28 березня, 2025

Алгоритм лікування гострого риносинуситу та попередження ускладнень з позиції профілактики антибіотикорезистентності

Щороку в Сполучених Штатах Америки гострий риносинусит (ГРС) змушує понад 30 мільйонів пацієнтів звертатися по медичну допомогу. Інфекційні захворювання дихальних шляхів становлять 75% випадків амбулаторного призначення антибактеріальних препаратів медичними працівниками первинної ланки [1]. Серед них гострий вірусний риносинусит є однією із найпоширеніших патологій верхніх дихальних шляхів. Незважаючи на те що ГРС має переважно вірусну етіологію, його лікування досі є причиною значної кількості призначень антибіотикотерапії [2]. Нераціональне використання цих препаратів призводить до росту антибіотикорезистентності, яку Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) визначила як одну із десяти найбільших загроз здоров’ю людини в ХХІ ст. [3]. Через численні заяви щодо розвитку стійкості до антибіотиків важливо мати чіткі алгоритми лікування, доступні для клініцистів, враховуючи поширеність ГРС. Цей огляд спрямований на висвітлення алгоритму діагностики провідних патологічних процесів і симптомів ГРС, а також методів оптимізації їхнього лікування у межах профілактики антибіотикорезистентності.

Клінічний перебіг гострого риносинуситу

ГРС є однією із п’яти причин призначень антибіотиків у дорослих [4]. Згідно з більшістю даних, він ініціюється вірусною інфекцією, зокрема риновірусами, коронавірусами, респіраторно-синцитіальним вірусом, вірусами грипу та парагрипу, а також аденовірусами. Бактеріальна інфекція є наслідком вірусного ураження слизових оболонок і розвивається лише в 0,5-2% випадків ГРС. Він має поступовий перебіг. У першій, судинній фазі запалення ГРС проявляється гіперемією та набряком слизової оболонки носа і навколоносових пазух із подальшим виділенням ексудату. Оскільки синусові ходи суміжні з носовими, риносинусит клінічно є більш відповідним терміном. Ця початкова фаза, яка зазвичай триває 5-10 днів, називається гіперемійно-набряково-ексудативною. Поствірусний ГРС відповідає другій, так званій клітинній фазі захворювання, яка клінічно проявляється виділенням густого слизу з носа і періодичним кашлем. Бактеріальний ГРС слід запідозрити у разі [5] температури тіла ≥38 °C, вираженої загальної слабкості, однобічної локалізації симптомів, гострого болю, підвищення показників швидкості осідання еритроцитів/С-реактивного білка (кількісні методики).

Синуси функціонують для фільтрації забруднювальних речовин, мікроорганізмів, пилу та інших антигенів. Риносинусит виникає, коли синуси і носові ходи не можуть ефективно очищати ці антигени, що призводить до розвитку запального процесу. Найпоширенішою причиною тимчасової обструкції носових ходів і пазух є локальний набряк внаслідок інфекції верхніх дихальних шляхів або назальної алергії. Обидва фактори сприяють розвитку риносинуситу. Розвинені синуси у дорослому віці вистелені миготливим стовпчастим епітелієм, який використовує війки для очищення синусів від твердих диспергованих речовин (пилу), мікроорганізмів, слизу та ін. Набряк слизової оболонки, інфільтрація гранулоцитами і лімфоцитами, плоскоклітинна метаплазія та проліферація фібробластів при гострому риносинуситі порушують цей процес [4].

Риносинусити поділяють на такі групи [4]:

гострий – симптоми тривають менше чотирьох тижнів;
підгострий – симптоми тривають від чотирьох до 12 тижнів;
хронічний – симптоми тривають понад 12 тижнів;
рецидивний – чотири епізоди тривалістю менше чотирьох тижнів із відсутністю симптомів між епізодами.

Гострий риносинусит – це клінічний діагноз. Серед трьох основних симптомів, найбільш чутливих і специфічних для гострого риносинуситу, є виділення з носа, що супроводжуються його закладеністю або відчуттям болю/тиску/розпирання в обличчі. Ізольований головний біль не є симптомом синуситу (за рідкісним винятком клиноподібного синуситу, який може проявлятися як потиличний або верхівковий головний біль і зазвичай є хронічним). Інші симптоми, пов’язані з гострим риносинуситом, можуть проявлятися як кашель, швидка втома, гіпосмія, аносмія, біль у верхній щелепі та відчуття тиску у вусі. Завдяки передній риноскопії можна візуалізувати зміни, які виникають у разі ГРС, та підтвердити діагноз [4]. Рентгенографія пазух дає змогу діагностувати ураження верхньощелепної, лобової або клиноподібної пазух, але не є інформативною для оцінювання передніх решітчастих відділів та остіомеатального комплексу, в яких найчастіше розвивається захворювання [6].

