20 березня, 2025
Метформін і середземноморська дієта для профілактики діабету в пацієнтів з метаболічним синдромом: дослідження МеМеМе
Метаболічний синдром (МС) є одним із ключових факторів ризику розвитку неінфекційних захворювань, які спричиняють майже 90% смертей у країнах Заходу. Він охоплює абдомінальне ожиріння, артеріальну гіпертензію, дисліпідемію та гіперглікемію, значно підвищуючи ризик цукрового діабету (ЦД) 2 типу, серцево-судинних захворювань і навіть певних видів раку.
Метформін залишається основним препаратом для лікування ЦД 2 типу, але його корисні ефекти виходять далеко за межі контролю глікемії. Дослідження свідчать, що метформін позитивно впливає на прогноз у разі захворювань печінки, полікістозу яєчників, ожиріння та ниркових патологій. Окрім того, він може знижувати ризик розвитку раку в пацієнтів із ЦД.
З огляду на ці перспективні властивості препарату було розпочато дослідження MeMeMe, спрямоване на оцінювання впливу метформіну (з дієтичною корекцією або без неї) на профілактику серйозних захворювань, пов’язаних з віком, включно з ЦД 2 типу.
Матеріали та методи
MeMeMe – рандомізоване контрольоване дослідження в Італії, яке тривало 5 років. Учасників рандомізували на 4 рівні групи:
- метформін + середземноморська дієта;
- плацебо + середземноморська дієта;
- метформін;
- плацебо.
Головною передумовою залучення в дослідження була наявність МС, який визначали за критеріями Міжнародної діабетичної федерації (IDF), тобто за присутності ≥3 із таких показників: артеріальний тиск (АТ) ≥130/85 мм рт. ст.; тригліцериди ≥150 мг/дл; холестерин ліпопротеїнів високої щільності (ХС ЛПВЩ) <50 мг/дл (жінки) або <40 мг/дл (чоловіки); глюкоза натще ≥100 мг/дл; окружність талії ≥100 см (чоловіки) або ≥85 см (жінки).
Критеріями виключення були ЦД (встановлений діагноз або глікемія натще ≥126 мг/дл), лікування гіпоглікемічними препаратами, рівень креатиніну >124 мкмоль/л, серцева чи печінкова недостатність, онкологічні хвороби в анамнезі (останні 5 років).
Учасники, які отримували метформін, спочатку приймали препарат 500 мг 1 р/добу протягом 1 міс, потім дозу збільшували до 850 мг 1 р/добу ще на 2 міс, а згодом переходили на повну терапевтичну дозу 850 мг двічі на день.
Дієта базувалася на традиційному для Італії середземноморському харчуванні без суворого підрахунку калорій, але з рекомендаціями щодо якісного складу раціону.
→ Основні рекомендації для учасників, які мали дотримуватися дієти:
✓ включати в раціон продукти з високою ситністю як основний компонент дієти:
- цільнозернові продукти (житній хліб, нешліфований рис, інші крупи, несолодкі пластівці);
- овочі (крім картоплі);
- бобові;
- рибу;
- горіхи та насіння.
✓ обмежити або виключити:
- продукти з високим глікемічним/інсулінемічним індексом (білий рис, картопля, цукор, солодкі напої);
- насичені жири (червоне та перероблене м’ясо, жирні молочні продукти);
- трансжири (маргарин, майонез);
- алкоголь (окрім помірного вживання вина).
✓ нейтральні продукти: макаронні вироби, молоко, фрукти, яйця, біле м’ясо.
Первинною кінцевою точкою була сукупна частота розвитку серйозних неінфекційних захворювань, включно з ЦД 2 типу, серцево-судинними хворобами та раком.
Результати
За період 2013-2018 рр. із 1994 осіб, які пройшли первинний скринінг, 1442 учасників з МС рандомізували на 4 групи: 358 осіб отримували метформін + дієту, 373 – лише метформін, 368 – плацебо + дієту, а 343 – лише плацебо. Середній вік учасників становив 62,5±6,8 року. Найчастішими компонентами МС були знижений рівень ХС ЛПВЩ (97%), підвищений АТ (96%) і збільшена окружність талії (90%), далі йшли гіперглікемія (56%) і гіпертригліцеридемія (28%).
