Лікування артеріальної гіпертензії у пацієнтів із метаболічними захворюваннями

За матеріалами XXIII Національного конгресу кардіологів України (20-23 вересня 2022 року)

Стаття у форматі PDF

На цьогорічному Національному конгресі кардіологів України, який відбувся 20-23 вересня, іноземні та вітчизняні фахівці мали змогу обговорити актуальні новини у сфері кардіології та знайти шляхи для імплементації новітніх досягнень світової науки у практику українських лікарів. Використовуючи цифрові технології, учасники наймасштабнішої події року в кардіології, зокрема, ділилися останніми досягненнями в науці та клінічній практиці з колегами по всьому світу.

Серед запрошених іноземних ­гостей ­Національного конгресу кардіологів України своєю доповіддю на актуальну тему «Оптимальне лікування артеріальної гіпертензії у пацієнтів із метаболічними ­захворюваннями» поділився завідувач ­кафедри електрокардіо­логії, FESC, професор Павло Бальсам.

Артеріальна гіпертензія (АГ) є одним із найважливіших модифікованих чинників ризику серцево-судинних захворювань (ССЗ), які, за даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), все ще залишаються першопричиною передчасної смерті в усьому світі. Власне, в усіх вікових і етнічних групах (як у чоловіків, так і в жінок) виявлено лінійний зв’язок між величиною артеріального тиску (АТ) і смертністю та частотою ССЗ, як-от інфаркт міокарда (ІМ), інсульт, захворювання периферичних артерій, ниркова недостатність, захворювання нирок (Tykarski et al., 2019).

Початок антигіпертензивної терапії залежно від значень АТ

У разі виявлення підвищеного АТ, як зазначив доповідач, пацієнту насамперед слід запропонувати модифікувати спосіб життя:

• Скоротити вживання солі <5 г/добу.
• Обмежити споживання алкоголю – <14 одиниць на тиждень для чоловіків і <8 одиниць на тиждень для жінок.
• Збільшити споживання овочів, свіжих фруктів, риби, горіхів і ненасичених жирних кислот (оливкова олія); ­менше вживати червоного м’яса і більше – ​нежирних молочних продуктів.
• Контролювати масу тіла, щоб уникнути ожиріння (індекс маси тіла (ІМТ) >30 кг/м² або окружність талії >102 см у чоло­віків, >88 см у жінок) і прагнути до значень ІМТ (20-25 кг/м²) і окружності талії (<94 см у чоловіків і <80 см у жінок).
• Регулярно виконувати вправи на витривалість (≤30 хв помірного динамічного фізичного навантаження 5 7 днів на тиждень).
• Відмовитися від паління.

Після рекомендацій щодо модифікації способу життя слід розглянути ­призначення анти­гіпертензивної терапії. Якщо діагностовано високий нормальний рівень АТ (130-139/85- 89 мм рт. ст.) у пацієнтів із ССЗ із дуже високим ризиком, особливо з ішемічною хворобою серця (ІХС), варто розглянути фармакотерапію. У разі виявлення гіпертонічної хвороби (ГХ) 1-го ступеня (АТ 140-149/90-99 мм рт. ст.) слід негайно розпочати медикаментозне лікування в осіб із ССЗ високим і дуже високим ризиком, захворюваннями нирок або органними ускладненнями. Фармакотерапію слід призначати пацієнтам із низьким і помірним ризиком без ССЗ, захворювань нирок або органних ускладнень, коли АТ не контролюється через 3-6 міс. після модифікації способу ­життя. За ГХ 2-го (АТ 160-179/100-109 мм рт. ст.) і 3-го (АТ 180/110 мм рт. ст.) ступенів необхідно негайно розпочати фармакотерапію і досягти контролю АТ упродовж 3 міс.

Стратегія лікування неускладненої АГ

Крок 1. Починати лікування слід із подвійної комбінації в одній таблетці: інгібітор ангіотензин-перетворювального ферменту (іАПФ) або блокатор рецепторів ангіотензину ІІ (БРА) + β-блокатор (ББ) або антагоніст кальцію (АК). Також це може бути ББ + діу­ретик. Монотерапію доцільно призначати пацієнтам із групи низького ризику з АГ 1-го ступеня або особам літнього віку (>80 років), або пацієнтам із синдромом слабкості синусового вузла.

Крок 2. Застосування потрійної комбінації з вищезгаданих лікувальних засобів в одній таблетці. Власне, необхідно розглянути призначення такої терапії, коли систолічний АТ становить ≥130 мм рт. ст. у пацієнтів із високим ризиком виникнення ССЗ.

Крок 3. Призначення потрійної комбінації препаратів + спіронолактон або інший лікарський засіб (діуретик, α- або β-блокатор). У разі потреби скерувати пацієнта до спеціалізо­ваного центру для обстеження (ESC/ESH, 2018).

Автор також нагадав про доцільність застосування ББ на кожному етапі, якщо є чіткі показання, зокрема СН, стенокардія, стан після ІМ, фібриляція перед­сердь або в молодих жінок, які планують вагітність.

