9 липня, 2025

Ураження нирок як органа-мішені у хворих на артеріальну гіпертензію та цукровий діабет 2-го типу: можливості найбільш раннього виявлення

Автори:

Есенціальна артеріальна гіпертензія (АГ) у переважної більшості пацієнтів перебігає та тлі коморбідної патології, до якої належить ціла низка хронічних неінфекційних захворювань. Однією із найчастіших супутніх хвороб, з якими асоційована АГ, є цукровий діабет (ЦД) 2-го типу [1, 2]. ЦД 2-го типу, як і АГ, є надзвичайно поширеним захворюванням [3, 4]. При цьому в переважної більшості осіб із ЦД 2-го типу діагностують АГ [2, 5].

Особливості поєднання АГ та ЦД 2-го типу

За даними дослідження EUROASPIRE, АГ було виявлено у 80% чоловіків і 87% жінок із ЦД 2-го типу [2, 6]. Вказані захворювання вже самі по собі призводять до розвитку життєвозагрозливих ускладнень, які стають причиною інвалідності й передчасної смерті населення, зокрема працездатного віку [1, 3, 4]. У разі коморбідного перебігу АГ і ЦД 2-го типу ризик виникнення ускладнень, інвалідності та летальних випадків багаторазово підвищується [2, 5]. З огляду на це, хворі на АГ у поєднанні з ЦД 2-го типу належать до категорії високого і дуже високого серцево-судинного ризику [1, 5].

Основною причиною дуже тяжкого перебігу вказаної коморбідної патології є те, що і АГ, і ЦД 2-го типу мають як низку спільних патогенетичних механізмів, так і спільні органи-мішені, які закономірно пошкоджуються в міру прогресування захворювань [1‑3]. Одним із найважливіших органів-мішеней, які часто й рано уражаються і при АГ, і при ЦД 2-го типу, є нирки [1, 5]. Внаслідок ураження нирок розвивається таке тяжке ускладнення, як хронічна хвороба нирок (ХХН), і саме ЦД 2-го типу є найпотужнішим із відомих натепер факторів ризику розвитку та прогресування ХХН [5, 7, 8]. Друге місце серед причин розвитку ХХН посідає АГ [1, 2].

З огляду на накопичені дані літератури, які вказують на суттєвий негативний вплив уражень нирок при АГ і ЦД 2-го типу, а особливо за їх поєднаного перебігу, на прогноз хворих, особливо актуальною є проблема їх раннього виявлення.

Згідно із сучасними європейськими рекомендаціями, для діагностики ХХН використовують два критерії [7‑10]:

розрахункова швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ), яку визначають з урахуванням рівня креатиніну в сироватці крові за формулою CKD-EPI (Співпраця з епідеміології хронічних захворювань нирок);
альбумін/креатинінове співвідношення (АКС) у ранковій сечі.

Однак на сьогодні частота і виразність змін рШКФ та АКС у ранковій сечі, а також, особливо, етапність змін даних показників та їх взаємозв’язок у хворих на АГ, яка перебігає у поєднанні з ЦД 2-го типу, вкрай недостатньо вивчені. Актуальним залишається питання можливості широкого використання підвищення АКС у ранковій сечі як одного з найбільш ранніх маркерів прогресування ураження нирок. Він може виявлятися задовго до розвитку тяжкої та термінальної стадій ХХН у коморбідних пацієнтів з АГ у поєднанні з ЦД 2-го типу.

Вивчення рШКФ і АКС у хворих на АГ із ЦД 2-го типу: результати власного дослідження

Із метою вивчення частоти і виразності змін рШКФ та АКС у ранковій сечі, послідовності розвитку та взаємозв’язку даних показників у хворих на АГ із ЦД 2-го типу було виконане власне дослідження [11]. Дослідження проводилося у відділі артеріальної гіпертензії та профілактики її ускладнень на базі спеціалізованого відділення ускладнень артеріальних гіпертензій та коморбідних станів ДУ «Національний інститут терапії імені Л.Т. Малої НАМН України» (м. Харків).

Загалом було обстежено 44 хворих віком від 40 до 64 років (середній вік становив 53,4±4,3 року), що страждали на АГ у поєднанні з ЦД 2-го типу: чоловіків було 20 (45%), жінок – 24 (55%).

Критеріями включення у дослідження були:

наявність підписаної інформованої згоди на участь;
вік 40‑64 роки;
встановлений діагноз есенціальної АГ ІІ стадії та 2‑3-го ступеня у поєднанні з ЦД 2-го типу середнього ступеня тяжкості тривалістю менш як 10 років.

