Диференційна діагностика цервікогенних больових синдромів

16.10.2023

Стаття у форматі PDF

12-15 вересня в м. Львів (з онлайн-трансляцією) відбулася міжнародна науково-практична конференція «XV Нейросимпозіум». У рамках цього наукового заходу з доповіддю, присвяченою проблематиці цервікогенних больових синдромів, виступив професор кафедри пропедевтики внутрішньої медицини № 2 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (м. Київ), доктор медичних наук Сергій Геннадійович Сова.

На початку доповіді спікер звернув увагу на актуальність проблеми, яку, зокрема, підтвердило дослідження BURDEN, проведене в Німеччині в 2020 році. Це дослідження продемонструвало, що за частотою виникнення цервікалгія та цервікокраніалгія прак­тично не відрізняються від болю в нижній ділянці спини, особливо в жінок. Майже в 40% випадків біль одночасно турбує у двох локалізаціях.

Така частота поширення болю в шиї насамперед зумовлена хронічним стресом, емоційною напругою, персистувальною депресією, виникненням міофасціального, м’язово-тонічного синдромів; у 80% випадків біль має неспецифічний характер. Якщо враховувати всі причини цервікалгії, 18% із них займають спондилоартропатії. До інших причин також належать:

  • «текстова / комп’ютерна шия»;
  • невропатії спинномозкових нервів і гілок шийного сплетення;
  • компресійно-ішемічні радикулопатії, синдром верхньої апертури грудної клітки;
  • фіброміалгія та ноципластична цервікалгія;
  • спінальні стенози;
  • оперізувальний герпес;
  • вісцерогенні болі (кардіальна патологія, захворювання ЛОР‑органів, шлунково-кишкового тракту) тощо.

Візуалізація допомагає установити точний діагноз, але це не вирішує проблеми ранньої діагностики, оскільки, за даними J.G.Jarvik і співавт. (2002) та R.Chou і співавт. (2016), у 95% випадків на МРТ знаходять дегенеративні зміни різного ступеня в пацієнтів без скарг (30%протрузії міжхребцевих дисків, 20%стеноз спінального каналу, 7%кили міжхребцевих дисків).

Саме тому лише клініко-рентгенологічне зіставлення надає змогу встановити правильний топічний діагноз.

Міофасціальний больовий синдром (МФБС) виникає унаслідок тривалого перебування в нефізіологічній позі, перевантаження нетренованих м’язів, переохолодження, емоційних розладів, захворювань внутрішніх органів і хребта.

Міжнародні діагностичні критерії МФБС (Тревелл Д. і Сімонс Д., 1989)

Великі (необхідна наявність усіх 5):

  • скарги на локальний або регіональний біль;
  • обмеження обсягу рухів;
  • пальпаторно тугий тяж (ТТ) у м’язі;
  • ділянка підвищеної чутливості в межах ТТ;
  • наявність зони відображеного болю для ураженого м’яза.

Малі (необхідна наявність 1 із 3):

  • відтворюваність болю при стимуляції ТТ (симптом стрибка);
  • здригання під час пальпації ТТ;
  • зменшення болю в разі розтягнення ураженого м’яза.

Доповідач наголосив, що варто пам’ятати про «німі» тригерні точки, які не спричиняють класичного регіонального болю і слабкості ураженого м’яза. Такі точки провокують відбитий біль; їхнє виявлення є важливим як для встановлення діагнозу, так і для призначення терапії. У багатьох випадках пацієнту достатньо продемонструвати декілька вправ, які він повинен регулярно робити, щоб мати відчутне полегшення або навіть усунення симптомів.

Поширеною проблемою є міофасціальний синдром трапецієподібного м’яза, за наявності якого під час м’язово-мануального тестування пацієнт визначає біль у шиї (верхня ділянка), коли:

  • за фіксованого хребта та голови піднімає лопатку;
  • при фіксованій лопатці розгинає голову і шию.

Основні скарги:

  • ниючий біль у шиї, міжлопатковій зоні, надпліччі, лопатці та плечі;
  • слабкість відповідних рухів.

