Лікування аритмії у пацієнтів із синдромом старечої астенії

06.08.2023

Нині спостерігається зростання частки загального населення, яке доживає до похилого віку із серйозними хронічними захворюваннями, кількома патологіями та інвалідністю. Власне, із віком експоненційно збільшується поширеність стану преастенії та синдрому старечої астенії (СА), або «крихкості», пов’язаних із підвищеною захворюваністю, інвалідністю, госпіталізацією, смертністю та використанням ресурсів системи охорони здоров’я. Пропонуємо до вашої уваги огляд Консенсусного документа Європейської асоціації серцевого ритму (EHRA, 2023), схваленого Товариством ритму серця (HRS), Азіатсько-Тихоокеанським товариством ритму серця (APHRS), Латиноамериканським товариством ритму серця (LAHRS), Південно-Африканським товариством серцевої аритмії (CASSA), який присвячений біології СА, поширеним супутнім захворюванням і методам оцінювання СА у контексті конкретних типів аритмій і порушень провідності, та надано доказові рекомендації щодо лікування аритмій у пацієнтів із СА.

За даними Всесвітньої організації ­охорони здоров’я (ВООЗ), 2019 року у світі близько 1 млрд осіб досягли віку ≥60 років, а до 2050 року ця  ­цифра має подвоїтися [1]. Як зазначають експерти, найбільше зросте кількість осіб віком ≥80 років; очікується, що вона збільшиться вчетверо і до­сягне 434 млн. Тож раннє виявлення, ­оцінювання та ліку­вання для запобігання каскаду подій, що призводять до функціональних порушень, ­інвалідності та смерті, є одним з актуальних викли­ків геріатрії та загальної медицини.

Преастенію і СА, переважно пов’язані зі старечим віком і мультиморбідністю, найчастіше виявляють у пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями (ССЗ) і аритміями. Веденню паці­єнтів зі СА та ССЗ було приділено увагу в низці настанов [2‑4]. Зокрема, вчасне виявлення та оцінювання зниження фізіологічних резервів та СА є корисними для визначення індивідуального підходу до призначення безпечної та ефективної терапії. Проте нині бракує систематичних досліджень або рекомендацій щодо ­ведення осіб з аритмією і СА, не останньою чергою ­через те, що цих пацієнтів виключають із ­вели­ких клінічних досліджень, тоді як недостатня поінформованість про безпеку та ефективність анти­аритмічної терапії призводить до відмови від дієвих фармако­логічних (наприклад, антикоагулянтів) або нефармакологічних (наприклад, абляції) втручань. Цей консенсусний документ призначений для фахівців первинної і вторинної ланки, які мають справу з літніми пацієнтами з преастенією і СА із серцевими аритміями, патологією провідної системи ­серця, імплантованими електрон­ними пристроями.

Категорії консенсусних заяв

  • «Це слід робити» – ​наявні наукові докази того, що лікування або процедура є корисними та ефективними або позиція підтримана консенсусом експертів.
  • «Це можна робити» – ​наявна загальна згода та/або наукові докази свідчать про корисність / ефективність лікування або процедури.
  • «Не робити цього» – ​наявні наукові ­докази або загальна згода не використовувати або не реко­мендувати лікування чи процедуру.

Визначення, епідеміологія СА

Для СА характерна висока біологічна вразливість пацієнта, зниження фізіологічного ­резерву і здатності протистояти стресам через мно­жинні порушення у взаємопов’язаних системах, що призводить до зменшення гомеостатичного резерву [5]. Поширеність СА у загальній популяції становить 10‑15%, із вищими показниками серед жінок і найвищими – ​серед осіб віком ≥85 років [6‑8]. Наявність множинної супутньої пато­логії пов’язана зі збільшенням поширеності СА до 63‑81%.

Сьогодні запропоновано дві різні концептуальні ­моделі СА. Так, згідно з моделлю L.P. Fried et al. (2001), каскад подій – ​від ­окислювального стресу до ушкод­жен­ня ДНК, що прискорює клітинне старіння – ​призводить до ­дисрегуляції ендо­кринної та імунної систем, що, своєю ­чергою, зумовлює розвиток фенотипу СА (зниження м’язо­вої сили, маси тіла та швидкості ходи, а також підвищення втомлюваності або нездатності виконувати складні види діяльності). ­Альтернативна модель A.B. Mitnitski et al. (2001) спирається на поняття кумулятивного дефі­циту і визначає СА не як специфічний синдром, а ­радше як ­віковий стан, пов’язаний із медич­ними та функціональними проблемами. Попри тео­ретичні відмінності, ці дві моделі мають багато спільного і дають змогу виявляти осіб похилого віку з підвищеним ризиком розвитку несприятливих подій [13].

Преастенія

Концепція преастенії розроблена та підкріп­лена епідеміологічними та клінічними даними гірше, проте її визначення є нечітким. Преастенія, або проміжний фенотип СА, виявляють за наявності одного або двох із п’яти критеріїв на підставі моделі Фріда або за кількістю накопичених дефіцитів за індексом крихкості (FI) [11, 14].

Нерідко преастенію називають клінічно безсимптомною фазою, що передує СА, або станом, який призводить до неї [15]. Поширеність преастенії складно оцінити, в осіб віком >65 років вона може становити від 18,8 до 50,9%.

Власне, клінічне значення концепції преастенії як перехідного стану між міцним і крихким станом полягає в можливості зворотного роз­витку крихкості за допомогою ефективних реабілітаційних втручань. Часта і/або тривала госпіталізація, пов’язана із саркопенією та слабкістю, є основним чинником ризику переходу від стану міцності до крихкості і подальшого розвитку СА. Однак гіпотеза про те, що зменшення чинників ризику або посилення захисних чинників може запобігти розвитку СА або відтерміну­вати його, не перевірена у великих рандомізованих контро­льованих дослід­жен­нях (РКД).

Основні клінічні стани, пов’язані із СА

Анорексія

Втрата апетиту або нездатність їсти (анорексія) часто спостерігається у літніх осіб, сприяє недоїданню і через саркопенію та втрату м’язо­вої маси призводить до інвалідності, підвище­ної захворюваності та смертності. Стареча анорексія вражає приблизно 20% населення похилого віку і є поширенішою серед госпіталі­зованих пацієнтів (23‑62%) та мешканців геріатричних будинків (до 85%) [20].

Зокрема, в основі анорексії у літніх ­пацієнтів може бути: менша чутливість до дії гормону ­голоду греліну через підвищену концентрацію інсу­ліну та лептину, гормонів ситості; хвороби, які чинять вплив на харчовий баланс (рак, сер­цева недостатність [СН], хронічне обструктивне захворювання легень, хронічна хвороба нирок [ХХН], шлунково-кишкові розлади, хвороба Паркін­сона); депресія, когнітивні порушення, деменція та інші психічні розлади; деякі лікарські засоби; соціальні та економічні проблеми [21].

Рутинне оцінювання анорексії та недостатнього харчування і відповідні втручання слід виконувати у всіх осіб похилого віку або інших груп ризику.

Саркопенія

Залежна від віку втрата як м’язової маси, так і м’язової сили й функції після 70 років становить у середньому 15% за кожне десятиліття [22]. Старіння, анорексія, недоїдання, ­вікові гормональні зміни, малорухливий спосіб ­життя призводять до зниження анаболізму, тоді як стан хвороби, запалення, оксидативний стрес та мітохондріальна дисфункція зумовлюють підвищений катаболізм, що спричиняє розвиток саркопенії. Наявність сарко­пенії слід враховувати під час ­впровад­жен­ня профілактичних і терапевтичних заходів (як-от оптимізація харчування, усунення дефіциту віта­міну D, фізичні вправи), спрямованих на подолання фізичної слабкості на початковій стадії та ­сповільнення або зупинення прогресуючого зниження м’язо­вої маси [22]. За даними мета­аналізу, 47,4% паці­єнтів із СН мають також СА [23].

Поширеність СА у пацієнтів із СН не залежить від віку, що свідчить про складнішу взаємодію між двома синдромами. Механізми, що пов’язують СА із СН, є багатофакторними і охоплюють маркери запалення, порушення функції скелетних м’язів унаслідок мітохондріальної дисфункції, зниження щільності капілярів та інфільтрацію жирової тканини [3]. І навпаки, старіння, крихкість, супутні захворювання та обмеження рухливості внаслідок госпіталізації можуть сприяти збільшенню тяжкості та прискоренню прогресування СН [24].

Оцінювання наявності СА слід додати до рутинного обстеження пацієнтів із СН

Ранні втручання, спрямовані на складові СА, що можуть бути модифіковані, є важливими для поліпшення прогнозу та якості життя у паці­єнтів із СН.

Рак

На крихкість необхідно зважати під час ліку­вання онкологічних пацієнтів, серед яких преастенію або явну СА виявляють у понад 50% випадків [25, 26]. Крихкість може бути пов’язана з такими несприятливими наслідками онкологічних захворювань, як побічні ефекти хіміотерапії, рецидиви захворювання або його ­прогресування і смерть [27, 25]. Дані реєстрів демонструють, що прогноз раку асоційований із такими пов’язаними зі СА станами, як втрата ваги, зниження швидкості ходи, глибока депресія та госпіталізація до геріатричного пансіонату [28]. ­Наявність СА має сприяти мультидисциплінарному прийняттю рішень та індивідуально ­підібраним тера­певтичним підходам, ­спрямованим на збере­ження якості життя.

Раннє оцінювання ознак СА та вчасне ­виявлення преастенії уможливлять втручання, які можуть запобігти прогресуванню СА та зберегти якість життя, особливо за виліковних і неагресивних форм раку.

Падіння

Особи зі СА, найімовірніше, зазнають пов­торних падінь. Падіння поділяють на випадкові (коли людина послизнулася чи перечепилася) та невипадкові. Саме останні частіше пов’язані зі ССЗ, зокрема гіпотонією або аритмією.

У метааналізі даних 102 130 осіб віком >65 років, у когорті зі СА ризик падінь був підвищений у 2,5 раза, тоді як у пацієнтів із преастенією – ​у 1,5 раза порівняно з популяцією без крихкості [29]. Завичай падіння призводять до ­погіршення ­якості життя літніх осіб і підвищують ризик пере­ломів кісток, госпіталізації та смерті, а також збільшують навантаження на тих, хто здійснює їх догляд. Пацієнти із СА з підозрою на аритмію мають бути обстежені щодо ризику падінь. Чинниками ризику падінь є небезпека навколишнього середовища, порушення ходи і рівноваги, когнітивні порушення, депресія, поліпрагмазія, застосування психотропних, кардіопрепаратів, порушення зору, ортостатична гіпотензія, низький артеріальний тиск (АТ), аритмії (­найчастіше брадиаритмії), нетримання сечі, перенесені ­раніше падіння і страх повторних падінь [30]. Усі виявлені чинники ризику мають бути змінені.

В осіб літнього віку причиною падінь часто  є орто­статична нестійкість, що проявляється у вигляді ортостатичної гіпотензії внаслідок фармакотерапії антигіпертензивними, антиангінальними, седативними препаратами. Серед інших причин падінь – ​первинна, вторинна вегетативна недостатність, гіповолемія та анемія [33]. У пацієнтів похилого віку саркопенія і, як наслідок, виснаження організму є додатковими причинами падінь.

Оцінювання чинників ризику падінь є корис­ною для всіх пацієнтів зі СА.

Невипадкові падіння з нез’ясованими причинами слід вважати як синкопе ­відповідно до Наста­нов ESC (2018) щодо діагностики та ліку­вання синкопе.

У пацієнтів з ортостатичною нестійкістю слід зібрати точну інформацію про фармако­терапію, ­зокрема некардіологічними ­препаратами.

Пацієнтам із низьким АТ і/або ортостатичною гіпотензією / нестійкістю препарати, що знижують АТ, слід застосовувати з обережністю, а лікарі ­мають оцінити можливі переваги їх скасування.

