Онкологія від фундаментальних досліджень до нових лікувальних підходів

31.03.2023

Головним результатом клопіткої роботи науковців є поява нових методів діагностики та лікування. У цьому аспекті важливими є представлення й обговорення отриманих результатів у рамках науково-практичних конференцій, що дає змогу переймати досвід провідних вітчизняних та іноземних фахівців. Одним із важливих заходів, присвячених вирішенню низки міждисциплінарних інтеграційних проблем  діагностики та лікування злоякісних новоутворень, стала міжнародна науково-практична конференція «Онкологія – від фундаментальних досліджень до нових лікувальних підходів», яка відбулася 16-17 лютого у режимі онлайн-трансляції. 

У роботі заходу взяли участь провідні фахівці з усіх областей України й експерти з Туреччини, Ізраїлю та США. У своїх доповідях вони висвітлювали власні наукові здобутки та проблемні питання діагностики й лікування пухлин різної локалізації. З вітальним словом виступив голова правління ГО «Світова спілка лікарів» (м. Івано-Франківськ) Олександр Васильович Марусин. Він, зокрема, зазначив, що в умовах тривалого стресу, спричиненого воєнними діями на території України, перебіг онкологічних захворювань у пацієнтів погіршується.

Про лапароскопічні резекції в хірургічному лікуванні злоякісної патології печінки розповів хірург-трансплантолог, старший науковий співробітник відділення трансплантації та хірургії печінки Національного інституту хірургії та трансплантології ім. О.О. Шалімова (м. Київ), кандидат медичних наук Денис Олександрович Федоров.

– Згідно з даними другого Міжнародного консенсусу (м. Моріока, 2014 р.), післяопераційні результати лапароскопічних резекцій печінки були зіставними з такими резекції печінки шляхом відкритого оперативного втручання. На останньому консенсусі у м. Саутгемптон зазначалося, що виконання лапароскопічної резекції печінки негативно не впливає на перебіг онкологічних захворювань та асоціюється з нижчою частотою розвитку ускладнень. У зв’язку з цим лапароскопічну резекцію печінки рекомендовано широко використовувати у спеціалізованих медичних центрах. За даними метааналізу R. Ciria та співавт. (2016), у близько 75% випадків лапароскопічну резекцію печінки виконували пацієнтам з гепатоцелюлярною карциномою (ГЦК) і колоректальним раком (КРР) за наявності метастазів у печінці. Згідно з сучасною тактикою лікування ГЦК, проводити резекцію пухлини рекомендовано на дуже ранній і ранній стадіях за Барселонською клінічною класифікацією (Barcelona Clinic Liver Cancer, BCLC). Перевагами лапароскопічної резекції при ГЦК над відкритим оперативним втручанням є менша крововтрата, нижча частота розвитку печінкової недостатності та інших ускладнень, краща сприйнятливість до наступних хірургічних втручань (при плануванні подальшої трансплантації печінки) та рідше виникнення післяопераційного асциту. 

Дані метааналізу Z. Morise та співавт. (2015) свідчать про те, що проведення лапароскопічної резекції при ГЦК покращує відновлення у ранній післяопераційний період та не впливає на віддалену виживаність. W.H. Kang та співавт. (2018) вважають лапароскопічну резекцію прийнятним методом первинного хірургічного лікування ГЦК, що асоціюється з кращим прогнозом порівняно з відкритим оперативним втручанням. 

Вартим уваги є й те, що нижчої частоти розвитку рецидивів у пацієнтів можна досягнути шляхом виконання анатомічної лапароскопічної резекції. Японські науковці зазначають такі переваги лапароскопічної резекції проти відкритого оперативного втручання: менша крововтрата, коротше перебування у стаціонарі після операції та нижча частота розвитку ускладнень (T. Takahara et al., 2015). З власного досвіду роботи у Національному інституті хірургії та трансплантології ім. О.О. Шалімова «ідеальними» показаннями до проведення лапароскопічної резекції печінки, зокрема лапароскопічної латеральної секціоектомії, є локалізація пухлини у лівій латеральній ділянці печінки. Технічно складною у виконанні є правобічна задня секціоектомія, яку здійснюють при локалізації пухлини у 6-7-му сегментах печінки. 