На другому місці за частотоюсиндром м’яза, що піднімає лопатку, для якого характерний ниючий біль у шиї, верхньомедіальному куті лопатки, руці та ділянці серця.

Під час тестування визначається посилення болю при:

  • відтягуванні руки та лопатки вперед;
  • напруженій прониції кисті, заведеної за поперек.

Також спостерігається зниження м’язової сили порівняно зі здоровим боком при високоспецифічних і чутливих резистивних тестах.

Міофасціальний синдром ремінних м’язів голови характеризується такими симптомами:

  • біль у шиї з іррадіацією в тім’я;
  • біль у шиї та міжлопатковій зоні з іррадіацією в зовнішній кут ока та скроню;
  • слабкість відповідних рухів.

Для діагностики додатково використовуються резистивні тести.

Диско-радикулярний конфлікт (або компресійно-ішемічна радикулопатія) належить до сегментарних порушень і має таку симптоматику:

  • біль у руці, надпліччі, потиличній ділянці є сильнішим, ніж у шиї;
  • біль посилюється під час рухів, кашлю, чхання (вертеброгенний характер);
  • сегментарно-корінцеві сенсорно-моторні та вегетативні порушення;
  • позитивний симптом натягу Нері;
  • анталгічна поза, рефлекторний сколіоз, м’язовий дефанс.

Для кожного корінця і сегмента існують індикаторні ділянки, за якими проводиться топічна діагностика неврологічних розладів у ділянці шиї (табл. 1, 2).

ПрофесорС.Г.Сова зазначив, що для топічної діагностики неврологічних розладів у ділянці шиї також важливим є визначення індикаторного м’яза (табл. 3).

Пальпація точок виходу нервівпроєкційних точоку ділянці потилиці та шиї дозволяє доповнити діагностичну картину (табл. 4).

Для диференційної діагностики сегментарних порушень зручною у використанні є таблиця 5.

Таблиця 1. Індикаторні ділянки, за якими проводиться топічна діагностика неврологічних розладів

Корінець /
сегмент

Індикаторна ділянка

С2

Потилиця

С3

Шия

С4

Надключична зона

С5

Дельтоподібна зона

С6

Великий палець

С7

Середній палець

С8

Мізинець

D1

Внутрішня поверхня передпліччя

 

Таблиця 2. Сенсорні індикаторні ділянки, за якими проводиться топічна діагностика неврологічних розладів

Плечове сплетення (ПС)

Сенсорна індикаторна ділянка

Первинний верхній

Плече

Первинний середній

Зовнішня поверхня передпліччя, тил кісті

Первинний нижній

Долоня, мізинець, ліктьова поверхня кисті

Нерв

Індикаторна ділянка

Великий потиличний

Медіальні відділи потиличної зони

Малий потиличний

Латеральні відділи потиличної зони

Великий вушний

Шкіра за вушною мушлею, мочка вуха

Поперечний нерв шиї

Передньобокова поверхня шиї

Надключичні нерви

Надключична ділянка

 

Таблиця 3. Визначення індикаторного м’яза

Корінець /
сегмент

Індикаторний м’яз

С1-С3

Не мають

С4

Діафрагма

С5

Дельтоподібний

С6

Біцепс

С7

Трицепс

С8

Короткі згиначі мізинця
і IV пальця

D1

Міжкісткові

Плечове
сплетення

Індикаторний м’яз

Первинний верхній

Дельтоподібний, біцепс,
плечопроменевий

Первинний
середній

Розгиначі пальців

Первинний нижній

Згиначі пальців, міжкісткові

 

Таблиця 4. Проєкційні точки для доповнення діагностичної картини

Структура

Проєкційна точка

Шийні корінці

Проєкція відповідного міжхребцевого суглоба

Великий
потиличний

Межа зовнішньої та середньої лінії між остистим
відростком С2 та соскоподібним відростком (8)

Малий
потиличний

Позаду кріплення m. sternocleidomastoideus (9)

