Сартани в лікуванні артеріальної гіпертензії: переваги застосування та ефективні комбінації

09.06.2023

Стаття у форматі PDF

Одне з перших місць серед найважливіших глобальних чинників ризику серцево-судинних захворювань (ССЗ) і ранньої смертності посідає артеріальна гіпертензія (АГ). За даними дослід­жен­ня CARLA, АГ вражає 74,4% дорослого населення та призводить до серйозних поліорганних порушень, як-от ретинопатія, нефропатія, інсульт та інфаркт міокарда (ІМ) (Hassan et al., 2022). Значному прориву в лікуванні низки ССЗ, зокрема такого поширеного захворювання, як АГ, сприяло застосування блокаторів ренін-ангіотензинової системи (РАС).

Високий артеріальний тиск є причиною майже 50% усіх випадків ішемічної хво­роби серця та 2/3 усіх випадків ­порушення мозко­вого кровообігу (Lawes et al., 2001). Також викликає занепокоєння той факт, що такі паці­єнти часто не повідомляють про АГ, якщо не мають мікро- або ­макросудинних ускладнень, що призводить до пізньої ­діагностики та підвищеного ризику інваліди­зації (Men­sah, 2019).

Зважаючи на це, Міжнародне това­риство гіпертензії (ISH) визнало зниження тягаря АГ глобальною місією. Серед основних груп антигіпертензивних засобів переважно застосовують інгібі­тори ангіотензинперетворювального ­ферменту (іАПФ), блокатори β-адрено­рецепторів, блокатори рецепторів ­ангіотензину ІІ (БРА), блокатори ­кальцієвих каналів (БКК) та тіа­зидні (або тіа­зидо­подібні) діуретики (ТД). ­

Найпоширенішими для ­лікування АГ стали інгібітори ренін-ангіотензин-­альдо­стеронової системи (РААС), яка відповідає за підтримання ­артеріального тиску і відіграє одну з провідних ролей у пато­генезі ССЗ. Сьогодні серед усіх синтезованих блокаторів РАС у клінічній практиці застосовують іАПФ та БРА, або сартани. ­Деякий час ці ­групи препаратів розгля­дали як альтернативні засоби з «однако­вими» фармако­логічними властивостями.

Проте іАПФ і БРА мають різні механізми фармакологічного впливу на РАС, вирізня­ючись за своїми плейотропними ефектами. Механізм дії БРА полягає у блокуванні зв’язування гормону ангіо­тензину-ІІ з рецепторами ангіотензину-І, що призводить до вазодилатації, зниження виділення альдостерону, зниження реабсорбції натрію у нирках. Разом ці ефекти забезпечують анти­гіпертензивний вплив. Лідером серед БРА за обсягом доказової бази щодо ефективності за СС-пато­логії є валсартан. Це специфічний антагоніст рецепторів ангіотензину-ІІ, що діє вибірково на рецептори підтипу АТ1, які є відповідальними за ефекти ангіотензину ІІ. Блокування зв’язування ангіотензину-ІІ із рецепторами АТ1 призводить до вазодилатації, ­блокади симпатичної активності (через блокаду симпатичного центру довгас­того мозку), поліпшення ренальної перфузії та функції, а також зменшення атеросклеро­тичного ­ушкод­жен­ня. Крім цього, описано можливість валсартану стимулювати рецептори ангіо­тензину-ІІ АТ2, що сприяє ­підвищенню локальної концент­рації ангіо­тензину-ІІ і вазо­дилатації ­завдяки збільшенню продукції брадикініну. Цей каскад стимулює синтез оксиду азоту та циклічного гуанілатмонофосфату, забезпечуючи захист ендо­телію клітин від ішемічного ураження. Окрім рецепторів АТ1, відомо про інші типи АТ-рецепторів, роль яких ще до кінця не з’ясована (Burnier et al., 2001).

Наявність у валсартану ­фармакологічного впливу на різні типи АТ-рецепторів, імо­вірно, згодом допоможе встановити низку нових фармакологічних і клінічних властивостей препарату. Дані про ефективність і безпечність валсартану отримано в понад 150 клінічних дослід­жен­нях. У ­дослід­жен­ні VALUE ­вивчали ефекти довготривалої моно­терапії валсартаном порівняно з амло­дипіном (Julius et al., 2006). Досягнуті рівні артеріального тиску та порівняльний вплив обох препаратів на більшість ­показників СС-прогнозу були ідентичними, ­проте, у пацієнтів, які отримували валсартан, досто­вірно ­сильніше знижувався ризик виникнення серцевої недо­статності (СН) та розвитку нових випадків цукрового ­діабету (ЦД). У ­досліджен­ні ­Val-MARC за ­участю пацієнтів з АГ 2-го ступеня ­порівнювали антигіпертензивний ефект валсартану (160 мг, яку потім підвищували до 320 мг) та комбінації валсартан / гідрохлортіазид (160/12,5 мг, яку підвищували до 320/12,5 мг) (Ridker et al., 2006). У різних популяціях пацієнтів валсартан одна­ково ефективно знижував артеріальний тиск (як за монотерапії, так і в комбінації). Особ­ливе місце валсартану в лікуванні ССЗ підтверджують результати аналізу ­міжнародного ринку СС-лікарських засобів. За ­даними на 2012 рік серед усіх СС-препаратів валсартан посів друге місце у світі за обсягом продажів (World Preview, 2018). C.Park et al. (2017) у систематичному огляді підтвердили, що застосування БРА є найбільш ­економічно ефективним порівняно з іншими групами антигіпертензивних препаратів. ­Метааналіз рандомізованих досліджень із прямим порівнянням ефективності іАПФ та БРА не виявив різниці в результатах, ­окрім меншого ризику ­відміни БРА через відсутність побіч­них ефектів, що свідчить про відмінний профіль безпеки БРА (Bangalore et al., 2016).

