованої терапії «лікувати не хворобу, а хворого», який традиційно був основою вітчизняної медичної школи, сьогодні повертається у світову практику як провідний підхід персоналізованої медицини. Це свідчить про необхідність збереження кращих традицій вітчизняної медичної освіти при одночасному впровадженні сучасних доказових підходів до лікування.
Риносинусит є найпоширенішим захворюванням у дітей і дорослих. Епідеміологічні дані демонструють чотириразову різницю в частоті захворюваності між ними, що закономірно корелює з пропорційно більшою кількістю діагностичних та терапевтичних помилок у педіатричній практиці. Висока частота захворюваності обумовлює необхідність особливо ретельного підходу до вибору терапевтичної тактики, враховуючи потенціал довготривалих негативних наслідків необґрунтованих медикаментозних призначень для здоров’я дитини.
Патофізіологічні основи захисту дихальних шляхів
Мукоциліарний кліренс є фундаментальним компонентом захисної системи респіраторного тракту, що виконує життєво важливу функцію у підтриманні гомеостазу і верхніх, і нижніх дихальних шляхів. Незважаючи на всебічне теоретичне розуміння його значення серед лікарів, ці знання у клінічній практиці реалізовані недостатньо.
Концептуально важливим є розуміння, що верхні та нижні дихальні шляхи становлять єдину функціональну систему. Запальний процес не має векторності («спускання» чи «піднімання»), а характеризується варіабельним охопленням слизової оболонки залежно від комплексу факторів: імунного статусу макроорганізму, вірулентності патогенів і впливу несприятливих зовнішніх чинників. Розуміння цієї патофізіологічної єдності є принципово важливим для формування адекватної терапевтичної стратегії.
Система захисту дихальних шляхів включає декілька рівнів: анатомічні бар’єри, важкодоступні особливо у дітей для терапевтичного впливу; імунологічні механізми різної складності; фізіологічні механізми очищення, серед яких кашель є ключовим для нижніх дихальних шляхів. Призначення муколітичних препаратів із першого дня захворювання без періоду спостереження за можливості самостійного подолання організмом невеликого обсягу ураження часто є невиправданим втручанням у фізіологічні процеси самоочищення.
Анатомо-фізіологічні особливості
Слизова оболонка носа і приносових пазух являє собою єдину гістологічну структуру. Проте існує принципова різниця в можливостях терапевтичного доступу: якщо порожнину носа можна механічно очистити завдяки анатомічній ширині ніздрів та хоан включно з іригаційними процедурами, то приносові пазухи є закритими порожнинами, недоступними для зовнішніх промивних процедур. Для пазух мукоциліарний кліренс залишається єдиним фізіологічним механізмом евакуації секрету, що свідчить про критичну важливість його збереження і відновлення.
Існують генетично детерміновані патології війчастого епітелію – дискінезії війчастого епітелію носа та приносових пазух. У клінічній практиці спостерігається диспропорція уваги: муковісцидоз є добре відомою нозологією, тоді як невеликі дискінезії, що є безпосередньою причиною затяжних ринітів, часто залишаються поза діагностичною увагою.
Вікові особливості розвитку приносових пазух мають принципове значення для діагностичної та терапевтичної тактики. Встановлення діагнозу гаймориту у дітей трирічного віку схиляє до обґрунтованих питань щодо доцільності такої діагностичної практики. Навіть за наявності достатньо розвинених пазух у цьому віці виявлення рідинного вмісту не є ані індикатором тяжкості перебігу, ані показанням до антибактеріальної терапії. Патогенетично обґрунтованою є тактика спостереження протягом трьох-п’яти днів із підтримкою мукоциліарного кліренсу, що здебільшого забезпечує самостійне розв’язання патологічного процесу.
Патоморфологічні зміни при вірусній інфекції
Слизова оболонка дихальних шляхів функціонує як складний захисний механізм, що базується на взаємодії війчастого епітелію та двофазної системи гелю й золю над ним. Ця багатокомпонентна система забезпечує ефективний захист організму від більшості респіраторних патогенів.
При вірусній інфекції, зокрема риновірусі, вже на третій-п’ятий день захворювання війчастий епітелій зазнає значних структурних пошкоджень із втратою війок. У разі персистування патологічного процесу до сьомого-десятого дня на слизовій оболонці формуються ділянки повної денудації війчастого покриву. Саме в цей критичний період, коли епітелій максимально скомпрометований, найчастіше призначають антибактеріальні препарати.
Проте патогенетичний аналіз демонструє відсутність раціонального обґрунтування такої тактики: антибактеріальні препарати не мають впливу на регенерацію війчастого епітелію та не володіють противірусною активністю. Враховуючи вірусну етіологію майже 98% випадків риносинуситу, призначення антибіотиків на цьому етапі не має патогенетичного обґрунтування, натомість створює додаткові проблеми через негативний вплив на мікробіом.
