Головна Педіатрія Сучасні підходи до діагностики та лікування алергічного риніту у дітей: огляд літератури

15 серпня, 2025

Сучасні підходи до діагностики та лікування алергічного риніту у дітей: огляд літератури

Поширеність алергічного риніту (АР) у дітей неухильно зростає в усьому світі, зокрема це найбільш розповсюджене хронічне захворювання у дітей у Сполучених Штатах. Загалом приблизно 500 мільйонів людей страждають від симптомів АР. Це хронічне неінфекційне запальне захворювання слизової оболонки носа значно впливає на якість життя дитини, її сон, когнітивні функції та навчальну діяльність. У статті розглядаються сучасні підходи до етіології, діагностики, класифікації та лікування АР у педіатричній практиці з акцентом на ролі пероральних антигістамінних препаратів.

Алергічний риніт (АР) є хронічним неінфекційним запальним захворюванням слизової оболонки носа, що опосередковане переважно IgE і обумовлене впливом алергенів [1]. Основні клінічні прояви АР включають ринорею, назальну обструкцію, назальний свербіж і чхання [2]. Хоча симптоми АР у дітей можуть здаватися легкими, їх не слід недооцінювати. Приблизно 20% дітей відчувають їх у віці 2-3 років, близько 40% – до 6 років і приблизно 30% – в підлітковому віці. АР може значно впливати на сон, емоційне благополуччя, когнітивну функцію та продуктивність роботи і навчання [3]. Втому, зниження концентрації уваги, погіршення навчання та пам’яті, що є наслідками захворювання, батьки іноді неправильно інтерпретують як поведінкові проблеми [4].

За даними Міжнародного дослідження астми та алергії у дітей (ISAAC), що охопило понад 300 країн світу, АР часто починається в ранньому житті: його поширеність становить понад 5% у трирічному віці, 8,5% – у 6-7 років і зростає до 14,6% у 13-14 років [5]. У віковій групі 13-14 років частота АР становить 9,2% у Північній та Східній Європі, 18% – в Африці, 17,3% – у Латинській Америці та до 51% – в Об’єднаних Арабських Еміратах [6]. Згідно із цими даними, поширеність АР у дітей зростає з віком та значно варіює в різних регіонах.

Варто зазначити, що через обмежену здатність немовлят та маленьких дітей до самозвіту батьки схильні ігнорувати АР або помилково лікують його як не АР [7, 8]. Епідеміологічні дослідження демонструють стійку тенденцію до збільшення поширеності АР серед дітей, що мешкають у промислово розвинених районах міст, де показники захворюваності можуть перевищувати сільські регіони на > 20% через підвищене забруднення повітря та урбанізацію [9]. Крім того, кількість повідомлень членів сім’ї про поширеність дитячого АР може бути вищою за фактичний рівень [10]. Дослідження, проведене в Ухані (Китай), виявило розбіжність між самозвітною поширеністю АР (28,6% серед дітей 6-12 років) та діагностованою лікарем (14,4% у дітей віком 0-17 років) [11].

Етіологія і патогенез

Основною причиною АР у дітей є вплив алергенів. До зовнішніх алергенів належать пилок і цвіль, до внутрішніх – пилові кліщі, епідерміс тварин та комахи. Крім того, генетична схильність, сімейний анамнез алергії (такий як АР, астма та атопічний дерматит), використання антибіотиків і пасивне куріння є факторами, пов’язаними з ризиком розвитку АР у дітей [12, 13]. Виникнення і прогресування АР залежать від взаємодії між генетичною схильністю та факторами довкілля.

У 1989 р. британський вчений Стрейчан вперше повідомив про негативну кореляцію між поширеністю сінної лихоманки у дітей та розміром сім'ї і кількістю старших братів та сестер у домогосподарстві. Це спостереження призвело до формування гігієнічної гіпотези, згідно з якою менша кількість інфекцій у ранньому дитинстві збільшує ймовірність пізнішого розвитку алергічних захворювань [14]. Основний механізм полягає в тому, що мікробні антигени сприяють Th1-відповідям і пригнічують Th2-відповіді, що узгоджується із патогенезом АР, де дисбаланс між Th1/Th2 імунними відповідями призводить до запалення слизової оболонки носа.

Недавні дослідження підтвердили вплив «мікробного навантаження» в ранньому житті на алергічну схильність [15]. Польське дослідження виявило, що діти, які почали відвідувати дитячий садок у дворічному віці, мали вдвічі більший ризик розвитку АР порівняно з однорічними [16, 17]. 