Після рандомізації лише 2% учасників припинили приймання метформіну через непереносимість, іще 5% продовжували лікування препаратом у половинній дозі.
Через 1 рік після початку дослідження групи, що отримували метформін (з дієтою чи без неї), мали значне зниження маси тіла, індексу маси тіла (ІМТ), окружності талії, співвідношення талія/зріст і рівня глюкози порівняно з плацебо. Група метформін + дієта додатково показала зниження рівнів загального холестерину (ЗХС) і холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ХС ЛПНЩ). Порівняно з групою плацебо + дієта обидві групи, які отримували метформін, мали значно кращі показники маси тіла, ІМТ та рівня глюкози, а група метформін + дієта – ще й нижчі значення окружності талії, ЗХС і ХС ЛПНЩ. Водночас істотної різниці між ефектами метформіну з дієтою чи без неї не було.
У перші 2 роки дослідження метформін значно знижував рівень глюкози в крові як у людей з порушеною глікемією натще, так і в тих, хто мав нормальний рівень глюкози на початку.
Сукупна частота розвитку ЦД 2 типу, серцево-судинних захворювань і раку була значно нижчою в групах метформіну та метформіну + дієта, ніж у групах плацебо та плацебо + дієта: рівень захворюваності становив 6,7; 6,9; 13,3 та 11,3 випадку на 100 людей на рік відповідно.
Порівняно з групою плацебо скореговані відношення ризику розвитку неінфекційних захворювань становили 1,09 у групі плацебо + дієта, 0,51 у групі метформіну та 0,48 у групі метформін + дієта; цей профілактичний ефект метформіну не залежав від віку, статі та початкового ІМТ.
Відносний ризик ЦД 2 типу був на 80% нижчим у групі метформіну та на 92% нижчим у групі метформін + дієта порівняно з плацебо (рис.). Ці результати теж не змінилися після корегування за віком, статтю й ІМТ.
Рис. Імовірність розвитку ЦД 2 типу в дослідженні MeMeMe
Обговорення
Ефективність метформіну в профілактиці ЦД 2 типу вже було продемонстровано в низці досліджень. Іще на початку 2000-х рр. дослідження Diabetes Prevention Program (DPP) засвідчило, що метформін у поєднанні зі зміною способу життя знижує ризик розвитку діабету в людей з гіперглікемією натще або порушеною толерантністю до глюкози. У цьому дослідженні при застосуванні метформіну в дозі 1700 мг/добу (так само, як у MeMeMe) частота діабету зменшилася на 31%, а ефект зберігався навіть через 21 рік.
Порівняно з DPP у дослідженні MeMeMe зниження рівня глюкози було менш вираженим у перший рік (–2,8 проти –5 мг/дл у DPP). Утім, на відміну від DPP, де через 2 роки глюкоза повернулася до вихідного рівня, в MeMeMe вона продовжувала знижуватися протягом усіх 5 років. Цей ефект підтверджений й іншими дослідженнями (Indian Diabetes Prevention Program, CANOE тощо), які вказують на потужний захисний вплив метформіну в людей з гіперглікемією натще. Однак MeMeMe – перше дослідження, котре довело профілактичну ефективність метформіну в пацієнтів з МС незалежно від початкового рівня глікемії.
На сьогодні ЦД 2 типу вражає ≈135 млн осіб віком ≥65 років, і понад 80% пацієнтів з діабетом мають інші хронічні неінфекційні хвороби, з яких серцево-судинна патологія є основною причиною смертності. В Італії на діабет хворіє ≈5,5% населення (~3,5 млн осіб), причому за останні 30 років його поширеність зросла на 60%. Витрати на лікування діабету оцінюються в ≈10 млрд євро на рік.
Попри міжнародні докази ефективності метформіну в первинній профілактиці, в Італії цей препарат залишається переважно засобом лікування, а його застосування в людей з високим ризиком діабету або МС не є клінічною рекомендацією. Це ускладнило набір учасників у дослідження MeMeMe, оскільки деякі лікарі відмовляли пацієнтів від участі через відсутність у них діабету. Однак отримані результати чітко демонструють безпечність і ефективність метформіну в зменшенні ризику діабету та можливість швидкого регресу МС.
