Офтальмологічні міфи щодо менеджменту вагітних із патологією очей

Вагітність супроводжується численними змінами в організмі: серцево-судинними, легеневими, метаболічними, гормональними, імунологічними тощо. Зміни щодо очей у вагітних частіше є фізіологічними та зникають спонтанно після пологів, при цьому може як відбуватися прогресування вже наявних очних захворювань, так і спостерігатися поява симптомів уперше в період вагітності. 18-19 травня під час науково-практичної конференції «Роль первинної медичної допомоги в системі охорони здоров’я України» член-кореспондент Національної академії медичних наук України, завідувач кафедри офтальмології та оптометрії Інституту післядипломної освіти Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (м. Київ), доктор медичних наук, професор Сергій Олександрович Риков розповів про фізіологічні та патологічні зміни очей у період вагітності, озвучив рекомендації щодо менеджменту вагітних з офтальмологічною патологією, прояснив деякі дискусійні питання.

Офтальмологічні міфи

Міф 1 – ​вагітність впливає на прогресування міопії

У великому дослідженні, проведеному в Іспанії, – ​проєкт SUN за участю 10 401 жінки віком 20-50 років (період спостереження становив 14 років) – ​не виявлено, що вагітність провокує виникнення чи спричиняє прогресування міопії [1].

Міф 2 – ​міопія є фактором ризику відшарування сітківки під час пологів

Ретроспективний аналіз 5970 історій хвороби й амбулаторних карток вагітних із міопією середнього та високого ступенів продемонстрував, що жодні з пологів не зумовили відшарування сітківки. Отже, наявність лише міопії високого ступеня без патологічних змін очного дна не слід вважати показанням до кесаревого розтину [2-4].

Фізіологічні та патологічні зміни щодо очей, які можуть спостерігатися в період вагітності, узагальнено в таб­лиці 1.

Фізіологічні зміни очей у період вагітності

Зміни з боку повік можуть проявлятися у вигляді мелазми внаслідок підвищеного меланоцитозу за рахунок гормональних змін і не є патологією. Прояви характеризуються підвищеною пігментацією навколо очей та на щоках, повільно зникають після завершення вагітності, не потребують активного втручання [5].

Товщина рогівки та її заломлення можуть збільшуватися в період вагітності (особливо II, III триместри) та повернутися до нормального стану в післяпологовий період. Можлива непереносимість використання контактних лінз, тому вагітним слід відтермінувати придбання нових окулярів або контактних лінз до завершення вагітності [6]. Рефракційна лазерна хірургія протипоказана в період вагітності та не має бути рекомендована до стабілізації стану після пологів. У період вагітності чутливість рогівки може бути знижена, що, своєю чергою, здатне підвищити сприйнятливість до серйозних захворювань [5, 7].

Міопічний зсув кришталика виникає унаслідок збільшення його кривизни в період вагітності, в результаті чого змінюється його заломлення. В ранній післяпологовий період можливе тимчасове зниження акомодації [5].

Раніше наявні патологічні стани, які можуть прогресувати в період вагітності

Прогресування ДР у період вагітності спостерігають у пацієнток із цукровим діабетом (ЦД) як 1, так і 2 типу (в II та III триместри) [5, 8]. Частота розвитку ДР у вагітних із ЦД 2 типу становить 14%. Фактори ризику загострення в період вагітності – ​ступінь ДР на початку вагітності, рівень глікованого гемоглобіну, тривалість ЦД, наявність артеріальної гіпертензії. Регрес ДР і спонтанне одужання часто виникають у післяпологовий період. За гестаційного діабету ризик розвитку ДР дуже низький (<1%), тому його офтальмологічна діагностика не є обов’язковою [5, 9].

Доцільним є раннє обговорення вагітності з хворими на ЦД, при цьому вирішальне значення має контроль факторів ризику. Жінкам із ЦД рекомендують проводити обстеження очей перед зачаттям і в I триместрі вагітності [10]. Королівською австралійською та новозеландською колегією офтальмологів (Royal Australian and New Zealand College of Ophthalmologists, RANZCO) рекомендовано скерування до офтальмолога в перші 4 тиж вагітності, адже важливо не пропустити діабетичний макулярний набряк (ознака тяжкої форми ДР, що може зумовити порушення зору). Безпеку анти-VEGF-терапії у період вагітності не встановлено: краще уникати цього лікування. Альтернативою може бути інтравітреальне введення тріамцинолону [11, 12].

