27 грудня, 2025
Оновлення GINA-2025. Нові стандарти лікування бронхіальної астми в дітей
Бронхіальна астма залишається найпоширенішим хронічним респіраторним захворюванням дитячого віку, вражаючи від 1 до 29% дитячого населення у різних країнах світу. Ця гетерогенна патологія характеризується хронічним запаленням дихальних шляхів і визначається наявністю в анамнезі респіраторних симптомів – свистячого дихання, задишки, відчуття стиснення в грудях та кашлю, які варіюють у часі та за інтенсивністю, поєднуючись із варіабельною експіраторною обструкцією. Глобальна ініціатива з астми (GINA) у 2025 р. представила кардинально оновлені рекомендації, які базуються на ретельному аналізі найновішої наукової літератури Міжнародним науковим комітетом GINA. Ці оновлення мають фундаментальне значення для щоденної клінічної практики, оскільки революційно змінюють підходи до ведення дітей з астмою.
Найпринциповішою зміною GINA‑2025 є категорична відмова від лікування астми в дітей віком 6-11 років виключно β2-агоністами короткої дії (БАКД). Це рішення ґрунтується на переконливих доказах, що монотерапія БАКД підвищує ризик астма-асоційованої смертності порівняно з будь-яким лікуванням, що містить інгаляційні кортикостероїди (ІКС).
Натомість усі діти з астмою повинні отримувати ІКС-умісну терапію для зменшення ризику тяжких загострень та досягнення контролю симптомів. Така терапія може застосовуватися у вигляді регулярного щоденного лікування або, для пацієнтів із нещоденними симптомами та нормальною чи помірно зниженою функцією легень, у вигляді комбінації низьких доз ІКС-формотерол за потреби.
Діагностичні принципи
Діагностика астми в дітей базується на виявленні характерного патерну респіраторних симптомів та об’єктивному підтвердженні варіабельної експіраторної обструкції. Вона має бути підтверджена за допомогою тесту бронходилатаційної відповіді або інших методів оцінки функції легень. У разі коли спірометрія недоступна, слід використовувати пікфлоуметрію замість покладання виключно на клінічні симптоми.
Важливо пам’ятати, що може знадобитися більш ніж один тест для підтвердження діагнозу астми або виключення альтернативних причин респіраторних симптомів. Тестування бажано проводити до початку лікування ІКС-умісними препаратами, оскільки після початку терапії діагностика може ускладнитися через зменшення варіабельності симптомів та функції легень.
Оцінка контролю астми
Контроль астми оцінюють у двох доменах: контроль симптомів і мінімізація майбутніх ризиків несприятливих наслідків. Обидва домени завжди слід оцінювати одночасно. Функція легень, особливо об’єм форсованого видиху за 1-шу секунду (ОФВ1) як відсоток від належного, є критично важливою частиною оцінки майбутнього ризику та має вимірюватися при встановленні діагнозу, через 3-6 місяців після початку лікування для визначення індивідуального найкращого показника, а потім періодично для моніторингу.
Оцінюючи контроль астми в дітей, необхідно ретельно аналізувати вплив захворювання на щоденну активність, зокрема спорт, ігри, соціальне життя та відвідування школи. Критично важливо розуміти, що багато дітей з погано контрольованою астмою підсвідомо уникають інтенсивних фізичних навантажень, через що їхня астма може помилково здаватися добре контрольованою. Це може призводити до детренованості та підвищеного ризику ожиріння.
Ступінчаста терапія для дітей віком 6-11 років
Алгоритм вибору початкового лікування для дітей з астмою подано у вигляді стандартизованих схем GINA (табл., рис. 1). Крок 1 показаний дітям з нечастими симптомами астми (1-2 дні на тиждень або менше). Рекомендованим лікуванням є прийом низьких доз ІКС щоразу при використанні БАКД – у комбінованому інгаляторі, якщо доступний, або в окремих інгаляторах, при цьому ІКС застосовують одразу після БАКД. Ця стратегія особливо важлива, оскільки такі пацієнти навряд чи будуть прихильними до щоденного прийому ІКС.