Сучасна тактика лікування метастазів у печінці при КРР насамперед полягає у застосуванні неоад’ювантної хіміотерапії з метою конверсії нерезектабельної пухлини у резектабельну. Після кожних 2 курсів терапії необхідно проводити комп’ютерну томографію (КТ) для подальшої оцінки гепатобіліарним хірургом можливості резекції пухлини. Визначення резектабельності пухлини базується на даних про об’єм і функцію потенційного залишку печінки, що має бути більшим за 30%, можливість досягнення резекції R0 (гістологічно підтвердженої відсутності пухлинних клітин у всіх краях резекції) та наявність позапечінкових проявів, які потенційно можна усунути і які не є протипоказанням до виконання резекції печінки. 

Складність проведення лапароскопічної резекції при метастазах у печінці у хворих на КРР визначається наявністю в анамнезі попереднього відкритого чи лапароскопічного втручання (свідчить про спайковий процес у черевній порожнині), колостоми (обмежує хірургічний доступ) і змін паренхіми печінки після хіміотерапії (наявності синдрому синусоїдальної обструкції), що може супроводжуватися підвищеною кровоточивістю та ризиком розвитку печінкової недостатності. A.A. Fretland та співавт. (2018) наводять дані про те, що проведення лапароскопічної резекції при КРР асоційоване зі значним зменшенням частоти розвитку ранніх післяопераційних ускладнень порівняно з відкритим оперативним втручанням. 

Наявність раку біліарного тракту (периферична холангіокарцинома, рак жовчного міхура та хіларна холангіокарцинома) є показанням до лапароскопічної резекції. Однак при хіларній холангіокарциномі немає достатньо обґрунтованих даних щодо переваг малоінвазивних операцій над відкритими хірургічними втручаннями (L.C. Franken et al., 2019). Особливостями оперативних втручань при периферичній холангіокарциномі є проведення анатомічної резекції печінки з лімфаденектомією (не покращує виживаність пацієнтів, але визначає прогноз) з можливим розглядом необхідності резекції позапечінкових жовчних шляхів у разі їх інвазії. Застосування ад’ювантної хіміотерапії покращує результати хірургічного лікування периферичної холангіокарциноми. При раку жовчного міхура й інвазії паренхіми печінки рекомендовано проводити резекцію печінки з лімфаденектомією та резекцією позапечінкових жовчних шляхів при їх інвазії. 

Таким чином, лапароскопічна резекція печінки є безпечним та ефективним методом лікування, застосування якого має окремі переваги для частини пацієнтів з ГЦК і КРР, а саме – зменшення частоти розвитку ускладнень і покращення ранніх післяопераційних результатів при зіставних показниках виживаності порівняно з  відкритим хірургічним втручанням.

Тему лапароскопічних втручань в онкогінекології висвітлив акушер-гінеколог, онкогінеколог лікувально-діагностичного центру «Мед-Атлант» (м. Івано-Франківськ), кандидат медичних наук Павло Степанович Долик.

– Лапароскопія як лікувальний і діагностичний метод є одним з провідних у сучасній хірургічній гінекології. З огляду на те що останніми роками частота захворюваності на онкопатологію зросла, лапароскопічна хірургія стає все більш актуальною, адже велике значення для цієї групи хворих має косметичний ефект. Лапароскопічні операції порівняно з відкритими оперативними втручаннями мають низку переваг: менша травматичність втручання, хороша візуалізація вогнищ ураження, скорочення тривалості післяопераційного періоду, низька частота післяопераційних ускладнень і можливість значно швидше почати променеву терапію за необхідності . Показаннями для проведення лапароскопічного втручання в онкогінекології є рак шийки матки, тіла матки та яєчника. 

На підставі власного досвіду виконання пангістеректомії з тазовою лімфаденектомією 2 типу (B1, PIVER II) слід виділити декілька важливих моментів. Зокрема, інверсію з ушиванням шийки матки потрібно проводити з метою запобігання потраплянню ракових клітин з порожнини матки в піхву та черевну порожнину при кольпотомії. Крім того, коагуляцію маткових труб слід виконувати на початку операції, а потім вилучати маткову артерію з місця її відходження від внутрішньої клубової артерії. З метою абластики екстракцію макропрепарату та блоків лімфатичних вузлів в окремих контейнерах необхідно здійснювати через піхву, а вилучати троакари варто тільки після повної депневматизації черевної порожнини.