Критерії виключення: симптоматична АГ, есенціальна АГ І або ІІІ стадії та1-го ступеня, ЦД 2-го типу тривалістю більш ніж 10 років, ЦД 2-го типу легкого й тяжкого ступеня тяжкості, ХХН від ІІІа стадії, ЦД 1-го типу та інші захворювання ендокринних органів, гострий інфаркт міокарда, гострий коронарний синдром, стабільна стенокардія ІІІ‑ІV функціонального класу (ФК), інсульт, серцева недостатність (СН) стадії С – СН ІІБ стадії та ІІІ‑ІV ФК за критеріями Нью-Йоркської асоціації серця (NYHA), вагітність, лактація, вроджені й набуті вади серця, тяжка супутня патологія (хвороби нирок, печінки, шлунково-кишкового тракту, бронхо-легеневі захворювання).

Дослідження проводилося відповідно до принципів Гельсінської декларації прав людини, Конвенції Ради Європи про права людини і біомедицини, етичних та морально-правових вимог Статуту Української асоціації з біоетики і норм GCP (1992), GLP (2002). Протокол роботи був ухвалений Комітетом із медичної етики при ДУ «Національний інститут терапії імені Л.Т. Малої НАМН України».

Обстежені хворі розподілялися за ступенем АГ: АГ 2-го ступеня було виявлено у 19 осіб (43%), 3-го ступеня – у 25 (57%), а також за стадією компенсації ЦД 2-го типу: стадія компенсації мала місце в 10 (23%) хворих, стадія декомпенсації – в 34 (77%). У пацієнтів відзначалися такі фактори ризику серцево-судинних захворювань (ССЗ): надлишкова маса тіла – у 12 осіб (27%), ожиріння І ступеня – у 18 (41%), ожиріння ІІ ступеня – у 14 (32%), куріння – у 12 (27%). Зокрема, у певної частки хворих виявлялися розвинуті ССЗ, як-то ішемічна хвороба серця: стабільна стенокардія напруги І‑ІІ ФК – у 17 учасників (38%), СН стадії С: СН І стадії – в 10 осіб (23%) та СН ІІА стадії – у 9 (20%).

Хворі були обстежені з використанням стандартних клінічних, антропометричних, лабораторних та інструментальних методів. Діагностику АГ, ЦД 2-го типу, ССЗ і ХХН проводили відповідно до сучасних європейських та національних рекомендацій [1, 5, 7, 12, 13].

Стан вуглеводного обміну визначали за ступенем глікемії натще, постпрандіальної глікемії та рівнями глікованого гемоглобіну ферментативним методом із використанням аналізатора «Humareazer 2000» (Німеччина). Оцінку ліпідного обміну виконували із застосуванням ферментативного методу за допомогою аналізатора «Humareazer 2106‑1709» (Німеччина). Вимірювання рШКФ здійснювали за формулою CKD-EPI з урахуванням рівня креатиніну сироватки крові, який аналізували за допомогою ферментативного методу [7, 9]. Альбумінурію діагностували за допомогою оцінки АКС у ранковій порції сечі [7]. Для визначення АКС вимірювали вміст альбуміну в сечі імуноферментним методом із використанням набору реактивів «Альбумін-ІФА» виробництва «Гранум» (Україна) та рівень креатиніну в сечі за допомогою фотометричного методу (модифікація Яффе без депротеїнізації) із застосуванням набору реактивів «Liguick Cor-CREATININE» виробництва CORMAY (Польща). Аналіз отриманих даних був проведено за допомогою стандартних статистичних методів із застосуванням пакетів прикладних програм Microsoft Exсel 7.0 та SPSS19.0.

Згідно із результатами роботи було встановлено, що за показником рШКФ всі хворі розподілялися таким чином (табл. 1):

Нормальна або висока рШКФ у межах категорії G1 (≥90 мл/хв/1,73 мІ) спостерігалася у 4 (9%) осіб.
Незначне зниження рШКФ у межах категорії G2 (60‑89 мл/хв/1,73 м²)мало місце у 22 (50%) пацієнтів.
Зниження рШКФ від незначного до помірного в межах категорії G3а (30‑59 мл/хв/1,73 м²) відзначалося у 18 (41%) учасників.

Таким чином, відповідно до визначення показника рШКФ, у 41% пацієнтів вже діагностувалося ураження нирок як органа-мішені, оскільки саме зменшення рШКФ до категорії G3а, за сучасними рекомендаціями, розглядається як критерій такого ушкодження [1, 7]. Однак у частки учасників мало місце незначне зниження рШКФ до категорії G2, а також нормальна або висока рШКФ у межах категорії G1 (≥90 мл/хв/1,73 м²)(табл. 1).