Великий вушний нерв

Задній край m. sternocleidomastoideus на межі верхньої
та середньої третини (7)

Поперечні нерви шиї

Діафрагмальний нерв

Латеральніше кріплення m. sternocleidomastoideus
до ключиці

Надключичні нерви

Середина заднього краю m. sternocleidomastoideus

Первинний
верхній стовбур ПС

Латеральніше m. sternocleidomastoideus
на рівні С5-С6 суглоба (т. Ерба)

 

Таблиця 5. Диференційна діагностика сегментарних порушень

Ознака

Корінець

Сегмент

Болі

+

-

Симптоми натягу

+

-

Симптом Спурлінга

+

-

Симптом Берчі

+

-

Обмеження рухів

+

-

Компенсаторний анталгічний сколіоз

+

-

Провідникові чутливі та рухові розлади

-

+

Двобічна симптоматика

-

+

Залучення ≥2 сегментів (корінців)

-

+

Фасцикуляції (особливо дрібнопучкові)

-

+

Порушення глибокої чутливості

+

-

Доповідач зауважив, що абортивні форми деяких захворювань можуть супроводжуватися тривалою цервікалгією, як-от herpes zoster. За підозри на таке захворювання (особ­ливо в пацієнтів літнього віку з обтяженим онкологічним анамнезом) варто враховувати такі нюанси, характерні для оперізу­вального лишаю:

  • однобічний біль, свербіж, парестезія, дизестезія (нейропатичний характер) у межах дерматому;
  • одночасна поява еритематозних макул, папул, везикул, пустул, кірочок через 5-7 днів;
  • зазвичай увесь дерматом, рідкодекілька, ще рідшебілатерально;
  • рідколокальна лімфаденопатія, продром;
  • торакальні дерматоми (55%), зони трійчастого нерва (20%), шийні (13%), поперекові (13%), крижові (2%) дерматоми;
  • лабораторне дослідженняв разі невпевненості (атипові форми: безвисипкова форма, синдром РамсеяХанта, ураження очей чи геніталій);
  • постгерпетична невралгія (хронізація);

Розповсюдженою причиною хронічного болю також є фіброміалгія, з якою зазвичай пацієнти приходять від ревматологів. Типовими локалізаціями болю в такому випадку є:

  • місця кріплення підпотиличних м’язів;
  • простір між поперечними паростками С5-С7;
  • середина верхнього краю трапецієподібного м’яза;
  • кріплення надостьового м’яза до медіального краю лопатки;
  • кістково-хрящове з’єднання ІІ ребра;
  • 2 см дистальніше зовнішнього надвиростка плеча;
  • верхній зовнішній квадрант сідниці;
  • задня поверхня великого вертлюга;
  • медіальний надвиросток стегнової кістки.

Для встановлення діагнозу фіброміалгії такі симптоми в пацієнта мають тривати >3 міс (критерій хронічного болю за IASP):

  • хронічний м’язово-скелетний біль із болючістю в типових точках (6 з 9);
  • втомлюваність, скутість (особливо вранішня);
  • порушення сну та когніції (мислення, пам’яті, концентрації уваги);
  • відсутність мімікричних хвороб і станів.

Важлива особливість фіброміалгіїдифузний біль у м’язах і неможливість визначити тригерну точку, пропальпувати міогелоз, що характерно для МФБС. Найчастіше вона є наслідком емоційного розладу, поширенішого в активних жінок, котрі завжди знаходяться «на низькому старті», тобто це психосоматика, що складно корегується без участі психотерапевта.

Діагностика цервікогенних больових синдромів передбачає такі кроки:

  • скарги, анамнез;
  • огляд: оцінка симетрії вертикальних і горизонтальних топографічних ліній, біомеханіки м’язових ланцюгів у статиці та динаміці, деформації;
  • пальпація;
  • клінічний скринінг: неврологічний огляд, провокативні тести (м’язово-мануальне тестування), терапевтичний огляд;
  • інструментальні методи;
  • лабораторне обстеження.