За тяжких змін очного дна, кровотечі до склоподібного тіла, що не минає, на противагу тракційному відшаруванню сітківки розглядають доцільність хірургічного втручання [13].

Фактори ризику щодо прогресування глаукоми у вагітних: первинна відкритокутова глаукома в анамнезі, вік, травма органа зору, міопія тощо. Фізіологічні зміни в період вагітності захищають від прогресування глаукоми та підвищеного внутрішньоочного тиску (ВОТ). Рівень статевих гормонів у період вагітності також має захисний вплив на зоровий нерв. Відновлення ВОТ до початкового рівня відбувається вже через 3 міс після пологів [14].

У пацієнток із глаукомою консультування до зачаття– ​важливий аспект для оцінки безпеки застосування препаратів, що знижують ВОТ (табл. 2). Проведення вагітним із підвищеним ВОТ лазерної трабекулопластики є безпечним у випадках, коли ВОТ не може бути контрольований медикаментозно. Крім того, лазерну трабекулопластику можна використовувати як початковий варіант лікування [15].

Менінгіома зазвичай має повільну тенденцію до росту, але її зростання може прискоритися в період вагітності через підвищення рівнів естрогену, прогестерону й ендотеліального фактора росту судин. Захворюваність на менінгіому в період вагітності становить 5,6 випадку / 100 тис. вагітних. Уже наявна менінгіома клиноподібної кістки, розташована біля зорового каналу, може спричинити компресію зорового нерва [16].

Ідіопатична внутрішньочерепна гіпертензія виникає у результаті підвищення ВОТ без наявної причини, наприклад, гідроцефалії або пухлини головного мозку, а також за нормального складу церебральної рідини. Клінічна картина може включати головний біль, нудоту, пульсувальний шум у вухах, затьмарення зору через набряк диска зорового нерва (ДЗН). Наявна ідіопатична внутрішньочерепна гіпертензія може погіршитися в період вагітності в результаті підвищення маси тіла. Люмбальна пункція під наглядом лікаря-невролога може проводитися вагітним для полегшення головного болю та зниження імовірності втрати зору. Ацетазоламід належить до ліків категорії В у період вагітності; нещодавнє ретроспективне клінічне дослідження довело, що цей препарат є відносно безпечним у цієї категорії хворих [17, 18].

Жінки з очним токсоплазмозом в анамнезі мають підвищений ризик рецидивів захворювання в період вагітності. Існує припущення, що гормональні зміни відіграють у цьому певну роль. Ризик повторного ураження очним токсоплазмозом у період вагітності – ​важливе питання, оскільки активний токсоплазмозний хоріоретиніт у вагітних створює терапевтичні проблеми [19].

Захворювання очей, які можуть з’являтися вперше в період вагітності

ЦСХР визначається як відшарування нейросенсорної сітківки від пігментного епітелію шляхом патологічного накопичення рідини. Симптоми можуть бути різними: від ореолів і розмитого зору до тяжких метаморфопсій центрального зору. Дані досліджень свідчать про підвищений ризик ЦСХР у період вагітності внаслідок підвищення рівня кортизолу й інших гормонів. ЦСХР може виникати в усі триместри вагітності та зазвичай минає після пологів без будь-якого лікування. Ведення таких пацієнток може бути складним. Флуоресцентна ангіографія та фотодинамічна терапія є недостатньо вивченими у вагітних, тому їх краще уникати. Якщо фібрин у фовеолярній ямці чи поблизу неї відсутній, а у вагітної наближається термін пологів, бажано обрати тактику очікування [20].

Існують свідчення того, що вища захворюваність на увеальну меланому спостерігається у вагітних, крім того, вона схильна до швидкого прогресування порівняно з невагітними. Механізм зростання пухлини в період вагітності не з’ясовано; його пов’язують з гормональною кореляцією [21].

