2 червня, 2026
Сучасний погляд на антитромбоцитарну терапію
За матеріалами кардіологічної конференції Innovative Heart Summit (21 березня 2026 року, м. Київ)
У межах заходу Віра Йосипівна Целуйко, д.мед.н., професорка, завідувачка кафедри кардіології та функціональної діагностики Харківського національного університету імені В.Н. Каразіна, представила актуальні аспекти антитромбоцитарної терапії при серцево-судинних захворюваннях. У доповіді було висвітлено ключові механізми тромбоутворення, фармакологічні мішені антитромбоцитарних препаратів, а також сучасні стратегії їх застосування при гострому коронарному синдромі (ГКС). Особливу увагу приділено вибору інгібіторів P2Y12-рецепторів і підходам до мінімізації геморагічних ускладнень. Наведені дані відображають актуальні тенденції персоналізації антитромбоцитарної терапії з урахуванням балансу ефективності й безпеки.
Фармакологічні мішені антитромбоцитарної терапії
Починаючи розгляд сучасної антитромбоцитарної терапії, пані Целуйко зазначила, що її ключовою мішенню є процес формування артеріального тромбу. Він утворюється внаслідок пошкодження ендотелію, що запускає каскад адгезії, активації та агрегації тромбоцитів. Початковим етапом є експресія молекул адгезії, які забезпечують прикріплення тромбоцитів до ушкодженої судинної стінки. Серед них значну увагу привертає P-селектин, роль якого у тромбоутворенні підтверджено низкою досліджень (Varga-Szabo et al., 2008). Інгібітори P-селектину здатні зменшувати формування агрегатів тромбоцитів із лейкоцитами, що є важливим механізмом росту артеріального тромбу; їх ефективність продемонстровано, зокрема, при інфаркті міокарда (Chelliah et al., 2009). Наступним етапом є активація тромбоцитів, яка супроводжується змінами клітинної мембрани та активацією фосфоліпази. Це призводить до вивільнення арахідонової кислоти – ключового субстрату для синтезу тромбоксану A2 (TXA2), що посилює активацію та агрегацію тромбоцитів.
Арахідонова кислота метаболізується двома основними шляхами: ліпо- і циклооксигеназним. Ліпооксигеназний зумовлює утворення лейкотрієнів (зокрема LTC4), тоді як циклооксигеназний – синтез TXA2, простацикліну (PGI2) та простагландинів. TXA2, що продукується тромбоцитами, підвищує внутрішньоклітинну концентрацію Ca2+ та знижує рівень циклічного аденозинмонофосфату (цАМФ), сприяючи агрегації тромбоцитів і вазоконстрикції. Натомість PGI2, який синтезується ендотелієм, чинить протилежний ефект: підвищує рівень цАМФ, зменшує вивільнення Ca2+ і забезпечує дезагрегантну та вазодилатувальну дію. Отже, баланс між TXA2 і PGI2 є ключовим у регуляції тромбоутворення, а інгібітори циклооксигенази (зокрема ацетилсаліцилова кислота [АСК]) реалізують антитромбоцитарний ефект шляхом пригнічення синтезу TXA2.
Агрегація тромбоцитів є багатофакторним процесом, у якому провідну роль відіграє аденозиндифосфат (АДФ). Його вивільнення з активованих тромбоцитів стимулює P2Y12-рецептори, асоційовані з G-білками, що приводить до пригнічення аденілатциклази, зниження рівня цАМФ і підвищення внутрішньоклітинного Ca2+. Це запускає конформаційні зміни рецепторів глікопротеїнів IIb/IIIa, забезпечуючи зв’язування фібриногену та стабілізацію тромбоцитарного агрегату. Блокада P2Y12-рецепторів є однією із ключових стратегій антитромбоцитарної терапії, оскільки перериває центральну ланку активації тромбоцитів і запобігає формуванню стабільного артеріального тромбу.
Роль інгібіторів P2Y12-рецепторів у сучасному лікуванні ГКС
Як зауважила доповідачка, на сьогодні антитромбоцитарні препарати представлені кількома фармакологічними класами, кожен з яких впливає на різні ланки активації тромбоцитів. Особливе значення мають інгібітори P2Y12-рецепторів, які блокують АДФ-залежну активацію тромбоцитів і переривають ключову ланку тромбоутворення. До цієї групи належать препарати із незворотним механізмом дії (клопідогрель, прасугрель, тиклопідин) та зворотні інгібітори (тикагрелор, кангрелор, еліногрель), що відрізняються фармакокінетичними характеристиками і швидкістю настання ефекту (Patrono et al., 2011).
Сучасні підходи до ініціації антитромбоцитарної терапії при гострому коронарному синдромі (ГКС) ґрунтуються, зокрема, на європейських (ESC, 2023) та американських рекомендаціях (ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI, 2025). У центрі такого підходу – переважне застосування потужних інгібіторів рецепторів P2Y12 (прасугрелю або тикагрелору) замість клопідогрелю.
Важливою особливістю американських рекомендацій є відсутність переваг прасугрелю над тикагрелором у разі інвазивної стратегії ведення пацієнтів із ГКС. Звертає на себе увагу те, що, відповідно до американської настанови, тикагрелор може застосовуватися за різних стратегій, як-от черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ), аортокоронарне шунтування (АКШ) чи консервативна тактика, що робить його більш зручним у практичному використанні. Водночас прасугрель рекомендований лише в межах інтервенційної стратегії (при застосуванні ЧКВ) в осіб із ГКС. Окремо варто відзначити зміну парадигми лікування пацієнтів із консервативною стратегією ведення ГКС: варіантом вибору на сьогодні є тикагрелор (в Україні представлений препаратом БРИЛІНТА). Клопідогрель при ЧКВ, АКШ і консервативній терапії набув статусу засобу другої лінії та рекомендований до застосування лише у випадках, коли тикагрелор або прасугрель протипоказані чи недоступні.