Необхідно контролювати ризик падінь у пацієнтів, які приймають антиаритмічні препарати.

Перевагу слід віддавати антиаритмічним препаратам, які мають мінімальний вплив на АТ.

Неврологічні стани, зокрема когнітивні порушення і деменція

СА і падіння частіше виникають у пацієнтів із віковими неврологічними розладами, як-от ­інсульт, хвороба Паркінсона, деменція або епілепсія [37]. Медикаментозне лікування, зокрема ліку­вання деменції, також може підвищувати ризик падінь. Психотропні препарати пов’язані з травмами внаслідок падіння, госпіталізацією та смертю [38]. Деменція та когнітивні ­порушення відіграють важливу роль у цьому контексті та пов’язані з підвищеним ризиком падінь. За даними метааналізів рандомізованих досліджень, комбінація фізичних вправ і когнітивних тренувань підвищує рівновагу за легких когнітивних порушень [39].

Пацієнти, які отримують психотропні препарати, мають перебувати під наглядом щодо падінь.

Фізичні вправи та когнітивні тренування ­можуть поліпшити рівновагу та запобігти прогресуванню СА у пацієнтів із когнітивними пору­шеннями на ранній стадії.

Множинні коморбідності та поліпрагмазія

СА має виразний зв’язок із низкою хронічних захворювань, зокрема ССЗ та легеневими захворюваннями, а також цукровим діабетом (ЦД): 33% осіб із СА мали три-чотири хронічні захворювання, 27% – ​два, а 8% – ​понад п’ять супутніх захворювань [11].

Множинні супутні захворювання в осіб із СА можуть не лише посилювати фенотип СА, але й призводити до підвищеного ризику поліпрагмазії, яка є маркером несприятливого клінічного результату. Французьке дослід­жен­ня когорти пацієнтів віком >70  років засвідчило, що середня кількість призначених препаратів зростала від 4,6 в осіб без СА до 6,1 у пацієнтів із преастенією і 7,1 – ​із СА [42].

Важливо, що СА і надмірна поліпрагмазія (>10 препаратів) були незалежними чинниками ризику смертності, а їхня комбінація збільшувала ризик смерті впродовж 2,6 року в 6,3 раза. СН, ниркова недостатність, ФП, деменція та рак – серед найпоширеніших ­супутніми захворюваннями, ­визнаними лікарями як такі, що пов’язані із СА [43].

Порушення електролітного балансу, ураження нирок, порушення метаболізму

Хронічна гіпонатріємія – ​найпоширеніший розлад обміну електролітів у пацієнтів похилого віку. Її спричиняють передусім такі препарати, як діуретики та антидепресанти, а також синдром невідповідної секреції антидіуретичного гор­мону.

Гіпонатріємія часто є легкою і безсимптомною, вона посилює фенотип СА, що призводить до когнітивних розладів і порушень ходи, а також до розвитку остеопорозу, що спричиняє крихкість кісток, підвищуючи схильність пацієнтів до падінь і переломів шийки стегнової кістки [44].

Саркопенія прогресує разом із нирковою недостатністю в разі ХХН і є найвиразнішою у пацієнтів, які перебувають на гемодіалізі. Поширеність СА зафіксовано в 7% осіб похилого віку, 14% у пацієнтів із ХХН, які не потребують діалізу, та 42% у тих, хто перебуває на гемодіалізі [45]. У пацієнтів на гемодіалізі СА пов’язана з вищим у 2,6 раза ризиком смерті та в 1,4 раза – ​ризиком госпіталізації, незалежно від віку, статі, супутніх захворювань та наявності інвалідності [46].

Частота розвитку ­інсулінорезистентності ­суттєво зростає з віком, цей стан вважають основ­ним чинником ризику багатьох вікових хвороб. Інсулінорезистентність відіграє важливу роль у циклі СА, а саме хронічному запаленні, ­зниженні метаболізму скелетних м’язів, ­зниженні когнітивних функцій і саркопенічному ожирінні. Тому втручання, спрямовані на корекцію інсуліно­резистентності, можуть відігравати вирішальну роль у профілактиці або сповільненні погіршення стану здоров’я літніх пацієнтів із СА [47].

Діагностичні критерії СА

СА розглядають як пов’язаний із віком синд­ром із невідомими патофізіологічними механізмами розвитку і визначають як втрату функціонального резерву багатьма фізіологічними системами, недостатню стійкість до дії повсякденних стресорів та підвищений ризик розвитку низки несприятливих для здоров’я ­наслідків. ­Попри значну гетерогенність цієї ­групи ­населення, для виявлення літніх осіб із СА розроблено діагностичні критерії.

Широко застосовуваний набір критеріїв було розроблено на підставі дослід­жен­ня серцево-­судинного здоров’я: ненавмисна втрата ваги, відчуття виснаження, м’язова слабкість, ­повільна хода та низький рівень активності, які визначають за допомогою комбінації показників, отриманих на основі самооцінки та об’єктивних досліджень (табл. 1) (Fried, 2001).

Таблиця 1. Діагностичні критерії синдрому СА (критерії Фрайда)

Показник

Визначення

Втрата ваги

Ненавмисна втрата >4,5 кг упродовж останнього року

Виснаження

На підставі самозвіту: «відчуваю, що все, що я робив(ла), робилося із зусиллям» і/або «не зміг вирушити» впродовж останнього тижня

Низька фізична активність

На підставі самозвіту активність еквівалентна 90 ккал для жінок і <128 ккал для чоловіків

Повільна ходьба

Зазвичай 4 м у звичному місці:

Швидкість <0,76 м/с за зросту <159 см для жінок і <173 см для чоловіків або швидкість <0,80 м/с за зросту >159 см для жінок і >173 см для чоловіків

Слабкість

Вимірювання м’язової сили на динамометрі:

Жінки: <17 кг за індексу маси тіла (ІМТ) <23 кг/м2; <17,3 кг за ІМТ 23,1‑26 кг/м2; <18 кг за ІМТ 26,1‑29 кг/м2; і <21 кг за ІМТ >29 кг/м2

Чоловіки: <29 кг за ІМТ <24 кг/м2; <30 кг за ІМТ 24,1‑26 кг/м2; <30 кг за ІМТ 26,1‑28 кг/м2; <32 кг за ІМТ >28 кг/м2

Особи, які мають три або більше зі згаданих критеріїв, вважа­ються такими, що мають СА, а тих, які мають два із цих критеріїв, ​такими, що ­мають преастенію. Власне, прогностичну цінність цих критеріїв щодо ­різних результатів було переконливо продемонстро­вано в численних ­наукових публікаціях.

Діагностичні порогові значення різних критеріїв для різних популяцій у різних дослід­жен­нях були різними. Наявність принаймні двох із п’яти позитивних критеріїв вказує на преастенію і ≥3 із п’яти критеріїв – ​на СА.

Другий підхід до оцінювання СА ­ґрунтується на використанні «індексу крихкості» (Frailty Index, FI), який являє собою відношення між кількістю виявлених дефіцитів і загальною кількістю дефіцитів, які розглядають. Цей показник може значно варіювати. Він ­враховує наявність хвороб, фізичних і когнітивних пору­шень, психо­соціальні чинники ризику і гері­атричні ­синдроми, як-от падіння, марення та ­нетримання сечі (табл. 2) [48].

Таблиця 2. Змінні, які можуть бути використані для розрахунку «індексу крихкості» FI (скорочена версія)

1. Функціональний стан, що зумовлює несамостійність

2. Цукровий діабет в анамнезі

3. Хронічне обструктивне захворювання легень або пневмонія в анамнезі

4. Застійна СН в анамнезі

5. Інфаркт міокарда в анамнезі

6. Перенесене черезшкірне коронарне втручання, кардіохірургічне втручання або стенокардія в анамнезі

7. Артеріальна гіпертензія (АГ), що потребує застосування ліків

8. Захворювання периферичних судин або біль у спокої

9. Порушення чутливості

10. Транзиторна ішемічна атака або порушення мозкового кровообігу без залишкового дефіциту

11. Порушення мозкового кровообігу з дефіцитом

FI – ​потужний предиктор несприятливих клінічних результатів [49, 50]. На підставі FI літніх пацієнтів можна поділити на декілька класів – ​від «міцних» до «дуже крихких». Оскільки FI може бути розрахований ­майже з будь-якого набору пов’язаних зі здоров’ям змінних, цей інструмент є дуже гнучким і може бути адаптований до великої кількості ситуацій та уніфікований між дослідницькими проєктами та клінічними центрами. Розраховують FI як: загальна кількість змінних у пацієнта / загальна кількість змінних, які розглядають. FI ≥0,36 свідчить про СА.

Доки ще неясно, чи виявлення СА є підста­вою для застосування додаткових підходів до ліку­вання, що призведе до кращих клінічних результатів. Прийняття рішення має бути індиві­дуалізованим у кожному конкретному випадку і ґрунтуватися на наукових доказах.

Патофізіологія біологічних змін, пов’язаних із СА

Умовно можна виокремити чотири складові крихкості:

  1. Фізична, передусім пов’язана з втратою м’язової маси і функції та зниженням фізичної працездатності.
  2. Когнітивна, пов’язана зі зниженням когнітивних здібностей та/або деменцією.
  3. Психологічна, переважно пов’язана з депресивними ознаками.
  4. Соціальна, пов’язана з ізоляцією та браком соціальної активності.

Старіння серцево-судинної системи (CCC) є результатом зміни її структури та функції:

  • Артерії – ​ендотеліальна дисфункція, зміна товщини комплексу інтима-медіа, кальцифікація артеріальної стінки, зміни позаклітинного матриксу.
  • Серце – ​гіпертрофія та фіброз стінок, розширення порожнин, кальцифікація та дегенерація клапанів, зміни скоротливої здатності клітин серцевого м’яза.

Ці зміни стосуються всієї сукупності серцево-­судинних компонентів і є патофізіологічним тлом периферичної вазоконстрикції, підвищеної ригідності центральних артерій, діастолічної і систолічної дисфункції серця. Серед літніх пацієнтів дуже поширені гострі та хронічні ознаки цих змін: систолічна гіпертензія, ІХС, аритмії, клапанні захворювання серця, інсульт, гостра та хронічна СН. Також доведено, що СА і преастенія пов’я­зані з будь-яким типом ССЗ [51].

В осіб літнього віку з виразною СА сильніше прогресують ССЗ. Це часто спостерігають у пацієнтів із СН, у яких наявність СА та саркопенії синергічно пов’язана з наслідками ССЗ і посилює такі клінічні ­ознаки, як втома, задишка та кахексія. Крім того, наявність СА збільшує ризик побічних ефектів, пов’язаних із прийманням ліків. За даними клінічних досліджень, ступінь вираз­ності СА змінює співвідношення користь / ризик для деяких медикаментозних і хірургічних методів лікування ССЗ.

Важливо визначити ступінь СА у пацієнтів похилого віку із ССЗ, щоб оцінити ризик ­зниження функції, втрати здатності до само­обслуго­вування та смерті.

На підставі оцінювання СА можна краще ­визначити баланс ризик / користь терапев­тичних стратегій.

Оцінювання СА необхідне в межах комплекс­ного ведення пацієнтів похилого віку з ССЗ, особ­ливо з множинними супутніми захворюваннями та поліпрагмазією.

Вік не має бути основним критерієм для ­надання медичної та соціальної допомоги пацієн­там похилого віку.

Клінічна фармакологія

Нормальний процес старіння супроводжується фізіологічними змінами, які мають вплив на фармакокінетику (зокрема, всмоктування, розподіл, метаболізм, виведення) та фармакодинаміку антиаритмічних препаратів (ААП) (табл. 3) [53‑56].

