Герпесвірусні інфекції: можливості системної терапії

07.05.2023

Стаття у форматі PDF

Герпетичні вірусні інфекції (ГВІ) – ​група вірусних захворювань, що вражають не лише шкіру та слизові оболонки людини, але також центральну нервову систему й внутрішні органи, викликаючи латентну, гостру та хронічну форми інфекції, що потребує системного лікування. Нині відомо про більш ніж 100 герпесвірусів, серед яких для людини патогенними є вісім вірусів.

Віруси герпесу належать до ДНК-вмісних. За даними глобального огляду результатів досліджень, захворюваність на ці інфекції збільшуються з віком, а найвищою частота ­вперше інфікованих є серед підлітків (Kimberlin, 2005). Незалежно від того, яким шляхом вірус потрапляє до організму людини, початкове його розмноження відбувається у так званих вхідних воротах, якими найчастіше є слизові оболонки; далі він проникає до регіонарних лімфовузлів, потім у кров, із якою розноситься по внут­рішніх органах (Danaher, 2006). Захворювання нервової системи може поєднуватися з ураженням інших орга­нів і систем або мати ізольований перебіг. Джерело збудника інфек­ції – ​хвора людина або вірусо­носій. Чинниками активації інфек­ції є травми слизових оболонок, шкіри, тривале перебування на сонці, пере­охолодження, перегрівання організму, ­зловживання алко­голем, наркотиками, емоційне виснаження, перенесені інші ­інфекції (Андрєєва та ін., 2020). Після первинного інфікування ГВІ пожиттєво персистують в організмі, а на тлі імунної недостатності можлива їх реактивація (Steiner et al., 2007).

Первинне зараження зазвичай супроводжується ­латентністю вірусу, а вірусні реактивації мають більш виразну симптоматику, ніж первинні інфекції, і частіше потребують медичної консультації. У повсякденній практиці здебільшого фіксують інфекції, ­зумовлені вірусом простого герпесу (Herpes simplex, ВПГ) і віру­сом вітряної віспи (Varicella zoster virus, ВЗВ). Якщо ­первинні інфекції ВПГ клінічно маніфестують у вигляді харак­терних системних симптомів, то реактивації інфекції ВПГ зазвичай є нетяжкими, самообмежувальними та мають вигляд згрупованих герпетиформних везикул на еритематозній основі. Тоді як первинна інфекція ВЗВ призводить до клінічної картини вітряної віспи, а реактивація виявляється як оперізувальний лишай (оперізувальний герпес, ОГ) і може супроводжуватися сильним гострим невралгіформним болем. В осіб із імуносупресією можливі ускладнені прояви (зокрема, некротичні, виразкові, геморагічні, генералізовані) (Wilms et al., 2022).

Вірус простого герпесу людини

Віруси простого герпесу поділяють на два підтипи: ­простого герпесу типу 1 (ВПГ‑1); простого герпесу типу 2 (ВПГ‑2). Як правило, ВПГ‑1 вражає шкіру та слизові оболонки порожнини рота, ВПГ‑2 – ​слизові оболонки статевих органів. Проте ВПГ‑1 виявляють також і за генітального герпесу (Knox et al., 2011). За даними дослідження Всесвітньої організації охорони здоров’я, 2016 року поширеність ВПГ‑1 у світі становила 66,6% населення віком до 49 років; ВПГ‑2 –13,2% осіб віком 15‑49 років (James et al., 2020).

Генітальний герпес є інфекцією, що передається статевим шляхом; його можуть викликати і ВПГ‑1, і ВПГ‑2. Клінічній картині генітального герпесу притаманне виникнення болючих пухирців на еритематозному тлі місця інфікування. Ці ураження можуть виразкуватися з подальшим прогресуванням. Первинна інфекція здебільшого супроводжується гострими загальними симптомами (лихоманка, сильний біль, лімфаденіт). Також ­можуть виникати атипові ураження, які легко сплутати з ­іншими генітальними дерматозами, тому для діагностування беруть ­мазок з ураженої ділянки слизової оболонки (Wilms et al., 2020).

