Аменорея на фоні стресу: як зберегти репродуктивну функцію?

Через війну багато жінок в Україні та за її межами переживають чималий стрес, який може призвести до порушення менструального циклу. Пропонуємо до вашої уваги останні дані щодо функціональної гіпоталамічної аменореї, зумовленої стресом, а також підходи до лікування цього стану.

Функціональна гіпоталамічна аменорея з точки зору пацієнта 

Діагноз функціональної гіпоталамічної аменореї встановлюється, якщо у  жінки протягом трьох або більше місяців відсутня менструація, а інші причини цього стану не вдається встановити. У дослідженні L. Lines (2021) було проведене опитування 1035 жінок із 71 країни. Результати показали, що більшість жінок із діагнозом функціональної гіпоталамічної аменореї повідомляли також про високі очікування від себе, тривожність, нав’язливу поведінку та перфекціонізм, що говорить про значну роль психологічних факторів у генезі цього захворювання. 

Менше половини учасників опитування отримали діагноз «функціональна гіпоталамічна аменорея», а приблизно третина з них не отримали жодного діагнозу. При цьому 20% жінок не було проведено жодного лікування, яке б допомогло відновити менструальний цикл; 72% були незадоволені проведеним лікуванням; 93% жінок із тих, що одужали, заявили, що вони набрали вагу, зменшили фізичні навантаження й/або пройшли когнітивно-поведінкову терапію (КПТ). Таким чином, результати цього дослідження вказують на те, що функціональна гіпоталамічна аменорея часто є недостатньо або неправильно діагностованою проблемою громадського здоров’я, яка негативно впливає на жінок у всьому світі.

Джерело: Lines L. Functional Hypothalamic Amenorrhea: Affected Women’s Perspective on Diagnosis and Treatment. Master Thesis in Public Health Science, 2021

Функціональна гіпоталамічна аменорея як результат стресу

У дослідженні A. Podfigurna та співавт. (2021) було проаналізовано 38 оригінальних та оглядових статей, що стосуються функціональної гіпоталамічної аменореї. Функціональна гіпоталамічна аменорея є найбільш поширеною причиною вторинної аменореї у жінок дітородного віку. Це оборотний розлад, спричинений стресом, пов’язаним із втратою ваги, надмірними фізичними навантаженнями та/або травматичними психічними переживаннями. В основі функціональної гіпоталамічної аменореї лежить порушення пульсуючої секреції гонадотропін-­рилізинг-гормона в гіпоталамусі, потім зниження секреції гонадотропінів і, як наслідок, порушення гормональної функції яєчників. Це порушення спричиняє гіпоестрогенію, яка проявляється порушенням менструального циклу у вигляді аменореї, що призводить до ановуляції. Тривалий стан гіпоестрогенії може негативно впливати на здоров’я, призводячи до багатьох негативних короткострокових і довгострокових наслідків  (рис.). 

Рис. Наслідки функціональної гіпоталамічої аменореї

Лікування функціональної гіпоталамічної аменореї має бути розпочате якомога швидше й передусім має включати зміну способу життя. Тільки після цього слід застосовувати фармакологічне лікування. Важливо, що лікування зазвичай є тривалим, але воно призводить до одужання більшості пацієнток.

Найбільш відповідним та ефективним лікуванням функціональної гіпоталамічної аменореї є лікування основної причини гіпогонадотропного гіпогонадизму. Це включає забезпечення необхідної кількості енергії у вигляді достатньої кількості калорій, припинення надмірних фізичних навантажень, зменшення стресу або збільшення стресостійкості. Тільки за ефективного лікування можна запобігти численним ускладненням функціональної гіпоталамічної аменореї. Фармакологічне лікування із застосуванням замісних доз гормонів слід розпочинати через 6-12 міс неефективної немедикаментозної терапії. 

Джерело: Podfigurna, A., Meczekalski, B. Functional Hypothalamic Amenorrhea: A Stress-Based Disease. Endocrines 2021, 2, 203-211. https://doi.org/10.3390/endocrines2030020

Сучасні підходи до лікування гіпоталамічної аменореї

Дослідження L. Falsetti (2002), що оцінювало прогноз при функціональній гіпоталамічній аменореї, показало, що 71% пацієнток одужали протягом періоду спостереження 7-9 років, і виявило, що прогностичними факторами одужання були вищий базальний індекс маси тіла та нижчі значення сироваткового кортизолу. Сучасні підходи до лікування функціональної гіпоталамічної аменореї представлені у таблиці.

Психологічний стрес є відомим фактором ризику розвитку функціональної гіпоталамічної аменореї. До того ж було показано, що жінки із функціональною гіпоталамічною аменореєю мають більше дисфункціональних установок (що продемонстровано вищим рівнем контролю, перфекціонізмом, жорсткістю ідей і тривогою щодо судження інших) та труднощі з адаптацією до щоденних стресів. Поведінкові та психологічні втручання, такі як КПТ, показали свою ефективність у відновленні менструального циклу.

Фармакотерапія може бути розглянута у жінок для лікування психологічних або психіатричних захворювань, таких як тривожність або депресія, що можуть бути пов’язані із функціональною гіпоталамічною аменореєю, або разом із КПТ, або у тих випадках, коли вона була неуспішною. 

ЗГТ може бути прийнятною у жінок із функціональною гіпоталамічною аменореєю за відсутності відновлення менструального циклу протягом 6-12 міс немедикаментозної терапії. Вона може призначатися як трансдермально, так і перорально. Хоча ЗГТ забезпечує заміщення естрогенів, проте не відновлює вивільнення гонадотропінів і не стимулює овуляцію. 

Гормональне лікування з метою стимуляції пізньої овуляції клінічно показане лише тоді, коли пацієнтка бажає завагітніти. Важливо, щоб лікування безпліддя не було розпочате до тих пір, поки не будуть зроблені спроби лікувати основну причину аменореї. Дуже важливо для жінки  досягти та підтримувати індекс маси тіла ≥18,5 кг/м2, щоб запобігти підвищеній ймовірності розвитку поганих акушерських та неонатальних результатів, пов’язаних із низькою масою матері, включаючи втрату вагітності, передчасні пологи, низьку вагу при народженні та необхідність кесаревого розтину. 

Переважною терапією, яка використовується для індукування овуляції у пацієнтів із функціональною гіпоталамічною аменореєю, є екзогенні гонадотропіни. Пацієнтці призначають щоденні ін’єкції гонадотропіну, що містить фолікулостимулюючий гормон (ФСГ), зазвичай відповідно до протоколу підвищення. Проте жінки із функціональною гіпоталамічною аменореєю мають дефіцит як ФСГ, так і лютеїнізуючого гормона (ЛГ), тому для  індукції овуляції необхідний деякий екзогенний ЛГ, що має вирішальне значення для андрогенного стероїдогенезу (субстрату для біосинтезу естрогену). Такі препарати, як високоочищений менопаузний гонадотропін людини, забезпечують достатню кількість ЛГ. Якщо ж використовується рекомбінантний ФСГ, слід одночасно вводити й рекомбінантний ЛГ. 

Джерело: Roberts R.E. Current understanding of hypothalamic amenorrhoea. Therapeutic Advances in Endocrinology and Metabolism, July 2020, 11:204201882094585, DOI:10.1177/2042018820945854 

Тематичний номер «Акушерство, Гінекологія, Репродуктологія» № 1-2 (47-48) 2022 р.