Таблиця 3. Вікові зміни фармакокінетики та фармакодинаміки ААП

Параметр

Фізіологічні зміни

Вплив на фармакокінетику

Препарати

Зміни фармакокінетики

Абсорбція

¯ Вироблення і евакуація шлункової кислоти

¯ Спланхнічний кровотік, рухливість та площа абсорбції

¯ Метаболізм першого проход­жен­ня

Антациди, проносні засоби можуть ¯ абсорбцію препаратів, антихолінергічні препарати, стимулятори, опіоїди можуть спричиняти опіоїд-індуковану дисфункцію кишківника (ОІДК)

Біодоступність за перорального застосування дилтіазему, пропранололу, верапамілу

Розподіл

¯ Серцевий викид і тканинна перфузія, периферичний набряк збільшує об’єм розподілу (Vd), петльові діуретики, наприклад фуросемід, можуть знижувати Vd

 

 

 

¯ М’язова маса

 

 

 

­ Жирова тканина

Vd високоліпофільних препаратів

Vd високоліпофільних препаратів: аміодарон, дронедарон, лідокаїн, верапаміл

 

¯ Позаклітинна та загальна вода в організмі

¯ Vd гідрофільних препаратів

Рівень дигоксину в плазмі, гідрофільні ААП

 

¯ Альбумін у плазмі, кислий альфа‑1 глікопротеїн

Рівень у плазмі деяких препаратів

Рівень вільного аміодарону, дилтіазему, дронедарону, пропафенону, хінідину, верапамілу

Біотрансформація

¯ Маса печінки та печінковий кровотік (20‑30%)

¯ Реакції фази І, опосередковані CYP450

Експозиція препаратів із високим ступенем біотрансформації

Аміодарон, дилтіазем, флекаїнід, лідокаїн, мексилетин, пропафенон, пропранолол, хінідин, верапаміл

Виведення

¯ Маса нирок

¯ Нирковий кровотік, ШКФ і функція канальців

Експозиція та період напіввиведення препаратів, що виводяться нирками

Експозиція ІАПФ, антагоністів АТ1, що виводяться нирками, аміодарону, бета-адреноблокатора атенололу, дигоксину, надололу, хінідину, соталолу

Фармакодинамічні зміни

Зміни

Наслідки

Зниження чутливості барорецепторів

Постуральна гіпотензія, падіння: ААП I і IV класів

Знижена відповідь на катехоламіни

Підвищення чутливості до аміодарону, β-блокаторів і соталолу

Посилення фіброзу міокарда

Зниження швидкості проведення (ААП I класу)

Дисфункція синусового та атріовентрикулярного (АВ) вузла

Підвищення ризику брадикардії і АВ блокади за застосування ААП II і IV класів і дигоксину

Зниження серцевого резерву

Підвищення ризику СН за застосування дизопіраміду та ААП IV класу

Зниження податливості лівого шлуночка

Зниження серцевого викиду за застосування ААП II класу

Підвищення чутливості до антикоагулянтів

Підвищення ризику кровотеч

Коморбідність і поліпрагмазія

Посилення взаємодії між лікарськими засобами, лікарськими засобами і хворобами, лікарськими засобами і дієтичними добавками

– у разі СН знижується печінковий і нирковий кліренс;

– ААП II класу, соталол і пропафенон можуть посилювати бронхоспазм;

– препарати, що подовжують інтервал QT, підвищують ризик виникнення піруетної тахікардії Torsades de Pointes

Примітки: ШКФ – ​швидкість клубочкової фільтрації, ІАПФ – ​інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту, СН – ​серцева недостатність.

Вікове зниження ниркового кровотоку, швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) та канальцевої секреції зменшує кліренс і збільшує ­період напіввиведення препаратів, що виводяться ­нир­ками (дигоксин, ібутилід, соталол і дофетилід) [59]. Інші ААП виводяться печінкою і нир­ками (дофетилід, прокаїнамід і дизопірамід).

Отже, ААП, які виводяться безпосередньо або чиї активні метаболіти виводяться нирками, ­потребують корекції дози.

Більшість ААП взаємодіють з іншими ­широко застосовуваними лікарськими засобами. Хінідин, аміодарон і дронедарон інгібують Р-гліко­протеїн, необхідний для ниркової екскреції дигоксину, підвищуючи у такий спосіб рівень його у ­плазмі крові. Аміодарон інгібує CYP3A4, CYP2C9 і Р-глікопротеїн, підвищуючи плазмові рівні препаратів, які широко застосовують у гері­атричній популяції (флекаїнід, ААПФ класу II і IV, антикоагулянти) [60].

Пацієнти зі СА більш схильні до деяких побічних ефектів ААП, зокрема до розвитку брадикардії та АВ блокади (ААП II і IV класів або дигоксин), блокади внутрішньосерцевої провідності (ААП I класу), СН (дизопірамід, соталол і ААП IV класу), ортостатичної гіпотензії, ­падіння і затримки сечі (ААП I класу) [53, 61, 62].

І навпаки, літні пацієнти демонструють ­знижену чутливість до бета-блокаторів. Критерії Beers реко­мендують уникати аміодарону як ­засобу тера­пії першої лінії при ФП, якщо в пацієнта ­немає СН або значної гіпертрофії лівого шлуночка; дизопіраміду через його антихолін­ергічні властивості; дигоксину як терапії першої лінії при ФП або СН, який слід призначати в ­дозах <0,125 мг/добу за будь-яких показань [62].

Крім того, лікування ААП ускладняється супутніми захворюваннями (СН, АГ, ІХС), які чинять вплив на фармакодинаміку / фармако­кінетику ААП і призводять до поліпрагмазії, збільшуючи частоту побічних ефектів і міжлікар­ських взаємодій.

Лікарі мають ретельно оцінити, як вік позначається на фармакодинаміці / фармакокінетиці ААП та їх можливу взаємодію з іншими препаратами, які часто призначають літнім пацієнтам із супутніми захворюваннями. Таке лікування слід розпочинати з нижчих, ніж ­рекомендовано, дозу­вань з урахуванням показників функції ­печінки та нирок і поступово титрувати до досягнення бажаної дози, оцінюючи побічні реакції, перед­усім проаритмічні ефекти.

Брадиаритмія

Як відомо, частота брадиаритмій зростає з віком та супутніми захворюваннями і від­повідно – ​зі збільшенням крихкості [63‑65]. Із показниками крихкості корелюють елект­рична провідність, морфологія потенціалу дії та фіброз [63]. Ідіопатична дегенерація синусового вузла, спричинена старінням, є, ймовірно, найпоширенішою причиною СН [64].

У дослід­жен­ні АВ блокаду першого або другого ступеня спостерігали у 25% осіб віком 100 років і в 7% – ​у конт­рольній групі, середній вік членів якої становив 75 років [65].

Медикаментозна брадикардія

Пацієнтам із СА частіше призначають тера­пію, що сповільнює серцевий ритм, як-от блокатори кальцієвих каналів (БКК), бета-блокатори та ААП для лікування АГ, СН та ФП. У пацієнтів із СА фармакокінетика є непередбачуваною, що зумовлено зниженим метаболізмом першого проход­жен­ня, зменшенням м’язової маси та погіршенням функції нирок, що призводить до розвитку побічних ефектів при застосуванні стандартних доз. При цьому небажані ефекти можуть вирізнятися навіть у межах одного класу. У дослід­жен­ні CIBIS Elderly пацієнти із СН, рандомізовані в групи, що отримували бісопролол або карведилол, мали схожу частоту побічних ефектів (24‑25%). Однак бісопролол спричиняв виразніше зниження ЧСС і більш дозо­залежну брадикардію (бісопролол 16% проти карведилолу 11%), тоді як карведилол асоціювався із задишкою (бісопролол 4% проти карведилолу 10%) [66].

Виявлено, що лише 15% АВ-блокад спричинені ліками. Хоча повідомляли про усунення AВ-блокади у 41% випадків після ­скасування препаратів, які знижують частоту серцевих скоро­чень, понад половина пацієнтів мають рецидиви АВ-блокади за відсутності терапії [67].

Пацієнти, які отримують інгібітори холінестерази з приводу деменції, частіше були госпіталізовані з приводу непритомності (ВР 1,76) або симптоматичної брадикардії (ВР 1,69), а також їм час­тіше виконували імплантацію кардіо­стимулятора (ВР 1,49) [68].

Порушення внутрішньошлуночкової провідності

Частота і поширеність блокади ніжок пучка Гіса (НПГ) зростає з віком. У 855 чоловіків віком 50 років за 30 років спостереження поширеність блокади НПГ зросла з 1 до 17% [69]. Ізольована блокада правої НПГ частіше виникає, ніж лівої (0,18 проти 0,1%), збільшуючись від 0,4% у віці 45‑54 років до 1,3% – ​у віці >64 років [70]. Існують гендерні особливості: блокаду НПГ спостерігають у 11% чоловіків, але лише в 5% жінок >60 років [71]. У літніх і ослаблених пацієнтів із синкопе і блокадою обох НПГ емпірична імплантація кардіостимулятора може бути виконана без попереднього електрофізіологічного дослід­жен­ня [72].

Кардіостимуляція

Згідно з чинними настановами не рекомендовано змінювати кардіостимуляторну терапію в пацієнтів з СА. Винятком є випадки, коли розглядають питання про кардіоресинхронізувальну терапію (КРТ) або пропонують заміну КРТ-­дефібрилятора (КРТ-Д) на КРТ-кардіо­стимулятор (КРТ-К), але наголошують на потребі в ретельному аналізі індивідуального співвідношення ризику і користі, впливу пристрою на життя та вподобань пацієнта [72, 73].

Наявність діагнозу значної СА з іншими чинниками ризику, як-от похилий вік, ­обмежена мобільність і супутні захворювання, можуть сприяти прийняттю рішення про імплантацію однокамерного кардіостимулятора [73].

Нелікована дисфункція синусового вузла має гірший прогноз у пацієнтів із СА. Під час 17-місячного спостереження у 57% пацієнтів розвинулися синкопе, СН або ФП. За даними багатофакторного аналізу, вік >65 років є найважливішим предиктором події (ВР 7,80) [74].

Загалом ризики імплантації кардіостимулятора у молодих і старших пацієнтів подібні, але пневмо­торакс, зміщення та ерозія електрода частіше трапляються в осіб похилого віку [75]. Тому, зважаючи на можливу більшу ­користь кардіостимуляції для пацієнтів похилого віку, пропонується дотримуватися стандартних показань до кардіостимуляції, навіть з урахуванням підвищеного ризику ускладнень і витрат на процедуру [72, 73].

Вибір режиму залежить від показань до кардіо­­стимуляції. Дослід­жен­ня UK-PACE, у якому 2021 пацієнту віком >70 років з АВ-блокадою високого ступеня було імплантовано одно- або дво­камерний кардіостимулятор, не виявило різниці щодо смертності або частоти серцево-­судинних подій [76].

У дуже старих та/або пацієнтів із нечастими паузами, які мають обмежені функціональні можливості та/або коротку очікувану виживаність, кардіостимуляція DDD(R) порівняно з VVIR не має помітних переваг, а при виборі режиму електрокардіостимуляції необхідно також брати до уваги збільшення ризику ускладнень, пов’язаних із другим передсердним відведенням [72]. І навпаки, підтримання АВ-синхронії у паці­єнтів із СН зменшує кількість госпіталізацій із приводу ФП, синдрому кардіостимуляції та СН [77, 78].

Пацієнти з підозрою на дефіцит мають пройти обстеження щодо крихкості за затвердженою мето­дологією перед імплантацією кардіостимулятора та вибором режиму кардіо­стимуляції.

Безелектродні кардіостимулятори можуть запобігти деяким ускладненням, пов’язаним з імплантацією, зокрема виникненню препекторальних гематом, екструзії, інфекції імплантаційної кишені, пневмотораксу, тампонади і зміщення електрода.

