29 квітня, 2025

Рак ободової кишки

Уніфікований клінічний протокол первинної та спеціалізованої медичної допомоги

За даними Національного канцер-реєстру, показник захворюваності на рак ободової кишки (РОК) в Україні у 2022 р. становив 20,5 на 100 тис. населення зі зростанням на 8,8% порівняно з попереднім роком. Показник смертності від РОК – 10,2 на 100 тис. населення. Слід зазначити, що 22,2% первинно виявлених пацієнтів не проживають одного року з моменту діагностики. Порівняно з попередніми роками спостерігається приріст захворюваності на цю нозологію та смертності від неї.

Протокол розроблений на основі сучасних принципів доказової медицини для покращення результатів надання медичної допомоги пацієнтам із РОК та створення єдиної комплексної ефективної системи надання спеціалізованої медичної допомоги, а також реабілітації пацієнтів після проведеного спеціального протипухлинного лікування і надання за необхідності паліативної і симптоматичної допомоги пацієнтам з РОК. Заходи з профілактики, своєчасного виявлення цього захворювання та адекватного лікування суттєво покращують результати лікування пацієнтів з РОК.

І. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

Діагноз: рак ободової кишки.

Коди стану або захворювання. НК 025:2021 «Класифікатор хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я»:

С20 Злоякісне новоутворення ободової кишки.

Протокол призначений для керівників ЗОЗ, лікарів загальної практики – сімейних лікарів, лікарів-онкологів, лікарів-хірургів-онкологів, лікарів-патологоанатомів, лікарів-радіологів, лікарів із променевої терапії та фізичних осіб-підприємців, які отримали ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики, інших медичних працівників, що беруть участь у наданні первинної та спеціалізованої медичної допомоги пацієнтам з РОК.

Мета протоколу: визначення та розроблення комплексу заходів із профілактики, раннього і своєчасного виявлення, діагностики, лікування, за необхідності – заходів симптоматичної та паліативної допомоги пацієнтам з РОК, координація та стандартизація медичної допомоги на основі сучасних принципів доказової медицини.

ІІ. ЗАГАЛЬНА ЧАСТИНА

РОК може запідозрити лікар будь-якої лікарської спеціальності на основі характерних клінічних проявів, даних ендоскопічних і променевих методів діагностики. Ключове завдання лікарів, які надають первинну медичну допомогу, – забезпечити швидке скерування пацієнтів із підозрою на РОК до спеціалізованого ЗОЗ для підтвердження або виключення діагнозу та надання спеціалізованої медичної допомоги.

Діагноз РОК встановлюють у ЗОЗ, що надають спеціалізовану медичну допомогу пацієнтам з РОК, на основі гістологічного (цитологічного) висновку за матеріалами морфологічного дослідження біопсії/дослідження післяопераційного матеріалу. Перед початком спеціального лікування проводять обстеження для визначення ознак злоякісного пухлинного росту і стадії захворювання.

Лікарі загальної практики – сімейні лікарі відіграють важливу роль в організації раннього (своєчасного) виявлення РОК, інформуванні населення щодо РОК та заохоченні до участі у профілактичних обстеженнях, сприянні виконанню всіх рекомендацій фахівців онкологічного профілю під час протипухлинного лікування, забезпеченні належної паліативної допомоги пацієнтам, які виявляють бажання перебувати вдома на термінальних стадіях захворювання.

ІІІ. ОСНОВНА ЧАСТИНА

Первинна медична допомога

1. Профілактика

Положення протоколу. Проведення заходів щодо первинної і вторинної профілактики РОК відіграє ключову роль у попередженні та ранньому виявленні захворювання.

Первинна профілактика РОК включає попередження канцерогенної дії зовнішніх і внутрішніх факторів, ведення здорового способу життя, підвищення стійкості організму до шкідливих факторів навколишнього середовища.

Вторинна профілактика РОК передбачає раннє виявлення і направлення пацієнта до ЗОЗ, що надають спеціалізовану медичну допомогу пацієнтам із РОК, для призначення оптимального лікування.

Обґрунтування. Відсутні дані щодо специфічної профілактики РОК.

Визнані такі фактори ризику розвитку РОК: похилий вік, випадки РОК у родині, спадкові стани (сімейний аденоматозний поліпоз, спадковий неполіпозний РОК, неспецифічні запальні захворювання кишечника (хвороба Крона і неспецифічний виразковий коліт), аденоматозні поліпи, особливості харчування, недостатня фізична активність, надмірне вживання алкоголю та тютюнопаління.

Виявлення і лікування аденоматозних поліпів товстої кишки є вторинною профілактикою виникнення РОК.

Необхідні дії

Обов’язкові

Всіх осіб віком від 50-ти до 74-х років, що отримують медичну допомогу у лікаря загальної практики – сімейного лікаря, скеровувати на профілактичний огляд для аналізу калу на приховану кров один раз на рік;
надавати інформацію пацієнтам щодо факторів ризику розвитку РОК, які пов’язані зі способом життя і довкіллям, та рекомендації щодо необхідності уникнення впливу факторів ризику розвитку РОК;
надавати рекомендації щодо необхідності проведення колоноскопії на основі стратифікації ризиків пацієнтам, які в анамнезі мають аденоми товстого кишечника, РОК, неспецифічні запальні захворювання товстого кишечника (хвороба Крона і неспецифічний виразковий коліт), РОК або аденоми в родинному анамнезі;
скерувати пацієнтів із підозрою на РОК до ЗОЗ, що надають спеціалізовану медичну допомогу пацієнтам з РОК, для подальшого обстеження та верифікації діагнозу.

Бажані

Направляти на генетичне консультування осіб, які мають обтяжений сімейний анамнез для оцінювання ризику розвитку РОК.

2. Діагностика

Положення протоколу. Діагностичні заходи спрямовані на раннє виявлення ознак РОК та направлення пацієнта до ЗОЗ, що надають спеціалізовану медичну допомогу пацієнтам із РОК, для встановлення діагнозу на підставі гістологічного або цитологічного висновку за матеріалами морфологічного дослідження біопсії пухлинного утворення і призначення спеціального протипухлинного лікування.

Обґрунтування. Поява у пацієнта скарг потребує термінового обстеження для встановлення діагнозу. Доведено, що діагноз РОК може бути запідозрений за наявності таких симптомів захворювання: стійкі або періодичні ректальні кровотечі, зміни функції кишечника, втрата ваги, залізодефіцитна анемія, загальні або локалізовані болі в животі.

Необхідні дії

Обов’язкові

Збір скарг і анамнестичних даних, спрямованих на виявлення патогномонічних симптомів РОК;
фізикальне обстеження;
направити пацієнта з виявленими симптомами та ознаками РОК до ЗОЗ, що надають спеціалізовану медичну допомогу пацієнтам з РОК, за місцем реєстрації або за бажанням пацієнта.

3. Лікування

Положення протоколу. Спеціальне протипухлинне лікування пацієнтів із РОК здійснюється виключно у ЗОЗ, що надають спеціалізовану медичну допомогу пацієнтам з РОК, які забезпечені відповідним матеріально-технічним оснащенням та підготовленими фахівцями.

Обґрунтування. Доведено, що своєчасно розпочате лікування передракових станів та своєчасне проведення спеціального протипухлинного лікування сприяють одужанню пацієнтів із РОК, досягненню тривалої ремісії, подовженню загальної виживаності та покращенню якості життя пацієнтів.

Необхідні дії

Обов’язкові

До встановлення або виключення діагнозу РОК не проводити жодного лікування, за винятком надання невідкладної допомоги, якщо пацієнт її потребує;
під час обстеження та спеціального протипухлинного лікування сприяти виконанню пацієнтом всіх рекомендацій лікаря-онколога та інших фахівців.

4. Подальше спостереження

Положення протоколу. Пацієнт після спеціального протипухлинного лікування перебуває на обліку у лікаря загальної практики – сімейного лікаря, лікаря-онколога, який веде необхідну медичну документацію і сприяє виконанню пацієнтом рекомендацій та призначень фахівців, зокрема плану спостереження.

Пацієнту після спеціального протипухлинного лікування під час спостереження надається симптоматичне лікування, направлене на усунення патологічних симптомів з боку органів і систем, лікування інших захворювань і підтримку якості життя, за необхідності пацієнт скеровується до ЗОЗ, що надають спеціалізовану медичну допомогу.

У разі погіршення стану пацієнта, появи нових скарг і симптомів прогресування захворювання терміново скерувати пацієнта на повторну консультацію до ЗОЗ, що надає спеціалізовану медичну допомогу пацієнтам з онкологічними захворюваннями, або провести консультацію із відповідними фахівцями за допомогою засобів телемедицини, якщо стан пацієнта не дає змогу самостійно звернутися до ЗОЗ, що надає спеціалізовану медичну допомогу пацієнтам з онкологічними захворюваннями.

Пацієнту з прогресуючим захворюванням після завершення спеціального протипухлинного лікування надається адекватне знеболення, інша паліативна медична допомога, симптоматичне лікування згідно з галузевими стандартами у сфері охорони здоров’я.

Обґрунтування. Доведено, що своєчасне виявлення рецидиву захворювання або іншої злоякісної пухлини сприяє одужанню пацієнта, покращує якість його життя та збільшує загальну виживаність пацієнтів з РОК. Деякі форми психотерапії корисні пацієнтам з РОК, оскільки мають позитивний вплив на якість їхнього життя та, можливо, на загальне лікування.

