22 березня, 2025
Сучасний вибір діуретика в комбінованій терапії пацієнта з артеріальною гіпертензією
За матеріалами І Симпозіуму з міжнародною участю «Можливості та досягнення сучасної фармакотерапії у клініці внутрішньої медицини»
14 лютого в межах засідання ГО «Академія сучасної клінічної практики ім. Юрія Філіппова» (м. Київ) відбувся І Симпозіум із міжнародною участю «Можливості та досягнення сучасної фармакотерапії у клініці внутрішньої медицини». Одна з доповідей, яку представила завідувачка кафедри сімейної медицини факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, доктор медичних наук, професор Тетяна Миколаївна Соломенчук, присвячувалася застосуванню діуретиків у комбінованій терапії пацієнтів з артеріальною гіпертензією (АГ). На жаль, останнім часом цей клас препаратів, попри їх загальновідомий і тривалий досвід застосування, залишається поза увагою як засоби першої лінії антигіпертензивної терапії (АГТ). У своєму виступі експерт зосередилася на виборі оптимального діуретика.
АГ залишається найважливішим фактором ризику та водночас самостійним серцево-судинним захворюванням, що спричиняє тяжкі ускладнення і зменшує тривалість життя, погіршуючи прогноз пацієнта. Насамперед це пов’язано з поганим контролем артеріального тиску (АТ) у хворих, які навіть уже отримують АГТ. Зокрема, у великому дослідженні з аналізом даних 153 996 дорослих пацієнтів віком 35-70 років установлено, що середньосвітовий показник контролю АТ у пацієнтів, котрі отримують лікування щодо АГ, становить 32,5%. В Україні цей показник значно нижчий – 12-15% [1]. На момент проведення цього випробування цільовим рівнем АТ вважали <140/90 мм рт. ст. Згідно з даними Європейського товариства кардіологів (European Society of Cardiology, ESC) 2024 р., цільові значення АТ істотно нижчі – 120-129/70-79 мм рт. ст. не лише для пацієнтів з АГ, а й навіть для осіб, у яких АТ знаходиться в межах підвищених значень [2]. Такі межі визначені для всіх хворих, котрі добре переносять призначену АГТ. Саме тому дуже важливо, щоб кожен конкретний препарат у складі призначуваної комбінації мав найкращі властивості як щодо зниження АТ, так і стосовно ефективної органопротекції та покращення прогнозу, знижуючи рівень серцево-судинних ускладнень.
З огляду на розуміння виникнення і прогресування АГ діуретики є важливими препаратами, оскільки вони впливають на один із ключових механізмів розвитку захворювання: зменшують затримку натрію і рідини, отже, долають гіперволемічний синдром, який може бути наявний у хворих з АГ. Як свідчать дані досліджень, зокрема проведених у США, діуретики знаходяться на 2-му місці призначень після інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (ІАПФ) із тенденцією до зростання [3]. Саме тому вибір найефективнішого препарату із цієї групи є вельми актуальним.
Діуретики, за результатами великих метааналізів, мають низку переваг, зокрема щодо зниження ризику розвитку хронічної серцевої недостатності (ХСН), порівняно з іншими групами антигіпертензивних засобів, крім того, вони не поступаються в ефективності щодо зниження ризику великих серцево-судинних подій, термінальної стадії хронічної хвороби нирок (ХХН) та інсульту [4]. Є великий перелік категорій хворих на АГ, які потребують обов’язкового призначення діуретиків; зокрема, це пацієнти з АГ із низькою продукцією реніну (переважно хворі старшого віку, в яких основний механізм у формуванні та прогресуванні АГ пов’язаний із затримкою рідини в організмі), метаболічним синдромом, цукровим діабетом, ХХН, коморбідною ХСН, хворі літнього віку з високим систолічним АТ, представники негроїдної раси.
Виокремлюють декілька груп діуретиків, які широко застосовують при лікуванні хворих із внутрішньою патологією.