­Судинні ускладнення через великий діаметр напрямляючого катетера і тампонада пери­карда (близько 1%) становлять значний ризик у літніх пацієнтів із СА, який має бути врахований перед імплантацією безелектродного кардіо­стимулятора [80].

У довгостроковій перспективі електрод, як правило, вважають найслабшою ланкою системи, із ризиком ушкод­жен­ня ізоляції або роз­риву дроту та розвитку інфекцій. ­

Частота цих ускладнень зростає за наявності супутніх захворювань, які часто пов’язані з похилим ­віком. Відсутність електрода зменшує ­частоту відповідних ускладнень і робить ­систему ­сумісною з проведенням магнітно-резонансної томографії (МРТ).

Отже, безелектродна кардіо­стимуляція є привабливим варіантом для літніх пацієнтів із СА, які потребують установлення кардіостимулятора [81, 82]. Пацієнти з безелект­родними кардіо­стимуляторами можуть мати менше ускладнень, ніж із трансвенозними кардіо­стимуляторами, але в них може розвиватися більш небезпечний перикардіальний випіт, що потребує обережності за імплантації у літніх пацієнтів із СА. Довгостроковий прогноз щодо цих пристроїв невідомий, особливо щодо ризику ендотелізації та фіброзу, які можуть ускладнити їх вилучення. Це може стати підставою для того, щоб зали­шити пристрій, що може бути меншою проблемою для літніх пацієнтів.

Сьогодні до 25% пацієнтів отримують кардіо­стимуляцію в режимі VVIR, який особливо підходить для літніх осіб і пацієнтів із СА, яким, ймовірно, не доведеться багато разів замінювати пристрій.

СА поширена серед пацієнтів із брадіаритміями та зазвичай не має бути протипоказанням до імплантації кардіостмулятора.

Оцінювання СА необхідне пацієнтам із ­незначним дефіцитом, адже вона може визна­чити режим кардіостимуляції та подальше спостереження.

Шлуночкові аритмії

Захворюваність на шлуночкові ­аритмії зростає з віком незалежно від наявності основ­ного ССЗ і поширеність передчасних шлуночкових скорочень, або шлуночкових екстрасистол (ШЕ), за даними досліджень, при холтерівському моніторуванні ЕКГ у старших ­пацієнтів може сягати 70‑80% [83‑85].

Частіше можуть виникати внаслідок елект­ричних, структурних та ішемічних порушень, як-от повторний вхід імпульсу, пов’язаний із руб­цюванням після ІМ, підвищеним автома­тизмом у хронічно ішемізованій тканині або активністю, спричиненою постдеполяризацією, пов’язаною з набутим подовженням інтервалу QT або спричиненою дигоксином, і асоціюються з підви­щеним ризиком розвитку нової кардіоміопатії або погіршенням перебігу вже наявної хвороби [85, 86].

Деякі ­мономорфні ШT виникають без структурних захворювань серця, не пов’язані з несприятливим прогнозом і, як правило, не потребують специфічної терапії ААП [86].

Ведення пацієнтів із СА і частими ШЕ на тлі серцевої патології, переважно ІХС або кардіоміопатії, є доволі складним через ­несприятливе співвідношення ризик / користь терапії ААП і наявність лише обмежених даних щодо абляції ШЕ у цій популяції. Така причина ШЕ, як пов­торний вхід імпульсу в ніжки пучка Гіса, ­виникає рідко, але її слід виявляти, оскільки вона може бути усунена завдяки абляції.

Раптова серцева смерть (РСС) у літніх пацієнтів часто може бути пов’язана зі злоякісними шлуночковими аритміями [87]. Основною причиною є ішемія міокарда, а прогноз у літніх пацієнтів несприятливий, із показником виживаності <5% [88].

РСС у літніх осіб або осіб із СА також може бути пов’язана з електромеханічною дисоціа­цією або асистолією, яка супроводжувалася ­майже 100% смертністю у більшості досліджень [87, 88].

У пацієнтів похилого віку, які вижили, часто можуть спостерігатися когнітивні або афективні розлади [89].

Медикаментозне лікування шлуночкової екстрасистоли та шлуночкової тахікардії

Невідкладне лікування шлуночкової тахікардії (ШТ) передбачає внутрішньовенне ­застосування бета-блокаторів, аміодарону (150‑300 мг в/в ­болюсно), лідокаїну і мексилетину, які також ­можуть запобігти негайному рецидиву ШТ і виник­ненню фібриляції шлуночків (ФШ). Аміо­дарон ­залишається єдиним ААП, який можна застосовувати у критично хворих пацієнтів із СА.

Бета-блокатори та недигідропіридинові антагоністи кальцію

Бета-блокатори часто розглядають як ­препарати першої лінії в лікуванні осіб із наявністю симптомів із несприятливою ситуацією щодо екто­пічного шлуночкового ритму, але їх ефективність є помірною. Недигідропіридиновий антагоніст кальцію (верапаміл) можна використовувати в окре­мих пацієнтів і за чутливого до верапамілу екто­пічного шлуночкового ритму. Ці терапевтичні принципи застосовують щодо нестійкої шлуночкової тахікардії (НШТ). Паці­єнти із частими ідіопатичними нападами НШТ мають бути обстежені щодо первинної гене­тичної елект­ричної хвороби серця.

Мексилетин і лідокаїн

Мексилетин і лідокаїн ефективно пригнічують ектопічний шлуночковий автоматизм і ­тригерну активність, спричинену затримкою слідової деполяризації, а також можуть чинити вплив на такий механізм аритмії, як повторний вхід ­імпульсу, за допомогою перетворення односпрямо­ваної блокади на ­двоспрямовану в частково деполяризованому міокарді, що ­спостерігається під час ішемії. Ефективність мексилетину як засобу моно­терапії оцінювали в невеликих дослід­жен­нях під час програмованої електричної стимуляції, вона становила 20‑30% щодо пригнічення індукованої шлуночкової тахікардії та 75% – ​щодо ­зменшення кількості шлуночкових скорочень [90].

Мексилетин і лідокаїн подібні як за структурою, так і за функціями; на противагу лідокаїну, мексилетин добре всмоктується зі шлунково-­кишкового тракту. Обидва препарати чинять анти­аритмічну дію без значного пригнічення серцевої ­діяльності. Проаритмію або іншу серйозну ток­сичну дію вказаних препаратів фіксують рідко.

Синусову брадикардію та зупинку синусо­вого вузла встановлено в пацієнтів з уже наявною дисфункцією синусового вузла, що потребувало моні­торингу в літніх осіб із СА та ймовірним ураженням синусового і/або АВ-вузлів. Метаболізуються мексилетин і лідо­каїн переважно печінкою, виведення препаратів може уповільнюватися в разі СН та ­інших причин печінкової недостатності. Для ліку­вання значних шлуночкових аритмій мексилетин призначають у дозі 200‑300 мг/добу; можна застосовувати навантажувальну дозу 400 мг, а ­потім 200 мг/добу, але максимальна доза не має пере­вищувати 1200 мг/добу. Період напіввиведення мекси­летину становить 9‑12 год.

D, L‑Соталол

Застосування D, L-соталолу, що є блокатором калієвих каналів і належить до ІІІ класу ААП, у паці­єнтів із СА та множинними супутніми захворюваннями, поліпрагмазією і частими електролітними розладами зазвичай уникають, але їх можна застосовувати в окремих осіб, частіше за шлуночкових аритмій, за дотримання певних умов, як-от моніторинг інтервалу QT, для підтверд­жен­ня відсутності значної гіпертрофії ЛШ. Соталол також виявляє неселективний конкурентний антагонізм щодо бета‑1-адренорецепторів (переважно обмежується лівообертальним ізомером, L-соталолом) [56].

Соталол ефективний для пригнічення складних форм ектопічного шлуночкового ритму, демон­струючи в пацієнтів зі стабільною ІХС вищу анти­ектопічну активність, ніж бета-­блокатори, але не підходить для пацієнтів із СН на тлі гіпер­тонічної хвороби серця, гіпертрофії ЛШ і ­значного порушення його систолічної функції. У дозі 160‑640 мг/добу препарат зменшував виникнення ектопічного шлуночкового ритму, особливо шлуночкових аритмій вищого ступеня (поліморфні та повторні передчасні шлуночкові комплекси, пароксизми та пробіги нестабільної шлуночкової тахікардії); ця дія зберігалася за наявності легкої дисфункції ЛШ і була стійкою за тривалого спосте­реження (близько 2‑6 років) [91].

Аміодарон

Коли терапія лише бета-блокаторами є неефективною, то за наявними доказами аміодарон зазвичай корисний у пацієнтів із СНзнФВ і частими ШЕ, зважаючи на його кардіальну безпеку. Нині застосо­вують різні схеми навантаження аміодароном.

Інші ААП

За сучасними доказовими даними, ААП ­кла­су ІА (дизопірамід) та ІС (флекаїнід і пропа­фенон), ­попри ефективність і широке застосування в осіб без значних структурних захворювань серця, не реко­мендовані пацієнтам із супутніми ССЗ та/або СН, які часто виникають за СА, через негативний інотропний ефект і ризик проаритмо­генної дії на шлуночки [58].

Дофетилід (ААП ІІІ класу) у більшості країн ­недоступний, тоді як застосування багатоканального йонного блокатора дронедарону обмежується ФП і не є поширеним у Європі.

Коли починати лікування?

Не встановлено порогу кількості ШЕ, за досягнення якого треба починати лікування. ­Частота ШЕ >24% або >20 000 протягом 24-годин­ного періоду демонструє сильний зв’язок із розвитком кардіоміопатії [94]. Однак поріг варіює в широких межах і може бути значно нижчим у пацієнтів із порушеною систолічною функ­цією ЛШ і СН, причому про кардіоміопатію і погіршення СН повідомляли у зв’язку із частотою ШЕ лише на ­рівні 4%. Інші ознаки ШЕ, зокрема тривалість QRS як міра шлуночкової дисинхронії, індекс передчасності, мультиформні ШЕ, підви­щена частота ШЕ під час фізичного навантаження, ­повторювані форми (шлуночкові пари і ­трійки), ­інтрапольовані ШЕ, ШЕ епікардіального походжен­ня і тривалість ­впливу частих ШЕ, ­можуть бути пов’язані з розвитком кардіоміопатії або погіршенням СН і мають спонукати до виконання подальших візуа­лізаційних досліджень, ­наприклад МРТ серця, та інтенсивнішого спостереження, спрямованого на оцінювання частоти ШЕ і систолічної функції ЛШ (ехокардіограма, якщо МРТ не виявила основ­ного захворю­вання).

Медикаментозні шлуночкові аритмії

Значущою медикаментозною ­проаритмією є набуте подовження інтервалу QT, що може призвести до поліморфної ШТ і ШТ типу «torsade de pointes» (повний перелік ­препаратів із торсадо­генним потенціалом розміщено на ­сайті crediblemeds.org). Більшість ААП можуть спричинювати проаритмію, особливо за наявності сприятливих чинників, як-от пору­шення електро­літного балансу та взаємодія з ­лікарськими засобами [56].

Ефективне лікування потребує точного розпізнавання і підтверд­жен­ня медикаментозної про­аритмії та негайного скасування відповідного засобу. Також слід вводити внутрішньовенно сульфату магнію, незалежно від рівня магнію в сиро­ватці крові (наприклад, болюс 2000 мг, потім другий болюс і безперервна інфузія, якщо про­аритмія не зникає). Брадикардію та паузи, які ­можуть спровокувати «torsade de pointes», слід усувати за допомогою або кардіостимуляції зі швидкістю >70 уд./хв, або інфузії ізопротеренолу. ­Гіпокаліємію слід коригувати, прагнучи поповнити рівень калію в сироватці крові до високого нормального діапазону (тобто 4,5‑5,0 мЕкв/л). За певних обставин можна застосовувати бета-блокатори.

