Застосування диклофенаку натрію: сучасні дослідження, діючі протоколи та новітні аспекти

12.02.2023

Стаття у форматі PDF

Безперервний пошук переконливих аргументів на користь використання того чи іншого препарату – це щоденна робота практикуючого лікаря. В умовах складної ситуації, спричиненої пандемією, цей пошук йде додатково з поправкою на зовнішні фактори, що наразі змінилися. У статті представлені сучасні підходи щодо застосування нестероїдних протизапальних препаратів у хворих урологічного профілю, зокрема диклофенаку натрію, при синдромі хронічного тазового болю та інших патологічних станах.

Ключові слова: НПЗП, диклофенак натрію, Диклоберл®, ректальні супозиторії, урологічний синдром хронічного тазового болю, запальні захворювання органів малого таза, дисменорея, COVID-19.

Згідно з даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), понад 30 млн людей у світі щодня приймають нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП). Відомо, що протизапальні препарати широко призначаються лікарями урологами та гінекологами у якості засобів для ефективної терапії больового синдрому, який супроводжує цілу низку захворювань (тазовий біль, ниркова колька, абдоміналгія, травматичні ураження органів, дисменорея тощо). Окрім того, додаткової протизапальної терапії потребують пацієнти при гострому циститі та пієлонефриті, загостренні простатиту, аднекситі, ендометриті. Доведена ефективність призначення та рівень безпеки препарату при нагальній ситуації з COVID-19 – сьогодні найбільш вагомі аргументи для кожного практикуючого лікаря. 

НПЗП та виклик, пов’язаний із пандемією COVID-19

Глобальний надзвичайний стан, викликаний COVID-19, змусив лікарів ще більш виважено підходити до питання призначення препаратів, оцінюючи їх з точки зору не лише ефективності й безпеки, а й можливого впливу на прогресування симптомів у пацієнтів із COVID-19. НПЗП часто застосовують як терапію урологічних та гінекологічних захворювань і складову періопераційного ведення пацієнтів. Адже з позиції доказової медицини НПЗП залишаються найбільш оптимальними засобами лікування запальних захворювань, які супроводжуються больовим синдромом. Аналіз статистичних даних дозволив встановити, що з понад 30 млн людей у світі, які щодня приймають НПЗП, близько 20% – стаціонарні хворі (Kowalski M. et al., 2015). Є підстави вважати, що НПЗП можуть бути потенційними інгібуючими факторами для реплікації SARS-CoV, нуклео­тидна послідовність якого на 99,8% гомологічна ­SARS-CoV2 (Fung S.Y. et al., 2020). Отже, НПЗП можуть мати як протизапальну, так і противірусну активність (Amici C. et al., 2006). Однак справжня роль інгібіторів цикло­оксигенази (ЦОГ) у цитокіновому штормі та піроптозі, які спостерігаються при високопатогенному корона­вірусі, досі не досліджена.

У 2020 році була опублікована наукова стаття «Use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in urological practice in the COVID-19 era: Is “safe better than sorry”?» (Pradere B. et al., 2020), присвячена аспектам безпечності застосування НПЗП в урологічній практиці в епоху пандемії. На ­думку експертів Європейського агентства з лікарських засобів (The European Medicines Agency) та ВООЗ, при урологічній патології НПЗП мають додаткові переваги, яких не мають інші препарати. Це стосується позитивного впливу НПЗП, зокрема, на клубочкову фільтрацію, тиск у нирковій мисці, перистальтику сечоводу та зменшення набряку останнього при лікуванні ниркової кольки. Спираючись на результати проведених досліджень, світові експерти дійшли єдиної думки, що використання НПЗП при урологічних захворюваннях в епоху COVID-19 має, як і раніше, здійснюватися за встановленими показаннями.

Прогнозований ефект за мінімального ризику побічних явищ

ВООЗ зазначає, що загалом майже 20% населення світу приймає НПЗП (Gomez-Acebo I. et al., 2018). Одним із найбільш вивчених та широко застосовуваних (зокрема, у хворих урологічного та гінекологічного профілю) препаратів цієї групи вважається диклофенак натрію. Результати численних досліджень довели, що він має оптимальні знеболювальні та протизапальні властивості, оскільки є одним із найпотужніших інгібіторів синтезу простагландинів серед усіх нестероїдних засобів (Селюк М.Н. та співавт., 2013).

Висока ефективність диклофенаку зумовлена механізмами його дії. Висновки нещодавно опублікованого дослідження R.A. Alfaro et al. (2021) свідчать, що ­диклофенак блокує вироблення тромбоксанів, переважно тромбоксану В2 (ТХВ2), і є одним із найефективніших ­інгібіторів продукції (синтезу) простагландину E2 (PGE2).

