18 вересня, 2025

Алергічний риніт і синдром дефіциту уваги з гіперактивністю: алгоритм взаємозв’язку коморбідних станів

За матеріалами Національного міждисциплінарного медичного практикуму «Алгоритм»

Програма цього заходу охоплювала актуальні проблеми лікування сезонних захворювань і коморбідних станів, детальні розгляди клінічних випадків з аналізом особливостей ведення пацієнтів у сучасних умовах. Відповідальний секретар Асоціації алергологів України, професор кафедри фтизіатрії з курсом клінічної імунології та алергології Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова, доктор медичних наук Артемій Євгенійович Богомолов у своїй доповіді зачепив тему нетипової коморбідності, а саме поєднання алергічного риніту (АР) і синдрому дефіциту уваги з гіперактивністю (СДУГ). Експерт зауважив, що насправді такі пацієнти зустрічаються в клінічній практиці дедалі частіше. Професор А.Є. Богомолов поділився особистим досвідом ведення цих хворих, щоб колеги-спеціалісти в своїй роботі також звертали увагу на схожу асоціацію захворювань.

За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, XXI ст. є сторіччям алергії. Сьогодні досить значна частка населення Землі має алергічні захворювання; кожні 10 років кількість людей з алергією подвоюється. Ще декілька десятиріч тому ця проблема не була настільки гострою.

Згідно із сучасними уявленнями, зокрема з консенсусним документом (2023) [1], АР – опосередкована імуноглобуліном Е реакція гіперчутливості 1 типу слизової оболонки носа, що виникає у результаті впливу алергену на сенсибілізовану людину, тобто відповідно до цього визначення для правильної верифікації захворювання потрібно встановити наявність специфічних імуноглобулінів Е; без цього діагноз АР не є повноцінним. Інший момент, на який слід звернути увагу, – те, що вплив має бути саме на сенсибілізовану людину, а при первинному контакті симптоматики АР бути не повинно.

В середньому поширеність АР у популяції, за даними Європейської академії алергології та клінічної імунології (European Academy of Allergy & Clinical Immunology, EAACI) 2015 р., становила до 40% [2], хоча «класично» показник на рівні 20-25% розглядають як найреалістичніший.

Пацієнти з АР можуть звертатися до спеціалістів первинної ланки медичної допомоги, намагатися лікуватися самостійно чи звертатися до фармацевта. Згідно із сучасними протоколами фармацевтичної опіки, фармацевти можуть відпускати безрецептурні протиалергічні препарати пацієнтам із симптомами алергії, зокрема АР, але таких осіб обов’язково слід скерувати до лікаря в разі, якщо вони не зверталися до нього раніше. Звичайно, краще виявляти таких пацієнтів на ранніх етапах, адже хворі з АР, алергічною бронхіальною астмою можуть отримати користь – у плані як етіотропного лікування, так і елімінаційних заходів – саме від ранньої точної місцевої діагностики, тобто до того, як захворювання буде виявлено системно (рис. 1).

Рис. 1. Менеджмент пацієнта із симптомами АР

Досліджень із цієї тематики наразі публікується доволі багато. Так, одне з популяційних досліджень, проведене в Данії серед дорослих осіб віком 18-69 років, показало, що протягом останніх 30 років поширеність АР поступово зростала з 19 до 32%, що є вельми показовим фактом [3]. Схожим чином поширеність АР серед дорослих осіб у Китаї за останні 6 років підвищилася на 6,5%, причому поширеність АР, спричиненого пилком, досягла надзвичайно високого значення в 32,4% у північній місцевості [4].

В Україні статистика щодо поширеності АР відсутня, але серед усіх встановлених діагнозів на прийомі в алерголога АР (а саме діагноз «Алергічний риніт», «Алергічний риніт, зумовлений пилком» та «Інші алергічні риніти») сумарно встановлюють у 30-40% випадків.