У легших випадках аритмії, спричинені токсичністю наперстянки, можна лікувати завдяки скасуванню препарату, призначення препаратів калію зі спостереженням. Для лікування небезпечних для життя аритмій, спричинених наперстянкою, у минулому було запропоновано кілька ААП (наприклад, фенітоїн, лідокаїн і бета-блокада), нещодавно ефективність щодо усунення токсичності наперстянки довели специфічні до наперстянки антитіла.

Абляція за шлуночкової аритмії

У пацієнтів із частими ШЕ і кардіоміопатією, спричиненою аритмією, що погіршує перебіг СН, абляція може бути кращим варіантом лікування, який забезпечує стійке зниження тягаря ШЕ і асоціюється з меншим ризиком госпіталізації з приводу СН, серцевої смерті або потреби в трансплантації серця [95]. Однак це ­втручання не вивчали в проспективних дослід­жен­нях і обме­жено застосовується у пацієнтів із СА.

Якщо в пацієнтів спостерігають ­симптоми ШЕ і/або виникають ознаки погіршення систоліч­ної функції ЛШ, слід негайно розпочати відповідну терапію.

Пацієнтам із дуже частими ШЕ (>20% за 24 год) і підвищеним ризиком розвитку кардіо­міопатії слід негайно розпочати відповідну тера­пію для поліпшення прогнозу та запобігання виник­ненню кардіоміопатії.

Пацієнти з уперше діагностованими час­тими ШЕ (>500 за 24 год), навіть без симптомів, ­мають бути скеровані на обстеження до ­спеціаліста з виконанням візуалізаційних досліджень серця (ехокардіографія, МРТ серця, тест із фізичним навантаженням тощо) задля виключення будь-якої основної електричної та/або структурної аномалії серця.

Паралельно зі спеціалізованим електрофізіо­логічним дослід­жен­ням і перед початком терапії пацієнтів слід ретельно обстежити щодо наявності СА; навіть незначні порушення мають бути виявлені та скориговані, бажано до початку втручання.

Оптимальна медикаментозна терапія ­також має бути спрямована на основне захворю­вання серця.

Абляція може бути запропонована ­окремим пацієнтам із частими ШЕ, які спричинюють ­систолічну дисфункцію ЛШ, після ретельного оціню­вання співвідношення ризик / користь.

Імплантований кардіовертер-дефібрилятор (ІКД)

Дані РКД продемонстрували суперечливі ­результати щодо переваг ІКД у літніх пацієнтів [99, 100]. У добре відібраних осіб із високим ризиком смерті через аритмії та з невеликою кількістю супутніх чинників, попри похилий вік, втручання з використанням ІКД може знизити смертність до рівня, близького до середньої очікуваної тривалості життя для певного віку. У досліджен­ні за участю 80-річних пацієнтів, яким було встановлено ІКД для первинної профілактики, три чверті мали не більш ніж одну супутню патологію, що призвело до подібних показ­ників як відповідної, так і невідповідної терапії ІКД порівняно з молодшими пацієнтами [99].

Серед пацієнтів, які померли протягом 19-місяч­ного спостереження (35%; із них 38% від не серцево-судинних причин), третина отри­мала принаймні одну відповідну ­терапію ІКД.

У когорті із 83 792 пацієнтів програми Medicare (реєстр ІКД NCDR), які отримали ­першу пер­винну профілактику у вигляді ІКД, приблизно 1% мали деменцію, а 10% – ​СА, визна­чену на під­ставі 99 кодів МКХ‑9, які відібрала група геріат­рів [100]. Пацієнти з ­деменцією і СА мали значно вищу смертність упродовж першого року після імплантації ІКД (27 і 22% відповідно) порівняно з особами без цих станів (12%). Зокрема, підвищені показники смертності протягом першого року були пов’язані з такими коморбідними станами, як: деменція із СА (29%), СА із ХОЗЛ (25%) і СА із ЦД (23%).

Дослід­жен­ня прогностичної користі індексу коморбідності Чарльсона (ІКЧ) у літніх (середній вік 78 років) кандидатів на терапію ІКД продемонструвало, що через 5 років спостереження після імплантації ІКД виживаність становила 78, 57 і 29% у пацієнтів із показниками ІКЧ 0‑1, 2‑3 і ≥4 балів відповідно, порівняно з 72% у групі здорових осіб [101].

Не виявлено суттєвої різниці у відповідній тера­пії ІКД. Медіана потенційного збільшення виживаності після відповідної терапії становила >5, 4,7 та 1,4 року за показників ІКЧ 0‑1, 2‑3 та ≥4 балів відповідно. Обмеженнями ІКЧ є те, що ­стани, які можуть мати найбільший вплив на результати, ­як-от СА і деменція, не включаються або не враховуються у належний спосіб.

Отже, багатофакторне оцінювання (а не вік як такий) та індивідуальний підхід з акцентом на супутні захворювання, прогнозовану тривалість життя, ризик ускладнень протягом життя, вплив ІКД на якість життя та вподобання паці­єнта мають допомогти у прийнятті рішення щодо доцільності встановлення ІКД [102].

Стосовно застосування ІКД у вторинній профілактиці, то не виявлено переваг щодо виживаності пацієнтів віком >75 років (ВР для смерті з усіх причин 1,06 [95% ДІ: 0,69‑1,64], ВР для смерті від аритмії 0,90 [95% ДІ: 0,42‑1,95]) [103]. Проте старший вік не зменшує ймовірність отри­мання відповідної терапії, отже, ­необхідне ретельне оцінювання супутніх ­захворювань, які ­можуть підвищувати відносний ризик ­смертності, не пов’язаної з аритмією [104].

Огляд дев’яти досліджень, зокрема двох РКД, одного – ​проспективного когортного і шести – ​ретроспективних когортних досліджень, за ­участю пацієнтів від 77 до 98 437 і тривалістю спостереження від кількох днів до 6 років, засвідчив, що пацієнти з елементами крихкості, визначеними за допомогою різних валідованих методів, мали вищу смертність від усіх причин або післяопераційну госпітальну смертність [107].

Як згадувалося раніше, не існує уніфікованого оцінювання, яке допомогло б визначити відповідного кандидата із СА на терапію ІКД, хоча ­деякі автори рекомендують визначати ­певні ­фізичні параметри, як-от тест із 6-хвилинною ходьбою, хронометраж стояння на стільці та ­рівновага, сила стискання кисті, а також втрата ваги, ­фізична актив­ність і виснаження [107, 108].

Треба зауважити, що в сучасних консенсусних документах наукових товариств пропонують нові параметри програмування пристроїв ІКД, які зменшують кількість випадків невідповідної тера­пії та кількість шоків при застосу­ванні антитахікардіальної електрокардіостимуляції за швидкої ШТ [112, 113]. Ці параметри програму­вання можуть безпечно застосовуватися у літніх пацієн­тів та осіб із СА.

Імплантація підшкірного ІКД

Метод профілактики раптової серцевої ­смерті дає змогу уникнути ускладнень, пов’язаних із трансвенозними електродами – ​інфекції або відмови електрода [114]. Імплантація підшкірного ІКД може бути актуальнішою для ­відносно молодих і активних пацієнтів, однак може бути варіантом і для літніх або пацієнтів із СА за обме­женого судинного доступу або персистуючої інфек­ції. Низька маса тіла на початковому етапі та ризик прогресуючої втрати маси тіла і м’язів, якщо їх не скоригувати, можуть бути обмеженням для імплантації підшкірного IКД у пацієнтів із високими балами за шкалою фізич­ної слабкості.

В окремих пацієнтів із високим ­ризиком смерті від аритмії та з невеликою кількістю ­супутніх захворювань, попри похилий вік, застосу­вання ІКД для первинної профілактики може знижувати смертність.

У літніх пацієнтів із СА може застосову­ватися програмування пристрою для забезпечення оптимальної терапії ІКД, спрямованої на зменшення кількості розрядів за стійкої шлуночкової аритмії.

Серцева недостатність і серцева ресинхронізувальна терапія

Серед усіх ССЗ СН має найтісніший ­зв’язок із СА: до 79% пацієнтів із СН є крихкими [3, 23]. Показники смертності та госпіталізації є найвищими в пацієнтів із СН, які також ­мають СА. Оціню­вання СА має важливе значення при ­веденні літніх пацієнтів із СН, оскільки хроно­логічний вік не визначає автоматично стан здоров’я. Асоціація із серцевої недостатності (HFA) Європейського кардіологічного товариства (HFA, 2019) ­запропонувала визначення поняття крихкості в осіб із СН як багатовимірного динамічного і частково зворотного стану, що не залежить від віку і робить пацієнта із СН вразливішим до впливу стре­сових чинників [3].

Попри те, що для оцінювання слабкості в пацієнтів із СН використовували кілька інстру­ментів, ­жоден із них не валідований для осіб із хронічною СН [117]. HFA закликала розробити специ­фічну для цього захворювання шкалу для виявлення слабкості при СН.

Серцева ресинхронізувальна терапія (СРТ)

СРТ із функцією дефібрилятора (СРТ-Д) або без неї є одним із найширше застосовуваних нефармакологічних методів лікування ­пацієнтів із СН II‑IV класу за NYHA, широким комплексом QRS (переважно блокадою лівої НПГ) і фракцією викиду ЛШ <35%, із доведеною ефективністю щодо полегшення симптомів, поліпшення фізичної працездатності та ­якості життя, зменшення кількості госпіталізацій із при­­воду СН та смертності [72, 118].

Поширеність СА у пацієнтів, які ­отримують СРТ, систематично не оцінювали, але за ­даними декількох невеликих досліджень, вона може дося­гати 81% у пацієнтів, яким імплантують кардіо­стимулятор de novo, і 68% у тих, кому виконують модернізацію системи [119].

Очікують, що користь CРТ у пацієнтів із СА буде нижчою через численні супутні захворю­вання, хоча попередні звіти свідчать про те, що прогресування симптомів, пов’язаних із СА, ­як-от когнітивні порушення, може бути сповільнене за допомогою СРТ [120].

Крихкість, визначена за шкалою G8 (шкала скринінгу в геріатрії) як показник <14 балів, асоціювалася з гіршою відповіддю на СРТ і вищою часткою тих, у кого не було відповіді [119, 121]. Смертність і госпіталізація також були значно вищими, ніж в осіб без крихкості, причому більшість смертей трапилася від СН, а не від ­аритмії. Це акцентує на потребі в систематичному скринінгу на СА пацієнтів із групи ризику, яким запро­поновано СРТ.

Цільові реабілітаційні програми, спрямовані на тренування сили та рівноваги, можуть бути корисними для сповільнення прогресування СА, часткового усунення симптомів СА та поліп­шення якості життя.

У пацієнтів, які були відібрані для СРТ /СРТ-Д або отримали її, скринінг на СА може бути корисним для оцінювання результатів СРТ і впливу ­своєчасно застосованих заходів, спрямо­ваних на протидію дефіциту рухливості, харчування та когнітивних функцій.

Надшлуночкові порушення ритму

Передсердні тахікардії є найменш поширеною формою надшлуночкових тахікардій у загальній популяції, а специфічних даних щодо них у паці­єнтів із СА нині бракує. Часто перед­сердні тахі­кардії резистентні до медикаментоз­ного лікування, тоді як абляція може бути неефективною через значне ремоделювання передсердь.