Однак гігієнічна гіпотеза не може повністю пояснити патогенез АР, ігноруючи генетичні фактори, вплив довкілля і дієтичні звички. Дослідження сімейного анамнезу та геномні асоціації (GWAS) ідентифікували численні локуси генетичної схільності, зокрема ген рецептора інтерлейкіну‑4α (IL4Rα) як ген-кандидат для АР [18-20].

Останнім часом концепція тренованого імунітету надала нові пояснення щодо етіології АР. Нетеа та співавтори вперше визначили тренований імунітет як форму довготривалого функціонального перепрограмування клітин вродженого імунітету, індукованого екзогенними або ендогенними стимулами, що призводить до підвищених або зменшених відповідей на подальші неспецифічні стимули [21]. Тренований імунітет демонструє, що мікробні патогени і немікробні антигени включно з дієтичними та іншими факторами довкілля можуть впливати на регуляцію вродженого імунітету і на центральному, і на периферійному рівнях. Механізми переважно включають клітинне епігенетичне перепрограмування та імунні метаболічні шляхи.

На противагу концепції одного мікробного антигену в гігієнічній гіпотезі, теорія тренованого імунітету включає ефекти множинних ендогенних і екзогенних антигенів на імунну систему. Ця теорія обґрунтовує взаємодію чинників навколишнього середовища, генетичних і метаболічних факторів, а також те, як тип і час стимуляції антигенами впливають на імунну толерантність або підвищення відповіді. Згідно з результатами поточних досліджень, механізми тренованого імунітету відіграють значну роль у розвитку та прогресуванні інфекційних захворювань, астми, коронарного атеросклерозу, нейродегенеративних захворювань, росту і метастазування пухлин.

Концепція тренованого імунітету – це значний крок вперед у розумінні етіології АР у дітей, що надає комплексне пояснення розвитку АР та індивідуальних відмінностей у схильності через епігенетичне перепрограмування. Розуміння цих механізмів відкриває можливості для персоналізованих стратегій профілактики і терапії, підкреслюючи необхідність комплексного підходу до оптимізації «імунного середовища» дитини через дієту, спосіб життя і контрольовані мікробні взаємодії.

Діагностика

Діагностика АР базується на комплексному підході, що включає детальний медичний анамнез, фізичне обстеження і підтвердження специфічним алергологічним тестуванням (рисунок) [22]. Через обмежену самозвітність немовлят та маленьких дітей діагностика АР у педіатричній практиці часто ускладнена і може базуватися лише на скаргах, симптомах або симптоматичних шкалах.

Pediatria_3_2025_ris_str_20_.webp

Рисунок. Ключові діагностичні компоненти АР у дітей

* NAC (Nasal Allergen Challenge) – діагностичний тест, який є золотим стандартом для підтвердження клінічної релевантності конкретного алергену у пацієнтів з АР.

Типові симптоми АР у дітей включають чхання, свербіж, ринорею та назальну обструкцію. Також може йтися про ротове дихання і нічне хропіння, що при хронічному перебігу може призвести до аномалій розвитку обличчя та малоклюзії. Очні симптоми частіше трапляються у полісенсибілізованих пацієнтів. Спеціальні ознаки, такі як кон’юнктивіт, назальна алергічна складка, алергічний салют та лінії Денні – Моргана, є критичними для виявлення і діагностики педіатричного АР [23].

Специфічне алергологічне тестування включає шкірні прик-тести, визначення специфічного IgE у сироватці крові та назальні провокаційні тести. Шкірні прик-тести демонструють високу чутливість і специфічність (понад 80%) [24, 25]. NAC залишається золотим стандартом, коли необхідно підтвердити клінічну релевантність алергену [26-30].

Класифікація

Ефективне управління АР потребує динамічного ухвалення рішень, особливо у дітей, де класифікація часто базується на початку, часі та тяжкості симптомів [31]. Традиційно АР класифікують на цілорічний, сезонний та професійний типи залежно від впливу алергенів [32]. Сезонний АР зазвичай спричинений зовнішніми алергенами, такими як пилок, тоді як цілорічний АР асоціюється із внутрішніми алергенами, такими як пилові кліщі та епідерміс домашніх тварин [33, 34].