На первинному огляді дуже важливим є експрес-скринінг цервікогенних больових синдромів:

  • оцінка постави та положення шиї / голови;
  • за іррадіації у рукуоцінка кольору, трофіки, пульсу;
  • сегментарна / корінцева симптоматика, раптовість, червоні прапорці;
  • скринінгові тести Спурлінга, Берчі;
  • біль при гіперрозгинанні та нахилі голови в хворий біккорінцевий;
  • біль за повороту голови в хворий бік і гіперрозгинанняфасетковий;
  • біль у разі нахилу голови в протилежний бікміофасціальний.

Тест Адсона, який дозволяє виявити скаленус-синдром: позитивний компресійний синдром (особливі характеристики пульсу на a. radialis) за нахилу голови назад і повороту в хворий бік, а також із затримкою дихання під час глибокого вдиху на 30 с.

Також важливо враховувати наявність венозних дисгемій, які мають свої особливості в шийному відділі:

  • венозний головний біль:
  • набряклість обличчя;
  • гірше зранку чи при певних положеннях шиї, голови;
  • симптоматика підвищення внутрішньочерепного тиску: нудота, фоно- і фотофобія, біль під час натискання на очні яблука;
  • полегшення за прийому венотоніків та охолодження;
  • значна метеозалежність;
  • вибухання вен шиї та голови;
  • погіршення при нахилі вперед;
  • венозні зміни на очному дні, погіршення зору;
  • неврологічна симптоматика пов’язана з набряком і збільшенням внутрішньочерепного тиску (судоми, запаморочення);
  • суб’єктивні (легкі) нейрокогнітивні розлади та емоційна дисфункція;
  • ціаноз і теплий набряк в/к, парестезії, посилення в певних положеннях.

Лікування цервікогенних больових синдромів полягає у такому:

  • індивідуалізований етіотопічний підхід;
  • навчання, ортопедія, психотерапія, спосіб життя;
  • охоронний режим, функціональний спокій, масаж, кінезіотерапія, рефлексотерапія;
  • патогенетична та симптоматична терапія (нестероїдні протизапальні препарати, глюкокортикоїди, анестетики, антиконвульсанти, антидепресанти, опіоїди) + ад’юванти (міорелаксанти, венотоніки​Веносміл®, нуклеотидиНуклеоЦ.М.Ф. форте);
  • фізіотерапія, хірургічне лікування.

Спікер звернув увагу на засіб при венозних головних болях Веносміл®гідросмін, який завдяки водорозчинності має кращу біодоступність.

Веносміл®:

  • покращує гемореологічні властивості, зменшує в’язкість крові за рахунок зменшення колаген-індукованої агрегації тромбоцитів, поліпшення реологічних властивостей еритроцитів і оксигенації;
  • знижує капілярну проникність і ламкість капілярів, що сприяє зменшенню набряку та поліпшенню циркуляції лімфи;
  • нормалізує функцію венозної стінки внаслідок впливу на веномоторний тонус і венозний відтік, усуває наслідки венозного стазу, спричиненого варикозною дилатацією.

Веносміл® чинить системний вплив на цереброваскулярне русло:

  • покращує лімфовенозне повернення;
  • поліпшує гемореологію та гемодинаміку: знижує в’язкість крові й нормалізує розподіл кровотоку;
  • сприяє покращенню оксигенації мозку;
  • покращує гемолікворну циркуляцію.

Рекомендований курс прийому: 200 мг 3 р/день протягом 2 міс, за потреби може бути довше.

У клінічній практиці при різноманітних нейропатичних болях широко використовуються нуклеотиди, одним із прикладів яких є НуклеоЦ.М.Ф. форте, що містить достатню дозу ЦМФ, УМФ, УДФ й УТФ. Саме такий склад нуклеотидів впливає на Р2Х‑рецептори, за рахунок яких відбуваються стимуляція шванівських клітин і вплив на нейропатичний біль.