Руйнування мікробіому порожнини носа внаслідок необґрунтованої антибіотикотерапії є серйозною клінічною проблемою з довготривалими наслідками. Типовий клінічний сценарій характеризується такою послідовністю: дитина отримує курс антибактеріального препарату, через п’ять-сім днів після його завершення спостерігається рецидив лихоманки, що призводить до призначення повторного курсу антибіотика.
Сучасні клінічні рекомендації
Рекомендації EPOS 2020 (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps), які є актуальними і для дорослої, і для педіатричної практики, чітко визначають диференційований підхід до антибактеріальної терапії при різних формах риносинуситу. Гострий вірусний та поствірусний риносинусит незалежно від віку пацієнта не є показанням для призначення антибактеріальних засобів. Гострий бактеріальний риносинусит лише у дітей віком до двох років класифікується як абсолютне показання для обов’язкового призначення антибіотиків.
Для дітей старшого віку і дорослих пацієнтів рекомендована тактика спостереження протягом 72 годин на тлі адекватної симптоматичної терапії перед ухваленням рішення про необхідність антибактеріальної терапії. Результати сучасних клінічних досліджень демонструють, що лише 3,5% пацієнтів із гострим бактеріальним риносинуситом об’єктивно потребують призначення антибактеріальних препаратів. Ця статистика набуває особливого значення в контексті глобальної проблеми антибіотикорезистентності, що є актуальною для всіх регіонів і систем охорони здоров’я без винятку.
Саме із риносинуситом пов'язане призначення 50% всіх антибактеріальних препаратів у світі, причому переважна більшість цих призначень не відповідає клінічним показанням. За даними іспанських дослідників, 60% антибактеріальних препаратів призначають при вірусному та поствірусному риносинуситі, що пояснює високу антибіотикорезистентність у країнах Європейського Союзу.
Показово, що навіть у країнах із жорстким рецептурним контролем (Польща, Франція, Іспанія), де протягом тривалого періоду не продають без рецепта антибіотиків, лікарі далі надмірно призначають їх при риносинуситі. Це свідчить про системну проблему клінічного мислення, яка не вирішується лише адміністративними заходами. Потребує уваги і неконтрольоване застосування деконгестантів у педіатричній практиці. У батьківській популяції спостерігається поляризація: одна категорія застосовує препарати без консультації з лікарем, друга категорично відмовляється їх використовувати навіть за показаннями. Обидва підходи є клінічно неправильними та потребують корекції через систематичне якісне інформування.
Роль препаратів рослинного походження
Препарати рослинного походження посідають важливе місце в сучасному алгоритмі лікування гострого риносинуситу. Принципово важливо розуміти, що сучасні фітопрепарати не є простими рослинними екстрактами, а являють собою продукти високотехнологічного синтезу з доведеним впливом на зменшення тривалості захворювання та редукцію симптоматики при сприятливому профілі безпеки. У педіатричній практиці ця категорія препаратів особливо актуальна через мінімальний ризик побічних ефектів.
Респеро Миртол має два офіційно зареєстровані показання до застосування: гострий риносинусит і гострий бронхіт. Це відображає розуміння виробниками концепції єдності дихальних шляхів та патофізіологічного зв’язку верхніх і нижніх відділів респіраторного тракту. Механізм дії препарату включає кілька патогенетично важливих аспектів. Респеро Миртол характеризується виведенням через слизову оболонку дихальних шляхів, що створює ефект природної інгаляції без необхідності відвідування спеціалізованих медичних закладів для проведення інгаляційних процедур, виключаючи у такий спосіб ризик нозокоміального інфікування.
Додатковою клінічно значущою перевагою препарату є зменшення інтенсивності больових відчуттів у ділянці іннервації трійчастого нерва. Ці симптоми часто стають причиною необґрунтованого занепокоєння і у батьків, і у лікарів, хоча не є індикатором тяжкості перебігу захворювання. Справжньою ознакою небезпечного стану є менінгеальний головний біль, який характеризується принципово іншою симптоматикою і потребує специфічної діагностичної тактики.
Отже, сучасний підхід до лікування риносинуситу ґрунтується на відмові від необґрунтованої антибіотикотерапії на користь патогенетичного лікування з підтримкою мукоциліарного транспорту. Більшість випадків риносинуситу має вірусну природу й минає без лікування антибіотиками. Респеро Миртол дає змогу досягти покращення без ризику антибіотикорезистентності та руйнування мікробіому. Дотримання клінічних рекомендацій, виважений підхід до антибіотиків, раннє призначення патогенетичної терапії покращують результати лікування та мінімізують ускладнення в педіатричній практиці.
Підготувала Анна Сочнєва
Тематичний номер «Педіатрія» № 5 (81) 2025 р.
