Ведення осіб із цукровим діабетом і високим ризиком виникнення гіпоглікемії

Клінічні рекомендації Ендокринологічного товариства

Гіпоглікемія – ​це поширений стан в осіб із цукровим діабетом (ЦД), який характеризується зниженням рівня глюкози в плазмі крові пацієнтів. При цьому можуть виникати небезпечні для життя чи здоров’я симптоми [1]. Документ створено на основі досліджень за участю пацієнтів із ЦД 1 або 2 типу, які мали ризик гіпоглікемії. Настанова Ендокринологічного товариства (Endocrine Society) розглядає переваги та витрати, пов’язані із застосуванням інсулінів тривалої дії (базальних) та аналогів інсуліну швидкої дії, щодо виникнення гіпоглікемії та переваги структурованої програми навчання пацієнтів щодо зменшення ризику виникнення гіпоглікемії.

В осіб із ЦД 1 типу зазвичай розвивається приблизно два епізоди гіпоглікемії на тиждень [2]. У разі ЦД 2 типу ризик виникнення гіпоглікемії, як правило, менший. Проте за певних клінічних ситуацій ризик розвитку гіпоглікемії зростає (наприклад, у разі застосування інсуліну, препаратів сульфонілсечовини, тривалого перебігу захворювання, ниркової чи печінкової недостатності) [3] (панель 1).

Панель 1 

Чинники ризику виникнення гіпоглікемії 

• Прийом гіпоглікемічних препаратів (інсулін, похідні сульфонілсечовини, меглітиніди).
• Порушення функції печінки та нирок.
• Пацієнти похилого віку.
• Діти дошкільного віку.
• Тяжка гіпоглікемія в анамнезі.
• Наявність конгнітивних порушень інтелектуальних розладів, які можуть знижувати здатність реагування на зменшення рівня глюкози в крові.
• Порушення здатності розпізнати гіпоглікемію.
• Тривалий перебіг діабету (у тому числі при інсулінотерапії впродовж більш як 5 років).
• Вживання алкоголю.
• Розлади харчової поведінки.
• Нерегулярний режим харчування.
• Утримання від прийому їжі з релігійних чи культурологічних причин.
• Нелікована гіпофізарна недостатність, недостатність надниркових чи щитоподібної залоз.

   

Гіпоглікемія під час амбулаторного чи стаціо­нарного лікування виникає як у дітей, так і в дорослих. При цьому може спостерігатися низка небажаних явищ. Унаслідок виникнення гіпоглікемії знижується якість життя та прихильність до лікування, зростає ризик розвитку супутніх патологій [4-8]. Гіпоглікемія в осіб із ЦД призводить до витратних візитів до відділень невідкладної допомоги, триваліших госпіталізацій і збільшення днів непрацездатності [5, 9, 10]. Непропорційно вразливішими до гіпоглікемії є ті хворі на ЦД, які мають менший дохід і нижчий рівень освіти [11, 12]. Якщо враховувати расову приналежність, то гіпоглікемія частіше виникає в темношкірих осіб із ЦД [13].

Практичні рекомендації Ендокринологічного товариства щодо оцінки ведення гіпоглікемічних розладів у дорослих (2009 р.) охоплювали осіб як із ЦД, так і без нього [14]. До настанови увійшло 7 рекомендацій для осіб із діабетом, сфокусованих на визначенні рівня глюкози (чи зміні рівня глюкози). В осіб із високим ризиком розвитку гіпоглікемії приділяли увагу її діагностиці, профілактиці та лікуванню.

З моменту створення цих практичних рекомендацій відбулися значні зміни щодо визначення гіпоглікемії, а також методів її вимірювання. Консенсусні положення 2018 року, розроблені 8 незалежними організаціями, у тому числі Ендокринологічним товариством, визначили 3 рівні гіпоглікемії [15]. Ці настанови мали на меті стандартизувати такі загальні поняття, як гіперлікемія, час перебування глікемії в межах норми та діабетичний кетоацидоз. За допомогою фізіологічних порогових значень визначали 3 рівні гіпоглікемії. Також встановили рівні глюкози в плазмі крові, за яких виникають нейроглікопенічні та нейрогенні симптоми (панель 2).

