7 липня, 2025

Оновлені рекомендації щодо ведення пацієнтів із фібриляцією передсердь: фокус на антикоагулянтну терапію

Фібриляція передсердь (ФП) залишається найпоширенішою аритмією у світі та однією з основних причин інсульту, серцевої недостатності й раптової смерті. Нещодавно Європейське товариство кардіологів (ESC) / Європейська асоціація кардіоторакальної хірургії (EACTS) опублікували оновлені рекомендації щодо лікування ФП [1].

Серед ключових змін – імплементація структурованого підходу AF-CARE, спрямованого на покращення догляду за пацієнтами та результатів лікування. Значним зрушенням є акцент на супутніх захворюваннях та контролі факторів ризику для зменшення рецидивів і прогресування ФП, а також необхідність індивідуальної оцінки ризику на початку пероральної антикоагулянтної терапії для профілактики тромбоемболії.

Експерти переглянули докази щодо антикоагулянтної терапії у пацієнтів зі субклінічною формою ФП, індукованою тригерами та виявленою за допомогою імплантованих пристроїв або реєстраторів, хворих з ішемічним інсультом, незважаючи на прийом антикоагулянтів, а також осіб із показаннями до черезшкірного / хірургічного закриття вушка лівого передсердя. Абляція наразі є методом контролю ритму першої лінії для пацієнтів із пароксизмальною формою ФП. Тривалість ФП для ранньої кардіоверсії була зменшена до 24 год, а для безпеки пацієнтів рекомендується вичікувальний підхід щодо спонтанної конверсії пароксизму. На думку робочої групи, першочерговим завданням для системи охорони здоров’я є упровадження рекомендацій щодо менеджменту ФП у щоденну практику з використанням міждисциплінарного пацієнт-орієнтованого підходу з одночасним запуском рекомендацій для пацієнтів.

Принцип AF-CARE в дії

Незважаючи на значний прогрес у профілактиці, діагностиці та лікуванні, ФП продовжує суттєво впливати на фізичне і психічне здоров’я пацієнтів, погіршуючи якість їхнього життя й життя їхніх родичів [2]. В оновлених рекомендаціях робочої групи ESC та EACTS за участю Європейської асоціації серцевого ритму (EHRA) та за схвалення Європейської організації з питань інсульту наведено 130 рекомендацій щодо менеджменту ФП, які підтверджуються доказами, отриманими в результаті надійних клінічних досліджень [3].

Одним із ключових положень настанови є впровадження структурованого підходу AF-CARE, розробленого для покращення пацієнт-орієнтованої допомоги та клінічних результатів.

Цей підхід охоплює чотири основні компоненти, як-от:

→ управління супутніми захворюваннями та ретельна оцінка факторів ризику, пов’язаних із фібриляцією передсердь (ФП);

→ профілактика інсульту та тромбоемболії шляхом призначення відповідної антикоагулянтної терапії;

→ контроль симптомів через регуляцію частоти та ритму серцевих скорочень із метою полегшення перебігу захворювання та отримання додаткової прогностичної користі для окремих груп пацієнтів;

→ динамічне спостереження, включно з регулярним обстеженням пацієнтів із ФП (зокрема, ехокардіографією) для підтримки прийняття клінічних рішень.

Узгоджуючи догляд зі змінною природою ФП, супутніми захворюваннями та факторами ризику, а також з урахуванням побажань і потреб пацієнтів і постійного вдосконалення підходів до лікування ФП нова концепція AF-CARE спрямована на покращення результатів лікування та забезпечення оптимальної якості медичної допомоги для всіх, хто хоча б раз у житті мав ФП.

Перший крок у лікуванні ФП – ідентифікація та менеджмент супутніх захворювань і факторів ризику

Керівні принципи ESC/EACTS (2024) включають нові схеми лікування, які ґрунтуються на моделях ФП залежно від її тривалості та характеру: вперше діагностована, пароксизмальна, персистувальна чи постійна. Ці схеми спрощують клінічне застосування підходу AF-CARE, надаючи чіткі покрокові рекомендації щодо індивідуалізованого догляду за пацієнтами та дозволяючи легко адаптувати стратегії лікування до змін перебігу захворювання із часом.