Необхідні дії

Обов’язкові

Забезпечити записи у формі первинної облікової документації № 025/о «Медична карта амбулаторного хворого № _», затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від 14 лютого 2012 р. № 110, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 р. за № 661/20974 (форма № 025/о), та контроль дотримання плану спостереження;
надавати інформацію пацієнтам, що перенесли спеціальне протипухлинне лікування, або особі, яка доглядає за пацієнтом, щодо можливих віддалених побічних ефектів лікування, необхідності проведення періодичних обстежень у зв’язку з високою небезпекою виникнення рецидиву або іншої пухлини;
надавати рекомендації щодо способу життя, режиму харчування та фізичних навантажень;
сприяти дотриманню пацієнтом планових обстежень.

Бажані

Навчання медичних працівників навичок комунікації з пацієнтами, які захворіли на злоякісні новоутворення, під час курсів підвищення кваліфікації на базі ЗОЗ, що надають спеціалізовану медичну допомогу пацієнтам з онкологічними захворюваннями, розроблених на основі рекомендацій лікарів-психологів.

Спеціалізована медична допомога

1. Діагностика

Положення протоколу. РОК може запідозрити лікар будь-якої спеціальності на основі характерних клінічних проявів. Діагностика РОК полягає у підтвердженні за допомогою морфологічного методу наявності злоякісного новоутворення.

Пацієнти проходять обстеження за направленням лікаря загальної практики – сімейного лікаря або під час самозвернення.

Пацієнтів, у яких за результатами обстеження запідозрено РОК, скеровують до ЗОЗ, що надають спеціалізовану медичну допомогу пацієнтам з РОК, за місцем реєстрації або за бажанням пацієнта, для подальшого обстеження та проведення спеціального лікування.

Обґрунтування. Діагноз РОК встановлюють у ЗОЗ, що надає спеціалізовану медичну допомогу пацієнтам з РОК, на основі морфологічного дослідження та визначення стадіювання, що є основними заходами в діагностиці РОК, оскільки саме морфологічна форма визначає вибір методів спеціального лікування.

Хірургічну біопсію потрібно виконувати в кабінетах (під час проведення ректороманоскопії, гнучкої ректосигмоскопії або фіброколоноскопії), де є підготовлені фахівці та інструментарій для виконання прицільної біопсії, та підтверджувати гістологічним висновком дослідження біоптату пухлинного утворення.

Необхідні дії

Обов’язкові

Збір скарг та анамнестичних даних включно із тривалістю та симптомами захворювання, їхнім розвитком; інформацією щодо попереднього протипухлинного лікування, хірургічних втручань та перенесених хвороб;
фізикальне обстеження, що включає вимірювання артеріального тиску (АТ), частоти серцевих скорочень (ЧСС), температури тіла, частоти дихання (ЧД), зросту та маси тіла, повний огляд шкірних покривів та слизових (колір) із пальпацією та оцінюванням розміру регіонарних лімфатичних вузлів, пальцьове дослідження ободової кишки, обстеження ніг (трофічні язви, варикозне розширення вен), аускультацію серця та легень, пальпацію живота;
лабораторні дослідження крові (загальний аналіз крові (ЗАК), біохімічний аналіз крові, коагулограма, серологічні маркери сифілісу, визначення ВІЛ-статусу (за попередньою згодою пацієнта), серологічні маркери вірусного гепатиту В та С) та сечі;
інструментальні дослідження: ультразвукове дослідження (УЗД), комп’ютерна томографія (KT) або магнітно-резонансна томографія (МРТ) органів черевної порожнини, малого таза та заочеревинного простору; електрокардіографія (ЕКГ); рентгенографія органів грудної клітки у двох проєкціях;
оцінювання загального функціонального стану пацієнта за індексом Карновського або шкалою ECOG (табл. 1).

Таблиця 1. Оцінювання загального стану пацієнта за індексом Карновського або шкалою ECOG
Індекс Карновського	Активність, %	Шкала ECOG	Оцінка
Стан нормальний, скарг немає	100	Нормальна активність	0
Здатен до нормальної діяльності, незначні симптоми або ознаки захворювання	90	Є симптоми захворювання, але ближче до нормального стану	1
Нормальна активність із зусиллям	80	Є симптоми захворювання, але ближче до нормального стану	1
Обслуговує себе самостійно, не здатен до нормальної діяльності або активної роботи	70	Понад 50% денного часу проводить не в ліжку, але іноді потребує відпочинку	2
Часом потребує допомоги, але здатен самостійно задовольняти більшу частину своїх потреб	60		2
Потребує значної допомоги та медичного обслуговування	50	Потребує перебування в ліжку понад 50% денного часу	3
Інвалід, потребує спеціальної допомоги, зокрема медичної	40	Потребує перебування в ліжку понад 50% денного часу	3
Тяжка інвалідність, показана госпіталізація, але смерть не передбачається	30	Не здатен себе обслуговувати, прикутий до ліжка	4
Тяжкий пацієнт, необхідне активне лікування та госпіталізація	20
Смерть	0

Бажані

Фіброколоноскопія з біопсією пухлини та морфологічним дослідженням матеріалу біопсії;
фіброезофагогастродуоденоскопія (ФЕГДС);
мінімальний перелік обстежень, результати яких додаються до направлення пацієнта з підозрою на РОК до ЗОЗ, що надає спеціалізовану медичну допомогу пацієнтам з РОК:

клінічний аналіз крові (загальний);
біохімічний аналіз крові (рівень глюкози, аланінамінотрансфераза (АЛТ), аспартатамінотрансфераза (АСТ), загальний білок, креатинін, сечовина);
висновок рентгенолога (рентгенівські знімки органів грудної клітки у двох проєкціях додаються обов’язково).

2. Лікування

Положення протоколу. Спеціальне протипухлинне лікування пацієнтів із РОК здійснюється виключно у ЗОЗ, що надають спеціалізовану медичну допомогу.

Обґрунтування. Доведено, що в більшості випадків своєчасне спеціальне протипухлинне лікування сприяє одужанню пацієнтів з РОК, досягненню тривалої ремісії, покращенню загальної виживаності та якості життя.

Необхідні дії

Обов’язкові

Визначити подальшу тактику лікування після повного обстеження пацієнта;
подбати, щоб пацієнт, який отримує спеціальне лікування, виконував призначення онколога та інших фахівців, а також провести огляд для виявлення ускладнень спеціального лікування.

Спеціалізована онкологічна медична допомога

1. Діагностика

Положення протоколу. Діагноз РОК встановлюється у ЗОЗ, що надають спеціалізовану онкологічну медичну допомогу, за допомогою морфологічного методу наявності злоякісного новоутворення. Обов’язковим є визначення поширення пухлинного процесу та встановлення стадії захворювання відповідно до класифікації РОК за системою TNM восьмого перегляду (2017), що наведена у табл. 2.

Таблиця 2. Класифікація РОК за системою TNM восьмого перегляду (2017)
T – первинна пухлина
TX	Первинну пухлину неможливо оцінити
T0	Відсутність ознак первинної пухлини
Tis	Карцинома in situ: внутрішньослизова карцинома (залучення власної пластинки без інвазії через м’язовий шар слизової оболонки у підслизову основу)
T1	Пухлина інвазує у підслизову основу (без інвазії у м’язову оболонку [muscularis propria])
Т2	Пухлина інвазує у м’язову оболонку (muscularis propria)
T3	Пухлина проникає через м’язову оболонку (muscularis propria) у сполучні тканини навколо ободової кишки чи ободової кишки
T4	Пухлина залучає* вісцеральну очеревину, або сусідній орган чи структуру, або прилягає до них
T4a	Пухлина залучає* через вісцеральну очеревину (включно з макроскопічною перфорацією кишки через пухлину та безперервною інвазією пухлини через ділянки запалення до поверхні вісцеральної очеревини)
T4b	Пухлина безпосередньо інвазує* через вісцеральну очеревину в сусідні органи чи структури або прилягає** до них
N – регіонарні лімфатичні вузли
NX	Регіонарні лімфовузли неможливо оцінити
N0	Відсутність метастазів у регіонарні лімфовузли
N1	13 уражені регіонарні лімфовузли (пухлина в лімфовузлах розміром ≥0,2 мм) або будьяка кількість пухлинних депозитів, водночас всі ідентифіковані лімфовузли не уражені
N1a	Один уражений регіонарний лімфовузол
N1b	23 уражені регіонарні лімфовузли
N1c	Регіонарні лімфовузли не уражені, але наявні пухлинні депозити у зоні регіонарного лімфатичного відтоку
N2	≥4 уражені регіонарні лімфовузли
N2a	46 уражених регіонарних лімфовузлів
N2b	≥7 уражених регіонарних лімфовузлів
M – віддалені метастази
M0	Відсутність віддалених метастазів на візуалізації тощо; відсутність ознак пухлини у віддалених ділянках або органах. (Ця категорія не присвоєна патологоанатомами.)
M1	Ідентифіковано метастази в одну чи кілька віддалених ділянок або органів або метастази в очеревину
M1a	Ідентифіковано метастаз в одну ділянку/один орган без метастазів в очеревину
M1b	Ідентифіковано метастази у дві чи кілька ділянок або органів без метастазів в очеревину
M1c	Ідентифіковано метастази на поверхню очеревини окремо або разом із метастазами в інші ділянки або органи, метастази у пасмо великого чіпця розглядають як метастаз в очеревину
Безпосередня інвазія при Т4 включає інвазію в інші органи або інші сегменти ободової кишки в результаті прямого поширення через серозну оболонку, що підтверджується при мікроскопічному дослідженні (наприклад, інвазія карциноми сліпої кишки у сигмоподібну кишку), або, при раку заочеревинної або підочеревинної локалізації, безпосередня інвазія в інші органи чи структури внаслідок поширення за межі власного м’яза (тобто відповідно пухлина на задній стінці низхідної ободової кишки, що вражає ліву нирку або бічну стінку живота; або рак середнього чи дистального відділу ободової кишки з інвазією у передміхурову залозу, сім’яні пухирці, шийку матки чи піхву). *Пухлину, яка прилягає до інших органів або структур (макроскопічно), класифікують як cT4b. Однак якщо на місці прилягання немає пухлини (мікроскопічно), слід класифікувати пухлину як pT14a залежно від анатомічної глибини інвазії у стінку. Для визначення наявності або відсутності судинної або лімфатичної інвазії слід використовувати класифікацію V та L, тоді як для периневральної інвазії слід використовувати прогностичний фактор PN.