Системні ускладнення вагітності, що можуть зумовити офтальмологічні зміни

Зоровий апарат уражається в ≈25% пацієнток із пре­еклампсією і в 50% – ​з еклампсією. Симптоми включають розмитість зору, дефекти поля зору та диплопію. Пре­еклампсія спричиняє спазм судин із підвищенням опору кровотоку та генералізоване звуження артеріол сітківки. За фундускопії виявляють звуження артеріол сітківки, звивистість, крововиливи до сітківки, набряк ДЗН. У більшості жінок із корковою сліпотою зір відновлюється повністю після пологів (зазвичай через 48-72 год), але можуть спостерігатися і залишкові ознаки на сітківці, як-от плями Ельшніга, зміни пігментного епітелію, може виникнути вторинна атрофія ДЗН. Найважливішим у терапії таких пацієнток є підтримання оптимального рівня артеріального тиску [22].

HELLP-синдром (гемоліз, підвищення рівня печінкових ферментів, низький рівень тромбоцитів) – ​тяжкий варіант прееклампсії та еклампсії. Пацієнтки можуть відчувати різні візуальні симптоми – ​від незначного порушення зору до його втрати у вигляді коркової сліпоти [23].

Дисемінована внутрішньосудинна коагулопатія – ​серйозний невідкладний стан у період вагітності, зумовлений порушенням системи згортання крові. Офтальмологічні симптоми включають розмитість зору, дефекти поля зору та метаморфопсії. Втрата зору при ДВЗ-синдромі – ​наслідок ЦСХР або серозного відшарування сітківки [24].

Тромбоцитопенічна пурпура – ​гематологічне порушення, що характеризується мікроангіопатичною гемолітичною анемією, тромбоцитопенією, нирковою недостатністю та неврологічними розладами. Офтальмологічні прояви (звуження артеріол, ексудати, крововиливи до сітківки, серозне відшарування сітківки) спостерігають у 10% пацієнток [25].

Антифосфоліпідний синдром – ​автоімунний стан із характерною ознакою у вигляді тромбофілії та наявності антифосфоліпідних антитіл. Офтальмологічні симптоми наявні в ≈14-18% пацієнтів. Прояви можуть бути у вигляді мікроаневризм кон’юнктиви, телеангіектазій, епісклериту, кератиту, іриту. Симптоми ураження зад­нього сег­мента: відшарування сітківки, оклюзія артерії сітківки, тромбоз вен [26].

Хвороба Грейвса уражає 1-2% вагітних; загострення можуть спостерігати в I триместр. Орбітопатія спостерігається в 25% усіх пацієнтів і включає проптоз, відставання повік, періорбітальний набряк, збільшення екстраокулярних м’язів, фіброз, нейропатію зорового нерва, дисфункцію сльозових залоз.

У період вагітності фізіологічно збільшується передній гіпофіз у середньому на 36% за рахунок підвищення рівня естрогену та клітин, що секретують пролактин. Раніше не виявлена аденома гіпофіза може проявлятися в період вагітності. Вагітні з головним болем, порушенням зору, змінами полів зору (особливо бітемпоральними), зниженням гостроти зору та диплопією повинні бути ретельно обстежені. Більшість аденом регресують після завершення вагітності, не залишаючи очних змін.

Післяпологова ретинопатія, схожа на ретинопатію Пурчера, зазвичай виникає протягом 24 год після пологів і часто спричиняє тяжку постійну двобічну втрату зору внаслідок мультифокального ураження у вигляді інфаркту сітківки. Вагітність, пов’язана із пурчероподібною ретинопатією, зазвичай ускладнена.

Вагітність зумовлює стан гіперкоагуляції, який може спричинити венозні оклюзії сітківки. Найчастіше оклюзії вен сітківки виникають у III триместрі вагітності чи в післяпологовий період і схожі на такі, що спостерігають поза вагітністю. Ризик венозної оклюзії сітківки в період вагітності становить 0,05-1,8% [27].

Тяжкі випадки гіпертонічної ретинопатії, хоріоїдопатії можуть проявлятися субретинальним випотом у результаті інфаркту хоріокапілярів та/або набряком, ішемією ДЗН. Здебільшого зміни є зворотними після нормалізації артеріального тиску, хоча вогнищеві ділянки стоншення сітківки та хоріоретинальна атрофія можуть зберігатися.