Суть зміни в рекомендаціях 2024 року полягає в акценті на лікуванні супутніх захворювань та ефективному управлінні факторами ризику, адже це може суттєво покращити симптоми і якість життя, зменшити рецидиви ФП, уповільнити або запобігти прогресуванню захворювання, а також покращити прогноз [4-6].

Катетерна абляція як метод контролю ритму першої лінії

На підставі накопичених доказів експерти ESC та EACTS у 2024 році визначили катетерну абляцію як метод контролю ритму першої лінії у пацієнтів із пароксизмальною формою ФП, які раніше не отримували антиаритмічних препаратів. Це оновлення підтверджується численними рандомізованими контрольованими дослідженнями, які демонструють, що катетерна абляція має вищу ефективність та схожу безпеку порівняно з антиаритмічними препаратами щодо зменшення рецидивів ФП, полегшення симптомів, покращення якості життя пацієнтів і уповільнення прогресування ФП [7, 8].

Фокус на пероральній антикоагулянтній терапії

ФП значно підвищує ризик тромбоемболії незалежно від тривалості та характеру аритмії [9, 10]. Без відповідного лікування ризик ішемічного інсульту в пацієнтів із ФП зростає у 5 разів [11]. З огляду на цей значний ризик пероральні антикоагулянти рекомендовані всім пацієнтам із ФП і підвищеним тромбоемболічним ризиком (клас рекомендації І, рівень доказів А), що підтверджується великою доказовою базою [1, 12, 13]. Важливо зазначити, що антитромбоцитарна терапія сама собою не показана для профілактики інсульту при ФП, про що свідчать результати досліджень [14]. За повідомленням Connolly та співавт. (2011), апіксабан перевершив ацетилсаліцилову кислоту (АСК) у запобіганні інсульту при ФП, продемонструвавши водночас схожий профіль безпеки [14]. Дослідження AVERROES (апіксабан проти ацетилсаліцилової кислоти (АСК) для запобігання інсульту в пацієнтів з ФП, у яких лікування антагоністами вітаміну K (АВК) виявилося неефективним або неприйнятним) було розроблено для оцінки ефективності та безпеки апіксабану в дозі 5 мг двічі на день порівняно з АСК у дозі від 81 до 324 мг на день.

Застосування АВК у пацієнтів із ФП обмежене вузьким терапевтичним вікном і необхідністю довічного моніторингу коагуляції через значну варіабельність ефекту цих препаратів [15]. Підтримка міжнародного нормалізованого співвідношення (МНС) у терапевтичному діапазоні є складною і може бути досягнута в <60% випадків, що нівелює потенційну користь терапії АВК та збільшує її ризики [16]. АСК знижує ризик інсульту в пацієнтів із ФП приблизно на 20%, проте додавання клопідогрелю до АСК у хворих, яким не підходить терапія АВК, суттєво збільшує ризик значної кровотечі, що спонукало вчених зосередитися на пошуку нових опцій антикоагулянтної терапії [17, 18]. Результати дослідження AVERROES продемонстрували, що в пацієнтів, для яких терапія АВК виявилася неефективною або неприйнятною, апіксабан порівняно з АСК знижував ризик інсульту або системної емболії більш ніж на 50% без значного підвищення ризику великих кровотеч.

За даними авторів дослідження, понад третина пацієнтів відмовилися від терапії АВК, що не дивно з огляду на незручності, пов’язані з моніторингом МНС, необхідністю змін у способі життя, а також труднощі як практичного, так і психологічного характеру, зумовлені лікуванням варфарином. Крім того, терапія АВК більш ніж удвічі підвищує ризик внутрішньочерепної кровотечі та геморагічного інсульту.

Аналіз результатів дослідження AVERROES показав, що апіксабан знижував ризик ішемічного інсульту на понад 50% порівняно з АСК, не збільшуючи при цьому ризику геморагічного інсульту – одного з найсерйозніших побічних ефектів антитромботичної терапії в пацієнтів із ФП. Саме ця перевага є ключовим аргументом на користь включення прямих оральних антикоагулянтів (ПОАК) до рекомендацій щодо профілактики тромбоемболічних ускладнень при ФП.