Перед початком спеціального лікування необхідно обстежити пацієнта, щоб оцінити протипоказання до застосування спеціального протипухлинного лікування.

Обґрунтування. Морфологічне дослідження та стадіювання є основними заходами в діагностиці РОК, оскільки саме морфологічна форма визначає вибір методів спеціального протипухлинного лікування.

Діагностичні заходи мають включати повний медичний огляд, під час якого потрібно дослідити інтенсивність і тривалість скарг, сімейний анамнез, фізикальний огляд. Для кращої візуалізації пухлини та стану регіонарних лімфатичних вузлів проводять УЗД, KT або МРТ органів черевної порожнини, малого таза та заочеревинного простору.

Під час проведення спеціального протипухлинного лікування частина пацієнтів може втрачати фертильність, тому необхідна консультація спеціаліста з репродуктивної медицини, що дає змогу заготовити генетичний матеріал або призначити протекторну терапію.

Біопсію потрібно виконувати в кабінетах, де є підготовлені фахівці та необхідний інструментарій для прицільної біопсії.

Необхідні дії

Обов’язкові

Збір анамнезу включно із тривалістю захворювання, симптомами захворювання та їхнім розвитком; терапією, що проводилась з початку захворювання; перенесеними захворюваннями, хірургічними втручаннями, попереднім протипухлинним лікуванням;
фізикальне обстеження, що включає вимірювання АТ, ЧСС, температури тіла, ЧД, зросту та маси тіла, повний огляд шкірних покривів і слизових (колір) із пальпацією та оцінюванням розміру регіонарних лімфатичних вузлів, пальцьове дослідження ободової кишки, обстеження ніг (трофічні язви, варикозне розширення вен), аускультацію серця та легень, пальпацію живота;
оцінювання загального стану пацієнта за допомогою шкали Карновського та ECOG;
стадіювання (визначення ступеня розповсюдження пухлинного процесу) здійснюється за системою TNM восьмого перегляду (табл. 2-3);
диференційна діагностика проводиться з урахуванням клінічних симптомів, даних лабораторних та інструментальних досліджень, цитологічного/ гістологічного дослідження;
план лікування складається за участі лікаря-онколога, хірурга-онколога та лікаря з променевої терапії;
для уточнення стадії злоякісного новоутворення та обґрунтування плану лікування пацієнта проводять:

лабораторні дослідження: ЗАК, загальний аналіз сечі, біохімічний аналіз крові (загальний білірубін, пряма та непряма фракція, загальний білок, сечовина, креатинін, глюкоза, АЛТ, АСТ, амілаза), коагулограма (зокрема Міжнародне нормалізоване відношення (МНВ), група крові, резус-фактор, серодіагностика сифілісу, діагностика вірусного гепатиту В, С, ВІЛ (за попередньою згодою пацієнта), визначення рівня онкомаркерів (раково-ембріональний антиген);
визначення DPYD-поліморфізму пацієнтам, яким заплановане проведення хімієтерапевтичного лікування; обов’язково визначити DPYD-поліморфізм пацієнтам із проявами надлишкової токсичності до фторпіримідинів;
інструментальні дослідження: ЕКГ; УЗД органів черевної порожнини, малого таза та заочеревинного простору; колоноскопія з біопсією пухлини та морфологічним дослідженням матеріалу біопсії, визначенням dMMR-статусу; КТ/МРТ, спіральна комп’ютерна томографія (СКТ) органів грудної клітки, черевної порожнини та порожнини малого таза із внутрішньовенним контрастуванням; у всіх випадках місцевопоширеного РОК – МРТ із внутрішньовенним контрастуванням, за неможливості або наявності протипоказань до виконання МРТ – трансректальне УЗД; ФЕГДС;
консультація інших фахівців за необхідності.

Таблиця 3. Стадіювання раку ободової кишки
Стадія	T	N	M
0	Tis	N0	M0
I	T1, T2	N0	M0
IIA	T3	N0	M0
IIB	T4a	N0	M0
IIC	T4b	N0	M0
IIIA	T1, T2	N1/N1c	M0
IIIA	T1	N2a	M0
IIIB	T3T4a	N1/N1c	M0
	T2T3	N2a	M0
	T1, T2	N2b	M0
IIIC	T4a	N2a	M0
	T3T4a	N2b	M0
	T4b	N1N2	M0
IVA	Будьяка T	Будьякий N	M1a
IVB	Будьяка T	Будьякий N	M1b
IVC	Будьяка T	Будьякий N	M1c

Бажані

Ендоскопічне УЗД;
МРТ із гепатотропним контрастуванням;
позитронно емісійна томографія, поєднана з комп’ютерною томографією (ПЕТ/КТ) за показаннями;
консультація фахівця з репродуктивної медицини щодо питання збереження фертильності перед спеціальним протипухлинним лікуванням за бажанням пацієнта.

2. Лікування

Положення протоколу. Спеціальне протипухлинне лікування РОК проводять залежно від поширеності пухлинного процесу (стадії), загального стану пацієнта, віку, супутньої патології. Воно полягає у застосуванні хірургічного та нехірургічних методів лікування (променевої терапії, хімієтерапії, таргетної терапії, імунотерапії).

Обґрунтування. Радикальне оперативне втручання є основним спеціальним методом лікування РОК.

Спеціальне лікування для неметастатичного і метастатичного РОК має суттєві тактичні відмінності в плануванні алгоритму лікування.

Розроблення адекватного плану лікування та якісне виконання кожного етапу лікування сприяють запобіганню виникнення раннього рецидиву й ускладнень, пов’язаних із лікуванням.

Виписка пацієнта проводиться відповідно до таких критеріїв: завершення запланованого обсягу/етапу лікування, відсутність ускладнень терапії, що потребують перебування в стаціонарі, неможливість продовження спеціальної терапії у зв’язку із розвитком протипоказань.

Необхідні дії

Обов’язкові

Перед початком лікування ознайомити пацієнта з РОК із переліком можливих втручань, обґрунтувати їхнє застосування і очікувані ризики та підписати форму первинної облікової документації № 003-6/о «Інформована добровільна згода пацієнта на проведення діагностики, лікування і на проведення операції та знеболення», затверджену наказом Міністерства охорони здоров’я України від 14 лютого 2012 р. № 110 (у редакції наказу Міністерства охорони здоров’я України від 08 серпня 2014 р. № 549), зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 29 серпня 2014 р. за № 1049/25826 (форма № 003-6/о);
вибір спеціального протипухлинного лікування для пацієнта з РОК здійснюється залежно від групи ризику розвитку рецидиву, стадії захворювання, локалізації пухлини, віку, загального стану та наявності супутньої патології;
моніторинг стану пацієнта, виявлення побічних ефектів спеціального протипухлинного лікування, симптоматичне лікування супутньої патології здійснюється відповідно до галузевих стандартів у сфері охорони здоров’я;
оформити виписку із медичної карти стаціонарного хворого на злоякісне новоутворення відповідно до форми первинної облікової документації № 027-1/о «Виписка з медичної карти стаціонарного хворого на злоякісне новоутворення», затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від 10 жовтня 2007 р. № 629, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 26 жовтня 2007 р. за № 1222/14489 (форма № 027-1/о);
надати пацієнту, який переніс спеціальне лікування, інформацію щодо можливих віддалених побічних ефектів лікування, необхідності проведення періодичних обстежень відповідно до плану спостереження, а також рекомендації щодо способу життя, режиму харчування та фізичних навантажень;
надати йому пам’ятку для пацієнтів, які мають колостому або ілеостому.

3. Подальше спостереження

Положення протоколу. У зв’язку з високою небезпекою виникнення рецидиву або метастазів та/або іншої пухлини пацієнти з РОК перебувають під спостереженням із плановими оглядами у ЗОЗ, що надає спеціалізовану медичну допомогу, де вони отримували лікування, або у будь-якому іншому спеціалізованому медичному закладі за вибором пацієнта впродовж не менше п’яти років.