Дослідження продемонстрували, що уридиндифосфат та уридинтрифосфат пригнічують спінальну трансмісію болю, при цьому спікер за­уважив, що УДФ й УТФ присутні лише в ін’єкціях Нуклео Ц.М.Ф. форте в найвищих концентраціях (з наявних в Україні нуклеотидів).

Кокранівська база даних наводить системний огляд із Нуклео Ц.М.Ф. форте, який у пацієнтів із ­компресійною нейропатією має перевагу перед вітаміном В12 у монотерапії болю та поліпшенні функціонального стану пацієнтів.

НуклеоЦ.М.Ф. форте містить комбінацію нуклеотидів з доведеною ефективністю при невропатіях. Унікальний склад сприяє регенерації мієлінової оболонки, відновленню функціональності аксона та зменшенню нейропатичного болю.

НуклеоЦ.М.Ф. форте у капсулах рекомендований по 1 капсулі 3 р/день протягом 1-6 міс. Ін’єкційно використовується впродовж 9-12 днів по 1 ампулі/день.

Першочергово НуклеоЦ.М.Ф. форте рекомендований при хронічних демієлінізувальних процесах, тривалих дискорадикулярних конфліктах та поліневротичних ураженнях.

Підготувала Олена Костюк

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 17 (553), 2023 р

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Неврологія

20.02.2024 Неврологія Розширення терапевтичних можливостей реабілітації пацієнтів із перенесеним ішемічним інсультом

Глобальний тягар інвалідності після інсульту зростає попри терапевтичні досягнення. Інсульт залишається другою провідною причиною інвалідності в усьому світі. Кожна четверта доросла людина має інсульт; ≈63% цих випадків трапляється до 70 років. 87% інвалідності, пов’язаної з інсультом, припадає на країни з низьким і середнім рівнем доходу, де доступ до втручань у разі гострого інсульту часто обмежений. Це робить ефективну реабілітацію потенційно найкращим доступним втручанням для сприяння відновленню після інсульту, а також є глобальним пріоритетом охорони здоров’я [1, 2]....

20.02.2024 Неврологія Останні тенденції сучасної епілептології – повернення на межу неврології та психіатрії?

Щороку в світі вперше діагностують епілепсію в ≈2,4 млн людей. В Україні зафіксовано ≈100 000 людей із цією хворобою. Хоча, за оцінками фахівців, цифра є заниженою, оскільки багато випадків досі не діагностовано. На VIII щорічній науково-практичній конференції з актуальною темою щодо проблем епілепсії виступив лікар-невролог, психіатр, доктор медичних наук, професор Андрій Євгенійович Дубенко. Доповідач висвітлив питання епілептичних нападів, нових міжнародних критеріїв визначення цього стану та наголосив на невирішених питаннях....

20.02.2024 Неврологія Застосування буспірону за тривожних станів на первинній ланці медичної допомоги

Тривожність є поширеною проблемою в галузі психічного здоров’я на етапі первинної медичної допомоги. Поширеність кожного з видів тривожних розладів становить 15-20% (Ansseau M. et al., 2004; Kroenke K. et al., 2007; Shepardson R.L. et al., 2018), а протягом усього життя з тривожністю стикається 16,6% населення світу (Bandelow B., Michaelis S., 2015), причому ці показники продовжують неухильно зростати (рис. 1)....

19.02.2024 Терапія та сімейна медицина Перспективи застосування езетимібу

Попри значний прогрес протягом останніх десятиліть у вивченні та лікуванні дисліпідемії, атеросклеротичні серцево-судинні захворювання (ССЗ) лишаються однією з основних причин смерті в усьому світі (Tsao et al., 2022). Як основному чиннику ризику метаболічних захворювань і атеросклеротичних ССЗ дисліпідемії притаманний аномальний ліпідний профіль, зокрема високий рівень холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ) (≥160 мг/дл, або ≥4,1 ммоль/л), низький рівень холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ) (<40 мг/дл, або <1,0 ммоль/л) або високий рівень тригліцеридів (≥200 мг/дл, або ≥2,3 ммоль/л)....