Лікування АГ, що супроводжується серцевою недостатністю зі зниженою фракцією викиду

На початку терапії, як зазначив доповідач, необхідно застосовувати фіксовану комбінацію іАПФ або БРА з діу­ретиком (або петльовим діуретиком) у поєднанні з ББ.

Другим кроком лікування АГ, що супроводжується серцевою недостатністю зі зниженою фракцією викиду, є застосування іАПФ або БРА в поєднанні з діуретиком (або петльовим діуре­тиком), ББ і антагоністом мускаринових рецепторів.

Комбінована терапія на основі іАПФ

Беручи до уваги узгоджені результати мета­аналізів, у поточній версії модифікованих рекомендацій PTNT (2019) залишається положення, що входило до попередньої версії документа PTNT, у якому зазначається, що в пацієнтів з АГ і високим серцево-судинним ризиком, особливо через супутні серцеві ускладнення, слід відавати перевагу іАПФ, порівняно із сарта­нами (Tykarski et al., 2019).

Яскравим представником іАПФ є рамі­прил, який відомий не лише в Україні, а й у багатьох країнах Європи.

Раміприл і цукровий діабет

У лікуванні пацієнтів з АГ, цукровим діабетом (ЦД) або предіабетом, а також за метаболічного синдрому лікарі відда­ють перевагу іАПФ. За результатами 2,6-річного дослід­жен­ня HOPE, препарати зазначеної фармакологічної групи досто­вірно зменшують ризик розвитку діабету de novo на 44% (Bosch et al., 2005).

Наприклад, у дослід­жен­ні MICRO-HOPE вивчали ефективність іАПФ щодо зменшенням ризику розвитку серцево-­судинних подій у пацієнтів, що мали ЦД на початку терапії (n=3577), із яких 1129 мали мікроальбумінурію. Як зазначають дослідники, застосування 10 мг раміприлу зменшувало ризик розвитку нефропатії на 27%, транзиторної ішемічної атаки – ​на 26%, інсульту – ​на 33% і ризик загальної смертності – ​на 24% (HOPE Study Investigators, 2000).

За результатами дослід­жен­ня DREAM ­вчені змогли довести, що застосування рамі­прилу протягом 3 років в осіб із порушенням рівня глюкози натще або з порушенням толерантності до глюкози ­сприяє нормалізації рівня глюкози порівняно з тими, хто отримував плацебо (співвідношення ризи­ків 1,16; 95% ДІ від 1,07 до 1,27; р=0,001). Наприкінці дослід­жен­ня середній рівень глюкози в плазмі крові через 2 год після перорального навантаження глюкозою був значно нижчим у групі застосування раміприлу (135,1 мг/дл [7,50 ммоль/л] проти 140,5 мг/дл [7,80 ммоль/л] у групі плацебо; р=0,01) (N ENGL J Med, 2006).

У дослід­жен­ні ADaPT взяли участь 1507 пацієнтів з АГ і порушенням рівня глюкози натще, які були розподілені на дві когорти: першій (n=1029) призначали раміприл, другій (n=478) – ​діуретики. Достовірне зниження серцево-судинної захворюваності та смертності фіксували в групі застосування раміприлу (р=0,033). Частота серйозних небажаних явищ (SAE) була вищою в пацієнтів, які отримували діуретики (15,4 проти 12,4%; p<0,05; частота AE26,6 проти 25,6%; p=ns).

Отже, у пацієнтів із предіабетом лікування АГ раміприлом є кращим порівняно з діуретиками, оскільки сповільнює розвиток діабету.

Раміприл після ІМ

Зокрема, вплив застосування раміприлу в пацієнтів після ІМ вивчали в дослід­жен­нях AIRE і AIREX (Cleland et al., 1997). 

У дослід­жен­ні AIRE, яке проводили у 144 центрах із 14 країн, взяли участь 2006 хворих у ранньому періоді після ІМ (від 2 до 9 діб). Пацієнтам призначали раміприл (2,5-5 мг) або плацебо. Спостереження тривало 15 міс. Було встановлено зниження смертності від усіх причин на 27% (p<0,002); меншу частоту смерті від тяжкої серцевої недостатності (14 проти 18% плацебо), але без статистичної значущості; зниження ризику раптової смерті на 30% (p=0,011). Дослід­ники у AIREX далі спостерігали за пацієнтами протягом 42 міс., що підтвердило результати основного дослід­жен­ня.

Вчені дійшли висновку, що раміприл знижує смертність і сповільнює прогресування серцевої недостатності в разі застосування на ранній стадії після ІМ. Затримку прогресування СН вважають головним чинником зниження смертності як через зменшення СН, так і частоти раптової смерті.