Щодо середземноморської дієти, то в дослідженні MeMeMe вона не продемонструвала захисного ефекту ані щодо діабету, ані щодо інших неінфекційних захворювань. Проте група метформін + дієта мала найкращі метаболічні результати – зменшення маси тіла, ІМТ, окружності талії, рівнів глюкози та ХС ЛПНЩ. Інші дослідження підтверджують, що середземноморська дієта сприяє регресу МС і зменшенню ожиріння.
Зрештою, дослідження показало, що пацієнти, які отримували лише метформін, мали значне покращення антропометричних показників. Це пояснюється тим, що метформін підвищує енергетичний обмін, активуючи адаптивний термогенез, гальмуючи синтез ліпідів і стимулюючи окислення жирних кислот через активацію AMPK. Окрім того, він сприяє зменшенню апетиту шляхом індукції анорексигенного метаболіту N-лактоїл-фенілаланіну.
Висновки
- У пацієнтів з МС застосування метформіну із середземноморською дієтою або без неї достовірно знижувало загальну частоту неінфекційних захворювань. Цей ефект повністю пояснюється профілактикою діабету: в групах плацебо зареєстровано 48 випадків діабету, тоді як у групах метформіну – лише 7.
- Порівняно з плацебо метформін зменшував ризик розвитку діабету на 80%, а метформін у поєднанні з дієтою – на 90%.
- Призначена схема лікування (500 мг/добу в 1-й місяць, 850 мг/добу в наступні 2 міс, 1700 мг/добу надалі) продемонструвала дуже добру переносимість. Після рандомізації лікування припинили лише 22 учасники, з них 21 – через легкі диспепсичні розлади, 1 – через збільшення рівнів печінкових ферментів.
- Дієтичне втручання не вплинуло на ризик діабету чи МС, але в комбінації з метформіном посилювало його корисні метаболічні ефекти.
Pasanisi P., et al. Metformin treatment with or without Mediterranean diet
for the prevention of age-related diseases in people
with metabolic syndrome: the MeMeMe randomized trial.
Diabetes Care. 2025 Feb 1; 48 (2): 265-272.
Скорочений переклад підготував Олексій Терещенко
Від редакції
МС є серйозною медичною та соціальною проблемою в Україні. Його поширеність коливається від 20 до 35%, при цьому жінки хворіють у 2,5 рази частіше. Ожиріння, що є одним із ключових компонентів МС, трапляється в 30% українців віком 25-30 років і майже в 50% – віком 45-50 років (Калмикова Ю.С., 2023). Ці фактори значно підвищують ризик розвитку ЦД 2 типу, що робить питання його профілактики вкрай актуальним.
Італійське дослідження MeMeMe підтверджує доцільність раннього призначення метформіну з метою зниження ризику розвитку діабету навіть у людей, які ще не мають гіперглікемії натще, але відповідають критеріям МС. Водночас отримані дані свідчать, що середземноморська дієта без додаткового лікування метформіном не має суттєвого профілактичного ефекту.
Найголовніший висновок дослідження: метформін варто призначати пацієнтам з МС як ефективний і безпечний засіб первинної профілактики ЦД 2 типу. Серед доступних препаратів метформіну Сіофор® XR 500 та Сіофор® XR 1000 від «Берлін-Хемі» мають офіційні показання до зниження ризику або затримки розвитку ЦД 2 типу в дорослих пацієнтів із надмірною масою тіла та порушеннями вуглеводного обміну (порушеною толерантністю до глюкози, порушеною глікемією натще або підвищеним рівнем HbA1с), у яких спостерігається високий ризик маніфестації діабету та прогресування порушень, незважаючи на зміну способу життя.
Лікування слід починати з 1 таблетки препарату Сіофор® XR 500 1 р/добу під час уживання їжі ввечері. Повільне збільшення дози може покращити переносимість з боку травного тракту. Максимальна рекомендована доза – Сіофор® XR 500 4 таблетки або Сіофор® XR 1000 2 таблетки (2000 мг метформіну) 1 р/добу під час уживання їжі ввечері.
Завдяки Сіофору XR українські лікарі мають у своєму розпорядженні ефективний, безпечний і доступний засіб для зниження ризику розвитку ЦД 2 типу.