Однак через цілорічну присутність пилку деяких рослин, варіації в сезонах запилення в різних регіонах, існування пацієнтів, чутливих до цілорічних алергенів, але з короткочасними симптомами, високу поширеність полісенсибілізованих пацієнтів та асимптоматичних алергічних осіб рекомендації ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) запропонували нову класифікаційну систему для АР [35].

Класифікаційну систему ARIA вже визнала і застосовує більшість країн [36, 37].

АР за частотою симптомів:

  • інтермітуючий: симптоми менше чотирьох днів на тиждень або менше чотирьох тижнів;
  • персистуючий: симптоми більше чотирьох днів на тиждень протягом понад чотири тижні.
  • АР за тяжкістю симптомів і впливом на якість життя:
  • легкий;
  • помірний або тяжкий.

Однак досі немає єдиного стандарту для оцінювання тяжкості АР. Клінічно для цього використовують загальний назальний симптоматичний бал (TNSS), візуальну аналогову шкалу (VAS), вимірювання назальної обструкції та оцінювання нюху [35]. Докази свідчать, що використання VAS для оцінювання тяжкості АР не залежить від лікування або алергологічних діагностичних тестів [38].

Класифікація ARIA на основі частоти і тяжкості сприяє управлінню АР, водночас помірний до тяжкого персистуючий АР демонструє сильнішу асоціацію з респіраторними коморбідностями та сенсибілізацією порівняно з легким АР [39]. Тому стратегії лікування, базовані на класифікації ARIA, мають практичне значення.

Китайський експертний консенсус 2022 р. щодо поетапного лікування педіатричного АР використовує просту і кількісну VAS для оцінювання АР, розрізняючи легкі (VAS < 5) та помірно тяжкі (VAS ≥ 5) випадки [40]. Ця система оцінювання додатково поділяє АР на типи з переважанням чхання/ринореї та назальної обструкції, кожен із відповідними поетапними планами лікування і методами оцінювання.

Недавні дослідження ідентифікували підгрупу пацієнтів з АР, що мають позитивні результати назального алергенного виклику, але не демонструють сенсибілізації в шкірних прик-тестах або тестах на специфічний IgE у сироватці крові – стан, відомий як локальний алергічний риніт (ЛАР) [41]. Докази свідчать, що хоча ЛАР у дітей рідше прогресує до системних алергічних захворювань, він може погіршуватися з часом та є фактором ризику для розвитку астми [42]. Діагностика ЛАР базується на позитивній відповіді NAC на один або більше алергенів; однак і дорослий, і педіатричний ЛАР досі недодіагностовані.

Медикаментозне лікування

Фармакотерапія залишається найпоширенішим підходом до лікування АР. Вибір фармакологічних втручань переважно відбувається на основі частоти і тяжкості симптомів АР, охоплюючи пероральні або інтраназальні H1-антигістамінні препарати, інтраназальні кортикостероїди (ІНКС) та фіксовані комбінації інтраназальних H1-антигістамінних препаратів і кортикостероїдів [43].

Антигістамінні засоби для перорального прийому можуть використовуватися самостійно або в комбінації з назальними кортикостероїдами. Тривалий курс ІНКС здатний викликати небажані ефекти, такі як місцеві реакції у вигляді сухості, свербіння, печіння в носі, а також епістаксис та грибкові інфекції. Це включає пероральні H1-антигістамінні препарати другого покоління з нижчими рівнями седації (такі як левоцетиризин, дезлоратадин, лоратадин, цетиризин та рупатадин). Пероральні H1-антигістамінні препарати, які приймають один раз на день, мають швидкий ефект і можуть використовуватися як одиничний агент інтермітуючи або постійно, ефективно контролюючи симптоми у багатьох дитячих пацієнтів.

Потенційні системні побічні ефекти пероральних антигістамінних препаратів включають седацію, синдром сухого ока та затримку сечі. Попередні дослідження підтвердили безпеку левоцетиризину у дітей віком 6 місяців і старших. Левоцетиризин, R-енантіомер цетиризину, демонструє високу ефективність у лікуванні алергічного риніту у дітей віком від 6 місяців [44, 45]. Велике рандомізоване контрольоване дослідження підтвердило його значну ефективність у зменшенні загального 4-симптомного бала (ринорея, чхання, назальний та очний свербіж) протягом 2-4 тижнів лікування у дітей 6-12 років із персистуючим алергічним ринітом. Первинні результати ефективності показали, що за загальною шкалою чотирьох симптомів (T4SS), що включала чхання, ринорею, назальний та очний свербіж, протягом перших двох тижнів лікування левоцетиризин демонстрував скоригований середній бал 6,06 порівняно з 6,76 у групі плацебо. Різниця становила 0,69 бала на користь левоцетиризину з 95% довірчим інтервалом 0,27-1,12 та статистичною значущістю p = 0,001. Ця перевага зберігалась протягом повних чотирьох тижнів дослідження, де левоцетиризин показав 5,59 бала проти 6,19 у групі плацебо з різницею 0,61 бала (95% ДІ: 0,16-1,06; р = 0,008) [46]. 