Диклофенак інгібує ЦОГ-1 і ЦОГ-2 відносно однаково, хоча дані деяких досліджень доводять, що він здатний до селективного інгібування ЦОГ-2, що приблизно у 4 рази перевищує інгібування ЦОГ-1 під час експериментів in vitro (Altman R. et al., 2015). Активність диклофенаку науковці порівнюють з активністю целекоксибу (Altman R. et al., 2015), однак ступінь інгібування ЦОГ-2 у диклофенаку нижча, ніж у еторикоксибу та рофекоксибу, що зумовлює зменшення ризику серцево-судинних ускладнень. Отже, можна впевнено стверджувати, що диклофенак має оптимальне співвідношення «ефективність/безпечність».

Урологічний синдром хронічного тазового болю: коли призначення НПЗП є найбільш доцільним?

За даними світової статистики, частота хронічного ­тазового болю серед жінок фертильного віку варіює від 14 до 32%, а серед жіночого населення загалом – від 2,1 до 24% (Ayriyants I.R. et al., 2020). У контексті невтішної статистики варто відзначити частий розвиток у таких хворих сексуальних розладів (до 70%), переважно у вигляді диспареунії (до 50%).

Урологічний синдром хронічного тазового болю (СХТБ), який включає інтерстиціальний цистит/синдром болю у ­сечовому міхурі (ІЦ/СБСМ) та хронічний простатит (ХП)/СХТБ, є поширеною проблемою серед населення, яка провокує порушення психоемоційного стану, спричиняє значне погіршення якості життя пацієнтів, аж до втрати працездатності. При цьому поширеність ХП/СХТБ серед чоловіків віком до 50 років становить 11,5% (Clemens J.Q. et al., 2019).

Вищезазначене свідчить про необхідність ґрунтовного розгляду питання застосування НПЗП у пацієнтів з урологічним СХТБ. До того ж ця патологія, як правило, супроводжується підвищеним рівнем прозапальних цитокінів (Paulis G. et al., 2003), що впливає на перебіг захворювання. У гайдлайні Європейської асоціації урології 2021 року (EAU Guidelines, 2021) НПЗП визначають як незамінний компонент комплексної терапії ХП/СХТБ (рівень доказовості 1А). Водночас результати дослідження І.І. Горпинченка та спів­авт. (2021) підтвердили ефективність диклофенаку у зменшенні запальних змін еякуляту, полегшенні симптомів простатиту та, що не менш важливо, послабленні депресії та тривоги у пацієнтів із ХП/СХТБ. Однак для виключення можливих побічних ефектів при застосуванні НПЗП рекомендовано віддавати перевагу протизапальним препаратам у формі супозиторіїв (Hua S. et al., 2019).

Щодо застосування при ІЦ/СБСМ, то, згідно з даними дослідження P.M. Hanno et al. (2014), ефективне й безпечне знеболення рекомендоване на всіх етапах лікування цієї патології. Саме завдяки доведеному терапевтичному ефекту, зокрема потужній анальгетичній дії, НПЗП включені до міжнародних протоколів лікування пацієнтів з урологічними захворюваннями, а також є невід’ємною складовою передопераційної терапії в урологічній практиці (American Urological Association – AUA Position statement: Opioid use, 2019).

Ефективність диклофенаку у терапії гінекологічних захворювань, доведена на практиці

Однією з головних проблем у гінекології вже багато років є запальні захворювання органів малого таза (ЗЗОМТ). Варто зазначити, що наразі спостерігається тенденція до зростання частоти хронічних уповільнених форм ЗЗОМТ, які провокують розвиток тазових гангліоневритів зі стійким больовим синдромом. Цей стан потребує невідкладного призначення раціональної терапії. Відповідно до сучасних протоколів та результатів досліджень диклофенак ефективно застосовується для лікування гінекологічних захворювань, які супроводжуються больовим синдромом та запаленням, зокрема первинної дисменореї та аднекситу.

Проаналізувавши результати клінічного дослідження, у якому вивчалась ефективність диклофенаку натрію (Диклоберл®) у лікуванні хронічних форм ЗЗОМТ неспецифічної етіології, можна з впевненістю стверджувати, що застосування препарату Диклоберл® у пацієнтів із ЗЗОМТ забезпечує терапевтичний ефект у 95,3% випадків, сприяючи інактивації медіаторів запалення та відновленню місцевого імунітету (Прилу­цький О.І. та співавт., 2011). Про виражений анальгетичний ефект Диклоберлу свідчило статистично значуще зменшення тазового болю за шкалою ВАШ.

