28 липня, 2025

Сучасні настанови з лікування цукрового діабету 2 типу: індивідуалізація підходу і максимізація терапевтичної ефективності метформіну

Частина 1. Частина 2.

Повноцінна система охорони здоров’я має охоплювати всі рівні медичної допомоги – від заходів із підтримання та зміцнення здоров’я до профілактики, лікування захворювань і подальшої реабілітації. Кінцевою метою є збереження структури та функції органів пацієнтів, запобігання передчасній смерті й підтримання якості життя. Для ухвалення діагностичних і терапевтичних рішень, спрямованих на благо пацієнта, медичні працівники керуються настановами, що базуються на доказах. Узагальнення доказів являє собою збір наукових робіт, заснованих на спостереженнях і дослідженнях, проведених у різних популяціях і за різних умов, які є послідовними, обґрунтованими та узгодженими. З огляду на різнорідність популяцій, індивідуальну відповідь на лікування та постійне оновлення доказової бази, у клінічних настановах наведено певні уточнення, що враховують відмінності в лікувальних цілях і стратегіях для різних груп пацієнтів. Через додаткові чинники, зокрема політику, наявні ресурси та потенціал систем охорони здоров’я, часто є невідповідність між настановами і практикою. Оскільки лише незначна частка пацієнтів, лікарів і закладів охорони здоров’я беруть участь у рандомізованих контрольованих дослідженнях (РКД), які вважають золотим стандартом доказовості, дедалі більшого значення для розробки ефективної політики і практики набуває формування додаткової доказової бази на основі даних реальної клінічної практики.

Сьогодні у світі майже 500 млн людей живуть із цукровим діабетом (ЦД), і приблизно стільки ж мають високий ризик його розвитку [1]. У зв’язку з цим постає необхідність урахування всієї ієрархії доказів для індивідуалізації лікування, з орієнтацією на погляди, потреби і цінності конкретного пацієнта. У цій статті узагальнено еволюцію та клінічні наслідки введення в практику сучасних настанов, а також висвітлено роль метформіну в контексті зростаючої кількості фармакологічних засобів для лікування ЦД 2 типу. Окрему увагу приділено зростаючому значенню взаємодії в системі «лікарський засіб–мікробіота–харчування», а також їхньому впливу на ефективність і переносимість метформіну. З урахуванням подвійних показань до застосування метформіну – для профілактики та лікування ЦД 2 типу, і сучасних рекомендацій щодо використання перорального глюкозотолерантного тесту (ПГТТ) для діагностики порушеної толерантності до глюкози (ПТГ) з подальшим призначенням метформіну як засобу профілактичної терапії, запропоновано концепцію впровадження інтегрованої програми виявлення, профілактики та лікування ЦД 2 типу, заснованої на аналізі клінічних даних. Такий підхід дає змогу максимально реалізувати потенціал метформіну, поєднуючи лікування з накопиченням нових даних для подальшого наукового узагальнення та впровадження в клінічну практику.

Еволюція клінічних настанов щодо профілактики та лікування ЦД 2 типу

Місце метформіну в клінічних настановах: історичний огляд

Метформін пов’язаний із Galega officinalis (також відомою як козяча рута, або французький бузок) – лікарською рослиною, яка, як було показано, знижує рівень глюкози у крові [2]. Метформін був повторно відкритий у 1940-х роках під час пошуків протималярійних і протигрипозних засобів. Французький лікар Жан Стерн першим повідомив про застосування метформіну для лікування діабету в 1957 році. Хоча інші бігуаніди, такі як фенформін, були відкликані у 1970-х роках через ризик розвитку лактатацидозу, метформін залишився на ринку. В Європі метформін поступово здобував популярність у лікуванні ЦД, хоча офіційно був схвалений Управлінням із санітарного контролю якості харчових продуктів і медикаментів США (FDA) для терапії ЦД 2 типу лише у 1994 р. [3].

Метформін відіграв важливу роль у знаковому дослідженні UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), яке підтвердило роль інтенсивного контролю глікемії порівняно зі стандартним у зниженні ризику мікросудинних ускладнень [4]. UKPDS також підтвердило явище тривалого ефекту раннього контролю глікемії (так званого legacy effect), який зберігався до 30 років після завершення основного дослідження, незважаючи на втрату вже через рік статистично значущої різниці у рівнях глікованого гемоглобіну (HbA1c) між групами порівняння. Упродовж 10-річного періоду спостереження після основного дослідження застосування метформіну було пов’язане зі зниженням відносного ризику (ВР) до 0,73-0,79 будь-яких діабет-асоційованих подій, у тому числі інфаркту міокарда та смертності [5].

У дослідженні UKPDS [6, 7] було рандомізовано 1704 пацієнти з надмірною масою тіла: 411 осіб лікувалися лише дієтотерапію, 342 особи отримували метформін, 265 учасників – хлорпропамід, 277 – глібенкламід, а 409 – інсулін. У порівнянні з групою дієтотерапії в пацієнтів, які приймали метформін, спостерігали зниження ВР на 32% для будь-яких ускладнень, пов’язаних із ЦД, на 42% – для смертності, зумовленої ЦД, і на 36% – для загальної смертності, а також зменшення ризику гіпоглікемії та набору ваги.

Через 24 роки після завершення UKPDS було підтверджено майже довічні переваги інтенсивного контролю глікемії за допомогою метформіну: зниження загального ВР смертності на 20% і ризику інфаркту міокарда – на 31% проти стандартної терапії [8].