Своєю чергою, стан дефіциту уваги та гіперактивності є розладом нейророзвитку, що характеризується виконавчою дисфункцією, яка спричиняє симптоми неуважності, гіперактивності, імпульсивності й емоційної дисрегуляції, які є надмірними, поширеними та погіршуються в різних контекстах. СДУГ є приблизно однаково поширеним в усіх групах населення: в дітей дошкільного віку – в середньому 1,5-3,0%, у дітей та підлітків – 2,2%, у дорослих – 2,8%, в осіб віком >50 років – 2,2%. Загалом поширеність СДУГ значно зросла за останні 30 років, особливо в країнах Північної та Південної Америки і частково – в країнах Азії та Європи [5]. У певних країнах вона досягла доволі значних показників. Так, у США і країнах Південної Америки показники глобальної поширеності цього захворювання досить невтішні. Існує низка досліджень, які чітко показують, що ймовірність розвитку СДУГ у групах пацієнтів з АР є майже в 4 рази вищою, ніж у групі пацієнтів без АР (рис. 2) [6]. Водночас така ймовірність є вищою в жінок, ніж у чоловіків (відносний ризик 1,97 і 1,42 відповідно) [7], а це може свідчити про те, що коморбідність СДУГ та АР характерніша для осіб жіночої статі. За підсумком цих досліджень майже 10-річної тривалості, зі збільшенням кількості алергічних захворювань ризик розвитку СДУГ зростає, досягаючи ≥5,0 у пацієнтів із декількома коморбідностями водночас [7].

Рис. 2. Збільшення ризику розвитку СДУГ зі збільшенням кількості АЗ [6]

В іншій нещодавній публікації підсумовано дані багатьох досліджень стосовно зв’язку алергічних захворювань і порушень ментальної сфери в пацієнтів. Установлено, що ризик є вищим для бронхіальної астми та СДУГ (1,34), АР і тиків (2,61), АР і розладів сну (2,17), харчової алергії та розладу спектра аутизму (1,8), атопічного дерматиту і ризику депресії (1,60), атопічного дерматиту й тривоги (1,62) тощо [8]. Ці взаємозв’язки загалом показують, що в пацієнтів з алергічними захворюваннями ризик розвитку порушень ментальної сфери (причому абсолютно різних) є відносно вищим, тому на таких хворих треба звертати увагу та пам’ятати, що їхнє лікування має здійснюватися двома спеціалістами – алергологом і психіатром/психотерапевтом.

Слід звертати увагу на ознаки СДУГ у пацієнтів з АР, особливо в педіатричній практиці. Даних про те, що СДУГ погіршує перебіг або рівень контролю симптомів АР, немає. Проте, навпаки, існують дані щодо істотного покращення вираженості симптомів СДУГ (як з боку батьків, так і з боку вчителів) при адекватному лікуванні АР [9]. Це означає, що погіршення симптоматики СДУГ не зумовлює погіршення контролю симптомів АР, тоді як поганий контроль останнього спричиняє проблеми контролю симптоматики СДУГ. Отже, в таких пацієнтів потрібно намагатися досягнути максимального контролю над симптомами.

Доповідач нагадав, що наразі терапія АР здійснюється ступенево. В більшості випадків, коли симптоматика в пацієнта становить ≤5 балів із 10 за візуальною аналоговою шкалою, лікування розпочинають з неседативних антигістамінних препаратів. У випадку вираженої назальної блокади можливий старт терапії з інтраназальних кортикостероїдів, у подальшому значна частка пацієнтів отримує неседативні антигістамінні препарати. Седативні представники класу (антигістамінні препарати І генерації) на сьогодні хворим не призначають через досить значну кількість причин, з яких седативний ефект є лише однією. Серед них – антихолінергічні побічні ефекти, дія на серотонінові рецептори, вплив на метаболізм через іонні канали в серці. Більшість неседативних антигістамінних препаратів також проникають через гематоенцефалічний бар’єр, але набагато меншою мірою. Окрім того, лікарі, котрі призначають препарати, мають пам’ятати, що є декілька антигістамінних препаратів нового покоління, які метаболізуються в печінці за допомогою цитохрому Р450. У цьому контексті спікер нагадав про біластин – антигістамінний препарат, який є високоселективним стосовно Н₁-рецепторів, не метаболізується системою цитохрому Р450. Препарат показаний до застосування при АР, алергічному ринокон’юнктивіті та кропив’янці; може призначатися в т. ч. дітям віком >6 років, не потребує зміни дози в пацієнтів із печінковою та нирковою дисфункцією, а також у хворих літнього віку, не має клінічно значущих лікарських взаємодій, не має ефекту седації та в терапевтичних дозах не впливає на концентрацію уваги.