З метою визначення оптимального обсягу хірургічного втручання використовують класифікацію Міжнародної федерації акушерів-гінекологів (FIGO, 2009). Для визначення обсягу хірургічного втручання дуже важливо ретельно оцінити кожен конкретний випадок із застосуванням сучасних методів діагностики та встановленням групи ризику. При I стадії раку ендометрія стандартом хірургічного лікування є тотальна гістеректомія з двобічною аднексектомією без вагінальної манжетки та з/без лімфодисекцією (залежно від групи ризику, ступеня диференціації та інвазії в міометрій). Збереження яєчників можливе у хворих молодших 45 років, пацієнтів з I стадією ендометріоїдного раку, інвазією <50% міометрію та за відсутності клінічних ознак захворювань яєчників. Водночас видалення маткових труб обов’язкове. Для групи пацієнток із раком у сімейному анамнезі, включаючи синдром раку яєчника, наприклад синдром Лінча, не рекомендовано хірургічне лікування зі збереженням яєчників. Оперативне втручання у хворих із II стадією раку ендометрія полягає у проведенні тотальної гістеректомії з білатеральною сальпінговаріектомією та тазовою лімфаденектомією. В окремих випадках, таких як наявність ознак ураження параметрію, виконують модифіковану (тип B2) або радикальну гістеректомію типу C1 з метою отримання чистих країв резекції. При поширеному раку ендометрія (III-IV стадії) та рецидивах здійснюють повну циторедукцію макроскопічних пухлинних утворень. Виконання оптимальної циторедукції покращує загальну виживаність. 

P.T. Ramirez та співавт. (2018) показали, що загальна виживаність пацієнток з ранньою стадією раку шийки матки була нижчою у тих із них, яким проводили малоінвазивну радикальну гістеректомію, порівняно з пацієнтками, котрим виконували відкриту абдомінальну радикальну гістеректомію. У дослідженні SUCCOR продемонстровано, що проведення малоінвазивного оперативного втручання при раку шийки матки підвищує ризик рецидиву та смерті порівняно з операцією шляхом відкритого хірургічного доступу. Однак показники виживаності були зіставними при проведенні лапароскопічного втручання з формуванням вагінальної манжетки та без застосування маткового маніпулятора і при виконанні відкритого оперативного втручання (L. Chiva et al., 2020). Тобто при раку шийки матки виконання операції Вертгейма (PIVER III, С1) відкритим оперативним доступом є оптимальним обсягом хірургічного лікування у більшості випадків.

Відносно незначна кількість досліджень присвячена циторедуктивній лапароскопії при раку яєчника на противагу раку шийки матки та раку ендометрія. За результатами Кокранівського огляду не виявлено жодних досліджень достатнього ступеня доказовості як стосовно ранніх, так і поширених форм раку яєчника. Тому лапароскопія сьогодні є рідкісним методом вибору хірургічного лікування раку яєчника, який застосовують переважно у випадках інтраопераційного діагностування захворювання. 

Отже, зміна парадигм хірургічного лікування онкогінекологічних хворих відбувалася завдяки розвитку ендоскопічних втручань, удосконаленню лапароскопічного інструментарію та хірургічних навичок. Тому сьогодні онкогінеколог повинен вододіти всіма видами доступів для того, щоб пацієнтки могли отримати висококваліфіковану допомогу, яка повинна бути оптимальною у кожному конкретному випадку.

Доцент кафедри онкології Івано-Франківського національного медичного університету, кандидат медичних наук Аліна Володимирівна Андріїв розповіла про роль магнітно-резонансної томографії (МРТ) у сучасному алгоритмі діагностики раку молочної залози (РМЗ).

– РМЗ посідає перше місце у структурі онкозахворювань у жіночого населення. Більше ніж у 50% випадків його діагностують на пізніх стадіях, що є причиною смерті 11% жінок протягом першого року після встановлення діагнозу. 