Обґрунтування. Проведення оглядів та обстежень відповідно до погодженого плану спостереження сприяє ранньому виявленню місцевого рецидиву захворювання, метастазів у регіонарні лімфатичні вузли і внутрішні органи та/або іншої пухлини.

Необхідні дії

Обов’язкові

Забезпечити ведення форми первинної облікової документації № 030-6/о «Реєстраційна карта хворого на злоякісне новоутворення № _», затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від 28 липня 2014 р. № 527, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 13 серпня 2014 р. за № 959/25736 (форма № 030-6/о), із відображенням в ній результатів проведених обстежень;
контроль та забезпечення проведення плану спостережень за пацієнтами з РОК здійснюється після завершення спеціального протипухлинного лікування;
надати пацієнтові, який переніс спеціальне лікування, інформацію щодо необхідності проведення періодичних обстежень у зв’язку з високою небезпекою виникнення рецидиву або іншої пухлини, а також рекомендації стосовно способу життя, режиму харчування та фізичних навантажень.

ІV. ОПИС ЕТАПІВ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

Діагностика

Анамнез. В анамнезі необхідно звернути увагу на наявність факторів ризику, захворювання на злоякісні пухлини кровних родичів, тривалість змін у функціонуванні товстої кишки і раніше виконані лікувальні та діагностичні заходи, а також на участь у скринінгу на РОК.

Фізикальне обстеження. Під час обстеження пацієнта слід звернути увагу на наявність пальпованих утворень в черевній порожнині та прямій кишці, а також оцінити стан пахвинних і шийних лімфатичних вузлів і обов’язково провести ректальне і вагінальне обстеження. Для подальшого планування лікування обов’язковим є оцінювання загального стану пацієнта за допомогою шкали Карновського та ECOG.

Лабораторні та інструментальні методи обстеження. Функціональна діагностика: ЕКГ-дослідження, вимір АТ і пульсу.

Рентгенологічні та ендоскопічні дослідження: КТ органів грудної порожнини, оглядова рентгенографія органів черевної порожнини за підозри на гостру кишкову непрохідність, спричинену РОК; ригідна ректосигмоскопія, фіброколоноскопія з біопсією.

Ультразвукові дослідження органів черевної порожнини і малого таза.

Лабораторні дослідження крові: ЗАК, біохімічний аналіз крові (загальний білірубін, пряма та непряма фракція, загальний білок, сечовина, креатинін, глюкоза, АЛТ, АСТ, амілаза), коагулограма, група крові, резус-фактор, серодіагностика сифілісу, діагностика вірусного гепатиту В, С, ВІЛ/СНІД (за попередньою згодою пацієнта), визначення раково-ембріонального антигену (РЕА).

Лабораторні дослідження сечі: визначення цукру, білка, реакції, питомої ваги, мікроскопічне дослідження осаду.

Лабораторне дослідження калу на приховану кров за показаннями.

Морфологічні дослідження: цитологічне або патогістологічне дослідження біоптатів пухлини і лімфатичних вузлів, післяопераційного матеріалу, лімфатичних вузлів.

СКТ із внутрішньовенним контрастом або МРТ за показаннями.

Перелік обов’язкових та бажаних діагностичних заходів при первинно виявленому РОК (див. панель 1).

Панель 1

Обов’язкові та бажані діагностичні заходи при первинно виявленому РОК

Обов’язкові

Біопсія
Тестування на MMR/MSI
Пальцеве ректальне дослідження
Колоноскопія/ригідна ректороманоскопія
КТ грудної клітки та КТ або МРТ черевної порожнини
ЗАК, біохімічний аналіз крові, РЕА
МРТ таза з контрастом чи без нього
Оцінювання мультидисциплінарної робочої групи лікування включно з оцінюванням резектабельності

Бажані

Ендоскопічне УЗД
Консультація фахівця з ентеростомії за показаннями для передопераційної розмітки місця стоми
Застосування ПЕТ/КТ за показаннями
МРТ із гепатотропним контрастуванням за показаннями
Обговорення/консультування щодо ризику фертильності у відповідних пацієнтів

Лікування

Стратегія лікування пацієнтів з РОК визначається залежно від результатів стадіювання, отриманих на діагностичному етапі (табл. 4).

Таблиця 4. Схема та обсяг стандартного лікування пацієнтів із локалізованим раком (ІІІІ стадії) ободової кишки
Стадії захворювання	Обсяг стандартного лікування
0 (ТisN₀M₀) І (Т_1sm12N₀М₀)	За наявності матеріальнотехнічного забезпечення та кадрових ресурсів – ендоскопічна резекція слизової оболонки або ендоскопічна підслизова дисекція
0 (ТisN₀M₀) І (Т₁₂N₀М₀) ІІА(Т₃N₀М₀) ІІВ (Т₄N₀М₀*)	1. Хірургічне лікування 2. Неоад’ювантна хімієтерапія в разі місцевопоширеного (Т4в) раку ободової кишки 3. Ад’ювантна хімієтерапія за наявності несприятливих прогностичних факторів – від 3 до 6 міс.
ІІВ (Т₄N₀М₀*) ІІІА (Т₁₂N₁М₀) ІІІВ(Т₃₄N₁М₀) ІІІС (Т₁₄N₂М₀)	1. Хірургічне лікування 2. Неоад’ювантна хімієтерапія в разі місцевопоширеного (Т4в) раку ободової кишки 3. Ад’ювантна хімієтерапія – від 3 до 6 міс.
*Ад’ювантну хімієтерапію при ІІВ стадії слід призначати, враховуючи негативні прогностичні фактори (кишкова непрохідність, перфорація кишки, інвазія в кровоносні та лімфатичні судини, периневральна інвазія, позитивні краї резекції, підвищений рівень РЕА і перед початком лікування, дослідження менше 12 лімфовузлів при патогістологічному дослідженні) та структурні особливості пухлини (наявність мікросателітної нестабільності, делеція 18q хромосоми, мутація гену kras та інші).

Ендоскопічне видалення малігнізованих поліпів. Малігнізованим є поліп з інвазивною карциномою, тобто з наявністю інвазії неоплазії через всю товщу м’язової пластинки слизової оболонки у строму підслизової основи, з глибиною інвазії <1000,0 μm (<1,0 мм), виміряною від найглибшого шару м’язових волокон м’язової пластинки слизової оболонки.

Під час ендоскопічного видалення малігнізованого поліпа, у разі відсутності несприятливих гістологічних факторів, що можуть бути виявленими під час подальшого патоморфологічного дослідження, такий неопластичний процес зазвичай не потребує хірургічної резекції, ендоскопічне видалення може бути адекватним та достатнім методом лікування.

Несприятливими гістологічними чинниками вважаються такі:

ступінь диференціювання G3-G4;
лімфоваскулярна інвазія (LVI);
позитивний край резекції (включно з низьким хірургічним кліренсом [≤1,0 мм]);
глибина інвазії у підслизову основу ≥1000 μm (≥1,0 мм);
більше чотирьох ділянок росту пухлини у вигляді поодиноких клітин та/або дрібних груп – tumour budding (Bd) 2-3.

Радикальне хірургічне та комбіноване лікування РОК І-ІІІ стадій. Комбінована терапія, що складається з радикальної хірургічної операції та хімієтерапії на основі фторпіримідинів, рекомендована для більшості пацієнтів з РОК II або III стадій. Передбачено декілька можливих послідовностей терапії залежно від ступеня поширеності первинної пухлини, статусу регіонарних лімфовузлів та відповіді на неоад’ювантну терапію. Загальна тривалість періопераційної хімієтерапії не має перевищувати шість місяців (табл. 5).

Таблиця 5. Лікування РОК ІІІІ стадій
Діагностичні та клінічні дані	Лікування		Подальше лікування
Резекція можлива, відсутність декомпенсованої кишкової непрохідності	Колектомія з видалення регіонарних лімфовузлів єдиним блоком		Спостереження або Ад’ювантна хімієтерапія
Резекція можлива, декомпенсована кишкова непрохідність	Одноетапна колектомія з видаленням регіонарних лімфовузлів єдиним блоком		Ад’ювантна хімієтерапія
	Колостомія, або Ендоскопічне стентування, або Обхідний анастомоз	Одноетапна колектомія з видаленням регіонарних лімфовузлів єдиним блоком
Масивне ураження лімфовузлів або клінічна стадія T4b Розглянути можливість неоад’ювантної терапії за схемами FOLFOX або CAPEOX		Одноетапна колектомія з видаленням регіонарних лімфовузлів єдиним блоком	Ад’ювантна хімієтерапія
Місцевонерезектабельний або неоперабельний процес	Системна хімієтерапія, або Інфузійний фторурацил + ПТ, або капецитабін + ПТ	Провести повторне оцінювання можливості переведення в операбельний стан	Одноетапна колектомія з видаленням регіонарних лімфовузлів єдиним блоком або системна хімієтерапія

Принципи променевої та хімієпроменевої терапії нерезектабельного неметастатичного РОК

Загальні принципи

Неоад’ювантна променева терапія (ПТ) одночасно з хімієтерапією на основі фторопіримідинів може розглядатися в разі неметастатичного раку товстої кишки T4, який визнаний нерезектабельним або неоперабельним з інших причин. Така тактика може сприяти конверсії в резектабельну форму.