Таблиця 1. Частота (у %) виявлення різних категорій змін рШКФ (за рівнем креатиніну сироватки крові) й альбумінурії (за показником АКС у ранковій сечі) у хворих на АГ із ЦД 2-го типу
Показники	Хворі на АГ із ЦД 2-го типу (n=44)
*Частота різних категорій змін рШКФ*
Нормальна або висока рШКФ у межах категорії G1 (≥90 мл/хв/1,73 м2)	4 (9%)
Незначне зниження рШКФ у межах категорії G2 (60‑89 мл/хв/1,73 м2)	22 (50%)
Зниження рШКФ від незначного до помірного рівня у межах категорії G3а (30‑59 мл/хв/1,73 м2)	18 (41%)
*Частота різних категорій змін альбумінурії*
Нормальне або незначно підвищене АКС у сечі в межах категорії А1 (<30 мг/г)	15 (35%)
Помірне підвищення АКС у сечі в межах категорії А2 (30‑300 мг/г)	29 (65%)*
Примітка: * Різниця достовірна між частотою зниження рШКФ до категорії G3a і частотою підвищення альбумінурії до категорії А2.

Водночас аналіз змін показника АКС у сечі засвідчив, що ураження нирок як органа-мішені вже було наявне у достовірно більшої частки хворих даної категорії – 29 осіб (65%; p<0,05) (табл. 1). Саме у такої кількості пацієнтів виявляється помірне підвищення показника АКС у сечі в межах категорії А2 (30‑300 мг/г), що за вищевказаними сучасними рекомендаціями також розглядається як додатковий критерій наявності ураження нирок [1, 7]. Своєю чергою у значно меншої частки пацієнтів – 15 осіб (35%) – показник АКС у сечі був нормальним або незначно підвищеним, тобто в межах категорії альбумінурії А1 (<30 мг/г).

При аналізі частоти і виразності підвищення показника АКС у сечі в обстежених хворих на АГ та ЦД 2-го типу із різними категоріями змін рШКФ (за рівнем креатиніну в сироватці крові) були отримані такі дані. Встановлено, що помірне підвищення АКС у сечі в межах категорії альбумінурії А2 (30‑300 мг/г), що вже розглядається як ураження нирок як органа-мішені, діагностується у переважної більшості пацієнтів з АГ та ЦД 2-го типу зі зниженням рШКФ до категорії G3a – у 89%. Водночас вказане помірне підвищення АКС у сечі виявляється також у 55% осіб із незначним зниженням рШКФ (категорія G2) та у 25% хворих із нормальним або високим показником рШКФ (табл. 2). При цьому в усіх підгрупах пацієнтів із різними категоріями рШКФ (G1, G2 та G3a) були хворі з нормальним або незначно підвищеним рівнем альбумінурії в межах категорії А1 (<30 мг/г) (див. табл. 2).

Таблиця 2. Частота (у %) альбумінурії (за показником АКС у ранковій сечі) у хворих на АГ із ЦД 2-го типу з різними категоріями змін рШКФ (за рівнем креатиніну сироватки крові)
Категорії альбумінурії	Категорії рШКФ
Категорії альбумінурії	категорія G1 рШКФ нормальна або висока (≥90 мл/хв/1,73 м²), n=4	категорія G2 рШКФ незначно знижена (60‑89 мл/хв/1,73 м²), n=22	категорія G3a рШКФ незначно чи помірно знижена (30‑59 мл/хв/1,73 м²), n=18
*Категорія А1* АКС у сечі нормальне / незначно підвищене (<30 мг/г)	3 (75%)	10 (45%)	2 (11%)
*Категорія А2* АКС у сечі помірно підвищене (30‑300 мг/г)	1 (25%)	12 (55%)	16 (89%)*
Примітка: * Різниця достовірна між частотою підвищення альбумінурії до категорїї А2 у хворих із рШКФ G3a і частотою підвищення альбумінурії до категорїї А2 в осіб із рШКФ категорїй G2 та G1.

У межах даного дослідження також вивчався ризик прогресування ХХН до термінальної стадії у хворих на АГ та ЦД 2-го типу згідно із чинними рекомендаціями [1, 7]. З цією метою було проведено комплексний аналіз змін рШКФ (за рівнем креатиніну сироватки крові) та альбумінурії (за показником АКС у ранковій сечі). За результатами встановлено, що у переважної більшості хворих на АГ із ЦД 2-го типу (72%) виявляється підвищений ризик прогресування ХХН: у 36,3% осіб – високий та у 36,3% – помірний. Однак більш ніж третина цих пацієнтів (27,4%) може бути віднесена до категорії низького ризику прогресування ХХН (табл. 3).