|
Таблиця. Початкове лікування астми в дітей віком 611 років |
|
|
Симптоми |
Рекомендоване початкове лікування |
|
Нечасті симптоми астми, наприклад, 1–2 дні/тиждень або менше |
Низькі дози ІКС, що приймаються щоразу при використанні БАКД (рівень доказів B), в окремих інгаляторах або в комбінації (якщо доступна) |
|
Симптоми астми 25 днів на тиждень |
Низькі дози ІКС плюс БАКД за потреби (рівень доказів A). Іншими, не переважними варіантами є прийом ІКС щоразу при використанні БАКД в комбінації або в окремих інгаляторах (рівень доказів B) або щоденний прийом АЛР* (рівень доказів A; ІКС ефективніші щодо загострень, ніж АЛР). Розглянути ймовірність прихильності до підтримувального лікування, якщо полегшувальний засіб – БАКД |
|
Симптоми астми більшість днів (наприклад, 45 днів/тиждень) або пробудження через астму раз на тиждень чи частіше |
Низькі дози ІКС–БАТД плюс БАКД за потреби (рівень доказів A), АБО Середні дози ІКС плюс БАКД за потреби (рівень доказів A), АБО Дуже низькі дози ІКС–формотерол як підтримувальна та рятувальна терапія (maintenance and reliever therapy, MART; рівень доказів B). Іншими, не переважними варіантами є щоденні низькі дози ІКС та АЛР,* плюс БАКД за потреби |
|
Щоденні симптоми астми, пробудження вночі раз на тиждень або частіше та низька функція легень |
Середні дози ІКС–БАТД плюс БАКД за потреби, АБО Низькі дози ІКС–формотерол (MART) |
|
Початкове звернення з астмою під час загострення |
Лікувати як загострення, зокрема призначати короткий курс ПКС при тяжкому загостренні; розпочати лікування з Кроку 3 або 4 та призначити контрольний візит |
|
Перед початком лікування: |
|
|
· Зафіксувати докази діагнозу астми, якщо можливо · Зафіксувати рівень контролю симптомів дитини та фактори ризику, зокрема функцію легень · Розглянути фактори, що впливають на вибір між доступними варіантами лікування · Вибрати відповідний інгалятор та переконатися, що дитина може правильно його використовувати після відповідного навчання · Призначити контрольний візит |
|
|
Після початку лікування: |
|
|
· Оцінити відповідь дитини через 23 місяці або раніше залежно від клінічної необхідності · Ключові питання ведення та рекомендації щодо подальшого лікування · Зменшити обсяг лікування після досягнення хорошого контролю протягом 3 місяців |
|
|
* Ці поради базуються на доказах із доступних досліджень та на консенсусі, зокрема з урахуванням вартості. Призначаючи АЛР, попередити про ризик нейропсихічних побічних ефектів. Див. рекомендації для низьких, середніх та високих доз ІКС та доз MART у дітей. АЛР – антагоністи лейкотрієнових рецепторів. БАТД – b2агоністи тривалої дії. ПКС – пероральні кортикостероїди. |
|
Рис. 1. Блок-схема вибору початкового лікування у дітей віком 6-11 років з астмою
Крок 2 показаний дітям із наявністю симптомів 2-5 днів на тиждень. Рекомендованою терапією є щоденні низькі дози ІКС плюс БАКД за потреби. Такий підхід значно зменшує ризик серйозних загострень порівняно з монотерапією БАКД. Альтернативними варіантами є прийом ІКС щоразу при використанні БАКД або щоденне застосування АЛР, хоча останні загалом менш ефективні.
Крок 3 рекомендовано дітям із наявністю симптомів більшість днів або нічними пробудженнями через астму щонайменше раз на тиждень. Існують три рівноцінні переважні варіанти: збільшення дози ІКС до середньої плюс БАКД за потреби; комбінація низьких доз ІКС–БАТД плюс БАКД за потреби; або MART дуже низькими дозами будесоніду-формотеролу.