Можливі схеми хімієпроменевої терапії:

інфузійно фторурацил + ПТ: фторурацил 225 мг/м² внутрішньовенно впродовж 24 годин п’ять або сім днів на тиждень під час ПТ;
капецитабін + ПТ: капецитабін 825 мг/м² перорально двічі на добу п’ять днів на тиждень під час ПТ;
болюсне введення фторурацилу/кальцію фолінату + ПТ: фторурацил 400 мг/м² внутрішньовенно болюсно + кальцію фолінат 20 мг/м² внутрішньовенно болюсно впродовж чотирьох днів на першому та п’ятому тижнях ПТ.

Променева терапія з модульною інтенсивністю (ПТМІ) є пріоритетним варіантом у пацієнтів, яким попередньо проводилась ПТ, із рецидивом захворювання або унікальними анатомічними особливостями, у разі яких ПТМІ сприяє доставці рекомендованих доз до цільових опромінюваних тканин, водночас дотримуючись ухвалених обмежень щодо обсягу дози опромінення суміжних критичних органів. ПТ під контролем візуалізації із кіловольтажною (кВ) візуалізацією або конусно-променевою КТ має на рутинній основі використовуватися під час курсу лікування за методикою ПТМІ.

Цільовий об’єм опромінення

Поле ПТ має включати пухлинне ложе, що визначається під час передопераційної візуалізації та/або позначається хірургічними кліпсами.

Дози опромінення мають становити 45-50 Гр по 25-28 фракцій.

Розглянути буст у разі близьких чи позитивних країв резекції або нерезектабельної пухлини після оцінювання кумулятивної дози опромінення на прилеглі органи, що піддаються ризику.

Доза опромінення на тонку кишку не має перевищувати 45 Гр.

Товста кишка, шлунок і печінка є критичними структурами, які слід оцінювати за гістограмою «доза – обсяг».

Хімієтерапія на основі фторопіримідинів має проводитись одночасно з ПТ.

Хірургічне лікування РОК. Для всіх пухлин ободової кишки рекомендоване незалежне обстеження оперуючого хірурга-онколога. Критичні характеристики, які необхідно задокументувати, включають розмір пухлини, відстані від краю ануса та зубчатої лінії, наявність або відсутність кишкової непрохідності, ступінь поширеності на суміжні органи та структури.

Принципи радикального хірургічного лікування РОК. Задля успішного хірургічного лікування РОК необхідно дотримуватись таких принципів:

хірург-онколог, який планує виконання операції, повинен мати досвід у галузі хірургії колоректального раку; у разі місцевого поширення хірург повинен мати досвід у проведенні розширених резекцій за межами мезоколічних площин та, за необхідності, можливість консультації із суміжними спеціалістами відповідних хірургічних профілів;
для пацієнтів з РОК, що поширюється на верхньоампулярний відділ ободової кишки, з незалученим циркулярним краєм резекції (ЦКР) та за відсутності негативних прогностичних факторів можливо розглядати передню резекцію ободової кишки з парціальною мезоректумектомією як перший етап лікування;
резекція ободової кишки має виконуватись в межах неуражених проксимального, дистального та ЦКР; слід дотримуватись критеріїв збереження цілісності мезоколічної фасції;
повна мезоколонектомія з центральним лігуванням регіонарних судин є стандартним компонентом радикальної хірургічної операції щодо РОК;
аналогічні безпосередні та віддалені результати хірургічного лікування РОК за допомогою як відкритого, так і лапароскопічного оперативного доступу, тому малоінвазивну резекцію можна розглянути на основі таких принципів:

хірург повинен мати достатній досвід виконання лапароскопічних резекцій ободової кишки;
лапароскопічний доступ не показаний при місцевопоширеному РОК із високим ризиком R1 резекції на основі передопераційного стадіювання, при цих пухлинах високого ризику перевага надається відкритій хірургічній операції;
зазвичай лапароскопічний доступ не показаний при таких ускладненнях РОК, як декомпенсована кишкова непрохідність або перфорація пухлини;

необхідно проводити ретельну ревізію черевної порожнини для виявлення синхронних пухлин або метастатичного ураження очеревини;
клінічно підозрілі на метастатичне ураження лімфовузли за межами ділянки резекції потребують біопсії та/або видалення (за можливості); розширена лімфодисекція груп лімфовузлів, ураження яких визначається як віддалене метастазування, не показана;
розширена лімфодисекція не показана за відсутності клінічних ознак метастатичного ураження лімфатичних вузлів.

Патоморфологічне дослідження. Звіт про патоморфологічне дослідження має містити такі параметри: ступінь диференціювання первинної пухлини, глибина інвазії – рТ (ацелюлярний муцин після неоад’ювантного лікування не вважається резидуальною пухлиною), кількість досліджених та уражених лімфатичних вузлів (pN), статус дистального, проксимального та радіального країв резекції, ефект неоад’ювантного лікування, лімфоваскулярна, мікроциркуляторна та периневральна інвазія, наявність екстранодальних пухлинних депозитів, наявність та кількість ділянок росту пухлини у вигляді поодиноких клітин та/або дрібних груп – tumour budding (Bd).

При виконанні парціальної мезоректумектомії радіальним краєм резекції є мезоректальна фасція. Будь-який край резекції після будь-якої хірургічної процедури (застосовується лише для карцином, не є дійсним для інших гістологічних типів, як-от високодиференційовані нейроендокринні неоплазії, саркоми тощо) вважається позитивним (R1) не лише внаслідок безпосереднього залучення у неопластичний процес, а й низького (≤1 мм) хірургічного кліренсу (відстані) від краю резекції до тканини неоплазії, а також до лімфатичного вузла з метастазом, ділянки периневральної інвазії, ділянки лімфоваскулярної інвазії, якщо пухлинні комплекси інвазують у стінку судини або контактують з ендотелієм (низький кліренс до ділянки без контакту пухлинних комплексів з ендотелієм стінки судини не вважається позитивним краєм резекції). Також у разі виконання парціальної мезоректальної ексцизії в межах патоморфологічного дослідження потрібно оцінити її повноту (мезоректальну фасцію слід оглянути щодо дефектів).

Радіальний край резекції визначається як відстань від зовнішнього краю пухлини до краю резекції (при РОК – до мезоколічної фасції) в максимальному вимірі. Ця характеристика поширюється і на первинну пухлину, і на метастатично уражені лімфатичні вузли. Для РОК ЦКР визначається на неперитонізованих ділянках як відстань від місця найглибшої інвазії пухлини до поверхні мезоколічної фасції або периколічної жирової та волокнистої сполучних тканин. Для інтраперитонеальних сегментів ободової кишки край резекції брижі є радіальним краєм резекції.

Екстранодальні пухлинні депозити – обмежені скупчення пухлинної тканини в мезоректальній або периколічній клітковині, що розташовані в зоні регіонарного лімфовідтоку та не містять резидуальної лімфоїдної тканини, що дало би змогу класифікувати їх як лімфатичні вузли з метастазами.

Оцінювання лімфатичних вузлів. Під час патоморфологічного дослідження після резекції ободової кишки з лімфодисекцією стосовно карциноми ободової кишки необхідно виявити та дослідити не менше 12 регіонарних лімфатичних вузлів. У разі коли зазначена кількість регіонарних лімфатичних вузлів не була досягнута після первинного макроскопічного дослідження, рекомендовано провести його повторно із застосуванням додаткових методик покращення візуалізації лімфатичних вузлів (використання ліхтарика або інші методи покращення освітлення, дрібніші інтервали між розрізами під час пошуку, використання спеціальних розчинів для покращення виявлення лімфатичних вузлів, додаткова фіксація макропрепарату у формаліні тощо). У разі коли рекомендована кількість регіонарних лімфатичних вузлів не була досягнута після повторного макроскопічного дослідження, лікар-патологоанатом повинен зазначити у звіті про гістологічне дослідження, що пошук лімфатичних вузлів був ретельно проведений двічі. Фактична отримана кількість лімфатичних вузлів ніяк не впливає на можливість визначення лікарем-патологоанатомом патоморфологічної стадії за системою TNM. Визначити та зазначити дескриптор «N» лікар-патологоанатом повинен при будь-якій кількості досліджених регіонарних лімфатичних вузлів (мінімальна кількість для цього – один лімфатичний вузол).

Макроскопічно не змінені регіонарні лімфатичні вузли потрібно відібрати для мікроскопічного дослідження в повному обсязі, не припустимо взяття лише частини лімфатичного вузла. У разі коли лімфатичний вузол явно метастатично змінений, для мікроскопічного дослідження прийнятно взяти лише один-два репрезентативні зрізи.

Молекулярно-генетичне дослідження. Всім пацієнтам із метастатичним РОК при достатньому матеріально-технічному забезпеченні потрібно провести дослідження на мутації генів KRAS, NRAS та BRAF. Пацієнтам із будь-якою мутацією генів сімейства RAS (KRAS, NRAS) протипоказане призначення анти-EGFR терапії. Тестування на мутації зазначених генів може відбуватись лише в ліцензованих лабораторіях, сертифікованих для проведення високоскладних (молекулярно-біологічних) досліджень. Тестування можливо проводити на парафінових блоках і на матеріалі як первинної пухлини, так і метастазів.