Частота тріпотіння передсердь значно зростає з віком – ​від 5 на 100 тис. у пацієнтів віком до 50 років до 587 на 100 тис. – ​віком >80 років [131]. Літні пацієнти із СА мають вищі показ­ники ­порушень частоти серцевих скорочень, які додатково погіршуються за обмеженої рухливості. Хоча цим пацієнтам із меншою ймовірністю рекомендоване лікування за допомогою абляції, за обмеженими даними у вибраних осіб зі збереженим функціональним станом, абляція типового тріпотіння передсердь мала високу ­частоту успіху (86%) і не була пов’язана зі значними ускладненнями [132]. ­Реципрокна тахікардія АВ-вузла може виникати пізніше ­через збіль­шення кількості тригерів, ­пов’язаних зі старінням та супутніми ССЗ. Вікові зміни в електрофізіології АВ-вузла можуть призвести до подовження передсердної рефрактерності повільного проведення. Нині бракує систематичних даних щодо ефективності та безпеки модифікації АВ-вузла, хоча в деяких обмежених дослід­жен­нях повідомлялося про частоту успіху до 98% [133].

Фібриляція передсердь

ФП є найпоширенішою стійкою серцевою аритмією у дорослих, яка пов’язана зі значною ­захворюваністю та смертністю, частотою госпіталізацій і погіршенням якості життя [134].

Доведено, що госпіталізовані пацієнти з ФП ­мають у чотири рази більший ризик виявлення СА, ніж без ФП, незалежно від віку, статі та супутньої патології [135, 136]. Поширеність СА серед пацієн­тів із ФП становила від 4,4 до 75,4%, тоді як поширеність ФП у популяції осіб із СА сягала від 48,2 до 75,4% [137]. Серед пацієнтів із ФП СА значною мірою асоціювалася з тривалою госпіталізацією та більшою тяжкістю симптомів, частотою ін­сульту та смертності від усіх причин [136, 138].

Через більшу поширеність когнітивних порушень, схильність до падінь, поліпрагмазії, ССЗ та іншої коморбідної патології серед пацієнтів із СА, лікування ФП у них може бути складним, оскільки очікувана субоптимальна прихильність до лікування, лікарська взаємодія та підвищений ризик кровотеч можуть мати вплив на прийняття рішень щодо втручань. Інтегровану схему лікування ФП (рис.), яка забезпечує цілісний підхід до ведення пацієнтів із ФП, також застосовують у пацієнтів із ФП і СА [139].

Рисунок. Інтегрований підхід до лікування ФП

Рисунок. Інтегрований підхід до лікування ФП

Примітки: ОАК – оральні антикоагулянти; АВК – антагоністи вітаміну К; ЧТД – час у терапевтичному діапазоні; НОАК – не-
антагоністи вітаміну К-оральні антикоагулянти
Адаптовано за G.Y.H. Lip, 2017.

Контроль ЧСС проти контролю ритму

Існує два основні клінічні підходи до ліку­вання аритмії.

1. Контроль ЧСС: уповільнення частоти скорочення шлуночків до фізіологічного рівня. Пере­вагами цього підходу є легкість і простота, що дає змогу уникнути потенційної токсичної дії ААП або ризиків і дискомфорту, пов’язаних з електрич­­ною кардіоверсією або інвазивною абляцією ­лівого передсердя за рецидивів ФП.

2. Контроль ритму: відновлення і тривале підтримання синусового ритму; переважно застосовують ААП (блокатори іонних каналів), але іноді можуть виявитися корисними інші засоби, наприклад бета-блокатори.

Важливим компонентом терапії залиша­ється саме контроль ЧСС, навіть якщо основною стратегією є контроль ритму (наприклад, у разі рецидивної аритмії). Зокрема, обговорюють такі два варіанти контролю ЧСС:

  1. Суворий контроль ЧСС із цільовою частотою скорочення шлуночків <80 уд./хв у стані спокою і <110 уд./хв за помірного фізичного навантаження, чого зазвичай досягають за ­допомогою комбінації двох препаратів з АВ-блоку­вальним ефектом і періодично оціню­ють за допомогою різних методів, наприклад ЕКГ, амбулаторного холтерівського моніторування ЕКГ, навантажу­вального тесту з фізичним наван­таженням, а за деяких обставин – ­​імплантова­ного пристрою моніторування ритму.
  2. М’який контроль ЧСС, за якого ЧСС у стані спокою може становити <110 уд./хв і який, як правило, не потребує ретельного моніторування [134]. Такий контроль ЧCC, часто із застосуванням ­одного препарату, підходить для літніх осіб із СА та обмеженими клінічними ознаками, у яких ФП вважають постійною і безсимптомною.

Бета-блокатори, які належать до ­стандартної терапії СН, є препаратами першої лінії для ­гострого та довготривалого контролю ЧСС, особливо у пацієнтів з ознаками СН (зокрема, зі зниженою та помірно зниженою ФВ), завдяки їх ефективності за високої активності симпатичної нервової системи. Дигоксин (62,5‑250 мкг/добу), який має антиадренергічну дію, збільшує рефрактерний період АВ-вузла та інгібує натрій-­калієвий АТФ-азний насос із подальшим поліпшенням скоротливості шлуночків, також може застосовуватися як препарат першої ­лінії для контролю ЧСС у пацієнтів із постійною формою ФП, які не переносять бета-блокатори, ­особливо в літніх малорухливих пацієнтів. Дигоксин корис­ний як засіб другої лінії у пацієнтів з неоптимальною відповіддю на бета-блокатори або блокатори кальцієвих каналів. У невеликому рандомізованому відкритому дослід­жен­ні за участю пацієнтів старшого віку, більшість із яких мали СНзнФВ, дигоксин виявився кращим за бісопролол щодо полегшення симптомів та поліпшення якості життя, а також був пов’язаний із більшою прихильністю до лікування через 6 міс. [140].

Дигітоксин є потенційною ­альтернативою дигоксину і наразі вивчається в РКД (NCT03783429). Якщо застосування цих засобів не є можливим, можна призначити аміодарон, особливо у пацієнтів із СНзнФВ [134].

Із двох основних стратегій лікування ФП контроль ритму інтуїтивно є привабливішим, ­оскільки забезпечує фізіологічний контроль ЧСС, нормальну активацію і скорочення передсердь, правильну послідовність АВ-активації, нор­мальну гемодинаміку і функцію АВ-клапана, а також теоретично усуває один (стаз) або більше (ендотеліальна патологія або підвищений вміст тромбогенних компонентів крові) елементів із тріади Вірхова, які сприяють тромбоутво­ренню в передсердях і емболізації тромбами ­потенційно критичних ділянок кровообігу. Усунення нерегулярної АВ-провідності, яка посилює дисфункцію шлуночків, є важливим компонентом ­позитивного впливу такого підходу, як контроль ритму.

Однак вибір ААП в ослаблених пацієнтів із множинними супутніми захворюваннями, полі­прагмазією, зниженим резервом реполяризації та високим ризиком розвитку проаритмій часто обмежується аміодароном. Відносна кардіо­логічна безпека аміодарону має бути збалансована зі значними позасерцевими побічними ефектами. Додатковою перевагою аміодарону є сповіль­нення серцевого ритму, особливо за пароксизмальної ­форми ФП.

Профілактика інсультів

Оптимальна профілактика інсульту або системної тромбоемболії, пов’язаної з ФП, охоп­лює три важливі кроки (рис. 1) [139].

Клініцисту спочатку слід виявити пацієнтів низького ризику (чоловіків із показником 0 і ­жінок із показником 1 за шкалою CHA2DS2-VASc 0), які не потребують антитромботичної терапії, тоді як решта пацієнтів із ФП отримують користь ­завдяки профілактиці інсульту, що передбачає засто­сування ОАК (переважно НОАК або як альтернативи АВК із ≥70% ЧТД) [134, 141].

Перевага НОАК над АВК зумовлена насам­перед їх вищою безпекою, особливо щодо ­ризику гемо­рагічного інсульту та інших внутрішньо­черепних кровотеч, а також зручнішим довготривалим застосуванням [142].

Супутнє оцінювання ризику кровотечі необ­хідне для контролю модифікованих чинників ризику та виявлення пацієнтів із немодифікованими чинниками ризику, які потребують частих клінічних обстежень. Застосування добре валідованої шкали HAS-BLED виявилося кращим, ніж підхід, що враховує лише чинники ризику кровотечі, які можна модифікувати [143‑146]. ­

Важливо, що і ризик інсульту, і ризик кровотечі із часом змінюються і потребують повторного оцінювання під час клінічного спостереження [134, 142].

Антитромботична терапія в осіб похилого віку із СА

За даними метааналізу шести досліджень, на призначення ОАК у пацієнтів із ФП похилого віку має вплив складна взаємодія багатьох чинників, як-от тромбоемболічні ризики та ризики кровотеч, похилий вік та умови лікування ФП (амбулаторно чи в стаціонарі), очікувана трива­лість життя, досвід лікаря та повнота оцінювання стану пацієнта [136].

Чинники, які можуть мати вплив на недо­статнє призначення або припинення застосування ОАК, як-от похилий вік, множинні супутні захворювання, порушення когнітивних функцій, знижена прихильність до лікування та підвищений ризик кровотеч часто спостерігають у загальній популяції хворих на ФП [136,146].

Варфарин асоціювався з позитивною клінічною користю у пацієнтів із ФП віком ≥75 років порівняно з ацетилсаліциловою кислотою (АСК) (зниження абсолютного ризику інсульту або системної емболії на 2% за подібної ­частоти вели­ких кровотеч [1,4 проти 1,6%]), а також в осіб віком ≥90 років порівняно з відсутністю терапії або застосуванням антитромбоцитарних препаратів [147, 148]. Усі дослід­жен­ня застосування НОАК у паці­єнтів із ФП відбувалися за участю ­значної ­популяції осіб похилого віку (≥75 років). ­Зокрема, у метааналізі основних досліджень НОАК у пацієнтів із ФП загальна ефективність і безпечність НОАК були однаковими в усіх вікових групах, але спостерігали значний зв’язок між віком і частотою великих позачерепних крово­теч за застосування обох доз дабігатрану в когорті ­віком ≥80 років (порівняно з варфарином, частота подій була подібною за дози 110 мг і значно ­вищою – ​за дози 150 мг) [141, 149].

Такої взаємодії не фіксували для риварокса­бану, апіксабану або едоксабану [150‑152]. ­Дійсно, вищий абсолютний ризик інсульту в осіб похи­лого віку призводив до виразнішого зни­ження абсолютного ризику при застосуванні НОАК порів­няно з ВКА і меншої кількості пролікованих осіб на одного, який отримав користь (number needed to treat – ​NNT), порівняно з ­молодшими пацієнтами [152]. Загалом призначення АСК ­замість НОАК пацієнтам похилого віку з ФП було фактично шкідливим – ​частота великих кровотеч за застосування АСК була подібною до такої для добре контрольованих АВК або НОАК, тоді як АСК не була ефективною щодо запобігання інсульту [147, 153, 154].

Застосування НОАК асоціювалося з кращою когнітивною функцією порівняно з АСК та варфарином у пацієнтів похилого віку з ФП [155]. У метааналізі п’яти досліджень ФП приймання НОАК асоціювалося зі значним, на 21%, знижен­ням ризику деменції порівняно з відсутністю антитромботичної терапії, а дотримання ЧТД ≥75% – і​з меншим ризиком деменції в осіб, які приймали варфарин [156].

Падіння частіше трапляються в пацієнтів із СА і ФП і є маркером підвищеного ризику несприятливих подій, але не є незалежним предиктором кровотечі, пов’язаної з ОАК, а клінічна користь ОАК переважає ризик тяжкої кровотечі в пацієнтів із ФП, схильних до падінь.

Додаткові міркування під час вибору препа­рату (і дози) НОАК для пацієнтів із ФП із низьким рівнем фізичної активності мають враховувати низьку масу тіла (що є критерієм зниження дози апіксабану й едоксабану), поліпрагмазію і супутню патологію (наприклад, ХХН, зло­якісні новоутворення, епілепсію та ін.) і ­детально обговорюються в Практичній настанові Європейської асоціації серцевого ритму (EHRA, 2021) щодо засто­сування НОАК у пацієнтів із ФП.