Згідно з наявними дослідженнями, зокрема нещодавно опублікованим випробуванням Delphi, завдяки своєму фармакологічному профілю біластин відповідає більшості критеріїв EAACI/ARIA для лікарських засобів, що застосовують для лікування АР (табл.). Загальна частота побічних ефектів при цьому є схожою на таку плацебо. Низька частота сонливості на тлі прийому біластину може мати велике значення, оскільки АР сам собою може сприяти сонливості та порушувати психомоторні функції у пацієнтів. Окрім того, продемонстровано, що біластин ефективно покращує якість життя, згідно з даними опитувальника щодо якості життя, у пацієнтів з АР [10].

На фармацевтичному ринку України оригінальний біластин присутній під торговельною назвою Ніксар®.

Отже, А.Є. Богомолов зазначив, що:

алергічні захворювання загалом і АР зокрема можуть істотно підвищувати ризик розвитку порушень ментального здоров’я;
коморбідність АР + СДУГ може спостерігатися доволі часто;
СДУГ не впливає на перебіг АР, проте перебіг АР, навпаки, впливає на СДУГ;
лікування має здійснюватися в тісній співпраці з профільними спеціалістами;
симптоматична терапія АР у такому випадку має призначатися з урахуванням коморбідності та можливих терапевтичних призначень.

Таблиця. Відмінності в клінічних профілях антигістамінних препаратів II покоління
Характеристика	Біластин	Цетиризин	Дезлоратадин	Фексофенадин	Левоцетиризин	Лоратадин
Селективність стосовно Н₁-рецепторів	+++	+	++	+	++	+
Афінність до Н₂/Н₃-рецепторів	±	±	±	±	±	±
Метаболізм	Не метаболізується	±	+++	±	++	+++
t_max, год	1,3	1,0	3,0	1-3	0,9	1,0-1,5
t_1/2, год	14,5	10,0	27,0	11-15	7,9	8,4
Показаний при алергічному ринокон’юнктивіті	Так	Так/ні (деякі лікарські форми)	Ні	Ні	Ні	Ні
Показаний при АР	Так	Так	Так	Так	Так	Так
Показаний при кропив’янці	Так	Так	Так	Так	Так	Так
Застосування в педіатрії	Ні (проводяться дослідження)	Так, діти віком 6-12 років	Так, діти віком ≥1 року	Так, діти віком ≥3 років	Так, діти віком ≥2 років	Так, діти віком ≥2 років
Зміна дози за наявності ниркової дисфункції	Ні	Так (при помірній та тяжкій дисфункції)	З обережністю при тяжкій дисфункції	Ні	Так (при помірній та тяжкій дисфункції)	Ні
Зміна дози за наявності печінкової дисфункції	Ні	Так (при супутній нирковій дисфункції)	Не зазначено	Ні	Так (при супутній нирковій дисфункції)	Ні
Зміна дози в пацієнтів літнього віку	Ні	Ні (при нормальній нирковій функції)	Не зазначено	Ні	Так (при супутній помірній чи тяжкій дисфункції)	Ні
Взаємодія з їжею	Так (застосовувати натщесерце)	Ні	Ні	Не зазначено	Ні	Ні
Застосування в період вагітності та годування груддю	З обережністю	З обережністю	Ні	Ні	З обережністю	Ні
Клінічно значущі лікарські взаємодії	Ні	Ні	Ні	Так (антациди)	Малоймовірні (немає доступних даних)	Можливі (з інгібіторами CYP3A4 та CYP2D6)
Взаємодія з алкоголем	Ні	З обережністю	Ні	Не зазначено	З обережністю	Ні
Здатність керувати автомобілем, механізмами під час лікування (тобто відсутність седативного потенціалу)	Так	Так (перевірити реакцію на препарат перед водінням)	Так (з обережністю – можлива сонливість)	Так (порушення малоймовірне)	Так (перевірити реакцію на препарат перед водінням)	Так (з обережністю – можлива сонливість)
Протипоказання	Немає	Тяжка ниркова недостатність	Немає	Немає	Тяжка ниркова недостатність	Немає
Кількість властивостей антигістамінних препаратів, рекомендованих ARIA	10	6	6,5	9,5	6,5	6,5