Таблиця 3. Частота (у %) різних категорій ризику прогресування ХХН у хворих на АГ із ЦД 2-го типу за даними комплексної оцінки змін рШКФ і альбумінурії
Категорії ризику прогресування ХХН	Пацієнти з АГ та ЦД 2-го типу (n=44)
*Низький ризик прогресування ХХН* Категорії рШКФ G1 (≥90 мл/хв/1,73 м2) або G2 (60‑89 мл/хв/1,73 м2) на тлі категорії альбумінурії А1 (АКС у сечі нормальне / незначно підвищене, <30 мг/г)	12 (27,4%)
*Помірний ризик прогресування ХХН* Категорії рШКФ G1 (рШКФ ≥90 мл/хв/1,73 м2) або G2 (60‑89 мл/хв/1,73 м2) на тлі категорії альбумінурії А2 (АКС у сечі помірно підвищене (30‑300 мг/г) або Категорія рШКФ G3а (30‑59 мл/хв/1,73 м2) на тлі категорії альбумінурії А1 (АКС у сечі нормальне / незначно підвищене, <30 мг/г)	16 (36,3%) p>0,05
*Високий ризик прогресування ХХН* Категорія рШКФ G3а (30‑59 мл/хв/1,73 м2) на тлі категорії альбумінурії А2 (АКС у сечі помірно підвищене, 30‑300 мг/г)	16 (36,3%) p>0,05 p1>0,05
*Помірний + високий ризик прогресування ХХН*	32 (72%) p<0,05
Примітка: Різниця достовірна між частотою помірного + високого ризику і частотою низького ризику прогресування ХХН.

Отже, результати проведеного дослідження свідчать, що у значної частки хворих на АГ і ЦД 2-го типу реєструється ураження нирок як органа-мішені. При цьому визначення АКС у ранковій сечі дозволяє виявити вказане ураження нирок у достовірно більшої кількості пацієнтів (у 65%; p<0,05), ніж оцінка рШКФ за рівнем креатиніну в сироватці крові (у 41%).

Принципово важливим результатом роботи є виявлення підвищення АКС у ранковій сечі до категорії альбумінурії А2 у 55% осіб з АГ та ЦД 2-го типу, в яких за даними рШКФ ще не діагностується ураження нирок як органа-мішені. Крім того, суттєве клінічне значення мають отримані дані, які вказують на те, що визначення АКС у ранковій сечі додатково до показника рШКФ за рівнем креатиніну в сироватці крові дозволяє точніше стратифікувати хворих на АГ із ЦД 2-го типу за ризиком прогресування ХХН.

Отримані в роботі дані про значну частоту ураження нирок у пацієнтів з АГ та ЦД 2-го типу зіставні з результатами інших досліджень [8, 14, 15]. Водночас нерозв’язаним залишається питання послідовності розвитку змін рШКФ і альбумінурії, а також наявності й виразності альбумінурії при різних варіантах змін рШКФ у хворих на АГ, осіб із ЦД 2-го типу, а також при поєднанні АГ із ЦД 2-го типу. Так, у низці досліджень вказується на те, що альбумінурія може виникати тільки після зниження рШКФ [16]. Своєю чергою результати інших робіт свідчать, що альбумінурія попереджає зниження рШКФ, зокрема, при ЦД 2-го типу та поєднанні ЦД 2-го типу з АГ [17, 18].

Таким чином, у проведеному дослідженні доведено, що помірне підвищення альбумінурії до категорії А2, за даними визначення АКС у ранковій сечі, розвивається у третини хворих на АГ із ЦД 2-го типу ще до зниження рШКФ до категорії G3a. Тобто підвищення альбумінурії до категорії А2 є більш раннім маркером ураження нирок, ніж зменшення рШКФ до категорії G3a, яке визначається за рівнем креатиніну в сироватці крові. Тож слід обов’язково виконувати оцінку АКС у ранковій сечі додатково до визначення рШКФ у всіх пацієнтів з АГ та ЦД 2-го типу.

Список літератури знаходиться в редакції

Тематичний номер «Кардіологія. Ревматологія. Кардіохірургія» № 3 (100) 2025 р.

Номер: Тематичний номер «Кардіологія. Ревматологія. Кардіохірургія» № 3 (100) 2025 р.