Сучасні принципи етіотропної терапії ГРВІ

16.10.2023

Стаття у форматі PDF

Значна поширеність ГРВІ, висока частота розвитку ускладнень та економічні витрати суспільства диктують необхідність кваліфікованого лікування цієї патології. Сьогодні особливий інтерес становлять сучасні можливості й принципи раціональної етіотропної терапії грипу, COVID-19 та інших ГРВІ. У вересні відбулася науково-практична конференція «Нові виклики внутрішньої медицини у ХХІ ст. Клінічні діалоги з позицій доказовості». В рамках заходу завідувачка кафедри інфекційних хвороб Харківського національного медичного університету, доктор медичних наук, професор Катерина Володимирівна Юрко представила доповідь «Сучасні принципи етіотропної терапії ГРВІ». Пропонуємо огляд виступу професора К.В. Юрко у форматі «запитання – відповідь».

? Наскільки актуальною є наразі проблема ГРВІ та в чому полягає особливість епідемічної ситуації останніх років?

ГРВІце гострі захворювання респіраторного тракту, зумовлені вірусами, що передаються повітряно-краплинним шляхом; характеризуються загальною інтоксикацією та переважним ураженням слизових оболонок респіраторного тракту. Реєструються різні нозологічні форми ГРВІ (грип, COVID‑19, парагрип, аденовірусна, респіраторно-­синцитіальна, риновірусна тощо). Отже, це етіологічно різнорідна група інфекційних хвороб дихальних шляхів, які мають поліморфні клінічні прояви, однак схожі за епідеміологією, патогенезом, морфологічними та імунологічними змінами.

За своєю соціальною й економічною значущістю ГРВІ посідають одне із провідних місць серед усіх хвороб людини. На їхню частку припадає до 70%, а в період епідеміїдо 90% усіх інфекційних хвороб. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), на ГРВІ щороку хворіє кожен житель планети. ГРВІ займають 90% у частці сумарного економічного збитку серед усієї групи інфекційних патологій, що свідчить про провідну роль цих захворювань у медичних, соціальних і економічних наслідках для суспільства.

Особливістю сезону 2022-2023 років є твіндеміяодночасний сплеск захворюваності на коронавірус і грип. На завершення сезону грипу та на його «хвіст» припав COVID‑19, зумовлений новим варіантом SARS-CoV‑2 Omicron XBB.1.5, або так званим Кракеном.

Міністерство охорони здоров’я України наводить дані ВООЗ, за якими ХВВ.1.5 не має мутацій, які робили б його небезпечнішим за інші субваріанти, але «він ефективніше ухиляється від імунної відповіді та здатний спричиняти тяжкі захворювання в групах ризику (в осіб похилого віку та з ослаб­леним імунітетом)».

Наприкінці січня 2023 року виявлено черговий варіант коронавірусуХВВ.1.16 (Арктурус), що є у 1,2 раза заразнішим за близький штам Кракен.

На сьогодні багато країн скасували карантинні заходи, проте новий варіант COVID‑19 під назвою EG.5 (Еріс) шириться світом і є дуже заразним (зростають захворюваність і госпіталізація). EG.5субваріант штаму Омікрон i нащадок сублінії ХВВ.1.9.2 із додатковою мутацією в білку шипа. Саме тому 9 серпня ВООЗ віднесла EG.5 до «варіанта, що становить інтерес» і підлягає моніторингу. Сьогодні EG.5 став домінувальним і спостерігається в 51 країні; його поширеність зростає у всьому світі (Китай, США, Корея, Японія та Канада).

Крім того, виявлено новий варіант коронавірусу BA.2.86, який отримав назву Пірола, має понад 30 мутацій і наразі ретельно вивчається інфекціоністами (науковцями). Через високий рівень заразності ВООЗ зарахувала Піролу до категорії штамів, «за якими спостерігають».

Очікується, що вірус SARS-CoV‑2 продовжуватиме циркулювати в популяції людства, тому ВООЗ попереджує: «В майбутньому ми повинні навчитися жити злагоджено з COVID‑19. COVID‑19 завжди буде поруч». Отже, SARS-CoV‑2 з нами надовго, вірус пристосовується до нас, а ми до нього.