У дослід­жен­ні Dennis Ko et al. (2019), за даними прямого порівняльного оціню­вання клінічної ефективності БРА та іАПФ у пацієнтів після перенесеного ІМ, терапія БРА мала дещо нижчі показники несприятливих СС-наслідків серед літніх осіб з ІМ проти іАПФ. У мультинаціональному ­дослід­жен­ні під час прямого порівняння іАПФ із БРА в пацієнтів з АГ не виявлено статистично значущої різниці щодо ефективності зазначених препаратів у пацієнтів з ІМ, серцевою недостатністю, інсультом або складними СС-подіями (Сhen et al., 2021).

Водно­час БРА мали кращий профіль безпеки з меншим ризиком розвитку гострого панкреатиту, ангіоневротичного набряку, кашлю та шлунково-кишкової кровотечі. За даними метааналізу 11 контрольованих випробувань, частота припинення лікування серед пацієнтів, які отримували БРА, була подібною до аналогічного показника в групі застосування плацебо (Caldeira et al., 2012).

Отже, недопустимо розглядати БРА як альтернативу іАПФ. БРА є окремим незалежним класом антигіпертензивних препаратів із відмінною переносимістю, що забезпечує збільшення прихильності до лікування. Як най­новітнішому класу антигіпертензивних засобів БРА притаманні довші періоди напів­розпаду, більша ефективність та триваліша дія (Abraham et al., 2015). За міжнародними ­рекомендаціями, більшість пацієнтів з АГ для досягнення цільо­вого артеріального ­тиску потребує комбі­нації препаратів. Стратегія монотерапії, навіть у разі застосування повної дози препарату, як правило, є безуспішною, тому для ефективного та стійкого контролю артеріального тиску в пацієнтів з АГ часто необхідно призначати більш ніж один препарат (Egan et al., 2012; Tocci et al., 2020). Серед комбінованих схем ліку­вання ефективним є поєднання інгібіторів РАС та БКК. У дослід­жен­ні C.Chi et al. (2016) виявлено, що комбінація валсартану з амлодипіном має кращий комплаєнс завдяки потенційним контррегуляторним механізмам дії, що посилює антигіпертензивний ефект. За результа­тами дослід­жен­ня The EXCITE, підтверджено ефективність ­застосування комбінації валсартану і амлодипіну (Sison et al., 2014).

На фармринку України препаратом фіксованої комбінації валсартану з амлодипіном, що повністю відповідає стандартам лікування більшості категорій пацієнтів з АГ, є Діфорс (виробник компанія «Асіно Україна»).

У метааналізі B.Sherrill et al. (2011) ­вивчали прихильність до терапії та її тривалість у пацієнтів, які приймали комбіновані антигіпер­тензивні засоби в одній лікарській формі порівняно з окремими ­еквівалентними препаратами. Прихильність до застосування однієї лікарської форми була на 8% вищою в пацієнтів, які до цього не приймали анти­гіпертензивні препарати, і на 14% вищою в тих, хто раніше отримував комбінації окре­мих препаратів. Одна таблетка Діфорс може містити амлодипін / валсартан у дозуванні 5/80, 5/160 або 10/160 мг. Це дає змогу застосовувати препарат з урахуванням індивідуальних потреб пацієнта. Приймання фіксованої комбінації валсартану з амлодипіном забезпечує антигіпертензивний ефект протягом 24 год до застосування наступної дози препарату (Qi-Fang et al., 2019).

Серед інших ефективних комбінацій препаратів – ​валсартан і гідрохлортіазид. ­Завдяки різним механізмам дії перевагами такого поєднання є синергічний гіпотензивний ефект, що зменшує побічні реакції та ризики ускладнень і смертності. ­Діуретики спричинюють активацію РААС, але БРА проти­діють ­цьому, що дає змогу пацієнту отримати максимальні ­переваги індукованого діуретиками ­зменшення кількості натрію. Взаємо­доповнювальна дія покращує переносимість ліків, оскільки допо­магає знизити терапевтичні дози окремих компонентів комбінації. БРА мінімізують такі несприятливі мета­болічні ефекти, асоційо­вані з прийманням діу­ретиків, як ­гіпокаліємія, гіпер­урикемія, порушення толерантності до глюкози (Sica et al., 2011).