Препарати кожної з груп у тих чи інших випадках можуть бути застосовані в хворих з АГ, проте базовими представниками класу, які дуже часто призначають, є тіазидні та тіазидоподібні діуретики. Водночас вони мають різні властивості; як свідчать порівняльні дослідження і метааналізи, окремі з них мають переваги над іншими. Зокрема, індапамід виявився ефективнішим у зниженні офісного систолічного АТ, ніж гідрохлортіазид в еквіпотентних або навіть вищих дозах, а також ефективнішим за хлорталідон [5]. Метааналіз 80 досліджень із залученням майже 11 тис. пацієнтів показав, що індапамід краще знижує як систолічний, так і діастолічний АТ, крім того, має значні переваги не лише перед гідрохлортіазидом, а й препаратами інших груп першого ряду, зокрема блокаторами кальцієвих каналів, ІАПФ, сартанами [6]. Це пояснюється тим, що, на відміну від інших діуретиків, індапамід має подвійний механізм дії. З одного боку, він впливає на дистальні канальці нефронів, підвищуючи виділення Na+ та Cl– і збільшуючи діурез. Водночас за допомогою впливу на стимуляцію синтезу деяких типів простагландинів він може виявляти властивості блокатора кальцієвих каналів, впливаючи на гладенькі м’язи судин і сприяючи судинорозширювальній дії. Синергія цих ефектів (діуретичного та вазодилататорного) надає хороші результати щодо контролю АТ (насамперед систолічного).
В метааналізі досліджень, у яких проводили добовий моніторинг АТ, індапамід виявився на >50% ефективнішим щодо зниження систолічного АТ, ніж гідрохлортіазид, і на ≈20% за хлорталідон. Водночас індапамід виявляв додаткові плейотропні ефекти, невластиві іншим препаратам групи діуретиків, а саме нефро-, кардіо- й ангіопротекторні властивості [5].
Щодо кардіопротекторного впливу індапаміду: існує метааналіз 38 досліджень за участю хворих з АГ і гіпертрофією лівого шлуночка, в якому виявлено, що порівняно з іншими діуретиками, зокрема гідрохлортіазидом, індапамід перевершує ефекти щодо зниження індексу маси міокарда лівого шлуночка [7]. У дослідженні LIVE індапамід виявився в ≈1,5 раза ефективнішим щодо зниження індексу маси міокарда лівого шлуночка, ніж ІАПФ еналаприл [8]. Це можна пояснити високою ліпофільністю індапаміду, яка є у 5-80 разів вищою порівняно з іншими діуретиками, що надає можливість забезпечувати ефективний 24-годинний контроль АТ, а також усі інші вищезазначені ефекти [9].
Додаткові докази міокардіопротекторних властивостей індапаміду отримані в дослідженні за участю пацієнтів з АГ і цукровим діабетом, у якому застосовували індапамід та гідрохлортіазид (причому останній у досить високій дозі – 25 мг) на тлі інгібіторів ренін-ангіотензинової системи протягом 6 міс. За даними тканинної доплерографії та спекл-ехокардіографії, систолічна і діастолічна функція лівого шлуночка була кращою, ніж при застосуванні гідрохлортіазиду (останній, навпаки, продемонстрував гірші результати наприкінці дослідження) [10]. У цьому самому дослідженні показано, що індекс жорсткості артерій у пацієнтів, які приймали індапамід, знижувався на відміну від аналогічного показника при застосуванні гідрохлортіазиду.
Доповідачка представила дані ще одного дослідження, які заслуговують на увагу [11]. В ньому встановлено, що порівняно з гідрохлортіазидом, здатним виснажувати клубочковий апарат нирок, індапамід, навпаки, виявляє істотні нефропротекторні властивості. Пацієнтам із недостатньо контрольованою АГ на тлі прийому лозартану додавали гідрохлортіазид 12,5 мг або індапамід 1,5 мг протягом 24 тиж. Виявлено, що на відміну від групи гідрохлортіазиду індапамід зменшував альбумін-креатиніновий індекс сечі на 9,6%, рівень біомаркера ураження нирок ліпокаїну – на 179% і резистивний індекс нирок – на 43%.
В іншому доволі давньому, але дуже показовому дослідженні, в якому порівнювали індапамід із гідрохлортіазидом упродовж 2 років лікування, виявлено, що індапамід здатний дещо підвищувати кліренс креатиніну на відміну від гідрохлортіазиду, що знижував цей показник [12].