Шеститижневе дослідження сезонного алергічного риніту у 177 дітей продемонструвало високу статистичну перевагу левоцетиризину над плацебо з відносним покращенням на 94,1% та значним впливом на назальну обструкцію з відносним покращенням на 77,5%. Результати продемонстрували статистично значущу перевагу левоцетиризину над плацебо з різницею скоригованих середніх значень 1,29 (95% ДІ: 0,66-1,92; p < 0,001). Ефект левоцетиризину майже вдвічі перевищив  ефект плацебо з відносним покращенням на 94,1%. Особливо важливим є вплив на назальну обструкцію – один із найбільш дискомфортних симптомів АР. Левоцетиризин досяг максимальної різниці з плацебо 0,31 (p < 0,05), що становить відносне покращення на 77,5% порівняно з плацебо [47]. Дослідження безпеки у немовлят віком 6-11 місяців та дітей 1-5 років показало подібну частоту побічних ефектів між левоцетиризином і плацебо без клінічно значущих змін життєво важливих показників або лабораторних параметрів [48].

Дослідження EPAAC було спеціально розроблене для вивчення можливості фармакологічного втручання в природний перебіг атопічного маршу на найбільш ранній стадії. Атопічний марш являє собою типову послідовність розвитку алергічних проявів, яка зазвичай починається з атопічного дерматиту у немовлят і може прогресувати до розвитку харчової алергії, алергічного риніту та бронхіальної астми в старшому віці.

Левоцетиризин продемонстрував здатність значно впливати на цю природну прогресію. У дітей, які отримували активне лікування, спостерігалося зниження ризику розвитку респіраторних алергічних симптомів порівняно з групою плацебо. Особливо виражений ефект відзначався у дітей із раннім початком сенсибілізації до аероалергенів, де ризик прогресування атопічного маршу знижувався [49]. Довгострокове застосування левоцетиризину протягом 18 місяців показало відмінний профіль безпеки. Частота серйозних побічних ефектів була подібною в обох групах: 12,2% у групі левоцетиризину та 14,5% у групі плацебо [49].

Нещодавні дослідження 2024 р. підтверджують ефективність комбінованої терапії левоцетиризину з монтелукастом у дітей 6-14 років із персистуючим алергічним ринітом, демонструючи кращий контроль як денних (назальна обструкція і ринорея), так і нічних назальних симптомів порівняно з монотерапією монтелукастом, із меншою кількістю побічних ефектів та вищим загальним задоволенням лікуванням [50].

Монтелукаст також використовують для лікування дитячого АР, хоча його ефективність не перевершує пероральні H1-антигістамінні препарати, тому наразі немає доказів, що підтримують рутинне використання антагоністів лейкотрієнових рецепторів  для лікування дитячого АР [53].

Висновки

Зростання поширеності педіатричного АР свідчить про необхідність комплексного підходу до діагностики та лікування. Пероральні антигістамінні препарати другого покоління залишаються важливим складником терапії першої лінії для дітей із легкими і помірними симптомами АР, демонструючи хороший профіль безпеки та ефективність. Успішне управління АР у дітей потребує персоналізованого підходу, що поєднує контроль навколишнього середовища, адекватну фармакотерапію та, за потреби, алерген-специфічну імунотерапію.

Список літератури – в редакції

Підготував Максим Голуб

Тематичний номер «Педіатрія» № 3 (79) 2025 р.

Матеріали по темі Більше
В межах VII конгресу Української академії педіатричних спеціальностей PRIME PEDIATRICS 2025 доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри отоларингології Національного медичного...
Медична спільнота вже тривалий час спостерігає тривожну тенденцію зростання хронічних запальних захворювань, особливо серед дитячого населення. Епідеміологічні дослідження засвідчують, що ...
З початку 1960-х рр. спостерігається глобальне зростання поширеності алергічних захворювань. Зазвичай із ростом алергічних патологій пов’язують зміну умов проживання, проте...