У зв’язку з постійними антигенними мутаціями вірусу грипу ВООЗ щороку оновлює свої рекомендації щодо складу вакцини для профілактики грипу. В сезоні 2023-2024 запропоновано такий антигенний склад для чотиривалентних вакцин проти вірусів грипу, які, ймовірно, циркулюватимуть:

  • вірус, схожий на A/Victoria/4897/2022(H1N1) pdm09;
  • вірус, схожий на A/Darwin/9/2021 (H3N2);
  • вірус, схожий на B/Austria/1359417/2021 (лінія B/Victoria);
  • вірус, схожий на B/Phuket/3073/2013 (лінія B/Yamagata).

Саме ці штами увійдуть до складу чотиривалентних вакцин проти грипу в цьому епідемічному сезоні.

? На що звертати увагу під час диференційної діагностики ГРВІ та в чому полягає алгоритм ведення пацієнтів?

Незважаючи на те що вірус SARS-CoV‑2 активно мутує, клінічна картина захворювань, спричинених його варіантами, залишається без особливих змін. Так, до основних симптомів штаму Омікрон належать загальна слабкість, підвищення температури тіла, кашель, біль у горлі, головний біль, нежить, втрата/спотворення нюху та/або смаку. COVID‑19, зумовлений варіантом Омікрон, може маскуватися під всі ГРВІ одразу, тому для проведення диференційної діагностики даних про клінічну картину захворювання недостатньопотрібне проведення специфічної лабораторної діагностики.

Водночас при грипі спостерігаються висока температура тіла (39-40 °C), сильний головний біль (особливо в лобних ділянках), міалгія, артралгія, загальна слабкість. Із 2-ї доби захворювання до інтоксикаційних симптомів приєднуються респіраторні, як-от ознаки трахеїту (сухий надсадний кашель, біль за грудиною тощо). За парагрипу інтоксикаційний синдром зазвичай менш виражений, ніж при грипі, відзначаються ознаки ларингіту (гавкаючий кашель, осиплість голосу). В разі риновірусної інфекції основним проявом є ознаки риніту за помірних симптомів інтоксикації. Для аденовірусної інфекції характерні ознаки фарингіту та кон’юнктивіту, а також збільшення лімфатичних вузлів, діарея.

При веденні пацієнтів із ГРВІ важливо визначити тактику лікування. Для цього необхідно з’ясувати, чи потрібна хворому госпіталізація, чи варто призначати противірусну та антибактеріальну терапію, а також чи потребує хворий інтенсивної терапії.

Показанням до госпіталізації є ознаки дихальної недостатності (SpO2 ≤93% у стані спокою; ціаноз, тахіпное (ЧД ≥26), ядуха, пневмонія із прогресивним збільшенням площі ураження >50% протягом 24-48 год, кровохаркання, прожилки крові в мокротинні, підвищення температури тіла >39 °C протягом ≥3 діб, що погано корегується, тяжкі шлунково-кишкові розлади, ураження ЦНС і психічні розлади, розвиток ускладнень (ГРДС, сепсис), а також тяжкі хронічні супутні захворювання.

За легкого ступеня тяжкості ГРВІ варто надати пацієнту інформацію щодо повноцінного харчування та відповідної регідратації, а також провести симптоматичне лікування із застосуванням жарознижувальних засобів (парацетамол (1 г/прийом і не більше 3 г/добу), ібупрофен тощо) в разі лихоманки та болю. Також за легкого та середнього перебігу захворювання слід розглянути призначення противірусних препаратів для груп ризику.

Для лікування COVID‑19 використовуються такі противірусні засоби: ремдесивір (нуклеотидний аналог), синтетичний противірусний препарат фавіпіравір (селективний інгібітор РНК‑полімерази, активний щодо РНК‑вірусів), молнупіравір (аналог нуклеозиду, який пригнічує реплікацію SARS-CoV‑2; наразі вивчається генетична токсичність препарату). Також ВООЗ рекомендує призначати паксловід (нірматрелвір і ритонавір), у т.ч. вагітним і жінкам, які годують грудьми.

З метою противірусної терапії грипу призначається озелтамівір (75 мг 2 р/добу впродовж 5 днів), занамівір (за відсутності чи непереносимості озелтамівіру, 2 інгаляції по 5 мг 2 р/добу протягом 5 днів), інгібітор нейрамінідази перамівір (600 мг в/в), інгібітор ендонуклеази балоксавір марбоксил (одноразово, залежно від маси тіла, перорально).