Панель 2 

Визначення рівня гіпоглікемії

Рівень 1: глюкоза <70 мг/дл (3,9 ммоль/л) і ≥54 мг/дл (3,0 ммоль/л). Такий рівень гіпоглікемії має насторожити пацієнтів, їм необхідно вжити вуглеводи для запобігання розвитку гіпоглікемії.

Рівень 2: глюкоза <54 мг/дл (3,0 ммоль/л). За такої гіпоглікемії підвищується ризик виникнення когнітивних порушень і рівень смертності.

Рівень 3: тяжкий стан, що супроводжується змінами психіки і/або фізичного стану і потребує сторонньої допомоги. За такої гіпоглікемії виникає небезпека для життя та зазвичай є необхідність у невідкладному застосуванні глюкагону.

Усе частіше особи з ЦД 1 та 2 типу використовують системи тривалого моніторингу рівня глюкози (ТМРГ), які дають можливість визначати клінічно значущі епізоди гіпоглікемії, що потребують корекції терапії, та запобігати їм [16]. Крім цього нині доступні інсулінові помпи (ІП), застосування яких зменшує ризик виникнення гіпоглікемії [17]. Сьогодні використання зазначених технологій у стаціонарних умовах є важливою сферою досліджень [18]. З моменту публікації останніх рекомендацій стали доступними нові лікарські форми глюкагону, було також створено нові програми контролю глікемії в стаціонарних умовах, спрямовані на зниження ризику гіпоглікемії.

З огляду на значні досягнення в галузі, виникла необхідність в оновленні рекомендацій щодо ведення гіпоглікемії в осіб із ЦД. Ендокринологічним товариством було скликано розробників настанов для перегляду всіх опублікованих даних і створення відповідних рекомендацій, спрямованих на ведення гіпоглікемії в пацієнтів із ЦД. Метою настанови є оновлення рекомендацій щодо діабет-асоційованої гіпоглікемії як у дорослих, так і в дітей із ЦД 1 та 2 типу в амбулаторних і стаціонарних умовах.

Настанова призначена для всіх медичних працівників, які надають допомогу особам із діабетом групи ризику виникнення гіпоглікемії, а також для всіх ключових сторін (для мереж лікарняних закладів, страхових та інших організацій), задіяних у діагностиці, профілактиці та лікуванні гіпоглікемії в таких пацієнтів. У розділах, присвячених зменшенню ризику та запобіганню виникненню гіпоглікемії, розглянуто питання застосування безперервного ТМРГ та ІП як амбулаторно, так і в стаціонарі. Окремий розділ присвячений застосуванню нових форм глюкагону в лікуванні гіпоглікемії, що виникла раптово.

Хоча гіпоглікемія найчастіше розвивається у хворих на ЦД, вона може виникати і в інших осіб, зокрема: у пацієнтів із моногенними формами діабету; у вагітних із гестаційним діабетом; в осіб із захворюваннями з ураженням екзокринної функції підшлункової залози (наприклад, муковісцидозом і гемохроматозом); в осіб із гіперглікемією, зумовленою застосуванням лікарських засобів (у тому числі глюкокортикостероїдів – ​ГКС), і діабетом, що виник після операцій на підшлунковій залозі. Рекомендації також можуть бути корисними для госпіталізованих осіб із гіперглікемією, яка потребує тимчасового застосування інсуліну.

Визначення термінів, які застосовують у настанові

1. Безперервний ТМРГ в режимі реального часу – ​передбачає застосування пристроїв, які визначають концентрацію глюкози в інтерстиції кожні 1-5 хв і автоматично передають ці дані на пристрої (приймач, смартфон, ІП), що і забезпечує зворотний зв'язок у режимі реального часу [19]. В останніх версіях цих пристроїв передбачена можливість подання сигналу тривоги, що може допомогти користувачам проводити корекцію призначеної терапії в умовах реального часу, у тому числі – ​корегувати дози інсуліну.

2. ТМРГ із періодичними вимірюваннями – ​передбачає застосування засобів, що вимірюють рівень глюкози в інтерстиції кожні 1-5 хв і передають ці дані на такі пристрої, як приймач чи смартфон, що забезпечує зворотний зв'язок із користувачем [19]. На відміну від ТМРГ у режимі реального часу ТМРГ із періодичними вимірюваннями потребує цілеспрямованого сканування користувачем сенсорів для отримання інформації, а старіші версії пристроїв не подають сигналу тривоги. Перевагу треба віддавати пристроям із функцією сповіщень про тривожні значення глікемії, що допомагає виявляти гіпоглікемію та запобігати її розвитку.