В ­обсерваційному дослідженні M. Abts et al. (2006) вивчали зниження АТ у 17 242 пацієнтів із неконтро­льованою АГ (­середній почат­ковий рівень АТ 165,4/95,8 мм рт. ст.), які отримували комбінацію ­валсартану (160 мг) і ­гідрохлоротіазиду (12,5 мг). АТ ­фіксували на початковому ­рівні та через 1 і 3 міс., ефективність оцінювали як зміну АТ проти вихід­ного рівня в останній момент часу. ­Зокрема, середній систолічний і діастолічний АТ знизились на -27,0 мм рт. ст. і -13,7 мм рт. ст. із більшим ефектом у пацієнтів, які раніше не лікува­лися, або з вищим ­вихідним рівнем АТ. Загальний рівень відповіді, як зазначають дослідники, був високим (78%).­ А низький рівень побічних ефектів підтверджує хороший профіль переносимості та придатність для тривалого застосування анти­гіпертензивних схем, що містять валсартан.

Сьогодні на фармринку України доступний антигіпертензивний препарат, до складу ­якого входять антагоніст рецепторів ангіотензину ІІ і тіазидний діуретик, Діокор (виробник компанія «Асіно Україна»). Препарат містить фіксовану комбінацію валсартан / гідрохлортіазид у дозуванні 80/12,5 мг або 160/12,5 мг. Застосування препаратів Діокор і Діфорс лише раз на добу (згідно з індивідуальним дозуванням) підвищує прихильність пацієнта до терапії, а отже, і контроль АГ.

Підготувала Ольга Загора

UA-DIFO-PUB-052023-021

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 2 (87) 2023 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія

12.09.2023 Кардіологія Ведення пацієнтів із цукровим діабетом і серцевою недостатністю: консенсусна заява Корейської діабетичної асоціації і Корейського товариства серцевої недостатності

Цукровий діабет (ЦД) є основним чинником ризику розвитку серцевої недостатності (СН). Прогноз у разі СН у пацієнтів із ЦД гірший, ніж без захворювання ендокринної системи. Раннє діагностування та лікування СН в осіб із ЦД є важливими. Пропонуємо до вашої уваги огляд статті Kyu-Sun Lee et al. «Evaluation and Management of Patients with Diabetes and Heart Failure: A Korean Diabetes Association and Korean Society of Heart Failure Consensus Statement» видання Diabetes Metab J (2023; 47:10‑26), присвяченої сучасним критеріям діагностики та скринінгу СН, фармакологічним методам лікування пацієнтів із СН, а також впливу антидіабетичних препаратів на СН. ...

12.09.2023 Кардіологія Лікування артеріальної гіпертензії

Цього року виповнюється 20 років настановам Європейського товариства гіпертензії (ESH), що були вперше опубліковані 2003 року та стали п’ятою найцитованішою роботою у світі в усіх галузях досліджень, а також найзатребуванішим документом у сфері медицини. Пропонуємо до вашої уваги короткий огляд ювілейних рекомендацій ESH (2023) щодо лікування пацієнтів з артеріальною гіпертензією (АГ), які розробила робоча група Європейського товариства гіпертензії (ESH) та підтримали Європейська ниркова асоціація (ERA) і Міжнародне товариство гіпертензії (ISH). Оновлені настанови мали на меті узагальнити найкращі доступні докази щодо всіх аспектів лікування пацієнтів з АГ. До розроблення клінічних настанов було залучено робочу групу з 59 експертів із європейських країн, які представляли галузі внутрішньої медицини, кардіології, нефрології, ендокринології, загальної медицини, геріатрії, фармакології та епідеміології. ...

12.09.2023 Кардіологія Персоналізований підхід у веденні пацієнта з артеріальною гіпертензією

За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) артеріальна гіпертензія (АГ) є основною причиною передчасної смерті в усьому світі. Близько 1,28 млрд дорослих віком 30‑79 років у всьому світі мають АГ, дві третини з них живуть у країнах із низьким і середнім рівнями доходу. Крім того, до 46% дорослих з АГ не знають про своє захворювання, а лікуються – менше половини (42%). Лише в одного з п’яти дорослих осіб (21%) з АГ вдається контролювати артеріальний тиск (АТ) (ВООЗ, 2023). ...

12.09.2023 Кардіологія Роль цифрових стетоскопів у сучасній клінічній практиці: нові можливості аускультації серця

Фізикальне обстеження (англ. physical examination, medical examination, clinical examination, походить від лат. physician – ​лікар) – ​це комплекс заходів, спрямованих на виявлення лікарем будь-яких можливих медичних ознак або симптомів захворювання. Велику роль за фізикального обстеження відіграє аускультація, особливо в разі обстеження серцево-судинної системи, що пов’язано з високою інформативністю звуку серця, формування якого залежить від анатомії та його функції. Однак так було не завжди. ...