Неускладнену первинну інфекцію простого герпесу лікують місцево вірусостатичними або антисептичними засобами (Gupta et al., 2014). Системне лікування пероральними вірусостатиками є однаковим для інфекції ВПГ‑1 та ВПГ‑2, однак воно потребує корекції залежно від індивідуальних ускладнень. За системного лікування ВПГ-інфекцій застосовують противірусні препарати, як-от ацикловір, валацикловір або фамцикловір (табл.).

Таблиця. Фармакотерапевтичні варіанти при інфекціях вірусів простого герпесу та вірусу вітряної віспи

Ацикловір – ​вірусостатичний засіб із групи нуклеозидних аналогів, що поглинається клітиною як проліки та перетворюється на ацикловіру трифосфат, убудовується в ДНК вірусу під час її синтезу і згодом призводить до розриву ланцюга під час реплікації (Wilms et al., 2020). Валацикловір є попередником ацикловіру, який швидко і майже повністю перетворюється на ацикловір і L-­валін у кишечнику та печінці; це підвищує біодоступність до 54%, тому валацикловір потрібно вводити рідше. Фамцикловір також є проліками, які метаболічно перетворюються на пенцикловір. Справжнім вірусостатичним агентом є пенцикловіру фосфат, для якого продемонстровано такий самий механізм дії, що й для цикло­віру, у клітинах, інфікованих вірусом герпесу (Shiraki, 2018). 

Фамцикловір має довший період напіввиведення, ніж цикловір, тому лікування цим препаратом потребує менше дозувань на добу (табл.). У разі застосування трьох згаданих препаратів слід враховувати функцію нирок пацієнта, оскільки всі вони виводяться нирками в незмінному вигляді (Hara et al., 2008).

Вірус герпесу людини 3 типу, або вірус вітряної віспи

Зазвичай первинне зараження ВЗВ відбувається в дитинстві через краплинну інфекцію або прямий контакт. У латентний ­період вірус зберігається в спинномозкових гангліях заднього рогу. Після інфікування вірус розмножується в епітеліальних клітинах дихальних шляхів, що призводить до вірусемії з розвитком типової екзантеми та енантеми. Такі пацієнти можуть заражати інших за кілька днів до появи типових пухирців. Як тільки везикули висихають і утворюються кірочки, ймовірність зараження стає набагато меншою (Plewig et al., 2018).

Вітряна віспа, як правило, є самообмежувальною хворобою, яка переноситься спонтанно. Для підсушування пухирців та запобігання бактеріальній суперінфекції можна застосовувати місцеві засоби (оксид цинку, антисептики). Системне противірусне лікування рекомендоване за тяжкого перебігу, імуносупресії, ново­народженим і вагітним (Plewig et al., 2018; Salavastru et al., 2022). ОГ є результатом реактивації вірусу вітряної віспи, що призводить до нейро- та епідермотропного поширення на поверхні шкіри із залученням однієї або кількох дерматом (ділянок шкіри, іннервованих волокнами від певної пари спинномозкових нервів). Захворюваність на ОГ зростає з віком, але загалом можуть хворіти пацієнти всіх вікових груп (Koshy et al., 2018). Відповідно до систематичного огляду, опублікованого 2014 року, захворюваність на ОГ становить 3‑5 випадків на 1 тис. ­пацієнто-років (Kawai et al., 2014). Локалізований біль в ураженій дерматомі іноді супроводжується неспецифічним загальним нездужанням (Gross et al., 2020). Після продромальної стадії з’являються групи пухирців на еритематоз­ному тлі, найчастіше на грудній клітці або в ділянці трійчастого нерва (залежно від ураженої гілки нерва, можуть бути також уражені органи чуття, розташовані у відповідній дерматомі). Рідко виникають енцефаліт або менінгіт, пов’язані з ОГ. Однак відповідні клінічні ознаки з менінгізмом і сплутаністю свідомості мають викликати підозру на оперізувальний енцефаліт (Herlin et al., 2021). 
Терапія ОГ охоплює три основні компоненти: 1) проти­вірусні заходи; 2) полегшення болю; 3) лікування можливих ускладнень. Для противірусного лікування ОГ як засоби першої лінії схвалено ацикловір, валацикловір, фамцикловір, бривудин. Противірусні заходи слід починати негайно, в ідеалі протягом 72 год після появи перших симптомів.