3. Терапія за допомогою алгоритмізованої ІП (АІП) полягає в застосуванні ІП разом із пристроями ТМРГ, що потім дає можливість змінювати введення базального інсуліну залежно від індивідуальних значень глікемії, отриманих в умовах реального часу. Зміна дози інсуліну базується на математичних алгоритмах, запрограмованих в ІП. Ці пристрої також називають сенсорними чи сенсорно-доповненими ІП.

Девайси, які позначені як «гібридні» або «гібридні замкнуті системи», забезпечують зміну дози базального інсуліну та можуть проводити міні-корекцію за допомогою болюсів у відповідь на гіперглікемію, але потребують від користувача болюсних уведень інсуліну під час прийому їжі. Усі ці терміни використовують у медичній літературі, у тому числі в дослідженнях, на яких базується ця настанова. АІП є терміном, який застосовують для позначення всіх доступних форм автоматичного введення інсуліну за допомогою пристроїв.

4. Персональний ТМРГ – ​інструмент для осіб із діабетом, який використовують у режимі реального часу для допомоги пацієнтам у забезпеченні короткострокової і тривалої корекції інсулінотерапії.

5. Професійний ТМРГ – ​діагностичний інструмент, який застосовують для короткотривалого дослідження індивідуального глікемічного профілю з метою встановлення глікемічних моделей для допомоги в лікуванні. Його зазвичай встановлюють члени діабетичної команди, а отримані дані збирають для подальшої інтерпретації.

6. Програми визначення та корекції глікемії під час стаціонарного лікування суттєво відрізняються, однак до настанови увійшли системи, які в реальному часі збирали дані з електронних медичних карток (ЕМК) про глікемію (у тому числі дані рівня глюкози в крові, взятій із пальця, лабораторні дані та, за можливості, дані ТМРГ) у базу даних, які можна легко проаналізувати для пошуку закономірностей і/або створення рекомендацій щодо прийняття клінічних рішень для корекції дози інсуліну. Ми використовували системи, розроблені для допомоги на­вченому медичному персоналу ідентифікувати пацієнтів, які потребують зміни терапії для запобігання розвитку як гіпо-, так і гіперглікемії. Ці системи відрізняються від паперових діаграм, що не можуть безпосередньо взаємодіяти з ЕМК [20].

7. Структуроване навчання щодо діабету активно залучає осіб із діабетом до практичного навчання, вправ і групових зустрічей. Також встановлюють цілі для поліпшення здоров’я пацієнтів та їх навчання. Структуроване навчання відрізняється від дидактичного, адже особи з діабетом є не пасивними слухачами, їх активно залучають до навчання [21]. Структуровані навчальні програми з діабету передбачають навчання щодо управління стресом, здорового харчування та фізичної активності, застосування ліків і моніторингу рівня глюкози [22]. На­вчання спрямоване на зменшення ризику виникнення гіпоглікемії. Структуроване навчання може проводитися з використанням цифрових технологій у сфері охорони здоров’я, наприклад телемедицини чи віртуальних занять.

Питання 1. Хворим на ЦД 1 типу, які отримують багато ін’єкцій інсуліну на добу, рівень глюкози треба визначати самостійно чи за допомогою ТМРГ?

Загальні дані. У більшості осіб із ЦД 1 типу не вдається досягти цільових значень глікемії [23, 24]. У попередніх клінічних дослідженнях було продемонстровано переваги ТМРГ у веденні пацієнтів із ЦД 1 типу. Це переважно дорослі пацієнти, які використовували ІП [25-27], хоча більшість пацієнтів із ЦД 1 типу отримують інсулін за допомогою ­окремих ін’єкцій [28, 29]. Системи ТМРГ в осіб, які отримують інсулін за допомогою ІП, використовують частіше, ніж у пацієнтів, які отримують його за допомогою ін’єкцій [30]. У рандомізованих контрольованих дослідженнях не було показано стійкого поліпшення рівнів глікемії в дітей із ЦД (оцінювали рівень глікованого гемоглобіну та частоту розвитку гіпоглікемії при застосуванні ТМРГ [25, 31]).

Рекомендація 1

У пацієнтів із ЦД 1 типу, які отримують багаторазові щоденні ін’єкції інсуліну (БЩІІ), ми рекомендуємо віддавати перевагу ТМРГ, а не самостійному визначенню рівня глюкози в крові (СВГК).