Ексудативне відшарування сітківки в період вагітності спостерігають при HELLP-, ДВЗ-синдромі, тромбоцитопенічній пурпурі. В пацієнток може спостерігатися двобічне ексудативне відшарування сітківки. На сьогодні єдиним ефективним лікуванням є оперативне втручання.

Інтравітреальні ін’єкції

Застосування тріамцинолону, ймовірно, є безпечним у період вагітності. Даних щодо безпеки препаратів анти-VEGF недостатньо; в декількох дослідженнях повідомляли про їхній шкідливий вплив на плід. З огляду на це препарати анти-VEGF слід застосовувати лише в разі крайньої необхідності. Варто розглянути питання щодо тестування на вагітність жінок репродуктивного віку до введення інтравітреальної ін’єкції анти-VEGF-препаратів [27].

Загальні офтальмологічні ліки

Блокатори β-адренорецепторів можуть чинити тератогенний ефект, тому їхнє застосування рекомендовано обмежити. В разі використання ацетазоламіду визначено зв’язок із розвитком ацидозу новонароджених. Аналоги простагландинів належать до категорії С (недостатньо досліджені для визначення безпеки), хоча побічних ефектів в обмежених офтальмологічних дослідженнях не спостерігалося [27].

Ангіографія

Флюоресцеїновий барвник проникає через плаценту та наявний у грудному молоці до 72 год, проте на сьогодні невідомо про його негативний вплив на плід або немовля. Індоціанін зелений не проникає через плаценту та іноді використовується у вагітних за неофтальмологічними показаннями. Однак для вагітних доцільніше застосовувати методики, що дозволяють виявляти зміни без використання інвазивної ангіографії, як-от оптична когерентна томографія [26].

Вітреоретинальна хірургія

Загалом слід уникати проведення планових офтальмологічних операцій у період вагітності. Якщо оперативне втручання є невідворотним, рекомендовано залучити акушерську бригаду. За можливості необхідно використовувати місцеву анестезію. Лідокаїн вважають безпечним у період вагітності. Однак бупівакаїн належить до препаратів категорії С і може зумовлювати брадикардію плода.

Висновки

Фізіологічні офтальмологічні прояви є поширеними в період вагітності й обумовлюють більшість симптомів із боку органа зору у вагітних. Таких пацієнток можуть спостерігати лікар загальної практики та оптометрист.

Вагітних із наявними захворюваннями очей повинен спостерігати лікар-офтальмолог.

Жінки із системними захворюваннями, як-от HELLP-, ДВЗ-синдром, еклампсія, мають спостерігатися в умовах стаціонару.