Анальгетичний ефект НПЗП також широко використовується для лікування первинної дисменореї. Згідно з протоколом, НПЗП рекомендовані як терапія першої лінії для усунення болю (рівень доказовості 1А).

Переваги ректальних супозиторіїв та подвійна сила впливу на біль

Безумовними перевагами диклофенаку натрію (Диклоберл®) є доведений високий протизапальний та анти­ноцицептивний потенціал у поєднанні з високим профілем безпеки. Ці переваги зумовлюють оптимальне співвідношення «ефективність/безпечність». До того ж можливість індивідуального підбору дози та доступність різних форм випуску (ректальні супозиторії, таблетки у кишково-­розчинній оболонці, капсули пролонгованої дії, розчин для внутрішньом’язових ін’єкцій) дозволяють досягти високого рівня прихильності пацієнта до лікування. У контексті вибору оптимальної форми випуску препарату з точки зору швидкого та ефективного усунення больового синдрому варто зазначити, що застосування ректальних супозиторіїв Диклоберл® сприяє досягненню максимальної концентрації діючої речовини у плазмі (Cmax) вже через 30 хв (Диклоберл® 100 мг), забезпечуючи у такий спосіб швидке полегшення болю.

Окрім активної речовини (диклофенак натрію) до складу ректальних супозиторіїв Диклоберл® також входить пропілгалат – ефір галової кислоти з доведеними протизапальними (Singh M.Р. et al., 2018), протимікробними (Borges A. et al., 2013), антиоксидантними (Usha T. et al., 2014), антидепресивними (Chhillar R. et al., 2013) та протипухлинними (Hsun et al., 2010) властивостями. Синергічна дія активної та допоміжної речовин чинить ще більший вплив на основні ланки одного патологічного процесу – запалення та біль.

Ректальний спосіб введення препарату має певні без­заперечні переваги порівняно з пероральним прийомом. ­По-перше, зменшується «ефект першого проходження», тобто препарат не піддається значному печінковому метаболізму при проходженні через ферментну систему CYP450, а отже, знижується ризик лікарських взаємодій. По-друге, за наявності дискомфорту у шлунку, нудоти чи блювання, у разі порушення свідомості або наявності протипоказань до проведення пероральної терапії ректальні супозиторії є незамінною лікарською формою (Ромелашвілі О.С. та співавт., 2008). По-третє, є можливість комбінування різних лікарських форм із метою досягнення більшого анальгетичного та протизапального ефекту. Ще однією важливою перевагою є те, що диклофенак у формі ректальних супозиторіїв меншою мірою екскретується у грудне молоко, тому його застосування безпечне під час грудного вигодовування.
Окремо слід відзначити унікальну торпедоподібну форму супозиторію, завдяки якій введення лікарського засобу у пряму кишку не потребує додаткового пальцевого проникнення. Ця властивість супозиторіїв робить їх застосування максимально комфортним для пацієнта, позбав­ляючи неприємних відчуттів. 

Результати багатьох досліджень доводять високий анальгетичний ефект ректальних супозиторіїв Диклоберл®, зокрема у складі комплексної терапії пацієнтів із ХП/СХТБ (Мігов В.Г. та співавт., 2013). Дані дослідження В.В. Спі­ридоненка та спів­авт. (2017) свідчать, що застосування супозиторіїв Диклоберл® у пацієнтів із ХП/СХТБ, які отримували екстракорпоральну ударно-хвильову терапію, сприяло достовірному зменшенню болю за шкалою NIH-CPSI у 30-денний термін лікування на 48,4±1,8% (р<0,05) та демонструвало високий комплаєнс (за даними пацієнта – 77,7%, за даними лікаря – 81,4%). Дослідження Ю.Н. Гурженка та співавт. (2011) підтверджує ефективність ректальної форми препарату Диклоберл® у пацієнтів із ХП/СХТБ, зокрема його застосування сприяло зменшенню інтенсивності больового синдрому у 81,8% чоловіків із ХП/СХТБ на 34-й день лікування.

На сьогодні існує достатньо даних на користь вираженої протибольової дії ректальної форми диклофенаку під час виконання інвазивних методів дослідження в урологічній практиці. Так, H. Haswir et al. (2008) довели, що ефект від застосування супозиторіїв диклофенаку натрію 100 мг порівнянний із дією, що чинить пероральний опіоїдний анальгетик морфіну сульфат 10 мг, у зменшенні болю під час проведення трансректальної біопсії передміхурової залози під ультразвуковим контролем. Наукова робота M. Nadeem et al. (2012) містить вказівку на застосування супозиторіїв диклофенаку як превентивної аналгезії, що значно знижує інтенсивність болю при проведенні гнучкої цистоскопії.