Тестування на статус мікросателітної нестабільності при достатньому матеріально-технічному забезпеченні слід проводити всім пацієнтам із ІІ стадією РОК, всім пацієнтам із РОК, діагностованим у віці до 70 років (скринінг синдрому Лінча), та всім пацієнтам із метастатичним РОК.

Ад’ювантна хімієтерапія РОК. Показання до ад’ювантної хімієтерапії РОК визначаються на основі даних патоморфологічного дослідження після радикального хірургічного лікування. Ад’ювантна хімієтерапія рекомендована всім пацієнтам з РОК ІІІ стадії та пацієнтам із ІІ стадією, крім ситуацій, коли пухлина є локалізованою, високо- чи помірнодиференційованою карциномою, немає ураження регіонарних лімфатичних вузлів, мікроциркуляторної, лімфоваскулярної або периневральної інвазії. Схеми хімієтерапії, що застосовуються для ад’ювантного лікування, наведено у табл. 6. Тривалість періопераційної хімієтерапії у пацієнтів із РОК не має перевищувати шість місяців.

Таблиця 6. Схеми ад’ювантної хімієтерапії РОК
Основний перелік схем медикаментозного лікування	Схема медикаментозного лікування та дозування препаратів	Особливості використання
Спрощена двотижнева фторурацил/кальцію фолінат (sLV5FU2)	Кальцію фолінат 400 мг/м² в/в* у день 1, з наступним болюсом фторурацил 400 мг/м², з наступною безперервною інфузією 1200 мг/м²/доба × 2 дні (всього 2400 мг/м² впродовж 4648 год)	Повторювати кожні 2 тижні до 6 міс. післяопераційної терапії
Капецитабін (монотерапія)	Капецитабін 10001250 мг/м² перорально двічі на добу впродовж 14 днів кожні 3 тижні	До 6 міс. періопераційної терапії
мFOLFOX 6	Оксаліплатин 85 мг/м² в/в у день 1, кальцію фолінат 400 мг/м² в/в у день 1, фторурацил 400 мг/м² в/в болюс у день 1 з наступною безперервною інфузією 1200 мг/м²/доба x 2 дні (всього 2400 мг/м² впродовж 4648 год)	Повторювати кожні 2 тижні
CAPEOX	Оксаліплатин 130 мг/м² в/в у день 1 Капецитабін 1000 мг/м² перорально двічі на добу впродовж 14 днів кожні 3 тижні	Повторювати кожні 3 тижні
*В/в – внутрішньовенно.

Особливості лікування метастатичного РОК

Принципи, що слід враховувати на початку терапії, включають:

заздалегідь заплановані стратегії зміни терапії для пацієнтів, у яких виявляють відповідь пухлини або захворювання, що характеризується як стабілізація або прогресування;
плани коригування терапії для пацієнтів, які зазнають певних токсичних ефектів. Крім того, оцінюючи ефективність і безпеку цих схем для пацієнта, необхідно брати до уваги не тільки окремі лікарські засоби, а й дози, схеми та способи застосування цих лікарських засобів, а також потенціал хірургічного лікування та функціональний статус пацієнта.

Діагностичний алгоритм у пацієнтів із підозрюваною або підтвердженою метастатичною синхронною аденокарциномою ободової кишки передбачає визначення основних факторів, на яких ґрунтуватиметься подальша лікувальна стратегія: уражений або незалучений ЦКР, уражені органи-мішені, резектабельність метастазів в печінку або легені, наявність екстраабдомінальних метастазів (панель 2).

Панель 2

Діагностичний алгоритм у пацієнтів із підозрюваним або підтвердженим синхронним метастатичним РОК

Клінічна картина

Підозрювана або підтверджена метастатична синхронна аденокарцинома (будь-яка T, будь-які N, M1)

Діагностичний алгоритм

Колоноскопія
КТ грудної клітки та КТ/черевної порожнини/таза
ЗАК, біохімічний аналіз крові
РЕА
Визначення статусу мутацій гену RAS і BRAF та ампліфікації HER2 (окремо або під час секвенування наступного покоління)
Визначення статусу MMR або MSI пухлини
Біопсія метастатичних вогнищ (за клінічними показаннями)
Розглянути ПЕТ/КТ (від основи черепа до середини стегна) у разі потенційно хірургічно виліковного захворювання M1 в обраних випадках
Розглянути МРТ печінки для пацієнтів із потенційно резектабельними метастазами
Якщо резекція можлива, то оцінювання мультидисциплінарного консиліуму включно із хірургом, який має досвід резекції гепатобіліарних або легеневих метастазів

Резекція печінки є методом вибору за наявності резектабельних метастазів. Можливість повної резекції залежить від анатомічних ознак і ступеня поширення захворювання. При плануванні резекції печінки необхідно враховувати збереження належного рівня її функціональної активності в післяопераційному періоді.

Необхідними умововами є видалення первинної пухлини та відсутність або видалення всіх екстраабдомінальних метастатичних вогнищ. Циторедуктивні резекції (в обсязі R1/R2) не рекомендовані.

Пацієнти з резектабельними метастазами і первинною пухлиною мають пройти радикальну резекцію обох осередків. Їх можна видалити під час однієї операції або поетапно, залежно від складності гепатектомії або резекції ободової кишки, супутніх захворювань, хірургічного доступу і досвіду хірурга.

Коли метастази в печінку не піддаються оптимальній резекції через недостатній об’єм залишку печінки, можна розглянути підходи з використанням передопераційної емболізації ворітної вени або етапних резекцій печінки.

Методи абляції можуть розглядатись окремо або в поєднанні з резекцією.

Внутрішньосудинна терапія і, зокрема, селективна ПТ із використанням мікросфер на основі ітрію‑90 є варіантом для ретельно відібраних пацієнтів із захворюванням, рефрактерним до хімієтерапії, і переважно печінковими метастазами.

В окремих випадках можна розглянути можливість дистанційної променевої терапії (ДПТ) із 3D-плануванням, яку не слід рутинно призначати пацієнтам, що потенційно підлягають резекції печінки.

У деяких пацієнтів можна розглянути можливість повторної резекції печінки при метахронному метастатичному ураженні.

Можливість резекції легень залежить від анатомічних особливостей локалізації і ступеня поширеності захворювання. При плануванні резекції легень необхідно враховувати збереження належного рівня їхньої функціональної активності в післяопераційному періоді. Наявність резектабельних позалегеневих метастазів не виключає можливості проведення резекції.

У деяких пацієнтів можна розглянути можливість повторної резекції легень при метахронному ураженні.

При метастатичному РОК із синхронними нерезектабельними метастазами лише в печінку та/або легені лікування базується на конверсії нерезектабельних метастаз в резектабельний стан та повернення до можливості їхнього хірургічного видалення. Для цього рекомендоване застосування таргетної терапії в комбінації зі стандартними схемами хімієтерапії. Вибір стратегії таргетної терапії залежить від dMMR-статусу та наявності чи відсутності мутації генів KRAS/NRAS/BRAF.

Повторне оцінювання резектабельності проводять через два місяці передопераційної хімієтерапії або через кожні два місяці після цього. Захворювання, щодо якого існує вища імовірність переведення в операбельний стан, – це захворювання, яке початково поширюється на обмеженій ділянці. Під час вирішення питання, чи було захворювання переведено в резектабельний стан, усі початкові ділянки ураження мають бути піддані резекції. Слід розглянути передопераційні схеми хімієтерапії з високим показником відповіді для пацієнтів, статус яких може стати резектабельним.

При прогресуванні метастатичного захворювання подальше лікування залежить від попередньої схеми хіміє- або таргетної терапії, застосування якої призвело до прогресування. Пацієнти, статус яких залишається нерезектабельним після початкової системної терапії, повинні перейти до системної терапії другої лінії щодо прогресуючого або метастатичного захворювання. Лікування при метастатичному ураженні очеревини (перитонеальний карциноматоз) залежить від наявності чи відсутності декомпенсованої кишкової непрохідності на момент встановлення діагнозу та початку лікування.

Основні схеми хіміє- та таргетної терапії, що використовуються при лікуванні метастатичного РОК, наведено у табл. 7.