Для оцінки чистої користі апіксабану автори використовували складений показник, який включав ішемічні події та значні кровотечі, що був суттєво нижчим, ніж при застосуванні АСК (5,3 проти 7,2% на рік). Окрім того, показник госпіталізації з серцево-судинних (СС) причин також був менший у групі апіксабану (12,6 проти 15,9% на рік у групі АСК). Апіксабан був пов’язаний з меншою кількістю серйозних побічних ефектів і нижчими показниками припинення прийому препарату, що свідчить про його прийнятний профіль побічних ефектів порівняно з АСК. На підставі результатів аналізу ITT-популяції, терапія апіксабаном, призначена 1000 пацієнтам протягом 1 року, може запобігти 21 інсульту або системній емболії, 9 смертям та 33 госпіталізаціям із СС-причин при ризику виникнення 2 великих кровотеч.

Експерти рекомендують індивідуальний підхід до призначення антикоагулянтної терапії з урахуванням усіх потенційних факторів ризику тромбоемболії, використовуючи локально валідовані шкали ризику або шкалу CHA₂DS₂-VA, яка замінює шкалу CHA₂DS₂-VASc. CHA₂DS₂-VA не враховує статі, обґрунтовуючи це тим, що жіноча стать не впливає на ухвалення рішень щодо призначення антикоагулянтної терапії і є модифікатором ризику лише в пацієнтів старшого віку, які вже повинні її отримувати [21]. Пацієнти повинні розуміти: незважаючи на підтримку синусового ритму чи відсутність будь-яких симптомів, пов’язаних із ФП, вони мають продовжувати пероральну антикоагулянтну терапію з огляду на передбачуваний ризик інсульту та тромбоемболії [17].

У рекомендаціях ESC/EACTS (2024) представлено новий розділ, присвячений веденню пацієнтів, у яких розвивається ішемічний інсульт на тлі прийому пероральних антикоагулянтів. Такі пацієнти потребують ретельного діагностичного обстеження та контролю дозування антикоагулянтів.

У настанові чітко не рекомендується додавати антитромбоцитарну терапію до пероральних антикоагулянтів із метою профілактики рецидиву ішемічного інсульту, за винятком окремих випадків (наприклад, після імплантації стентів), і навіть тоді – не довше 12 місяців, оскільки це підвищує ризик кровотеч без доведеної клінічної користі.

Керівні принципи ESC/EACTS щодо ФП 2024 року охоплюють основні аспекти AF-CARE. Автори настанови підсумували, що дотримання чинних рекомендацій має вирішальне значення для зменшення тягаря ФП для пацієнтів, системи охорони здоров’я та суспільства.

Список літератури знаходиться в редакції.

Підготувала Дарина Чернікова

Довідка «ЗУ»

На фармацевтичному ринку України апіксабан представлений препаратом Еліквіс (Pfizer) у формі таблеток 2,5 та 5 мг. Апіксабан є потужним прямим зворотним і високоселективним інгібітором активної ділянки фактора Ха, призначеним для перорального прийому. Для антитромботичної дії він не потребує антитромбіну ІІІ. Апіксабан пригнічує вільний та зв’язаний із тромбом фактор Ха, а також інгібує активність протромбінази. Апіксабан не впливає безпосередньо на агрегацію тромбоцитів, але опосередковано пригнічує процес агрегації тромбоцитів, індукований тромбіном. За рахунок пригнічення фактора Ха апіксабан перешкоджає утворенню тромбіну та формуванню тромбу. Ефективність та безпечність тромбопрофілактики апіксабаном у пацієнтів із неклапанною ФП і додатковими факторами ризику розвитку інсульту була підтверджена в ході міжнародних багатоцентрових досліджень ARISTOTLE (апіксабан проти варфарину) й AVERROЕS (апіксабан проти АСК). Слід зазначити, що апіксабан – єдиний ПОАК, який порівнювався з АСК для профілактики тромбоемболії при ФП, котрий продемонстрував вищу ефективність при схожому профілі безпеки. Препарат приймають перорально, запиваючи водою, з їжею або без неї. Рекомендована доза Еліквісу становить 5 мг 2 р/день. Для пацієнтів із неклапанною ФП і щонайменше двома із зазначених характеристик (вік ≥80 років, маса тіла ≤60 кг або рівень креатиніну сироватки ≥1,5 мг/дл, або 133 мкмоль/л) рекомендована доза препарату Еліквіс становить 2,5 мг.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 10 (596), 2025 р