При MART у дітей доза будесоніду-формотеролу становить 100/6 мкг (80/4,5 мкг доставлена доза) – 1 інгаляція щоденно + 1 інгаляція за потреби, максимум 8 інгаляцій на добу. Такий режим показав значне зменшення кількості загострень порівняно з такою самою дозою будесоніду-формотеролу + БАКД або вищими дозами ІКС.
Кроки 4-5 призначені для дітей з важко контрольованою астмою. У разі неадекватного контролю на низьких дозах ІКС–БАТД необхідне направлення до спеціаліста або збільшення до середніх доз ІКС–БАТД. Якщо астма залишається неконтрольованою на середніх дозах ІКС, обов’язково направити дитину для експертної оцінки та розгляду біологічної терапії.
Повна схема персоналізованого ведення дітей віком 6-11 років для контролю симптомів та мінімізації майбутніх ризиків детально представлена в рекомендаціях GINA (рис. 2).
Рис. 2. Персоналізоване ведення дітей віком 6-11 років для контролю симптомів та мінімізації майбутніх ризиків
Біологічна терапія у педіатрії
GINA‑2025 розширює можливості біологічної терапії для дітей віком від 6 років з тяжкою неконтрольованою астмою. Можливими варіантами є омалізумаб (анти-IgE) у разі тяжкої алергічної астми, меполізумаб (анти-IL5) за тяжкої еозинофільної астми з рівнем еозинофілів ≥150 кл./мкл та ≥2 загострення на рік і дупілумаб (анти-IL4Rα) у разі тяжкої еозинофільної астми 2-го типу.
Практичні аспекти ведення
Вибір інгаляційного пристрою є критично важливим для ефективності лікування. Необхідно враховувати здатність дитини правильно використовувати пристрій після відповідного навчання, доступність препарату в потрібному дозуванні, можливість використання спейсера для pMDI та уникати призначення різних типів інгаляторів одній дитині.
Техніку інгаляції потрібно перевіряти під час кожного візиту, оскільки до 70-80% пацієнтів використовують інгалятори неправильно. Фізична демонстрація з використанням плацебо-інгаляторів є обов’язковою, навчання може потребувати 2-3 повторень за один візит. Оснащення інгаляторів схемами його використання значно покращує запам’ятовування правильної техніки.
Прихильність до лікування залишається критичною проблемою: приблизно 50% дітей на довгостроковій терапії астми не приймають препарати згідно з призначенням, принаймні частину часу. Важливо з’ясовувати переконання та занепокоєння пацієнтів та батьків щодо астми та її лікування для розуміння причин низької прихильності.
Самоведення та освіта
Ефективне самоведення охоплює три основні компоненти: самомоніторинг симптомів та/або пікової швидкості видиху, письмовий план дій при астмі та регулярний нагляд медичного персоналу. Освіта із самоведення значуще зменшує захворюваність на астму, зокрема кількість госпіталізацій, звернень по невідкладну допомогу та пропусків школи на одну-дві третини.
Моніторинг безпеки
Ріст дитини слід перевіряти щонайменше раз на рік, оскільки погано контрольована астма може впливати на ріст, а початкове лікування ІКС може призводити до помірного сповільнення швидкості росту в перші 1-2 роки. Важливо зрозуміти, що переваги ІКС-терапії значно переважають потенційні ризики.
Показання до направлення
Обов’язкового направлення до спеціаліста потребують діти із сумнівним діагнозом астми, неконтрольованими симптомами на середніх дозах ІКС, підозрою на побічні ефекти лікування, анамнезом загрозливих для життя загострень або занепокоєнням щодо загального благополуччя дитини.
Висновки
Оновлення GINA‑2025 віддзеркалює зміни терапевтичної парадигми у веденні дітей з бронхіальною астмою з акцентом на ранню протизапальну терапію, відмову від монотерапії БАКД та персоналізований підхід. Ці зміни потребують активного впровадження в клінічну практику та можуть суттєво покращити прогноз і якість життя дітей з астмою при правильній імплементації.
Реферативний огляд Global Initiative for Asthma (2025) Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Available from: www.ginasthma.org
Підготував Максим Голуб
Тематичний номер «Педіатрія» № 5 (81) 2025 р.