Таблиця 7. Основні схеми хіміє та таргетної терапії, що використовуються при лікуванні метастатичного РОК
Основний перелік схем медикаментозного лікування	Схема медикаментозного лікування та дозування препаратів	Особливості використання
мFOLFOX 6	Оксаліплатин 85 мг/м² в/в у день 1, кальцію фолінат 400 мг/м² в/в у день 1, фторурацил 400 мг/м² в/в болюс у день 1, із наступною безперервною інфузією 1200 мг/м²/доба x 2 дні (всього 2400 мг/м² впродовж 4648 год)	Повторювати кожні 2 тижні
mFOLFOX7	Оксаліплатин 85 мг/м² в/в у день 1, кальцію фолінат 400 мг/м² в/в у день 1, фторурацил 1200 мг/м²/доба x 2 дні (всього 2400 мг/м² впродовж 4648 год) в/в безперервна інфузія	Повторювати кожні 2 тижні
FOLFOX + бевацизумаб	Бевацизумаб 5 мг/кг, в/в у день 1	Повторювати кожні 2 тижні
FOLFOX + панітумумаб (лише при KRAS/NRAS/BRAF WT)	Панітумумаб 6 мг/кг в/в впродовж 60 хв, у день 1	Повторювати кожні 2 тижні
FOLFOX + цетуксимаб (лише при KRAS/NRAS/BRAF WT)	Цетуксимаб 400 мг/м² у вигляді першої в/в інфузії впродовж 2 год, із наступною дозою 250 мг/м² в/в впродовж 60 хв щотижня або цетуксимаб 500 мг/м² в/в впродовж 2 год, у день 1	Повторювати кожні 2 тижні
CAPEOX	Оксаліплатин 130 мг/м² в/в у день 1 Капецитабін 1000 мг/м² перорально двічі на добу впродовж 14 днів кожні 3 тижні	Повторювати кожні 3 тижні
CAPEOX + бевацизумаб	Оксаліплатин 130 мг/м² в/в у день 1 Капецитабін 1000 мг/м² перорально двічі на добу впродовж 14 днів Бевацизумаб 7,5 мг/кг в/в у день 1	Повторювати кожні 3 тижні
FOLFIRI	Іринотекан 180 мг/м² в/в впродовж 3090 хв, у день 1, кальцію фолінат 400 мг/м² у вигляді в/в інфузії, що відповідає тривалості інфузії іринотекану, у день 1, фторурацил 400 мг/м² в/в болюс у день 1, із наступною безперервною інфузією 1200 мг/м²/доба x 2 дні (всього 2400 мг/м² впродовж 4648 год)	Повторювати кожні 2 тижні
FOLFIRI + бевацизумаб	Бевацизумаб 5 мг/кг, в/в у день 1	Повторювати кожні 2 тижні
FOLFIRI + цетуксимаб (лише при KRAS/NRAS/BRAF WT)	Цетуксимаб 400 мг/м² у вигляді першої в/в інфузії впродовж 2 год, з наступною дозою 250 мг/м² в/в впродовж 60 хв щотижня або Цетуксимаб 500 мг/м² в/в впродовж 2 год, у день 1	Повторювати кожні 2 тижні
FOLFIRI + панітумумаб (лише при KRAS/NRAS/BRAF WT)	Панітумумаб 6 мг/кг в/в впродовж 60 хв, у день 1	Повторювати кожні 2 тижні
FOLFOXIRI	Іринотекан 165 мг/м² в/в у день 1, оксаліплатин 85 мг/м² в/в у день 1, кальцію фолінат 400 мг/м² у день 1, безперервна інфузія фторурацил 200 мг/м²/доба x 2 дні (всього 2400 мг/м² впродовж 48 год), починаючи з дня 1	Повторювати кожні 2 тижні
FOLFOXIRI + бевацизумаб	Бевацизумаб 5 мг/кг, в/в у день 1	Повторювати кожні 2 тижні
FOLFIRI + цетуксимаб (лише при KRAS/NRAS/BRAF WT)	Цетуксимаб 400 мг/м² у вигляді першої в/в інфузії впродовж 2 год, з наступною дозою 250 мг/м²в/в впродовж 60 хв щотижня або цетуксимаб 500 мг/м² в/в впродовж 2 год, у день 1	Повторювати кожні 2 тижні
FOLFIRI + панітумумаб (лише при KRAS/NRAS/BRAF WT)	Панітумумаб 6 мг/кг в/в впродовж 60 хв, у день 1	Повторювати кожні 2 тижні
IROX	Оксаліплатин 85 мг/м² в/в, з наступним отриманням іринотекану в дозі 200 мг/м² впродовж 3090 хв	Повторювати кожні 3 тижні
IROX + бевацизумаб	Бевацизумаб 7,5 мг/кг в/в у день 1	Повторювати кожні 3 тижні
Болюсний або інфузійний фторурацил/кальцію фолінат (схема Комплексного онкологічного центру РозуеллПарк)	Кальцію фолінат 500 мг/м² в/в впродовж 2 год, дні 1, 8, 15, 22, 29 та 36 фторурацил 500 мг/м² в/в болюс через 1 год після початку кальцію фолінату, дні 1, 8, 15, 22, 29 та 36	Повторювати кожні 8 тижнів
Спрощена двотижнева фторурацил/кальцію фолінат (sLV5FU2)	Кальцію фолінат 400 мг/м² в/в у день 1, з наступним болюсом фторурацил 400 мг/м², з наступною безперервною інфузією 1200 мг/м²/доба x 2 дні (всього 2400 мг/м² впродовж 4648 год)	Повторювати кожні 2 тижні до 6 міс. післяопераційної терапії
Капецитабін (монотерапія)	Капецитабін 8501250 мг/м² перорально двічі на добу впродовж 14 днів кожні 3 тижні	До 6 міс. періопераційної терапії
Капецитабін + бевацизумаб	Бевацизумаб 7,5 мг/кг, в/в у день 1	Повторювати кожні 3 тижні
Іринотекан (монотерапія)	Іринотекан 125 мг/м² в/в впродовж 3090 хв, дні 1 та 8 Повторювати кожні 3 тижні або іринотекан 180 мг/м² в/в впродовж 3090 хв, у день 1 Повторювати кожні 2 тижні або іринотекан 300350 мг/м² в/в впродовж 3090 хв, у день 1 Повторювати кожні 3 тижні	Повторювати кожні 23 тижні
Іринотекан + цетуксимаб (лише при KRAS/NRAS/BRAF WT)	Цетуксимаб 400 мг/м² у вигляді першої інфузії, з наступною в/в дозою 250 мг/м² щотижня або цетуксимаб 500 мг/м² в/в впродовж 2 год, у день 1	Повторювати кожні 2 тижні
Іринотекан + панітумумаб (лише при KRAS/NRAS/BRAF WT)	Панітумумаб 6 мг/кг в/в впродовж 60 хв	Повторювати кожні 2 тижні
Іринотекан + бевацизумаб	Іринотекан 180 мг/м² в/в у день 1 Бевацизумаб 5 мг/кг, в/в у день 1 Повторювати кожні 2 тижні або Іринотекан 250350 мг/м² в/в у день 1 Бевацизумаб 7,5 мг/кг, в/в у день 1 Повторювати кожні 3 тижні	Повторювати кожні 23 тижні
Монотерапія (лише при KRAS/NRAS/BRAF WT)	Цетуксимаб 400 мг/м² у вигляді першої інфузії, з наступною в/в дозою 250 мг/м² щотижня або цетуксимаб 500 мг/м² в/в впродовж 2 год, у день 1, кожні 2 тижні	Повторювати кожні 23 тижні
Панітумумаб (лише при KRAS/NRAS/BRAF WT)	Панітумумаб 6 мг/кг в/в впродовж 60 хв	Повторювати кожні 2 тижні
Регорафеніб	Регорафеніб 160 мг перорально щодня у дні 121 або Перший цикл: регорафеніб 80 мг перорально щодня в дні 17, з наступним отриманням 120 мг перорально щодня в дні 814, з наступним отриманням 160 мг перорально щодня в дні 1521 Наступні цикли: регорафеніб 160 мг перорально щодня у дні 121	Повторювати кожні 28 днів
Трифлуридин /типірацил ± бевацизумаб	Трифлуридин/типірацил 35 мг/м²до максимальної дози 80 мг (на основі трифлуридинового компонента) перорально двічі на добу в дні 15 та 812 Бевацизумаб 5 мг/кг у дні 1 та 15	Повторювати кожні 28 днів
Пембролізумаб (лише при dMMR/MSIH)	Пембролізумаб 2 мг/кг в/в кожні 3 тижні, або пембролізумаб 200 мг в/в кожні 3 тижні, або пембролізумаб 400 мг в/в кожні 6 тижнів	Повторювати кожні 3 або 6 тижнів
Трастузумаб + пертузумаб (HER2ампліфікований та RAS та BRAF WT)	Трастузумаб 8 мг/кг в/в у вигляді навантажувальної дози у день 1 циклу 1, з наступною дозою 6 мг/кг в/в кожен 21 тиждень Пертузумаб 840 мг/кг в/в у вигляді навантажувальної дози у день 1 циклу 1, з наступною дозою 420 мг в/в кожен 21 тиждень	Повторювати кожні 3 тижні
Протипоказання до медикаментозного лікування: стан за шкалою ECOG 4 бали; тяжкий стан пацієнта внаслідок декомпенсованих порушень функції печінки, нирок тощо; стійка лейкопенія, агранулоцитоз, анемія, тромбоцитопенія; інша виражена токсичність ІІІIV ступеня.
Примітка. Пероральні фторпіримідини є альтернативою схемам на основі інфузії фторурацилу у пацієнтів, яким неможливе парентеральне введення фторурацилу.

Подальше спостереження

Пацієнтам, які перенесли спеціальне лікування, надається інформація щодо можливих віддалених побічних ефектів лікування, необхідності проведення періодичних обстежень у зв’язку з високою небезпекою виникнення рецидиву або іншої пухлини, а також рекомендації стосовно способу життя, режиму харчування та фізичних навантажень.

Пацієнти з РОК перебувають під спостереженням впродовж п’яти років.

План спостереження. На першому році спостереження планові огляди та відповідні обстеження проводять один раз на три місяці, на другому-третьому році – один раз на шість місяців, на четвертому-п’ятому році – один раз на рік.

Перелік обстежень визначається стадією захворювання та наявністю додаткових факторів ризику (табл. 8).