Ефективним вітчизняним противірусним препаратом для лікування і профілактики грипу та інших ГРВІ є оригінальний противірусний лікарський засіб Амізон. Препарат виготовляється під торговими назвами Амізон®, Амізон® Макс, Амізончик® та зареєстрований як противірусний лікарський засіб в Україні, Казахстані, Узбекистані, Молдові, Азербайджані, Монголії та інших країнах.

Сполуку енісамію йодиду вперше синтезовано науковцями Інституту фармакології та токсикології Національної академії медичних наук України в 1997 році. У 2005 році доктором медичних наук, професором А.Ф.Фроловим в експериментаx in vitro вперше продемонстровано противірусну дію препарату, а з 2008 року розпочато І фазу клінічних випробувань, яка включала дослідження безпеки та фармакокінетики енісамію йодиду (проведено за участю 156 добровольців). ІІІ фазу клінічних досліджень завершено у 2010 році за участю 100 ­пацієнтів. У 2021 році оновлено інструкцію, завершено клінічне дослідження і доведено клінічну ефективність препарату при COVID‑19, який доданий до показань.

Противірусна дія енісамію пов’язана із пригніченням РНК‑полімерази вірусу грипу. Енісаміум йодид ефективно пригнічує реплікацію вірусу SARS- CoV‑2 in vitro в клітинах Сасо‑2. Препарат чинить противірусну дію проти різних штамів вірусу грипу типу A (H1N1, H3N2, H5N1, Н7N9), вірусу грипу В, респіраторно-синцитіального вірусу, а також штамів альфа-коронавірусу NL‑63 та бета-коронавірусу SARS-CoV‑2 in vitro. Також енісамію йодид продемонстрував ефективність відносно штамів вірусу грипу типу А та В.Для лікування дорослим і дітям віком >12 років призначають у дозі 500 мг 3 р/добу.

Протягом майже 11 міс (із травня 2020 року по квітень 2021 року) на базах 14 лікувально-профілактичних закладів охорони здоров’я України проводили багатоцентрове плацебо-контрольоване рандомізоване подвійно сліпе клінічне дослідження ефективності та безпеки препарату Амізон® Макс у комбінації з базовою терапією із залученням 592 пацієнтів із COVID‑19, зумовленим вірусом SARS-СоѴ‑2, середнього ступеня тяжкості (код дослідження: FK/FAV00A-CoV/2020). Метаоцінити клінічну ефективність та профіль безпеки препарату Амізон® Макс порівняно із плацебо при оральному застосуванні в комбінації з базовою терапією в госпіталізованих пацієнтів із COVID‑19 середнього ступеня тяжкості.

Пацієнти, залучені до групи плацебо, отримували пер­орально по 1 капсулі плацебо кожні 6 год (4 р/добу). Хворі, котрі приймали Амізон® Макс, отримували по 1 капсулі цього препарату кожні 6 год (4 р/добу). Лікування тривало повних 7 днів (168 год).

Результати дослідження продемонстрували, що терапія з використанням лікарського засобу Амізон® Макс достовірно пришвидшує покращення стану хворого на COVID‑19 на 2 бали за модифікованою шкалою ВОО3 порівняно із групою пацієнтів, які отримували плацебо. Ефективність комбінованої терапії з застосуванням Амізон® Макс при лікуванні пацієнтів із COVID‑19 підтверджують також результати щодо вторинних кінцевих точок ефективності:

  • на 15-й день дослідження в групі плацебо виписали 85,7% пацієнтів, а в групі засобу Амізон® Макс​94,4% хворих (різниця часток становила 8,6%; ці відмінності були статистично значущими, що свідчить про користь переважаючої ефективності лікарського засобу Амізон® Макс);
  • спостерігалося швидше достовірне зменшення вираженості кашлю в групі застосування засобу Амізон® Макс порівняно із групою плацебо на 3-й, 4-й 15-й дні лікування;
  • застосування лікарського засобу Амізон® Макс у комплексній терапії COVID‑19 дозволяє достовірно запобігти погіршенню стану хворого та розвитку дихальної недостатності в процесі лікування;
  • в групі хворих, котрі приймали в складі комплексної терапії Амізон® Макс, не було жодного летального випадку; всі пацієнти видужали впродовж 21 дня, тоді як у групі плацебо сталося 3 летальні випадки, 1 пацієнт не досяг первинної кінцевої точки за період перебування в дослідженні.