Підходи до лікування ГРС

Європейський позиційний документ щодо риносинуситу та поліпів носа EPOS 2020 (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps) є одним із основних протоколів, що визначає напрямки терапії інфекційних захворювань верхніх дихальних шляхів [5]. Враховуючи вірусну етіологію ГРС, відсутність ефективного методу профілактики (вакцинація) і ефективної етіологічної терапії, лікування ГРС зосереджено на контролі симптомів, покращенні аерації та дренажу пазух. У першій фазі захворювання лікування зазвичай базується на використанні симптоматичних засобів. Згідно з настановою EPOS 2020, цю групу представляють:

альфа-міметики (наприклад, ксилометазолін, інтраназальний оксиметазолін або пероральний псевдоефедрин);
нестероїдні протизапальні засоби;
цинк;
вітамін С;
розчин 0,9% NaCl (для промивання носових порожнин).

При поствірусному гострому риносинуситі (збереження симптомів більше десяти днів або наростання тяжкості через п’ять днів) рекомендовано призначати:

інтраназальні глюкокортикоїди;
альфа-міметики;
фітотерапію;
розчин 0,9% NaCl (для промивання носової порожнини).

Автори настанови наголошують на униканні антибіотикотерапії і на початкових етапах лікування, і при поствірусному риносинуситі [5]. Необхідно пам’ятати, що альфа-міметики при використанні більше трьох днів підвищують розвиток рикошетної назальної конгестії, а пероральні деконгестанти слід обережно застосовувати у пацієнтів із гіпертонічною хворобою. Антигістамінні препарати у разі ГРС можуть призвести до порушення дренажу пазух, тому їхнє застосування обмежене, а позитивний вплив реалізується лише при алергічному синуситі. Місцеві стероїди зменшують набряк слизової оболонки носа, але більш ефективні при хронічному та алергічному синуситі [7]. Варто зазначити, що лише глюкокортикоїди (інтраназальні та системні) і фітотерапія досягли найвищих рівнів рекомендацій – Ia та Ib відповідно. Документ EPOS 2020 включає препарати на рослинній основі для лікування ГРС для зменшення тяжкості симптомів, серед яких саме миртол (myrtol) володіє першим рівнем доказовості [5]. З огляду на ефективність цієї речовини, у 2022 р. було проведене проспективне рандомізоване плацебоконтрольоване подвійне, сліпе клінічне дослідження для оцінювання ефективності та безпеки препарату на основі миртолу (ELOM‑080) у лікуванні гострого вірусного риносинуситу. Пацієнти з ГРС отримували пероральне лікування, яке включало плацебо або прийом лікарського препарату на основі миртолу (ELOM‑080). Первинними кінцевими точками були зміни в оцінці основних симптомів (MSS) після семи і 14 днів лікування. Вторинними кінцевими точками були зміни MSS, нюхова функція, результати синоназального тесту, вплив лікування на вірусне навантаження і показники безпеки. 463 пацієнти були рандомізовані на дві групи. На четвертий день суб’єктивний тягар захворювання (MSS) значно зменшився у групі прийому препарату на основі миртолу порівняно із плацебо (p = 0,012). Надалі показники MSS покращилися на три дні раніше на другому тижні дослідження. Зменшення вірусного навантаження також було більш вираженим у пацієнтів групи прийому засобу на основі миртолу. Варто зазначити, що про серйозні побічні ефекти не повідомлялося, а частота шлунково-кишкових симптомів була зіставною в обох групах [8]. Фітотерапія у цьому дослідженні підтвердила ефективність рослинних засобів у лікуванні ГРС, а високий профіль безпеки відповідає співвідношенню рівнів доказовості для традиційної медикаментозної терапії та препаратів на основі миртолу. В Україні цей препарат у комплексній терапії риносинуситу успішно застосовується під назвою Респеро Миртол / Респеро Миртол Форте (виробництво компанії «Берлін-Хемі»). Фітопрепарат поєднує активні речовини на основі ефірних олій евкаліпта, солодкого апельсина, мирта і лимона у співвідношенні 66:32:1:1. Миртол стандартизований, який входить до складу цього лікарського препарату, володіє муколітичною, мукокінетичною, антиоксидантною і протизапальною дією. Респеро Миртол має суттєві переваги перед іншими препаратами рослинного походження для лікування запальних захворювань дихальних шляхів.

У Німеччині на базі 34 медичних центрів було проведене проспективне багатоцентрове, паралельно-групове, неінтервенційне дослідження для оцінювання ефективності та безпеки фітопрепаратів у пацієнтів із ГРС. Загалом 228 пацієнтів протягом 14 днів отримували лікування такими препаратами ELOM‑080 (Респеро Миртол 300 мг) або BNO 1016 (фармакодинамічний профіль засобу BNO 1016 охарактеризовано в експериментальних дослідженнях з іншими композиціями або формами препарату Синупрет^®). Основна увага дослідження була зосереджена на зменшенні болю/дискомфорту і закладеності носа, пов’язаних із риносинуситом, в умовах реальної медичної практики. Результати показали, що зменшення больового синдрому відбувалося на один-два дні раніше у пацієнтів групи прийому лікарського засобу Респеро Миртол 300 мг порівняно з формами препарату ^{Синупрет®.} Причому біль в обличчі ставав меншим зі збільшенням терміну лікування: середній бал оцінки симптомів після двох тижнів лікування становив 0,47 для ELOM‑080 і був достовірно нижчим (p = 0,0147) порівняно із середнім балом (0,93) для BNO 1016 (рис.)