Примітки

Комплексне навчання пацієнтів щодо використання пристроїв ТМРГ та усунення проблем, які можуть виникати під час їх застосування, а також інтерпретація результатів є критично важливими для досягнення успішних результатів.

СВГК продовжує бути важливим під час валідації чи підтвердження даних, отриманих за допомогою ТМРГ. Через це в пацієнтів, яким проводять ТМРГ, має бути доступ до цього методу обстеження.

Питання 2. В осіб із ЦД 1 типу потрібно застосовувати ТМРГ в умовах реального часу та АІП чи БЩІІ із СВГК від 3 до 5 разів на добу?

Загальні дані. З моменту публікації дослідження контролю та ускладнень діабету [50] застосування БЩІІ із СВГК ≥3 рази на добу стало кращим режимом лікування діабету завдяки перевагам, які полягали в зменшенні мікросудинних ускладнень у дорослих і підлітків із ЦД 1 типу. Відтоді було розроблено нові технології та прилади, які краще нормалізують рівень глюкози без епізодів гіпоглікемії. За останнє десятиліття з’явилася можливість ТМРГ без багаторазових проколів пальця з подальшою корекцією дози інсуліну в режимі реального часу.

Рекомендація 2

Ми пропонуємо застосовувати ТМРГ в умовах реального часу та АІП, а не БЩІІ із СВГК ≥3 рази на добу в дорослих чи дітей із ЦД 1 типу.

Примітки

Визначення рівня глюкози в крові з пальця все ще залишається необхідним для валідації та підтвердження значень ТМРГ; через це в певних випадках є необхідність у проведенні цього методу обстеження.

Питання 3. Чи треба застосовувати ТМРГ в осіб із ЦД 2 типу, які приймають інсулін і/або похідні сульфонілсечовини та мають високий ризик виникнення гіпоглікемії? 

Загальні дані. СВГК допомагає особам із діабетом досягти цільових значень глікемії та може сприяти зменшенню рівня глікованого гемоглобіну в амбулаторних умовах. Інтенсифікація терапії ЦД 2 типу може призвести до розвитку гіпоглікемії, яка є серйозним ускладненням і важливою перешкодою для оптимізації глікемії [54, 55]. Гіпоглікемія може бути як явною, так і прихованою, а в осіб із порушеним відчуттям гіпоглікемії (ПВГ) спостерігають високий ризик виникнення повторних епізодів. Гіпоглікемія збільшує частоту госпіталізацій і навантаження на систему охорони здоров’я, а також погіршує перебіг ЦД, глікемічний контроль та якість життя. 

Амбулаторне застосування ТМРГ знижує як ризик гіпоглікемії, так і страх перед її виникненням. Ризик гіпоглікемії мають також особи, зазначені в панелі 1. Застосування ТМРГ є перспективним у пацієнтів, які потребують ентерального харчування та мають гіперглікемію, а також в осіб зі стероїд-асоційованою гіперглікемією.

Рекомендація 3

Під час амбулаторного лікування пацієнтів із ЦД 2 типу, які приймають інсулін і/або препарати сульфонілсечовини та мають високий рівень гіпоглікемії, ми рекомендуємо використовувати ТМРГ в умовах реального часу.

Примітки 

Професійний ТМРГ є діагностичним інструментом, який застосовують для короткочасного дослідження індивідуального глікемічного профілю з метою визначення глікемічних моделей і допомоги в терапевтичному лікуванні.

Персональний ТМРГ є інструментом для застосування пацієнтами в режимі реального часу в домашніх умовах із метою коротко- та довготривалої корекції терапії.

Питання 4. Чи потрібно окремим пацієнтам із високим ризиком розвитку гіпоглікемії проводити ТМРГ в стаціонарних умовах?