Таким чином, можна впевнено стверджувати, що з точки зору раціональності й ефективності диклофенак натрію є препаратом вибору для терапії запалення та больового ­синдрому в урологічній і гінекологічній практиці. В епоху доказової медицини висновки численних міжнародних досліджень свідчать про те, що диклофенак натрію (Диклоберл®) має оптимальне співвідношення «ефективність/безпечність». Крім того, призначення його у формі супозиторіїв, доступних у декількох варіантах дозування з можливістю комбінування з іншими формами препарату, дозволяє підвищити комплаєнс, мінімізувати ризик побічних ефектів та якнайшвидше досягти результату лікування.

Підготувала Дарина Чернікова

Тематичний номер «Урологія. Нефрологія. Андрологія» № 1-2 (26-27), 2022 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Урологія та андрологія

09.01.2024 Онкологія та гематологія Урологія та андрологія Рак передміхурової залози

Рак передміхурової залози (РПЗ) – злоякісне новоутворення, що розвивається з епітелію передміхурової залози. РПЗ вважається одним із найпоширеніших видів раку у чоловіків та однією з головних причин смерті у чоловіків похилого віку в Україні і світі. Лікарі загальної практики – сімейної медицини, лікарі інших спеціальностей мають бути обізнані щодо основних факторів ризику та початкових клінічних проявів РПЗ з метою їх раннього виявлення та направлення пацієнта до закладу охорони здоров’я (ЗОЗ), що надає спеціалізовану медичну допомогу, а також сприяти виконанню усіх рекомендацій фахівців онкологічного профілю під час протипухлинного лікування та організації належної паліативної допомоги пацієнтам, які виявляють бажання перебувати вдома на термінальних стадіях захворювання. ...

08.01.2024 Урологія та андрологія Безпека застосування тестостерон-замісної терапії по відношенню до серцево-судинної системи

У статті представлено коментарі до дослідження TRAVERSE* , яке оцінювало ризик виникнення довгострокових серцево-судинних подій у чоловіків із гіпогонадизмом, що застосовують тестостерон-замісну терапію....

06.01.2024 Урологія та андрологія Диклофенак натрію в лікуванні больового синдрому в урологічній практиці: єдине рішення багатьох проблем

Переважна більшість хворих урологічного профілю страждають від больового синдрому. Гострий біль, який може виникнути внаслідок перенесеного хірургічного втручання на передміхуровій залозі або сечовому міхурі, при гострих запальних захворюваннях сечовивідних шляхів або при нирковій кольці (НК), вимагає невідкладної аналгезії з використанням ефективного та безпечного препарату, який не викликає серйозних побічних явищ. Хронічний біль, який є основним симптомом хронічного простатиту (ХП) та синдрому хронічного тазового болю (СХТБ) у чоловіків, суттєво впливає на якість життя, сексуальну сферу та психоемоційний стан пацієнтів, що також потребує проведення раціональної знеболювальної терапії. Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), зокрема диклофенак натрію, довели свою ефективність за рахунок вираженої знеболювальної й протизапальної дії при оперативних втручаннях в урології, у хворих урологічного профілю з хронічною патологією (ХП/СХТБ) або невідкладними станами. ...

06.01.2024 Урологія та андрологія Травми нирки та сечовивідних шляхів

Ушкодження нирок та сечостатевої системи становлять приблизно 10-20% травм живота у дорослих та дітей. Оптимальний менеджмент цієї категорії хворих передбачає врахування анатомії ушкодження, гемодинамічного статусу та супутніх ушкоджень. Лікування урогенітальної травми спрямоване на відновлення гомеостазу та нормалізацію фізіологічних функцій, особливо у пацієнтів дитячого віку, для яких безопераційне лікування вважається золотим стандартом. Як і при всіх травматичних ушкодженнях, лікування урогенітальної травми має бути мультидисциплінарним, із залученням урологів, інтервенційних радіологів і травматологів, а також лікарів невідкладної допомоги та відділень інтенсивної терапії. У цьому документі представлені настанови Всесвітнього товариства невідкладної хірургії (World Society of Emergency Surgery – WSES) та Американської асоціації хірургії травм (American Association for the Surgery of Trauma – AAST) щодо ведення пацієнтів з травмами нирок та сечостатевої системи. ...