Література

Wise S.K. et al. International consensus statement on allergy and rhinology: Allergic rhinitis, 2023. Int Forum Allergy Rhinol., 2023 Apr; 13 (4): 293-859.
European Academy of Allergy and Clinical Immunology (2015). Global atlas of allergic rhinitis and chronic rhinosinusitis. https://www.allergique.org/IMG/Global_Atlas_of_Allergic_ENT.pdf.
Leth-Møller K.B., Skaaby T., Linneberg A. Allergic rhinitis and allergic sensitization are still increasing among Danish adults. Allergy., 2020 Mar; 75 (3): 660-668.
Wang X.D. et al. An increased prevalence of self-reported allergic rhinitis in major Chinese cities from 2005 to 2011. Allergy., 2016 Aug; 71 (8): 1170-80.
Cortese S. et al. Incidence, prevalence, and global burden of ADHD from 1990 to 2019 across 204 countries: data, with critical re-analysis, from the Global Burden of Disease study. Mol Psychiatry., 2023 Nov; 28 (11): 4823-4830.
Nemet S. et al. Early childhood allergy linked with development of attention deficit hyperactivity disorder and autism spectrum disorder. Pediatr Allergy Immunol., 2022 Jun; 33 (6): 10.1111/pai.13819.
Wang Q. et al. The relationship between allergic rhinitis and attention deficit hyperactivity disorder: a systematic review and meta-analysis. PeerJ., 2024 Oct 18; 12: e18287.
Xu X. et al. Association between allergic diseases and mental health conditions: An umbrella review. J Allergy Clin Immunol., 2025 Mar; 155 (3): 701-713.
Suntiwes R. et al. Effect of Chronic Rhinitis Treatment in Children with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. J Dev Behav Pediatr., 2023 Oct-Nov 01; 44 (8): e511-e518.
Canonica G.W. et al. Delphi Study Group. Bilastine for the treatment of allergic rhino conjunctivitis and urticaria: results from an international Delphi study. Drugs Context., 2024 May 1; 13: 2024-2-3.

Підготувала Віталіна Хмельницька

Довідка «ЗУ»

Ніксар® (біластин) – неседативний антигістамінний препарат для симптоматичного лікування кропив’янки й АР у дітей віком >6 років. Спосіб застосування: 1 таблетка (20 мг) 1 р/добу за 1 год до або 2 год після прийому їжі. Початок дії препарату швидкий – протягом 1 год після прийому. Дія тривала – >24 год.

Препарат з успіхом застосовують у пацієнтів з АР. Побічні ефекти в клінічних дослідженнях спостерігали на рівні плацебо. Седативної дії не було (сонливість і втомлюваність на рівні плацебо). Клінічно значущого подовження інтервалу QTс або інших серцево-судинних ефектів у ході клінічних досліджень не спостерігали. В контексті пацієнтів із ментальними порушеннями спікер зазначив про відсутність взаємодії з іншими препаратами, які можуть призначатися іншими суміжними спеціалістами.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 15 (601), 2025 р

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 15 (601), 2025 р