Продовження дослід­жен­ня AIRE-S засвід­чило, що застосування раміприлу збільшує виживання після ІМ. Дослідники вивчали віддалений впливу іАПФ (раміприлу) на вижи­ваність пацієнтів після ІМ, аналізуючи дані приблизно 600 пацієнтів (Wu et al., 2021). За результатами проведеного ­дослід­жен­ня, різниця виживаності між групами раміприлу і плацебо становила 14,5 міс. Учені дійшли висновку, що застосування раміприлу в пацієнтів після гострого ІМ асоційоване з продовженням життя до 14,5 міс. (середня тривалість ліку­вання становила 13 міс.).

В іншому дослід­жен­ні канадські вчені впродовж року спостерігали за ­пацієнтами зі 109 центрів, які приймали раміприл (n=7512) ­після гострого ІМ (середній вік 65 років і старше). Як зазначають дослід­ники, застосування раміприлу асоціювалося з нижчою смертністю, ніж більшість інших іАПФ (Pilote et al., 2004).

Пацієнти з високим і дуже високим ризиком

У 5-річному дослід­жен­ні HOPE спостері­гали за пацієнтами старше 55 років (n=10 000) із супутньою ІХС, наявністю в анам­незі інсульту і/або захворюваннями перефиричних судин, із ЦД і додатковими чинниками ризику. Зафіксовано ­ефективне зменшення комплексної кінцевої точки на 22%, ­ризику розвитку ІМ – ​на 20%, інсульту – ​на 32%, ­нових випадків ЦД – ​на 34%, а також смертності через різні причини – ​на 16% і зменшення потреби у реваскуляризації – ​на 15%.

Отже, основними показаннями для засто­сування раміприлу є:

• АГ;
• профілактика ССЗ (зниження СС-захво­рюваності та смертності в пацієнтів із наявним ССЗ атеросклеротичного поход­жен­ня (ІХС або інсультом, або захворюванням периферичних судин в анамнезі) або ЦД та принаймні одним чинником ризику ССЗ);
• захворювання нирок;
• патології симптоматичної СН;
• вторинна профілактика після перенесеного гострого ІМ.

Раміприл у комбінаціях

Як зазначив доповідач, за ­статистичними даними, у Польщі на АГ страждає понад 10 млн осіб. Нерідко для досягнення належ­ного контролю АТ пацієнти приймають декілька препаратів (Tykarski et al., 2019). ­Зокрема, в актуальній публікації G. Parati et al. йдеться про значні переваги застосування саме комбінованих препаратів (2-3 діючі речовини в одній таблетці) порівняно із кількома засо­бами окремо.

У разі застосування комбінованого препарату ­дослідники виявили краще дотримання рекомендованого ­лікування, кращу переносимість терапії та вищий відсоток контролю АТ (Parati et al., 2021).

Доцільність застосування Небівололу при СН

Показаннями для призначення Небі­вололу є есенціальна АГ, хронічна СН легкого та помірного ступенів тяжкості – ​як доповнення до стандартних методів лікування для паці­єнтів літнього віку (≥ 70 років), стан після ІМ, тахікардія (ЧСС >80 уд./хв). Остаточний звіт дослід­жен­ня ALMONDS яскраво демонструє перевагу застосування Небівололу порів­няно з іншими ББ. Польські лікарі внутрішньої та сімейної медицини, а також ­кардіологи і ­діабетологи в ­анкетуванні одно­голосно зазначили, що призначають цей препарат у рутинній практиці як засіб першої лінії для лікування неускладненої АГ та ГХ із супут­німи патологіями (ЦД, метаболічна хвороба). Зокрема, у діабетології цей показник сягнув 100% (Filipiak et al., 2016).

Серед основних переваг застосування ­Небівололу:

• безпечність призначення хворим на ГХ із супутньою ІХС (Lekakis et al., 2005);
• відсутність метаболічного впливу (або позитивний вплив) на глікемічний і ліпідний профіль (рівень глікемії натщесерце, а також рівні загального холестерину, ЛПНЩ, ЛПВЩ та ТГ (Schmidt et al., 2007);
• не спричинює статеву дисфункцію порівняно з іншими бета-блокаторами, тому є препаратом вибору для пацієнтів чоловічої статі (Doumas et al., 2006);
• безпечний за хронічних обструктивних захворювань легень (Cazzola et al., 2004);
• ефективний у разі СН у пацієнтів літнього віку (Flather et al., 2005);
• ефективно зменшує ішемію серця в паці­єнтів із СН ішемічної етіології та запобігає ішемічним подіям у пацієнтів із СН на тлі ІХС (Ambrosio et al., 2011).

Наприкінці своєї доповіді професор Бальсам наголосив на доцільності застосування комбінованої терапії АГ та вико­ристанні 2-4 препаратів в одній таблетці для збільшення прихильності пацієнтів до терапії, особливо у хворих із супут­німи патологіями, які приймають декілька препаратів упродовж дня.

Підготував Денис Соколовський 

Інформація для спеціалістів сфери охорони здоров’я
3-09-РАМ-РЕЦ-1222

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 5-6 (84-85) 2022 р.