Низька маса тіла (зазвичай визначається як ІМТ <18,5 кг/м2) може збільшити експозицію до будь-якого НОАК і підвищити ризик кровотечі. Маса тіла ≤60 кг потребує ­зниження дози апіксабану (у пацієнтів віком ≥80 років і/або з рівнем креатиніну в сироватці крові ≥133 ммоль/л [1,5 мг/дл]), а також едоксабану, тоді як сама собою не є підставою для ­зниження дози ривароксабану або дабігатрану. Слід зазначити, що призначення зменшеної дози ОАК є менш ефективним для ­запобігання несприятливих наслідків ФП. ­Попри всі ці чинники, СА не має перешкоджати застосуванню ОАК (бажано НОАК) у відповідних ­пацієнтів із ФП.

Дані спостережень свідчать про те, що ­серед паці­єнтів похилого віку з ФП застосування ОАК асоціюється з нижчою частотою розвитку подій порівняно з відсутністю терапії ОАК або АСК [136]. У госпіталізованих пацієнтів похилого віку з ФП, які перебувають у критичному стані, відсутність застосування ОАК асоціювалася зі значно вищим скоригованим показником комбінова­ного результату ішемічного інсульту або кровотечі порівняно з ОАК (ВР 4,54; 95% ДІ, 1,83‑11,25), а в когорті пацієнтів із ФП похилого віку, які мешкають у гері­атричних закладах і приймають ОАК, частота інсультів була вищою, ніж великих крово­теч (1,73 порівняно з 0,9 на 100 людино-­років) [138, 161].

У ретроспективному аналізі американської адмі­ністративної бази даних пацієнтів із ФП у похилому віці з урахуванням балів схильності, час­тота інсульту або системної емболії була значно нижчою в разі ­застосування ривароксабану порівняно з варфарином (ВР 0,68; 95% ДІ 0,49‑0,95) і подібною – ​за апіксабану (1,68 проти 2,15) і дабігатрану (2,06 проти 2,20) порівняно з варфарином, тоді як частота великих кровотеч була подібною для всіх чотирьох ОАК, а частота внут­рішньочерепної кровотечі – ​значно нижчою для всіх трьох НОАК порівняно з варфарином [162].

Зокрема, у РКД ELDERCARE-AF вивчали засто­сування дуже низької дози едоксабану, 15 мг раз на добу, у літніх японських пацієнтів із ФП, які не підпадали під стандартну терапію ОАК. У цьому ­дослід­жен­ні застосування едоксабану асоціювалося зі зниженням абсолютного ризику інсульту на 4,4%/рік ­завдяки незначному абсолютному збільшенню ­ризику великих кровотеч – ​на 1,5%/рік [163].

Важливо зазначити, що пацієнти з ФП і СА, у яких розглядається доцільність призначення ОАК, потребують детального оцінювання профілю ризику, особистих цінностей і вподобань, а також частого клінічного спостереження.

Оклюзія вушка лівого передсердя (ОВЛП)

Загалом найпоширенішим обґрунтуванням для ОВЛП замість системної ОАК є високий ­ризик кровотечі (наприклад, внаслідок падінь, порушень функції печінки та нирок, взаємодії ліків) або абсолютні протипоказання до призначення системних ОАК, причому особливо вразливими є ­пацієнти із СА. На заваді відповідному ­рішенню стали ­недостатня кількість якісних проспективних даних, у яких порівнюють застосування ОВЛП із НОАК, а ­також брак систематичного досвіду ­такого втручання в пацієнтів із СА, хоча, за нещодавнім аналізом бази даних Medicare, майже половина пацієнтів, яким виконано ОВЛП, вважалися такими, що мають СА [164]. Нині Настанова ESC (2021) рекомендує ОВЛП лише пацієнтам із протипоказаннями до тривалої терапії ОАК, а також тим, хто проходить кардіохірургічне втручання і яким може бути виконана одночасна ОВЛП [134].

Хоча перипроцедурні ускладнення і смертність, пов’язані із черезшкірною ОВЛП, ­імовірно, вищі в осіб із СА; ця терапія, за аналізом бази даних Medicare, у довгостроковій перспективі може мати користь у таких пацієнтів. До аналізу долучили 21 787 осіб віком >65 років, яким було виконано ОВЛП, 10 740 (49,3%) із яких вважалися такими, що мають СА (визначали за госпітальною шкалою ризику крихкості (HFRS) як показник >5: 33,5% належали до групи серед­нього (HFRS5‑15) і 15,8% – ​до високого ризику (HFRS >15). HFRS >15 була пов’язана зі збільшенням ризику тривалого ­перебування в стаціонарі у 8,3 раза (>10 днів) та з вищою 30-денною госпіталізацією і 30-денною смертністю в 1,8 раза і майже в 5,7 раза відповідно, порівняно з HFRS<5.

У всіх пацієнтів із ФП і не пов’язаними зі статтю чинниками ризику інсульту за шкалою CHA2DS2-VASc терапія ОАК є корисною, незалежно від ступеня СА.

Пацієнти з ФП потребують детального оцінювання базового профілю ризику інсульту та кровотеч, а також врахування їх індивіду­альних особливостей та вподобань щодо лікування ФП.

СА, зниження когнітивних функцій і ризик падіння зазвичай не є причиною для відмови від антикоагулянтної терапії.

Пацієнти з ФП і СА, які приймають НОАК, потребують регулярного клінічного спостереження для моніторингу ефектів лікування та повторного оцінювання ризику інсульту і кровотеч.

Переваги НОАК порівняно з ВКА, ­ймовірно, однакові в осіб із ФП, які мають або не мають СА, але пацієнти з ФП і СА можуть мати більшу ­користь застосування НОАК через вищий абсолютний ризик тромбоемболічних подій.

Формальне оцінювання стану пацієнтів перед ОВЛП може надати важливу інформацію щодо результату лікування та потреби в корекції виявлених недоліків і ретельного спостереження.

АСК не слід застосовувати для профілактики ­інсульту в пацієнтів із ФП і СА, оскільки вона фактично неефективна і пов’язана з ­ризиком кровотеч, подібним до НОАК або АВК.

Абляція: показання та результати

СА може мати негативний вплив на ­клінічні рішення щодо застосування агресивніших мето­дів лікування, як-от абляція. Абляційні ­методи лікування охоплюють абляцію АВ-­вузла та кардіо­стимуляцію (яку використовують пере­важно в пацієнтів старшого віку), а також абляцію ЛП для контролю ритму. У разі успіху в окре­мих пацієнтів із симптоматичною формою ФП абляція може забезпечити стійке довготривале поліпшення ритму без потреби в терапії ААП [167]. Сам собою вік є значним чинником ­ризику рецидиву ФП після абляції в літніх осіб [168]. У пацієнтів з успішною абляцією довгострокова частота інсульту є відносно низькою у всіх вікових групах і пов’язаних із ними профілях чинників ризику. Отже, критично важливим є відбір пацієнтів, яким абляція може бути корисною.

В обсерваційних дослід­жен­нях абляція у пацієнтів віком >80 років була безпечнішою та ефективнішою, ніж у молодших. У 80-річних пацієнтів, попри більшу кількість супутніх ССЗ, однорічна виживаність без аритмій становила 78 проти 75% у молодших осіб [169]. В іншому ­дослід­жен­ні протягом 18±6 міс. 68% 80-річних пацієнтів не мали ФП порівняно з 71% віком <80 років [170]. В обох дослід­жен­нях частота серйозних ускладнень у старших групах не збільшилася. Інші досліджен­ня стосувалися дещо молодших пацієнтів (>75 років) і демонстрували 86% ефективності впродовж року і 52‑59% ефективності впродовж 3‑5 років [171‑173]. ­

Однак у літніх пацієнтів частіше спостерігали непаро­ксизмальну форму ФП і тригери, не пов’язані з легеневими венами, які потребують обширнішої абляції ЛП і/або повторних процедур [169].

Дані ретроспективних досліджень свідчать про те, що певний ступінь СА може бути поширеним явищем серед пацієнтів, яким виконують абляцію ФП, і що він пов’язаний із вищою смертністю та несприятливими наслідками після втручання. За шкалою HFRS, на основі діагностичних кодів МКХ‑10, 38,6% із 5070 стаціонарних пацієнтів, яким виконували катетерну абляцію, мали бал за шкалою HFRS >5 і були визначені як крихкі [172]. Крихкість незалежно асоціювалася з тривалістю перебування в стаціонарі, 30-денною смертністю після процедури і 30-денною частотою повторних госпіталізацій. Довгострокова смертність (до 630 днів) становила 5,8% у групі низького ризику, 23,4% – ​середнього ­ризику (HFRS5‑15) і 42,2% – високого ризику [173].

Очевидно, що деякі пацієнти, особливо ті, що мають кілька інших захворювань, неохоче погоджуються на абляцію та віддають перевагу фармако­логічному ­підходу. Спільний процес прийняття рішень є критично важливим для ­таких пацієнтів, оскільки ­допомагає їм орієнтува­тися в лікуванні захворювання.

  • Катетерна абляція може бути корисною для окремих осіб похилого і старечого віку, особ­ливо якщо це вибір пацієнта і за умови, що очікується поліпшення симптомів і якості життя.
  • У більшості пацієнтів із СА перевагу віддають фармакологічному контролю ЧСС, що базується на суто клінічній користі, однак прийняття рішення має бути індивідуальним, орієнтованим на хворого, з урахуванням ризику / користі кожної терапевтичної схеми та побажань пацієнта.

Безсимптомні аритмії та скринінг на ФП

ФП часто може мати безсимптомний перебіг (до 40% випадків) або атипові симптоми (­до 25% випадків) [175, 176]. ­Безсимптомну, або «тиху», форму ФП частіше фіксують в осіб старшого віку з постійною формою ФП, вона пов’я­зана зі складнішими клінічними станами з по­гляду супутніх захворювань, зумовлюючи вищий тромбоемболічний ризик і відповідно ­вищий ризик інсульту, серцево-судинної ­смертності та смертності від усіх причин, порівняно із симпто­матичною формою ФП [177]. ­Виявлення безсимптомної форми ФП та призначення ОАК пацієнтам із ризиком тромбо­емболічних подій є метою опортуністичного скринінгу [134].

  • Безсимптомна ФП, яку виявляють випадково і яка триває не менш ніж 30 с, не є добро­якісним станом і потребує такого самого клініч­ного оцінювання щодо стратифікації ризику інсульту та призначення ­антитромбоемболічної профілактики (на основі оцінки за шкалою CHA2DS2-VASc), як і ФП із наявністю симптомів.
  • ФП, виявлена завдяки скринінговому ЕКГ або пальпації пульсу, вимірюванню АТ або додат­ків, доступних у смартфонах або годинниках, і підтверджена за допомогою ЕКГ, не є добро­якісним станом, і після відповідного ­клінічного оцінювання та стратифікації ризику інсульту, доцільним є розгляд питання про призначення антитромбоемболічної профілактики.
  • Пацієнтам з імплантованим у серце електрон­­­ним пристроєм (CIED) із виявле­ними пристроєм передсердними тахіаритміями ­рекомендоване повне кардіологічне обстеження з ЕКГ у 12 відведеннях, загальним оцінюванням клінічного стану та стратифікацією клінічного ризику щодо тромбоемболій.
  • Пацієнтам із виявленою за допомогою CIED шлуночковою тахіаритмією рекомендовано продовжувати спостереження, наприклад дистанційний моніторинг, для виявлення розвитку клінічної ФП, моніторингу еволюції шлуночкової тахіаритмії або тягаря ФП, зокрема пере­ходу до шлуночкової тахі­аритмії тривалістю понад 24 год, появи або погіршення СН або будь-яких змін, що можуть свідчити про зміну клінічного стану, як підставу для розгляду питання про призначення ОАК, зважаючи на індивідуальні особ­ливості пацієнта.