Фамцикловір – ​ефективний противірусний засіб

Як зазначалося, фамцикловір є проліками противірусного засобу. Він модифікується естеразою та оксидазою, які пере­творюють його на активний противірусний агент пенцикловір. Окрім лікування гострого ОГ, губного герпесу, первинних і рецидивних епізодів генітального герпесу в імунокомпетентних та ВІЛ-інфікованих пацієнтів, він є засобом для супресивної терапії генітального герпесу. Доведено, що фамцикловір може знижувати рівень ДНК вірусу гепатиту В у пацієнтів за довгострокового лікування. Застосування цього препарату сприяє підвищенню комплаєнсу пацієнтів і полегшенню лікування ОГ, оскільки фамцикловір потрібно приймати лише тричі на добу, на відміну від інших ліків, які використовували раніше. За оральних герпетичних інфекцій фамцикловір необхідний лише як одно­дозова терапія, що також полегшує лікування і сприяє кращому комплаєнсу (Gopal et al., 2013; Semaan et al., 2023).

Ефективність терапії фамцикловіром підтверджено у низці досліджень. Так, порівняльне рандомізоване контрольоване дослідження оцінювання ефективності валацикловіру та фамцикловіру в лікуванні ОГ засвідчило, що у групі терапії фамцикловіром частки пацієнтів, які повідомляли про легкий, помірний або сильний біль, становили 0, 63,9 і 30,6% на 7-й день відпо­відно. У групі лікування валацикловіром мали такі показники: 1, 69 і 12,33% пацієнтів відповідно. Обидва втручання були ефективними й безпечними. Фамцикловір порівняно з валацикловіром продемонстрував значну перевагу щодо повного припинення болю, пов’язаного з ОГ (Mustafa et al., 2022).

Метааналіз даних щодо ефективності та безпеки противірусних препаратів у різних дозуваннях при ОГ підтвердив, що ацикловір (800 мг 5 разів на добу), валацикловір (900‑1000 мг тричі на добу) та фамцикловір (250 мг тричі на добу) є кращими схемами противірусного лікування. Серед переваг ­лікування фамцикловіром – нижче дозування та менша кількість приймань на добу, що сприяє кращому комплаєнсу (Deng et al., 2022).

Біль є основним симптомом ОГ, а постгерпетична невралгія (ПГН) – ​тривалий нестерпний біль – ​чинить серйозний вплив на якість життя пацієнтів, а також є складною проблемою для клініцистів. Раннє противірусне лікування ­вважається ключовим заходом для зменшення гострого болю та ПГН. У ­більшості пацієнтів біль не припиняється після 7 днів противірусного ­лікування, а в деяких розвивається ПГН. J. Kong et al. (2022) мали на меті визначити, чи може більша тривалість противірусної тера­пії сприяти зменшенню ­гострого болю при ОГ і виникненню ПГН. Порівняно з традиційною 7-денною противірусною терапією 14-денний курс лікування фамцикловіром сприяв зменшенню гострого болю й частоти розвитку ПГН у літніх пацієнтів із ОГ, особливо в осіб із помірним або сильним початковим болем. Подовження курсу лікування не призвело до посилення побічних ефектів. Найпоширеніші побічні ефекти фамцикло­віру – головний біль, нудота й діа­рея. Серйозніші побічні реакції після лікування фамцикловіром, як-от гепатотоксичність і синдром Стівенса–Джонсона, виникають рідко. Зокрема, не виявлено суттєвих ознак того, що збільшення дози фамцикловіру спричиняє більше побічних ефектів (NIDDK, 2018).