Подібні підходи відображені також в українських нормативних документах, зокрема в уніфікованому клінічному протоколі «Гострий коронарний синдром без елевації сегмента ST» (наказ МОЗ України від 15.09.2021 № 1957), де рекомендоване застосування тикагрелору в комбінації з АСК при консервативній стратегії, а клопідогрель розглядається як альтернатива.
Вибір інгібітора P2Y12-рецепторів потребує врахування клінічних обмежень, які відрізняються між препаратами. Зокрема, прасугрель має більше обмежень порівняно з тикагрелором: його не рекомендують при невідомій коронарній анатомії, відтермінуванні інвазивної стратегії або плануванні консервативного лікування. Додатковими факторами ризику є маса тіла <60 кг та вік >75 років. Важливим протипоказанням є наявність в анамнезі ішемічного інсульту або транзиторної ішемічної атаки. Тикагрелор, натомість, має ширший профіль застосування і може використовуватися у більшості клінічних сценаріїв (Rao et al., 2025).
Таким чином, тикагрелор виглядає зручнішою терапевтичною опцією, що забезпечує більшу гнучкість у виборі лікувальної стратегії. Важливим аспектом є збереження антитромбоцитарної терапії протягом 12 місяців після ГКС. Цей так званий «терапевтичний курс» антитромбоцитарної терапії необхідний для запобігання повторним атеротромботичним подіям у пацієнтів, які перенесли ГКС. Його тривалість, незалежно від обраної стратегії ведення (ЧКВ, АКШ чи консервативне лікування), становить 12 місяців. За замовчуванням у більшості випадків застосовується ПАТТ; у певних клінічних ситуаціях можливе потрійне лікування або перехід на монотерапію тикагрелором протягом дев’яти місяців після початкових трьох місяців ПАТТ.
В осіб із ГКС без елевації сегмента ST, яким планується інвазивна стратегія з відтермінуванням коронарографії понад 24 год, може бути розглянуте попереднє призначення клопідогрелю або тикагрелору для зниження ризику великих серцево-судинних подій (ACC/AHA, 2025).
Ще одним трендом останніх років є пошук такої схеми антитромбоцитарної терапії, яка дозволить знизити геморагічні ризики, зберігаючи при цьому повноцінний і високоефективний захист від повторних ішемічних подій. Існують два основних підходи до зменшення ймовірності кровотеч. Перший – деескалація лікування (перехід із потужного інгібітора рецепторів P2Y12 на клопідогрель при збереженні АСК), другий – застосування монотерапії тикагрелором.Зокрема, відповідно до американської настанови, в осіб з ГКС після ЧКВ із підвищеним ризиком кровотечі перевагу слід надавати монотерапії тикагрелором після відміни АСК; такий підхід є ефективнішим та має найвищий рівень рекомендацій (клас 1) порівняно з деескалацією до клопідогрелю (рисунок). Припинення лікування ACK можна розглянути через три місяці, продовжуючи антитромбоцитарну монотерапію тикагрелором протягом дев’яти місяців (ACC/AHA, 2025).
Рисунок. Стратегія ПАТТ після ГКС
Примітка: ОАК – оральний антикоагулянт. Адаптовано за ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI (2025).
Ефективність цієї стратегії підтверджено результатами рандомізованих клінічних випробувань. У дослідженні TWILIGHT перехід на монотерапію тикагрелором у пацієнтів із ГКС та високим геморагічним ризиком після трьох місяців ПАТТ достовірно знижував частоту клінічно значущих кровотеч – більш ніж у два рази (на 53%) – без підвищення ризику ішемічних подій порівняно зі стандартною ПАТТ. Подібні докази отримані у низці інших випробувань: GLOBAL LEADERS, TICO, ULTIMATE-DAPT тощо (Mehran et al., 2025).
Водночас тактика деескалації має певні обмеження. У дослідженні TROPICAL-ACS близько 39% пацієнтів демонстрували слабку відповідь на клопідогрель, що потребувало повернення до потужніших інгібіторів рецепторів P2Y12 (Sibbing et al., 2017). Крім того, за даними X.Y. Li et al. (2018), в осіб з інфарктом міокарда з елевацією сегмента ST деескалація до клопідогрелю асоціювалася з вищим ризиком ішемічних подій порівняно із продовженням терапії тикагрелором.
Отже, сучасна стратегія ведення пацієнтів із ГКС передбачає індивідуалізований підхід: за низького геморагічного ризику рекомендована стандартна ПАТТ тривалістю до 12 місяців, тоді як у пацієнтів із високою ймовірністю кровотеч доцільним є скорочення ПАТТ до трьох місяців з подальшим переходом на монотерапію тикагрелором (клас 1) на наступні дев’ять місяців. При цьому, за словами В.Й. Целуйко, тикагрелор – нині єдиний в Україні та світі потужний інгібітор рецепторів P2Y12, що має юридично затверджений та відображений в інструкції спосіб застосування «монотерапія». Така опція робить антитромбоцитарну терапію з використанням тикагрелору (БРИЛІНТИ) більш гнучкою та керованою.
Підготувала Олена Коробка
Тематичний номер «Кардіологія. Ревматологія. Кардіохірургія» № 2 (105) 2026 р.