Інсульт як компонент СА та особливості перебігу в старечому віці

Пацієнти із СА стикаються з підвищеним ризи­ком інсульту, оскільки мають значний тягар ­судинних чинників ризику, а лікарі не ­наважуються призначати антитромботичні препарати [189]. Як відомо, пацієнти із СА мають гірші клі­нічні результати, ніж з інсультом, а останній, ­своєю ­чергою, поглиблює СА [190, 191]. Більшість ­інсультів у пацієнтів із ФП є ішемічними, навіть у тих, хто початково мав геморагічний інсульт або значний тягар церебральних мікрокровотеч [192, 193]. За більшості кардіоемболічних інсультів доцільними є початок антикоагулянтної терапії протягом 14 днів, але відтерміновувати початок антикоагуляції до 14 днів у разі великого інфаркту, геморагічних змін за даними нейровізуалізаційних методів досліджен­ня або неконтрольованої АГ [196]. Бракує переконливих доказів на користь ­іншого під­ходу до лікування пацієнтів із СА. Щодо хронічної анти­коагулянтної терапії для профілактики тромбо­емболії за ФП у пацієнтів із СА, специфічних даних немає. Похилий вік сильніше пов’язаний із тромбоемболією, ніж із крово­течею, а суто клінічна користь антикоагулянтної терапії зростає з віком [197, 198]. Хоча лікарі ­вагаються щодо призначення антикоагулянтної терапії літнім пацієнтам через побоювання щодо падінь і внут­рішньочерепних крововиливів, такі інтервенції забезпечують користь навіть в осіб із частими ­падіннями [199].

До отримання додаткових даних, пацієнти із ФП і СА мають отримувати антикоагулянти, як це рекомендовано для інших пацієнтів.

Ортостатична гіпотензія та синкопальний синдром

Синдром каротидного синуса (СКС)

СКС – ​це форма рефлекторної непритомності, що характеризується брадикардією та гіпо­тензією. Цей синдром діагностують виключно в пацієнтів старшого віку (чоловіків) і рідко – ​у віці до 40 років. Оскільки реакцію гіперчутливості фіксують у 30% пацієнтів старшого віку з непритомністю, особам >50 років, які звертаються з непояснюваними падіннями або непритомністю, рекомендований масаж каротидного синуса (МКС). Такий діагноз потребує відтворення спонтанних симптомів на тлі кардіо- та/або вазодепресорної реакції [32].

У третини пацієнтів із гіперчутливістю каротидного синусу (ГКС) трапляються непояснювані падіння; у цій популяції амнезія на втрату свідомості може бути відтворена під час МКС [201]. Виявлення ГКС не має бути підставою для припинення подальшого обстеження щодо виявлення інших причин синкопе. Зокрема, 95-й перцентиль для реакції на МКС у великій випадковій ­когорті пацієнтів із середнім віком 75 років становив 7,3 с асистолії і 77 мм рт. ст. падіння систолічного ­тиску, що вказує на ці порогові значення для діаг­ностики та втручання [202, 203].

Синдром ортостатичної непереносимості

Для синдрому ортостатичної непереносимості характерні аномальні, прогресуючі та стійкі падіння систолічного і діастолічного тиску на ≥20 і ≥10 мм рт. ст. відповідно або зниження систолічного тиску до <90 мм рт. ст. під час різкої зміни вертикального положення [32]. Відповідно до часу розвитку патологічних змін АТ виокремлюють початкову, класичну і відстрочену ортостатичну гіпотензію (ОГ). Діагностичні підходи, запропоновані в рекомендаціях ESC (2018) щодо синкопе, застосовували також до пацієнтів старшого віку, що дало змогу зни­зити частоту непояснюваних синкопе приблизно до 10% [32, 204].

Початкове оцінювання ґрунтується на клінічному анамнезі, фізикальному обстеженні, тестуванні активного ортостазу, ЕКГ у 12 відведеннях. Зважаючи на високу поширеність СКС в осіб ­похилого віку, на початковому етапі може бути виконано МКС. Клінічний анамнез має обмежену цінність у диференційній діагностиці між кардіальними і нервово-­опосередкованими причинами синкопе в пацієнтів похилого віку, тому тілт-тест (тест пасивного ортостазу) із нахилом і МКС є важливими діагностичними кроками. Тілт-тест може виявити гіпотензивну чутливість, початкову та ­відстрочену ОГ і допомогти в диференційній діагностиці між синкопе та іншими клінічними станами, що спричиняють непояснювані ­падіння. Для розрізнення син­копе, непояснюваних падінь і епілептичних нападів можуть бути корисні імплантовані петльові реєст­ратори [36].

Останнім часом в автоматичних системах ­виявлення падінь використовують смарт-годинники. У пацієнтів старшого віку з вазодепресорним рефлекторним синкопе частота ­повторення синкопе / пресинкопе може бути зменшена ­завдяки припиненню / зменшенню вазоактивної терапії, спрямованої на досягнення ­середнього ­систолічного АТ близько 140 мм рт. ст., або не <130 мм рт. ст., як це рекомендовано в літніх осіб із СА [208, 209].

Медикаментозна терапія ортостатичної непере­носимості передбачає ­застосування мідо­дрину, дроксидопу, флудрокортизону і піридостигміну, враховуючи гіпертензію в положенні лежачи [32, 210]. Для запобігання рецидивам можуть бути рекомендовані ізометричні фізичні маневри з проти­тиском, а також підтримувальні панчохи або абдомінальний бандаж для зменшення веноз­ного пулу [32]. За чинними рекомендаціями ESC, ­двокамерну кардіостимуляцію слід розглядати у пацієнтів із рефлекторним, асистолічним синкопе. ­Схожий рівень рекомендацій ­можна ­знайти за пере­важання кардіоінгібіторного рефлексу при вазо­вагальному синкопе, спричине­ному нахилом, і за СКС. Однак слід зважати на те, що пристрій може зменшити тягар подій, але не запобігти їм повністю. Така ­терапія також має обмежува­тися віком паці­єнтів ≥40 років, із повторюваними епізо­дами, що чинять знач­ний вплив на соціальне та активне життя, коли альтернативне ­лікування не мало результату або є неможливим [213]. У літніх ослаблених паці­єнтів кардіо­стимуляція за цими специфічними показаннями може мати подальші обмеження.

Поліпшення результатів лікування пацієнтів

Для більшості пацієнтів із СА бажаними ­цілями терапії є поліпшення ­функціонального стану та якості життя, а не його подовження; ці резуль­тати, орієнтовані на пацієнта, мають бути враховані під час прийняття рішень щодо відповідного лікування. СА має суттєвий вплив на вибір ліку­вання, при цьому пацієнти із СА і серцевими аритміями менш схильні до агресивного лікування порівняно з особами без СА [166]. Наприклад, пацієнти з ФП і СА рідше отримують ОАК, насамперед через побоювання щодо кровотеч, пов’язаних, зокрема, із ризиком падінь і когнітивними порушеннями, ­часто притаман­ними особам із СА, а також рідше підлягають стратегії контролю ритму [213, 43, 216]. Є також суперечки щодо ­використання ІКД у пацієнтів із СА через підвищений ризик некардіальної смерті, що може зменшити пере­ваги ІКД [217, 218]. Водночас СРТ збільшує функціо­нальні можливості з подальшим поліпшенням фізичних і когнітивних функцій, тоді як імплан­тація кардіо­стимулятора в разі бради­аритмії знижує ризик падінь і зменшує крихкість, ­окрім запобігання виникненню або погіршенню СН, і все це, ймовірно, має позитивний вплив на загальну якість життя [120, 219, 220]. ­

Респонденти опитування EHRA пропонують до «команди з аритмії», яка має вести пацієнтів із СА, залучати електрофізіо­логів, клінічних кардіо­логів, геріатрів, терапевтів, фахівців із паліативної допомоги, медсестер і членів родини / доглядаль­ників [43]. У ­складі команди ­фахівців мають бути спеціалізо­вані медичні ­сестри, ерго­терапевти, фізіотерапевти / фізіо­логи, лікарі загальної практики, фармацевти та соціальні ­працівники. Склад команди ­значною мірою залежить від інди­відуальних потреб ­пацієнта. Поточний догляд пацієнтів із СА і серцевими аритміями, ймовірно, найкраще ­здійснювати за керівництва спеціалізованої медичної ­сестри з відповідним доступом до мультидисциплінарної команди з аритмії, якщо це ­необхідно.

Медичні сестри ­відіграють важливу роль у моні­торингу харчування, фармако­терапії, прихильності до лікування, ризику падінь, фізичних навантажень, настрою та когнітивних порушень, а також спонукають до втручань, спрямованих на мінімізацію подальшої втрати ваги, втрати м’язової маси та сили, зменшення чинників ­ризику падінь у пацієнтів із СА [3].

Для пацієнтів із СА, які потребують тривалого догляду із частим оцінюванням стану здоров’я, можуть бути корисними цифрові технології охо­рони здоров’я, передусім телемедицина, ­портативні пристрої для дистанційного моніторингу ЧСС і ритму, а також mHealth (застосу­вання ­мобільних пристроїв для надання медичної допомоги та забезпечення здорового способу життя).

Підготувала Тетяна Ткаченко

Список літератури знаходиться в редакції.

Оригінальний текст документа читайте
на сайті www.doi.org

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 3 (88) 2023 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія

20.02.2024 Кардіологія β-Блокатори як перша лінія лікування артеріальної гіпертензії

β-Адреноблокатори (ББ) протягом десятиліть використовуються як антигіпертензивні засоби. В основі ефекту зниження артеріального тиску (АТ) лежить пригнічення вивільнення катехоламінів і зниження активності реніну в плазмі крові. Багатогранні ефекти ББ на серцево-судинну систему не обмежуються гіпотензивною дією....

15.02.2024 Кардіологія Онкологія та гематологія Онкоасоційована кардіологічна патологія: венозні тромбоемболії

Венозні тромбоемболії, які виникають як ускладнення численних захворювань, у тому числі онкологічних, – важлива міждисциплінарна проблема. Вони є третьою за частотою причиною смерті від серцево-судинних захворювань після інсульту та гострої ішемічної хвороби серця [1]. Серед усієї кількості венозних тромбоемболій 20% складають онкоасоційовані [2]. Онкоасоційовані венозні тромбоемболії (ВТЕ) – часте ускладнення у хворих на рак [1]. ...

14.02.2024 Кардіологія Можливості агоністів І1-імідазолінових рецепторів у контролі артеріального тиску

Артеріальна гіпертензія (АГ) – ​один з основних факторів ризику смерті та інвалідності в усьому світі. Кількість людей, які живуть з АГ, у період 1990-2019 років подвоїлася із 650 млн до 1,3 млрд (NCD-RisC, 2021). Ця поширена патологія є важливою проблемою громадського здоров’я, оскільки зумовлює інсульт, серцево-судинні захворювання, ураження нирок тощо. Саме тому окрему увагу необхідно зосередити на підходах до лікування терапевтично неконтрольованої АГ....

13.02.2024 Кардіологія Практичні аспекти застосування фіксованої комбінації амлодипіну та бісопрололу в лікуванні артеріальної гіпертензії

Артеріальна гіпертензія (АГ) – ​одна з найважливіших проблем громадського здоров’я сучасності, адже вона є найпоширенішою кардіоваскулярною патологією, що уражає ≈1 млрд людей у всьому світі (Kearney P. M. et al. 2005). Спеціалісти вважають АГ основним фактором ризику ішемічної хвороби серця, інсульту, застійної серцевої недостатності та ниркової недостатності; своєчасне ефективне лікування значно знижує частоту цих наслідків. Європейським товариством гіпертензії (ESH) у 2023 році оприлюднено нові рекомендації з лікування АГ для покращення контролю над патологією. Вони були розроблені після ретельного пошуку нових досліджень у галузі гіпертонії та суміжних областях....