Дослідження проведено відповідно до принципів доказової медицини, має найвищий рівень доказів, високий ступінь репрезентативності, відповідає принципам GCP, що засвідчив міжнародний аудит.

Висновки

  • Доведено клініко-лабораторну ефективність лікарського засобу Амізон® у лікуванні ГРВІ.
  • Призначення препарату Амізон® Макс зумовлює швидшу регресію катаральних проявів, нормалізацію лабораторних показників, пришвидшує процес видужання, запобігає розвитку ускладнень і летальних випадків у хворих на COVID‑19 середнього ступеня тяжкості, а також інші ГРВІ.

Підготував Олександр Соловйов

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 17 (553), 2023 р

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Інфекційні захворювання

19.02.2024 Терапія та сімейна медицина Перспективи застосування езетимібу

Попри значний прогрес протягом останніх десятиліть у вивченні та лікуванні дисліпідемії, атеросклеротичні серцево-судинні захворювання (ССЗ) лишаються однією з основних причин смерті в усьому світі (Tsao et al., 2022). Як основному чиннику ризику метаболічних захворювань і атеросклеротичних ССЗ дисліпідемії притаманний аномальний ліпідний профіль, зокрема високий рівень холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ) (≥160 мг/дл, або ≥4,1 ммоль/л), низький рівень холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ) (<40 мг/дл, або <1,0 ммоль/л) або високий рівень тригліцеридів (≥200 мг/дл, або ≥2,3 ммоль/л)....

13.02.2024 Терапія та сімейна медицина Спаскупрель проти м’язового спазму: крізь призму доказової медицини

Протягом останніх років практикуючі лікарі спостерігають зростання кількості пацієнтів, які приходять на прийом із провідною скаргою на м’язовий спазм різної локалізації – ​найчастіше мимовільні скорочення виникають у м’язах спини та шиї, шлунково-кишковому (ШКТ) чи сечостатевому тракті, значно утруднюючи не лише вживання їжі, сечовипускання, пересування в просторі, соціальні взаємодії, а й здатність до самообслуговування....

06.02.2024 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Лікування серцево-судинних захворювань у пацієнтів з діабетом

На цукровий діабет (ЦД) 2021 р. страждало близько 537 млн осіб у всьому світі (поширеність – 10,5%), до 2045 р. їхня кількість може зрости до 783 млн (поширеність – 12,2%) (Sun et al., 2021). ЦД можна підозрювати за наявності специфічних симптомів, як-от поліурія, полідипсія, втомлюваність, розмитість зору, втрата ваги, погане загоєння ран і рецидивні інфекції. Проте цей стан може бути безсимптомним, через що ЦД не діагностують у >40% випадків (від 24 до 75%) (Beagley et al., 2014).У серпні поточного року Європейське товариство кардіологів (ESC, 2023) оновило рекомендації з лікування серцево-судинних захворювань (ССЗ) в осіб із ЦД, ґрунтуючись на оцінюванні та узагальненні наявних доказів, щоб запропонувати медичним працівникам найкращий діагностичний або терапевтичний підхід у цій популяції пацієнтів. Пропонуємо до вашої уваги основні положення цього документа, які було опубліковано у виданні European Heart Journal (2023; 44: 4043‑4140). ...

06.02.2024 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Німесулід: багатофакторний механізм дії для подолання різних типів болю

У Сполучених Штатах Америки близько 20% дорослого населення страждають від хронічного болю, що створює значний особистий і суспільний тягар, від якого щороку економіка втрачає до 635 млрд доларів (Dahlhamer et al., 2018; Gaskin et al., 2012). Однією з головних причин хронічного болю є остеоартрит (ОА). Як найпоширеніша форма артриту, ОА нині вражає понад 32,5 млн дорослих американців. У всьому світі близько 240 млн осіб живуть із симптоматичним OA, і його поширеність зростає зі старінням населення світу (Deshpande et al., 2016; Vos et al.,2020; Allen et al., 2021; Safiri et al., 2020). ...