Загальні дані. Гіпоглікемія є лімітуючим чинником щодо корекції гіперглікемії. Вона часто виникає в госпіталізованих пацієнтів із ЦД 1 та 2 типу групи високого ризику. Її розвитку можуть сприяти багато чинників [77]. У госпіталізованих пацієнтів розвиток гіпоглікемії часто є безсимптомним [78]. Періодичне визначення рівня глюкози крові потребує багато часу та є небажаним для пацієнтів. На відміну від цього в разі ТМРГ рівень глюкози в інтерстиції визначають кожні 1-5 хв за допомогою сканування спеціальним пристроєм. В амбулаторних умовах це допомагає пацієнтам виявляти загрозу гіпоглікемії. ТМРГ в госпіталізованих пацієнтів є перспективним методом обстеження. У декількох дослідженнях було показано, що завдяки ТМРГ вдається виявляти гіпоглікемію (особливо нічну) та асимптоматичну гіпоглікемію, яку не фіксують у разі традиційного визначення рівня глюкози [79, 80].

Було визначено осіб із ЦД, які матимуть найбільше користі від проведення ТМРГ під час госпіталізації (панель 3).

Панель 3 

Госпіталізовані з високим ризиком розвитку гіпоглікемії, які є кандидатами для початку ТМРГ

• Особи з ПВГ.
• Пацієнти віком від 65 років.
• Особи з індексом маси тіла (ІМТ) ≤27 кг/м².
• Особи з ЦД 1 типу, які мають значні коливання рівня глікемії.
• Пацієнти, які потребують високих доз чи зменшення дози ГКС.
• Пацієнти, які потребують парентерального чи ентерального харчування та мають високий ризик розвитку гіпоглікемії в разі припинення/зміни/перерви у надходженні глюкози з їжею.
• Особи, ізольовані через інфекційне захворювання (наприклад, COVID‑19), оскільки ТМРГ може зменшувати кількість медичного персоналу, задіяного до лікування пацієнта, і потребу в індивідуальних засобах захисту.
• Особи з хронічною хворобою нирок (3-5-та стадія), хворобами печінки чи в критичному стані більш схильні до гіпоглікемії.
• Особи із супутніми станами, які підвищують ризик виникнення гіпоглікемії (цереброваскулярні розлади, злоякісні пухлини, серцева недостатність, захворювання підшлункової залози чи інфекції).
• Особи з гіпоглікемією в анамнезі до надходження до лікарні чи з гіпоглікемією під час нещодавньої/теперішньої госпіталізації.

Також було окреслено елементи, необхідні для початку ТМРГ в стаціонарних умовах (панель 4). Крім пацієнтів із ЦД ризик гіпоглікемії мають особи з поганим харчуванням (з низькими запасами глікогену), фульмінантною печінковою чи нирковою недостатністю, сепсисом [88].

Панель 4

Необхідні елементи для початку особистого ТМРГ в стаціонарних умовах

• Залучення, тренування та навчання медичного персоналу та інших надавачів медичних послуг.
• Навчання пацієнтів щодо догляду за пристроєм та реагування на попередження про високий чи низький рівень глюкози крові.
• Придбання обладнання (наприклад, датчиків, передавачів і ресіверів).
• Оцінка медичними працівниками, обізнаними щодо цієї процедури.
• Допомога у ТМРГ, а також нагляд за правильністю процесу.
• Відповідальність за інтерпретацію результатів та наступні дії в разі проведення ТМРГ.

Рекомендація 4

Для окремих пацієнтів із високим ризиком розвитку гіпоглікемії ми рекомендуємо проводити ТМРГ в умовах стаціонару.

Примітки

Це треба робити за допомогою гібридного підходу, за якого ТМРГ поєднують із періодичним визначенням рівня глюкози для валідації значень ТМРГ.

Використання ТМРГ в умовах стаціонару не схвалено FDA США, проте є можливість його застосування на власний розсуд. Під час пандемії COVID‑19 було отримано екстрений дозвіл на застосування цього методу в лікарнях.

Питання 5. Чи потрібно пацієнтам із високим ризиком виникнення гіпоглікемії продовжувати ТМРГ в стаціонарних умовах, якщо вони проводили його до госпіталізації?

Загальні дані. Використання пристроїв ТМРГ в амбулаторних умовах поліпшило контроль глікемії. Ці пристрої на сьогодні не схвалені для використання в стаціонарних умовах, але нові отримані дані підвищили інтерес щодо використання ТМРГ госпіталізованими пацієнтами. Особи з діабетом (та їхні родини) часто висловлюють невдоволення та занепокоєння через припинення персонального ТМРГ під час перебування в лікарнях.

Рекомендація 5

Ми пропонуємо продовжувати ТМРГ в стаціонарних умовах (з АІП чи без неї).