Невпинне зростання захворюваності, зокрема серед молодих жінок, свідчить про необхідність пошуку нових методів раннього встановлення діагнозу. Загальними принципами діагностики онкологічних захворювань є мультимодальність, ефективність, безпека та індивідуальність. Основними методами променевої візуалізації молочної залози є ультразвукове дослідження (УЗД), рентгенівська мамографія та МРТ молочних залоз (МРТ-мамографія). При порівнянні діагностичної ефективності методів променевої діагностики найбільш чутливим є МРТ-мамографія (C.K. Kuhl et al., 2010). Однак її широке використання сьогодні обмежене через відсутність достатньої кількості томографів та низьку поінформованість спеціалістів щодо діагностичної цінності цього методу. Показаннями до застосування МРТ-мамографії є розбіжності між даними рентгенівської мамографії та УЗД, необхідність проведення передопераційного стадіювання й адекватного планування обсягу оперативного втручання, визначення ефективності неоад’ювантної хіміотерапії, проведення МРТ-скринінгу при високому ризику розвитку РМЗ й оцінка стану імплантів. Протипоказаннями до проведення МРТ-мамографії є наявність кардіостимулятора, металевих сторонніх тіл і клаустрофобія. Для зниження ризику отримання хибнопозитивних результатів МРТ-мамографії її слід проводити протягом 14 днів менструального циклу чи через 4-6 тижнів після відміни гормонозамісних препаратів. Не варто виконувати МРТ-мамографію протягом перших 2 тижнів після біопсії або оперативного втручання. 

Особливостями проведення МРТ-мамографії у вагітних є те, що її виконання у I триместрі не пов’язане з підвищеним ризиком розвитку вад плода. Однак це дослідження не слід рутинно призначати для обстеження вагітних, оскільки потрібно враховувати користь-ризик. За необхідності проведення МРТ у період грудного вигодовування немає потреби у його перериванні, позаяк після дослідження введений гадоліній виділяється з грудним молоком за 24 години, при цьому тільки 1% препарату адсорбується у кишечнику дитини.

Щорічну МРТ-мамографію рекомендовано проводити молодим жінкам з мутацією гена BRCA, з наявністю ущільнення молочної залози, з РМЗ у сімейному анамнезі чи проведенням променевої терапії у віці 10-30 років у зв’язку з лімфомою Ходжкіна. Скринінгову МРТ молочної залози у пацієнток групи високого ризику розвитку РМЗ слід починати з 30 років або на 5 років раніше, якщо був виявлений РМЗ у родички, а також через 8 років після закінчення опромінення незалежно від віку. 

Отже, МРТ-мамографія є найбільш чутливим методом променевої діагностики РМЗ та заміною стандартній мамографії й УЗД.

Лікар-онкогінеколог КНП «Прикарпатський клінічний онкологічний центр Івано-Франківської обласної ради», кандидат медичних наук Роксана Ріфкатівна Чуприна висвітлила проблему профілактики та лікування лімфокіст після тазової лімфаденектомії у пацієнток із карциномою шийки матки та ендометрія. 

– Лімфокісти – це найчастіше ускладнення розширених хірургічних втручань при злоякісних новоутвореннях ділянки таза. Об’єм і тривалість лімфореї та ризик утворення лімфокіст залежать від обсягу радикального хірургічного втручання. У середньому об’єм лімфореї в перших 3 доби післяопераційного періоду складає 80 мл/добу. У хворих на карциному шийки матки II стадії та тіла матки II стадії зростання частоти виникнення лімфокіст пов’язано з радикальним висіченням кардинальних і крижово-маткових зв’язок, де локалізується потужний колектор відвідних лімфатичних судин сечового міхура та прямої кишки. Ризик формування лімфокіст збільшується при використанні передопераційного дистанційного опромінення та при множинних метастазах у здухвинних лімфатичних колекторах. 

Діагностика лімфатичних ускладнень проводиться за оцінкою скарг пацієнтки, даними клінічного обстеження, фістулографії, радіоізотопної лімфографії, прямої контрастної лімфографії, КТ, МРТ, фарбування лімфатичних судин при внутрішньошкірному введенні барвників, а також при клінічному, біохімічному дослідженні рідини з порожнини лімфокісти після проведеної пункції. Наявність білка і клітинний склад – одні з основних лабораторних ознак досліджуваної рідини лімфатичного походження. Вирішальне значення у виявленні лімфокіст мають дані анамнезу (лімфаденектомія), УЗД та пункція інфільтрату.

Диференційна діагностика лімфокіст проводиться з параметритом, метастазами пухлини в лімфатичних вузлах чи параметральній клітковині, гематомою заочеревинного простору, абсцесом. 