Сьогодні на вітчизняному фармацевтичному ринку доступний препарат фамцикловіру Віростат® виробництва АТ «Київський вітамінний завод» (біоеквівалентність засобу доведено; він виробляється із субстанції, синтезованої в Європі, відповідно до стандартів належної виробничої практики [GMP]). ­Препарат випускається у формі таблеток, що містять по 250 і 500 мг фамцикловіру. Показаннями до його застосування є інфекції, спричинені вірусами Herpes simplex і Varicella zoster, насамперед гені­тальний герпес і оперізувальний лишай.

Висновки

Герпесвірусні інфекції є одними з найпоширеніших, ­вражаючи всі органи й системи організму людини. Для системного ліку­вання цих інфекцій нині успішно застосовують проти­вірусні препарати, одним із яких є фамцикловір. Препарат ефективний при інфекціях, збудниками яких є віруси простого герпесу (­зокрема, генітального герпесу), а також вірус вітряної віспи (зокрема, оперізувальний лишай). Терапія фамцикловіром є безпечною, сприяє зменшенню болю та поліпшенню комплаєнсу.

Підготувала Наталія Купко

Тематичний номер «Неврологія. Психіатрія. Психотерапія» № 1 (64) 2023 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Неврологія

16.06.2024 Неврологія Ревматологія Хірургія, ортопедія та анестезіологія Біль у спині: ключові ревматологічні знахідки

Біль у спині є поширеною медичною проблемою, яка може значно знижувати якість життя пацієнта. Цей стан має широку етіологію, включаючи дегенеративні, вроджені, запальні захворювання хребта, наслідки перенесених травм тощо. Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) широко використовуються для полегшення болю та запалення у таких випадках. На науково-практичній конференції «Травма та її наслідки. Пошкодження та захворювання хребта. Досягнення та перспективи», яка відбулася на початку весни, доповідь «Біль у спині: ключові ревматологічні знахідки» представила керівник навчального центру Інститут ревматології, доктор медичних наук, професор Єлизавета Давидівна Єгудіна...

16.06.2024 Неврологія Терапія та сімейна медицина Ендокринологія Хронічні ускладнення цукрового діабету: чи можемо ми зробити більше?

21 березня в рамках II Міжнародної школи «Сучасний лікар: від теорії до практики» професор кафедри ендокринології Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, лікар-ендокринолог вищої категорії, доктор медичних наук Вікторія Олександрівна Сергієнко представила доповідь, присвячену хронічним ускладненням цукрового діабету (ЦД). Зокрема, було акцентовано увагу на причинах розвитку діабетичної полінейропатії (ДП), розглянуто клінічні варіанти цього ускладнення, діагностичні підходи та основні принципи лікування. Пропонуємо огляд цієї доповіді у форматі «запитання – відповідь»....

16.06.2024 Кардіологія Неврологія Терапія та сімейна медицина Застосування холіну альфосцерату при лікуванні гіпертензивної енцефалопатії: нейропротекція та покращення когнітивних функцій

Артеріальна гіпертензія (АГ) є провідним фактором ризику серцево-судинних захворювань та смерті від усіх причин у всьому світі. Глобальна поширеність АГ зростає насамперед через старіння популяції та несприятливий спосіб життя (низький рівень фізичної активності, споживання значної кількості натрію, низької – ​калію). Особливо значне зростання поширеності АГ спостерігається в країнах низького та середнього рівнів достатку. Незважаючи на активну просвітницьку роботу, обізнаність пацієнтів щодо питань АГ і контроль цієї хвороби залишаються незадовільними (Mills K.T. et al., 2020). Підраховано, що лише 45,6% осіб з АГ знають про наявність у себе цієї хвороби, тільки 36,9% отримують лікування і лише 13,8% досягають контролю артеріального тиску (АТ) (Mills K.T. et al., 2016)....

15.06.2024 Неврологія Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина Риногенний головний біль: проблема та рішення

19-20 березня в онлайн-форматі відбувся освітній захід «Академія сімейного лікаря», в рамках якого доцент кафедри отоларингології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (м. Київ), лікар-отоларинголог вищої категорії, доктор медичних наук, професор Юлія Валеріївна Дєєва представила до уваги слухачів доповідь, де розглянула особливості ведення хворих із риногенним головним болем....