Таблиця 8. Діагностичний алгоритм та періоди спостереження у пацієнтів, що завершили лікування РОК
Завершене лікування та стадія РОК	Алгоритм спостереження
I	Колоноскопія через 1 рік після операції: повторити через 1 рік при поширеній аденомі За відсутності поширеної аденоми повторити через 3 роки, потім кожні 5 років	Серійне підвищення рівня РEA, або підтверджений рецидив, або метахронні метастази
II, ІІІ	Медичний анамнез та фізикальний огляд кожні 36 міс. впродовж 2 років, потім кожні 6 міс. впродовж 5 років Тестування РЕА кожні 36 міс. впродовж 2 років, потім кожні 6 міс. впродовж 5 років КТ грудної клітки/черевної порожнини/таза: стадія II, III: кожні 612 міс. впродовж 5 років
IV	Медичний анамнез та фізикальний огляд кожні 36 міс. впродовж 2 років, потім кожні 612 міс. впродовж 5 років Колоноскопія через 1 рік після операції, якщо передопераційну колоноскопію не було виконано через стенозуючу пухлину, колоноскопія через 36 міс. Повторити через 1 рік при поширеній аденомі За відсутності поширеної аденоми повторити через 3 роки, потім кожні 5 років

Оптимальні інтервали спостереження пацієнтів після видалення аденоматозних поліпів наведені в табл. 9.

Таблиця 9. Оптимальні інтервали спостереження пацієнтів після видалення аденоматозних поліпів*
Ризик	Опис	Нагляд
Низький	14 повністю видалені конвенційні аденоми інтестинального типу без дисплазії високого ступеня, не враховуючи наявності вільного компонента, або будьяке зубчасте утворення (включно з гіперпластичними поліпами) без дисплазії, найбільшим розміром <10 мм	Не потребує спеціального нагляду, пацієнт повертається до скринінгу
Помірний	Не менше 1 повністю видалена аденома, найбільший розмір ≥10 мм, або аденома з дисплазією високого ступеня будьякого розміру, або ≥5 аденом будьякого розміру, або будьяке зубчасте утворення (включно з гіперпластичними поліпами) ≥10 мм або з дисплазією (будьякого ступеня, визначення ступеня дисплазії для зубчастих утворень на широкій основі не рекомендоване)	Повторіть колоноскопію через три роки. У разі невиявлення нових поліпів рекомендовано повторити наступну колоноскопію за 5 років, і у разі невиявлення нових поліпів пацієнт повертається до скринінгу
Високий	Видалення частинами утворень ≥20 мм	Повторіть колоноскопію впродовж 36 міс.
*Зазначені інтервали спостереження викладені відповідно до чинних рекомендацій Європейської асоціації гастроінтестинальної ендоскопії (European Society of Gastrointestinal Endoscopy) і є актуальними лише у разі дотримання необхідних вимог та стандартів якості скринінгової колоноскопії, а саме: частота інтубації сліпої кишки під час скринінгової колоноскопії має становити ≥90%; частота виявлення аденом (adenoma detection rate), тобто відсоток колоноскопій, під час яких була виявлена хоча б одна аденома, має становити ≥25%. У разі невідповідності параметрів надання медичних послуг в окремому лікувальному закладі зазначеним вимогам рекомендовано скерувати пацієнта у лікувальний заклад з наявністю відповідних параметрів.

Слід ретельно організувати довгостроковий нагляд у поєднанні зі стандартною медичною допомогою та моніторингом включно з онкоскринінгом, плановим медичним обслуговуванням та профілактичною допомогою. Рекомендовано застосовувати плановий моніторинг РЕА та планові КТ не довше п’яти років.

Виявлення рецидиву РОК або метахронних метастазів під час спостереження. Місцеворецидивуючий РОК характеризується розвитком ізольованого анастомозного рецидиву. Більшості пацієнтам із локальними рецидивами РОК рекомендовано призначати хімієтерапію відповідно до здатності пацієнта переносити терапію. Циторедукція, що супроводжується залишком резидуальної пухлини, не рекомендована. Потенційно операбельний ізольований анастомозний рецидив слід лікувати за допомогою передопераційної хімієтерапії з наступною резекцією або резекцією з подальшою ад’ювантною хімієтерапією. При реєстрації резектабельних метахронних метастазів за допомогою КТ або МРТ із контрастом у деяких випадках, якщо можливе хірургічне лікування віддалених метастазів, слід розглянути можливість оцінювання ступеня поширення захворювання за допомогою ПЕТ/КТ. ПЕТ/КТ використовується для швидкої характеристики ступеня поширення метастатичного захворювання і виявлення можливих місць позапечінкового захворювання, які можуть перешкодити проведенню хірургічної операції. При нерезектабельних метахронних метастазах лікування рекомендовано розпочати з хімієтерапії із подальшою переоцінкою можливості резекції (табл. 10-11).

Таблиця 10. Діагностичний та лікувальний алгоритм при виявленні резектабельних метахронних метастазів РОК
Резектабельні метахронні метастази	Початкове лікування	Ад’ювантне лікування (до 6 місяців періопераційного лікування)
Відсутність попередньої хімієтерапії	Резекція (оптимально)	FOLFOX або CAPEOX (оптимально) або Капецитабін або фторурацил/кальцію фолінат		Спостереження
	або Неоад’ювантна хімієтерапія (23 міс.) FOLFOX (оптимально) або САРЕОХ (оптимально) капецитабін або фторурацил/кальцію фолінат	Резекція (оптимально)	FOLFOX або CAPEOX або Капецитабін або фторурацил/кальцію фолінат або Спостереження	Спостереження
Попередня хімієтерапія	Резекція (оптимально)	Спостереження (оптимально у разі попередньої терапії на основі оксаліплатину) або Системна терапія ± таргетна терапія		Спостереження
	Неоад’ювантна хіміотерапія (23 міс.) FOLFOX (оптимально) або САРЕОХ (оптимально) або Капецитабін або фторурацил/кальцію фолінат	Резекція (оптимально)	FOLFOX або CAPEOX або Капецитабін або фторурацил/кальцію фолінат або Спостереження

Таблиця 11. Діагностичний та лікувальний алгоритм при виявленні нерезектабельних метахронних метастазів РОК
Нерезектабельні метахронні метастази	Початкове лікування				Ад’ювантне лікування (до 6 місяців періопераційного лікування)
Попередня ад’ювантна хімієтерапія FOLFOX/ CAPEOX впродовж останніх 12 міс.	FOLFIRI або іринотекан ± бевацизумаб (оптимально) або FOLFIRI або іринотекан ± цетуксимаб або панітумумаб (лише при KRAS/NRAS/BRAF WT) або пембролізумаб (оптимально) лише при dMMR/MSIH	Виконувати повторне оцінювання щодо переведення у резектабельний стан кожні 2 міс., якщо таке переведення здійсненне	Стають резектабельними	Резекція	Системна терапія ± таргетна терапія або Спостереження
Попередня ад’ювантна схема FOLFOX/ CAPEOX >12 міс. Попередня схема фторурацил/кальцію фолінат або капецитабін	Системна терапія		Залишаються нерезектабельними		Системна терапія

V. РЕСУРСНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ВИКОНАННЯ ПРОТОКОЛУ

На момент затвердження цього УКПМД засоби матеріально-технічного забезпечення дозволені до застосування в Україні. Під час розроблення та застосування внутрішніх документів ЗОЗ необхідно перевірити реєстрацію в Україні засобів матеріально-технічного забезпечення, які включають до внутрішніх документів ЗОЗ, та відповідність призначення лікарських засобів Інструкції для медичного застосування лікарського засобу, затвердженій МОЗ. Державний реєстр лікарських засобів України – за електронною адресою: http://www.drlz.com.ua/.

1. Первинна медична допомога

Кадрові ресурси: лікарі загальної практики – сімейні лікарі, медичні сестри.

2. Спеціалізована медична допомога

Кадрові ресурси: лікар-онколог, лікар-хірург-онколог, лікар-хірург-проктолог, лікар із променевої терапії, лікар із функціональної діагностики, лікар з ультразвукової діагностики, лікар-радіолог, лікар-рентгенолог, лікар-ендоскопіст, лікар-анестезіолог, лікар-лаборант, лікар-патологоанатом; середній медичний персонал.

Матеріально-технічне забезпечення: оснащення відповідно до затверджених МОЗ табелів оснащення ЗОЗ, що надають спеціалізовану медичну допомогу пацієнтам з онкологічними захворюваннями.

Лікарські засоби (нумерація не визначає порядок призначення).

Антинеопластичні засоби: фторурацил, капецитабін, оксаліплатин, іринотекан, бевацизумаб, цетуксимаб, панітумумаб, регорафеніб, трифлуридин/типірацил, пембролізумаб, трастузумаб, пертузумаб.

Засоби, що застосовуються для усунення токсичних ефектів протипухлинної терапії: кальцію фолінат.

Затверджено Наказом МОЗ України 21 березня 2025 р. № 512

Дата перегляду протоколу: 2030 р.

Текст адаптовано і уніфіковано відповідно до стандартів Тематичного випуску Медичної газети «Здоров’я України».

Подається скорочено. Повний текст Протоколу – за посиланням: https://moz.gov.ua/storage/uploads/5308d4b6-fdea‑40cb-a70b‑7c71b178c6fe/dn_512_21032025_dod_2.pdf

Тематичний номер «Онкологія. Гематологія. Хімієтерапія» № 2 (95) 2025 р.