Основною причиною утворення лімфокіст є наявність порожнини та функціонування судин, які забезпечують притік лімфи. Стінками лімфокісти є листки широких зв’язок m. iliopsoas, магістральні судини таза, сечовід і сечовий міхур. Вміст лімфокісти у більшості хворих розсмоктується протягом 7-10 днів післяопераційного періоду. Але коли лімфа продовжує надходити, в порожнині осідає фібрин та утворюється сполучнотканинна капсула, з якої потім формується стінка кісти. 

У патогенезі розвитку лімфокіст відіграє роль травматизація лімфатичних судин або лімфатичних вузлів з витіканням лімфи в обмежену порожнину та постійне надходження великої кількості лімфи (збільшення фільтрації лімфи в результаті реперфузійного синдрому венозної недостатності, тромбозу вен), що призводить до збільшення тиску в замкнутому просторі.

Найчастішими скаргами пацієнтів є тупий ниючий біль у ділянці лімфокісти, набряк нижньої кінцівки з відповідного боку, набряк у ділянці лобка, рідше виникають дизурія та порушення дефекації. При інфікуванні лімфокісти виникає різкий біль у відповідній половині живота та підвищення температури тіла.

Варіантами лікування лімфокіст є консервативна терапія, проведення пункції (вагінально, трансабдомінально) та хірургічне видалення. Якщо розмір лімфокісти <100 мл, перевагу слід надавати консервативному лікуванню, а при розмірі >100 мл можна призначати консервативну терапію, пункцію лімфокіст і хірургічне висічення. Якщо наявність лімфокісти розміром >100 мл не супроводжується скаргами, необхідно призначити консервативне лікування або провести пункцію. Однак за наявності скарг рекомендовано виконувати пункцію лімфокісти або хірургічне втручання незалежно від її розмірів. Операцію слід проводити за наявності вторинних ускладнень або неефективності пункції лімфокісти. 

Консервативне лікування пацієнтів є тривалим (від 1 до 3 місяців) та найбільш ефективне при невеликих лімфокістах – до 8 см. Такі пацієнти перебувають під наглядом лікаря до зникнення кістозних утворень з паралельним проведенням консервативного лікування (застосування венотоніків, лімфотоніків, ангіопротекторів, протизапальних і протинабрякових препаратів). 

Пункція лімфокіст (вагінально, трансабдомінально) проводиться до формування щільної фіброзно-склеротичної капсули. Деяким хворим після пункції вводять підключичний катетер, який залишається на 5-7 днів. При невеликих розмірах лімфокісти можливе склерозування порожнини різними агентами (етанол, повідон-йод, тетрациклін, доксициклін, блеоміцин і фібриновий клей). 

У разі неефективності консервативного лікування спостерігають стійкі набряки нижніх кінцівок із проявами здавлення клубових судин, ознаками кишкової непрохідності, наявність гідронефрозу та нагноєння лімфокісти. Метою оперативного втручання є розкриття порожнини й адекватне її дренування. Не потрібно намагатися видалити всю лімфокісту, оскільки є високий ризик травматизації сечового міхура та клубових вен, які фактично формують нижню та задню стінку порожнини кісти. 

Отже, вторинні ускладнення тазових лімфокіст подовжують та ускладнюють післяопераційний період і погіршують результат лікування. Тому велике значення у зниженні частоти виникнення лімфокіст має адекватне стадіювання, передопераційна ідентифікація початкових стадій раку шийки матки, карциноми ендометрія, при яких частота лімфогенного метастазування становить близько 1% та не потребує проведення пангістеректомії.

У рамках конференції власним досвідом виконання різних панкреатодигестивних анастомозів при панкреатодуоденальній резекції поділився доктор медичних наук, професор Олександр Борисович Кутовий (ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України»), який зазначив, що перспективою хірургічного лікування хворих з пухлинами періампулярної зони є рання діагностика патологічного процесу та вдосконалення техніки виконання операції. 

Про особливості застосування черезшкірних черезпечінкових втручань, які є ефективним способом відведення жовчі при пухлинній обструкції біліарної системи, розповів доктор медичних наук, професор Олексій Васильович Лукавецький (Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького). 