Примітки

Під час перебування в стаціонарі ТМРГ необхідно поєднувати з періодичним визначенням рівня глюкози крові. Метою цього є валідація даних ТМРГ. 

ТМРГ в умовах стаціонару не схвалено FDA США, проте є можливість його застосування на власний розсуд. Під час пандемії COVID‑19 було отримано екстрений дозвіл на застосування цього методу в лікарнях.

Прийнятність ТМРГ частково залежить від ресурсів, потрібних для його проведення (панель 4). Якщо пацієнти продовжують ТМРГ в стаціонарних умовах, персонал має визначати та документувати наявність у пацієнта системи ТМРГ та наявність чи відсутність підшкірної ІП.

Питання 6. Чи потрібно контролювати рівень глюкози та впроваджувати програми з використанням даних електронних медичних записів у госпіталізованих пацієнтів із високим ризиком гіпоглікемії?

Загальні дані. Декілька академічних і громадських лікарень розробили комп’ютерні програми глікемічного контролю та його корекції, які інтегровані з їх електрон­ними системами [93].

Ці програми враховують дані з електронних систем (у тому числі дані про рівень глюкози в крові з пальця, рівень глюкози, визначений лабораторно, та, за можливості, ТМРГ). Ця інформація надходить у загальну базу даних, де її можна легко проаналізувати з метою пошуку певних закономірностей. Ці дані узагальнюють висновки, які дають можливість керувати рівнем глюкози в умовах реального часу за допомогою спеціальної команди, у складі якої є медсестри, лікарі та ендокринологи, щоб корегувати лікування в умовах реального часу. Таким чином зменшується кількість негативних наслідків, зумовлених виникненням гіпоглікемії.

Рекомендація 6

Госпіталізованим пацієнтам із ризиком гіпоглікемії ми рекомендуємо застосовувати програми з моніторингу та корекції гіпоглікемії з використанням електронних медичних записів.

Примітки

Консенсусна група визначила, що використання таких електронних систем передбачає внесення медичним персоналом до електронних медичних систем даних глікемії пацієнтів (усіх госпіталізованих пацієнтів) для виявлення осіб із ризиком виникнення гіпо- чи гіперглікемії, з метою розробки механізмів корекції та пом’якшення небажаних явищ. На стандартному рівні допомоги такі програми відсутні.

Використання зазначених електронних медичних записів передбачає внесення значень глікемії з проактивними сповіщеннями про високі чи низькі рівні. Це дає змогу систематично визначати гіпоглікемію чи тяжку гіперглікемію, а персонал може відкорегувати значення глікемії (наприклад, за допомогою зміни швидкості інфузії інсуліну) для уникнення негативних наслідків (розвиток повторної гіпоглікемії, коливань глікемії та ін.).

Питання 7. Чи мають пацієнти з частим розвитком гіпоглікемії, яким призначено базальний інсулін, отримувати аналоги інсуліну тривалої дії чи людський інсулін?

Загальні дані. Гіпоглікемія, зумовлена введенням інсуліну, є поширеною проблемою. Так, у США це призводить до майже 100 тис звернень на рік до відділень невідкладної допомоги. Усі особи з ЦД 1 типу та приблизно 20-30% осіб із ЦД 2 типу потребують уведення інсуліну протягом усього життя, причому більшості з них необхідні введення базальних форм інсуліну [111]. Оскільки поширеність ЦД 1 і 2 типу продовжує зростати, протягом наступних років очікується зростання кількості пацієнтів, які потребуватимуть уведення базального інсуліну. Пріоритетними є будь-які втручання, здатні зменшити ризик розвитку гіпоглікемії в таких пацієнтів. Це питання стосується того, чи мають переваги аналоги інсуліну тривалої дії над NPH інсуліном щодо зменшення ризику виникнення гіпоглікемії (див. таблицю).

Рекомендація 7

У дітей і дорослих, які отримують базальний інсулін, перевагу потрібно віддавати аналогам інсуліну тривалої дії проти NPH інсулінів.

Примітки

До пацієнтів із високим ризиком розвитку гіпоглікемії належать особи з тяжкою гіпоглікемією в анамнезі (корекція якої потребувала сторонньої допомоги), ПВГ і/або медичними станами, які можуть супроводжуватися розвитком тяжкої гіпоглікеміії (наприклад, печінкова чи ниркова недостатність).