Література

1. Fernández-Montero A., Bes-Rastrollo M., Moreno-Montañés J. et al. (2017). Effect of pregnancy in myopia progression: the SUN cohort. Eye (Lond.), 31 (7): 1085-1092.
2. Rzeszotarska A., Szczapa-Jagustyn J., Kociecki J. (2020). Ophthalmological problems in pregnancy – ​a review. Ginekol. Pol., 91 (8): 473-477.
3. Шаргородская И.С. (2008). Менеджмент родоразрешения беременных с миопией разной степени. Репродукт. здоров’я жінки, 1: 101-103.
4. Риков С.О., Шаргородська І.В., Барінов Ю.В. (2020). Вивчення можливості використання біомеханічних показників фіброзної капсули ока в якості маркерів прогнозування ризику розвитку ускладнень і профілактики прогресування міопії. Ендоваск. нейрорентгенохір., 4 (34): 12-18.
5. Qin Q., Chen C., Cugati S. (2020). Ophthalmic associations in pregnancy. Aust. J. Gen. Pract., 49 (10): 673-680.
6. Park S.B., Lindahl K.J., Temnycky G.O., Aquavella J.V. (1992). The effect of pregnancy on corneal curvature. CLAO J., 18 (4): 256-259.
7. Imafidon C.O., Imafidon J.E. (1992). Contact lenses in pregnancy. Br. J. Obstet. Gynaecol., 99 (11): 865-867.
8. Rasmussen K.L., Laugesen C.S., Ringholm L. et al. (2010). Progression of diabetic retinopathy during pregnancy in women with type 2 diabetes. Diabetologia, 53 (6): 1076-1083.
9. Chew E.Y., Mills J.L., Metzger B.E. et al. (1995). Metabolic control and progression of retinopathy. The Diabetes in Early Pregnancy Study. National Institute of Child Health and Human Development Diabetes in Early Pregnancy Study. Diabetes Care, 18 (5): 631-637.
10. Dos Santos Martins Th. G., Schor P., Arneiro Mendes L.G. et al. (2022). Eye diseases during pregnancy: a study with the medical data warehouse in the eye clinic of the Ludwig-Maximilians-Universität München in Munich in Germany. Einstein, (Sao Paulo), 20: eAO6613.
11. https://ranzco.edu/wp-content/uploads/2018/11/RANZCO-Referral-pathway-for-DR‑2016.pdf.
12. Errera M. – ​H., Kohly R.P., da Cruz L. (2013). Pregnancy-associated Retinal Diseases and Their Management. Surv. Ophthalmol., 58 (2): 127-142.
13. Chan W.C., Lim L.T., Quinn M.J. et al. (2004). Management and outcome of sight-threatening diabetic retinopathy in pregnancy. Eye (Lond.), 18 (8): 826-832.
14. Anton N., Doroftei B., Ilie O. – ​D. et al. (2021). A Narrative Review of the Complex Relationship between Pregnancy and Eye Changes. Diagnostics (Basel), 11 (8): 1329.
15. Kumari R., Saha B. Ch., Onkar A. et al. (2021). Management of glaucoma in pregnancy– ​balancing safety with efficacy. Ther. Adv. Ophthalmol., 13: 25158414211022876.
16. Reyes-Myrna C., Torres-Hernández C.M., Herrera-Ortiz A., Figueroa-Angel V. (2016). Intracranial meningioma in pregnancy. Case report and literature review. Ginecol. Obstet. Mex., 84 (1): 46-52.
17. Tang R.A., Ulysses Dorotheo E., Schiffman J.S., Bahrani H.M. (2004). Medical and surgical management of idiopathic intracranial hypertension in pregnancy. Curr. Neurol. Neurosci. Rep., 4 (5): 398-409.
18. Falardeau J., Lobb B.M., Golden S. et al. (2013). The use of acetazolamide during pregnancy in intracranial hypertension patients. J. Neuroophthalmol., 33 (1): 9-12.
19. Braakenburg A.M.D., Crespi C.M., Holland G.N. et al. (2014). Recurrence rates of ocular toxoplasmosis during pregnancy. Am. J. Ophthalmol., 157 (4): 767-773.
20. Hussain D., Gass J.D. (1998). Idiopathic Central Serous Chorioretinopathy. Cur. Ophthalmol., 46: 131-137.
21. Seddon J.M., MacLaughlin D.T., Albert D.M. et al. (1982). Uveal melanomas presenting during pregnancy and the investigation of oestrogen receptors in melanomas. Br. J.Ophthalmol., 66 (11): 695-704.
22. Sunness J.S. (1988). The pregnant woman’s eye. Surv. Ophthalmol., 32 (4): 219-238.
23. Wallace K., Bean C., Bowles T. et al. (2018). Hypertension, anxiety and blood brain barrier permeability are increased in post partum severe preeclampsia/HELLP syndrome rats. Hypertension, 72 (4): 946-954.
24. Cogan D.G. (1975). Ocular involvement in disseminated intravascular coagulopathy. Arch. Ophthalmol., 93 (1): 1-8.
25. Vesely S.K., Li X., McMinn J.R. et al. (2004). Pregnancy outcomes after recovery from thrombotic thrombocytopenic purpura-hemolytic uremic syndrome. Transfusion, 44 (8): 1149-1458.
26. Mezhov V., Segan J.D., Tran H., Cicuttini F.M. (2019). Antiphospholipid syndrome: a clinical review. Med. J. Aust., 211 (4): 184-188.
27. Rosenthal J.M., Johnson M.W. (2018). Management of Retinal Diseases in Pregnant Patients. J. Ophthalmic. Vis. Res., 13 (1): 62‑65.

Підготувала Віталіна Хмельницька

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 13-14 (549-550), 2023 р