При призначенні діуретиків дуже важливо враховувати спектр переносимості. Зокрема, відомо, що, на відміну від тіазидних діуретиків, індапамід є метаболічно нейтральним (табл.).
|
Таблиця. Спектр переносимості діуретиків [12] |
|||
|
Показник |
Гідрохлортіазид |
Хлорталідон |
Індапамід |
|
Калій сироватки крові |
Зниження + |
Зниження ++ |
Практично не впливає |
|
Глюкоза сироватки крові |
Підвищення + |
Збільшення + |
Нейтрально |
|
Ліпіди сироватки крові |
Підвищення |
Змішані дані |
Нейтрально |
|
Функція нирок |
Зниження + |
Зниження + |
Нейтрально |
Вплив діуретиків на кінцеві точки та прогноз пацієнтів – дуже важлива характеристика того чи іншого препарату. Дослідження PATS показало, що додавання індапаміду 2,5 мг до лікування іншими препаратами в хворих з АГ зумовлювало незначне додаткове зниження систолічного та діастолічного АТ – 5 і 2 мм рт. ст. відповідно, але при цьому надавало позитивний ефект щодо зниження частоти повторних гострих порушень мозкового кровообігу на 29% [14]. У хворих з ішемічною хворобою серця додавання індапаміду до лікування ІАПФ периндоприлом сприяло потужному зниженню як частоти інсульту, так і частоти великих серцево-судинних подій на 43 та 40% відповідно порівняно зі зниженням на 5 і 4% відповідно при застосуванні одного препарату [15].
У класичному дослідженні HYVET за участю пацієнтів похилого віку (>80 років) із середнім рівнем АТ 173,0/90,8 мм рт. ст. індапамід знижував ризик фатального інсульту на ≈40% і додатково зменшував ризик ХСН на 64%, серцево-судинної, а також загальної смертності на 23 і 24% відповідно [16].
На завершення Т. М. Соломенчук навела огляд останніх публікацій, у якому показано, що саме індапамід як один із провідних тіазидоподібних діуретиків має найширший спектр зниження великих серцево-судинних подій у різних дослідженнях і метааналізах. Так, при його застосуванні спостерігають зниження ризику цереброваскулярних подій на ≈¼, ішемічної хвороби серця – на 47%, загальної та серцево-судинної смертності – на 17 та 15% відповідно [13].
Звичайно, сьогодні може застосовуватися монотерапія препаратами того чи іншого ряду, зокрема діуретиками; спектр таких хворих дещо розширився в рекомендаціях ESC (2024) [2]. Це пацієнти з категорії т. зв. підвищеного АТ, деякі хворі старшого віку з ортостатичною гіпотензією, особи віком >85 років. Але більшість пацієнтів все ж таки потребують комбінованого лікування. Стартом зазвичай є комбінація двох препаратів (бажано в 1 таблетці з метою покращення комплаєнсу), зокрема ІАПФ або сартан/діуретик чи блокатор кальцієвих каналів. Згодом цю комбінацію посилюють третім препаратом у низькій, а потім у більшій дозі. Далі за потреби додають четвертий препарат. На жаль, у клінічній практиці трапляються ситуації, коли лікар не може призначити бажану комбінацію саме в 1 таблетці. Це, наприклад, стосується індапаміду, оскільки в Україні зареєстровані лише дві такі комбінації – із периндоприлом і амлодипіном.
Показовими є міжнародні рекомендації з АГ (2020), де чітко зазначено, що діуретики разом з інгібіторами ренін-ангіотензинової системи як стартова комбінація показані пацієнтам після інсульту, особам похилого віку, пацієнтам із ХСН, непереносимістю блокаторів кальцієвих каналів. Можна і треба застосовувати вільну комбінацію, якщо в 1 таблетці бажана комбінація недоступна. Водночас зазначено, що тіазидні діуретики необхідно застосовувати лише у випадку недоступності тіазидоподібних діуретиків [17].
Провідним представником останніх є саме індапамід, адже він відповідає усім вимогам «ідеального» діуретика для лікування АГ. Препарат має вазодилатаційні властивості, є метаболічно нейтральним (не впливає на метаболізм ліпідів і вуглеводів), зменшує гіпертрофію лівого шлуночка, чинить нефропротекторний ефект, знижує ризик розвитку інсульту, деменції та внесений до європейських і національних рекомендацій з лікування АГ [2, 18].
Одним із препаратів індапаміду, доступних на фармацевтичному ринку України, є Індап®. Таблетки Індап® мають хрестоподібну риску для поділу, що дозволяє підібрати дозу відповідно до потреб контретного пацієнта та забезпечує зручність прийому ліків.
Отже, результати досліджень та метааналізів, які проводили в останні 3-5 років, переконують у необхідності диференційованого вибору конкретного діуретика для лікування АГ з огляду на його антигіпертензивну здатність, спроможність чинити органопротекторні ефекти та максимально знижувати ризик серцево-судинних подій за відсутності основних несприятливих метаболічних ефектів.
Список літератури знаходиться в редакції.
Підготувала Віталіна Хмельницька