Робоча група приділила особливу увагу зменшенню ризику розвитку тяжких гіпоглікемій і знайшла докази (середньої сили) меншої частоти їх виникнення в разі використання аналогів інсуліну тривалої дії в порівнянні з NPH інсулінами. Проте робоча група визнає, що в більшості досліджень аналогів інсуліну тривалої дії не оцінювали негативні наслідки (у тому числі кардіоваскулярні).

Питання 8. Пацієнтам, які отримують базально-болюсну терапію та мають високий ризик розвитку гіпоглікемії, треба використовувати аналоги інсуліну швидкої дії чи звичайні (короткодіючі) інсуліни?

Загальні дані. Гіпоглікемія є поширеним станом, який розвивається в майже 2/3 людей із діабетом, причому 7,5% випадків є тяжкими [166]. Особи з епізодами тяжкої гіпоглікемії мають утричі більшу ймовірність померти протягом наступних 5 років, ніж пацієнти без них (95% ДІ 1,5-7,4; р=0,05). Гіпоглікемія також знижує працездатність і прихильність до терапії. Пріоритетними мають бути заходи, що зменшують ризик виникнення гіпоглікемії.

Рекомендація 8

У дорослих і дітей, які отримують базально-болюсну інсулінотерапію і мають високий ризик розвитку гіпоглікемії, ми рекомендуємо віддавати перевагу аналогам інсуліну швидкої дії, а не регулярному (швидкодіючому) людському інсуліну.

Примітки

До пацієнтів із високим ризиком розвитку гіпоглікемії належать особи з тяжкою гіпоглікемією в анамнезі (корекція якої потребувала сторонньої допомоги), ПВГ і/або медичними станами, які можуть супроводжуватися тяжкою гіпоглікемією (наприклад, печінкова чи ниркова недостатність).

Робоча група приділила особливу увагу зменшенню ризику тяжких гіпоглікемій і знайшла докази (середньої сили) меншої частоти гіпоглікемій у разі використання швидкодіючих аналогів інсуліну, ніж регулярного (короткодіючого) інсуліну. Також у більшості наявних досліджень показано зменшення частоти розвитку гіпоглікемії в дорослих із ЦД 1 типу; лише в деяких джерелах є дані щодо застосування такої терапії в дітей.

Питання 9. Чи потрібно використовувати структуровану програму навчання пацієнтів або програму у вигляді неструктурованих візитів в осіб, що отримують інсулінотерапію і мають високий ризик виникнення гіпоглікемії?

Загальні дані. Більшість пацієнтів, які отримують інсулінотерапію, мають ризик виникнення гіпоглікемії. Уна­слідок повторних епізодів гіпоглікемії є ризик зменшення її відчуття, а також появи зумовлених гіпоглікемією розладів вегетативної системи. Дослідження з використанням ТМРГ в осіб із ЦД 1 і 2 типу показали, що в багатьох пацієнтів наявні епізоди тяжкої гіпоглікемії. У 6 дослідженнях за участю осіб із ЦД 1 типу випадки тяжкої гіпоглікемії виникали в більшості учасників. Майже в усіх пацієнтів розвивалося багато епізодів гіпоглікемії на тиждень, у тому числі – ​безсимптомних [2, 33, 39, 210-212]. У дослідженнях за участю осіб із ЦД 2 типу гіпоглікемія також виникала часто, особливо в пацієнтів, які отримували інсулінотерапію [213-215]. У дослідженнях було ідентифіковано випадки розвитку гіпоглікемії 2-го рівня в пацієнтів із ЦД 2 типу з порушенням функції нирок. Застосування структурованих програм навчання пацієнтів показало як зменшення частоти розвитку гіпоглікемії, так і поліпшення на 30% розпізнавання симптомів гіпоглікемії [216, 217]. Оскільки епізоди гіпоглікемії потребують великих витрат і супроводжуються високою смертністю, навчальні програми, спрямовані на зменшення гіпоглікемії, є пріоритетними під час надання допомоги таким пацієнтам.

Рекомендація 9

Дорослим і дітям із ЦД 1 та 2 типу, що отримують інсулінотерапію, ми рекомендуємо використовувати структуровані навчальні програми.

Примітки

Структуроване навчання щодо уникнення рецидивів гіпоглікемії є критично важливим. Воно має проводитися досвідченими діабетологами. Крім того, для всіх пацієнтів, що отримують інсулінотерапію, має бути доступним страхове покриття за навчання.