Акцент на хірургічній тактиці лікування при фолікулярних неоплазіях щитоподібної залози зробив доктор медичних наук, професор Василь Дмитрович Скрипко (Івано-Франківський національний медичний університет). Професор підсумував, що проведення тиреоїдектомії є доцільним за наявності фолікулярної неоплазії на фоні багатовузлового зоба. У всіх інших випадках на першому етапі оперативного лікування перевагу слід надавати органозберігаючим операціям, що покращує якість життя пацієнтів. 

Результати комбінованих операцій у хворих на рак яєчника ІІІ-IVА стадії на прикладі цікавих клінічних випадків презентувала доктор медичних наук, професор Анна Євстахіївна Крижанівська (Івано-Франківський національний медичний університет). 

Про гострий венозний тромбоз як аспект паранеопластичного синдрому розповів доктор медичних наук, професор Олександр Володимирович Пиптюк (Івано-Франківський національний медичний університет). 

Тему персоналізованого підходу до терапії BRCA-асоційованого РМЗ, який базується на діагностиці генетичної схильності до захворювання, що дозволяє визначити тактику лікування онкологічних хворих, ризик розвитку рецидиву й тактику ведення пацієнтів, які є носіями мутації, висвітлив кандидат медичних наук Микола Федорович Анікусько (КНП «Київський міський клінічний онкологічний центр»). 

У світлі останніх клінічних досліджень про сучасні можливості таргетної терапії резектабельного недрібноклітинного раку легені з мутаціями EGFR розповів кандидат медичних наук Ярослав Васильович Шпарик (КНП ЛОР «Львівський онкологічний регіональний лікувально-діагностичний центр»). Про перспективи в онкології повідомили іноземні фахівці: Елі Какіашвілі, Охад Ронен, Ассі Дробот (Ізраїль), Ахмет Гюнгор, Елнур Сахібов (Туреччина), Жако Фестекян (США).

Цікаві доповіді, які були представлені у рамках міжнародної науково-практичної конференції «Онкологія – від фундаментальних досліджень до нових лікувальних підходів», збагатили досвід усіх учасників заходу. 

Підготувала Ірина Пікалюк

Тематичний номер «Онкологія. Гематологія. Хіміотерапія» № 1 (80) 2023 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Онкологія та гематологія

16.02.2024 Онкологія та гематологія Січень – місяць обізнаності про рак шийки матки

Традиційно січень є місяцем обізнаності про рак шийки матки (РШМ) – однієї з найпоширеніших патологій у структурі онкогінекологічних захворювань. Протягом цього місяця світ забарвлюється в палітру бірюзового та білого з метою привернення уваги громадськості до проблеми РШМ....

16.02.2024 Онкологія та гематологія Рак шийки матки

Сучасні рекомендації щодо скринінгу...

16.02.2024 Онкологія та гематологія Інгібітори PD-1: нові горизонти в лікуванні меланоми та тричі негативного раку грудної залози

23-24 листопада 2023 року у м. Києві на базі Виставкового центру «Парковий» відбулася наймасштабніша подія у сфері онкології – конгрес «UPTODATE 4.0 + Молекулярні зустрічі». Захід об’єднав фахівців різних спеціальностей – онкологів, хірургів, радіологів, морфологів – для обміну досвідом, обговорення даних новітніх досліджень і технологій у галузі онкології. Відбулося кілька цікавих симпозіумів з актуальних питань онкології, серед яких хотілося б виділити два – присвячені сучасним аспектам лікування меланоми та тричі негативного раку грудної залози....

16.02.2024 Онкологія та гематологія UPTODATE 4.0: актуальне в онкології – 2023

23 та 24 листопада 2023 року в Києві проходив 4-й щорічний онкологічний конгрес «UpToDate 4.0 + Молекулярні зустрічі», в якому взяли участь понад 800 лікарів різних спеціалізацій у сфері онкології. Захід об’єднав хірургів, клінічних онкологів, патоморфологів, генетиків і громадських активістів. Конгрес відбувся завдяки плідній співпраці провідних медичних установ, його організаторами виступили Міністерство охорони здоров’я України, Українська спілка клінічних онкологів (УСКО) – OncoHUB, ДНП «Національний інститут раку» (НІР), Медична лабораторія CSD LAB та Глобальний альянс медичних знань (GMKA). ...