Покращення оцінки симптомів гострого риносинуситу (біль в ділянці обличчя і трійчастого нерва, в пазухах при простукуванні, головний біль та закладеність носа) зафіксовано у більшої частки пацієнтів, які отримували препарат ELOM‑080, порівняно з пацієнтами групи прийому BNO 1016. Значно краща задоволеність пацієнта стосовно покращення загального стану здоров’я у тих, хто отримував препарат ELOM‑080, порівняно з пацієнтами, які отримували препарат BNO 1016. Науковці дійшли висновку, що ELOM‑080 значно зменшує прояви ГРС, призводить до більш швидкого і повного одужання порівняно з формами препарату Синупрет^® [9].

Миртол продемонстрував кращий вплив на перебіг ГРС порівняно з іншими рослинними засобами і на сьогодні реалізується у двох дозуваннях: 120 мг (Респеро Миртол) та 300 мг (Респеро Миртол Форте). Дітям від трьох до десяти років рекомендовано призначати по 1 капсулі Респеро Миртол 120 мг 4-5 р/добу, дорослим у разі гострого запального процесу – 2 капсули 4-5 р/добу препарату Респеро Миртол 120 мг або по 1 капсулі 3-4 р/добу – Респеро Миртол Форте 300 мг. Потенційна дія Респеро Миртол не обмежується лише лікуванням ГРС, оскільки, окрім стандартизованого миртолу, до складу препарату входять лимонен, цинеол і альфа-пінен. Так, ELOM‑080 продемонстрував клінічну ефективність у лікуванні симптомів і запобіганні загострень у пацієнтів із хронічним бронхітом. Порівняно з плацебо ELOM‑080 зменшив відсоток загострень захворювання (29% проти 55%, р = 0,031) Відсоток безсимптомних або пацієнтів із симптомами помірної інтенсивності (мокротиння/відхаркування і кашель) був незмінно вищим у групі ELOM‑080 порівняно із плацебо, зі статистично значущими відмінностями після двох та трьох місяців лікування (два місяці: ELOM‑080 – 25%, плацебо – 11%, р <0,005; три місяці: ELOM‑080 – 26%, плацебо – 14%, р <0,05). Подібно суб’єктивна оцінка загального стану здоров’я була кращою в групі ELOM‑080 зі статистично значущою перевагою після двох і трьох місяців лікування (двомісячне лікування: р = 0,015; тримісячне лікування: р = 0,024). Результати переносимості ELOM‑080 і плацебо були порівнянними. Застосування препаратів на основі миртолу зменшує частоту загострень і покращує ключові симптоми мокротиння та кашлю зі сприятливим профілем довготривалої переносимості [10]. Ці дані варто враховувати, адже віруси, які викликають синусит, також можуть сприяти розвиткові бронхіту та інших запальних захворювань нижніх дихальних шляхів [11]. П’ятирічне спостереження підтвердило збільшення шансів розвитку бронхіту у пацієнтів із риносинуситом [12]. Натомість профіль засобу BNO 1016 (відповідає композиціями або формами препарату Синупрет^®) демонструє покращення лише при ураженні носової порожнини та приносових пазух [13]. Це підтверджує комплексний механізм дії Респеро Миртол на патологічні процеси при запальних захворюваннях дихальних шляхів і можливості його застосування у пацієнтів групи ризику ускладнень у разі риносинуситу. Враховуючи вірусну етіологію ГРС, варто зазначити, що учасники дослідження, які отримували ELOM‑080, мали менше випадків задишки під час госпіталізації (p = 0,0035) та потребували менше інгаляцій кисню (p = 0,0229) порівняно із плацебо у пацієнтів із COVID‑19, які були госпіталізовані із гострою дихальною недостатністю [14].

Висновок

Враховуючи щорічні високі показники поширеності інфекційних захворювань дихальних шляхів, варто розглянути можливі шляхи оптимізації їхнього лікування з метою профілактики антибіотикорезистентності та вибору оптимальних препаратів, які направлені на основні патогенетичні механізми патології. Стандартна терапія передбачає використання засобів для симптоматичного лікування, однак обмежена розвитком побічних ефектів. Оновлені рекомендації включають призначення фітотерапії при ГРС, яка володіє першим рівнем доказовості. Комплексний препарат Респеро Миртол успішно застосовується у лікуванні ГРС та демонструє вищий профіль ефективності порівняно з іншими рослинними засобами.

Список літератури – у редакції.

Підготувала Катерина Пашинська

Тематичний номер «Педіатрія» № 1 (77) 2025 р.