Ця рекомендація не спрямована на те, щоб структуроване навчання обмежувалося лише особами, які отримують інсулінотерапію; наприклад, у пацієнтів, які застосовують сульфонілсечовину чи меглітиніди, також є ризик виникнення гіпоглікемії. Через це зазначена рекомендація стосується і цієї групи пацієнтів.

Основні елементи програми:

• уникнення затримки в початку лікування гіпоглікемії;
• знання оптимальної терапії гіпоглікемії;
• знання індивідуальних чинників ризику виникнення гіпоглікемії;
• поліпшення здатності людини розпізнавати початкові симптоми гіпоглікемії;
• фокусування на методах зменшення ризику розвитку гіпоглікемії вночі.

На панелі 5 наведено додаткові елементи, такі як тривалість освітньої програми та кількість освітніх сесій.

Панель 5 

Елементи структурованої навчальної програми з діабету осіб, які мають ризик виникнення гіпоглікемії

• Навчання мають проводити особи, які пройшли спеціальну підготовку (у тому числі діабетологи, медсестри та дієтологи).
• Навчання має проводитися як індивідуально – ​з кожним пацієнтом окремо, так і в групі.
• Навчальні програми мають передбачати активні практичні заняття з обговореннями та вправами, спрямованими на роз’яснення ризиків, пов’язаних із гіпоглікемією, терапевтичних стратегій, мінімізації частоти розвитку гіпоглікемії тощо.
• Навчальні програми мають передбачати активні практичні заняття з обговореннями та вправами, спрямованими на роз’яснення ризиків, пов’язаних із гіпоглікемією, терапевтичних стратегій, мінімізації частоти розвитку гіпоглікемії тощо.

Питання 10. Які препарати глюкагону треба використовувати в пацієнтів із тяжкою гіпоглікемією?

Загальні дані. Тяжка гіпоглікемія є поширеним гострим ускладненням інсулінотерапії в осіб із ЦД 1 та 2 типу (та в осіб із ЦД 2 типу, які приймають похідні сульфоніл­сечовини чи меглітиніди). Тривала тяжка гіпоглікемія часто призводить до неврологічних і серцево-судинних захворювань, а також може стати причиною коми чи навіть смерті. Тяжка гіпоглікемія є частою причиною дороговартісних звернень до відділень невідкладної терапії та залучення системи екстреної медичної допомоги [232-237]. Ефективність глюкагону в лікуванні тяжкої гіпоглікемії добре вивчена, проте його призначають і застосовують недостатньо часто [238, 239]. Ін’єкційні форми глюкагону здатні швидко усувати гіпоглікемію. Раніше, до створення назальних і стабільних рідких форм глюкагону, перед його застосуванням потрібно було виконати багатоетапну процедуру розведення ліофілізованого порошку. Через це застосування повних терапевтичних доз часто було неуспішним, що призводило до потреби в невідкладній медичній терапії і/або госпіталізації. Висока частота неуспішного застосування повних, правильно розрахованих доз ненавченим (чи навіть навченим) персоналом ставило доцільність застосування препарату під сумнів.

У ході систематичного огляду було виявлено 7 рандомізованих контрольованих досліджень і 2 нерандомізованих пре-пост-дослідження, в яких порівнювали препарати глюкагону, що не потребують розведення, із препаратами глюкагону, які потрібно розводити (панель 6).

Панель 6

Доступні на сьогодні форми глюкагону

• Глюкагон: набір для невідкладного застосування, з порошком і розчинником
• Назальний глюкагон
• Глюкагон (стабілізований розчин): автоін’єктор, попередньо наповнений шприц
• Дасиглюкагон: автоін’єктор, попередньо наповнений шприц

Рекомендація 10

Для лікування тяжкої гіпоглікемії в амбулаторних умовах ми рекомендуємо віддавати перевагу формам глюкагону, які не потрібно розводити перед застосуванням.

За матеріалами Anthony L. McCall et al. Management of Individuals With Diabetes at High Risk for Hypoglycemia: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline» The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2023, 108, 529-562.

Підготував Валерій Палько

Повну версію дивіться: https://academic.oup.com/jcem/article/108/3/529/6880627

Тематичний номер «Діабетологія. Тиреоїдологія. Метаболічні розлади» № 3 (63) 2023 р.