Незважаючи на обмежену кількість РКД, присвячених вивченню метформіну, упродовж 2000-2010 років він залишався рекомендованим препаратом першої лінії для зниження рівня глюкози завдяки ефективності й безпеці. У 2006 р. Міжнародна діабетична федерація (IDF) рекомендувала метформін як ключовий препарат першої лінії в межах комплексного лікування ЦД 2 типу [9]. У 2011 р. Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) додала метформін до переліку основних лікарських засобів, поряд з інсуліном і препаратами сульфонілсечовини (ПСС) [10]. У Великій Британії, за даними когортного дослідження в умовах первинної ланки охорони здоров’я, частота призначення метформіну серед пацієнтів із ЦД 2 типу, які отримували один або кілька цукрознижувальних препаратів (ЦЗП), зросла з 55% у 2000 р. до 84% у 2013 р. [11]. Подібні тенденції спостерігали й у США [12]. За результатами аналізу даних понад 700 тис дорослих пацієнтів із ЦД у Гонконзі, частота застосування метформіну в період з 2002 по 2016 рік зросла з 48,4% до 61,4%, тоді як частота призначень ПСС знизилася з 62,9% до 35,3% [13].

Станом на 2019 рік, попри впровадження інгібіторів дипептидилпептидази‑4 (іДПП‑4) і інгібіторів натрій-залежного котранспортера глюкози 2 типу (іНЗКТГ‑2) у 2007 і 2015 роках відповідно, метформін залишався найчастіше призначуваним ЦЗП у Гонконзі. У цьому самому дослідженні найбільше зниження рівня HbA1c збігалося з розширенням використання метформіну та впровадженням іДПП‑4 у 2007-2014 рр., а також із реформами первинної медичної допомоги [14]. Від 2014 року динаміка рівня HbA1c залишається стабільною, незважаючи на появу нових препаратів, таких як іНЗКТГ‑2 й агоністи рецепторів глюкагоноподібного пептиду‑1 (арГПП‑1) [15].

До 2020 року метформін залишався препаратом першої лінії, рекомендованим у консенсусному документі Американської діабетичної асоціації (ADA) і Європейської асоціації з вивчення діабету (EASD) щодо медикаментозного лікування ЦД 2 типу [16]. Провідні дослідження з оцінки впливу на серцево-судинні наслідки (CVOT), зокрема EMPA-REG та інші дослідження іНЗКТГ‑2 і арГПП‑1, стали переломним моментом, змістивши фокус із суто глікемічного контролю до стратегії, орієнтованої на профілактику ускладнень – насамперед серцево-судинних і ниркових [17, 18]. У 2019 р. Європейське товариство кардіологів (ESC) у своїх настановах із ведення пацієнтів із діабетом, предіабетом і серцево-судинними захворюваннями (ССЗ) рекомендувало застосування іНЗКТГ‑2 або арГПП‑1 як препаратів першої лінії в пацієнтів з атеросклеротичними ССЗ або високим / дуже високим ризиком, незалежно від застосування метформіну [19].

У настановах KDIGO 2022 року щодо лікування ЦД у пацієнтів із хронічною хворобою нирок (ХХН) рекомендується призначення метформіну та іНЗКТГ‑2 як препаратів першої лінії [20]. Натомість у настановах KDIGO 2024 року зроблено менший акцент на виборі конкретних ЦЗП, за винятком рекомендацій щодо іНЗКТГ‑2 [21]. Багатокомпонентна стратегія лікування ЦД у пацієнтів із ХХН передбачає зміну способу життя, раннє застосування органопротекторних препаратів (у тому числі метформіну), а також інші підходи до контролю серцево-судинних, ниркових та метаболічних ризиків (СНМ-ризиків) [22]. Через безсимптомний і прогресуючий характер СНМ-ризиків та мікросудинних ускладнень, притаманних ЦД, експерти також рекомендують мультидисциплінарний підхід до регулярного збору клінічних даних із метою стратифікації ризиків, подальшого планування медичної допомоги, підтримання самоконтролю та прийняття спільних рішень між пацієнтами й медичними працівниками на основі поточних даних [14, 23].

Метформін як основа терапії за різних підходів до менеджменту ЦД 2 типу: від глюкозо-орієнтованої до ризик-орієнтованої стратегії

Попри зростаючий акцент у сучасних настановах на пріоритеті серцево-судинного та нефрологічного захисту над глікемічним контролем, тривають дискусії щодо переваг глюкозоцентричного підходу порівняно з підходом, орієнтованим на ускладнення [24, 25].

РКД за участю пацієнтів із ЦД 1 і 2 типу підтвердили важливість раннього інтенсивного контролю глікемії для зниження ризику мікросудинних ускладнень, а також довготривалий вплив на макросудинні ускладнення та загальну смертність – навіть через десятиліття [5, 26, 27].

Дослідження VERIFY показало, що ранній інтенсивний контроль глікемії в пацієнтів із нещодавно діагностованим ЦД 2 типу з використанням комбінованої терапії метформіном і іДПП‑4 забезпечував кращу глікемічну стабільність і відтерміновував розвиток нечутливості до первинної та вторинної терапії порівняно з покроковим додаванням препаратів [28].

Впровадження метформіну передувало епосі CVOT-досліджень. Хоча масштабне рандомізоване дослідження ефективності метформіну проти плацебо з оцінкою серцево-судинних наслідків у пацієнтів із ЦД 2 типу малоймовірне, аналогічні дослідження в пацієнтів із предіабетом уже проводять [29]. Тим часом у трирічному РКД, що порівнювало ефективність метформіну і гліпізиду в пацієнтів із ЦД 2 типу і супутнім атеросклерозом коронарних судин у Китаї, у групі метформіну спостерігали зниження ВР серцево-судинних подій на 46% порівняно з групою гліпізиду за однакових рівнів HbA1c навіть через 5 років спостереження [30].

Крім того, результати спостережних досліджень і результати, отримані в умовах реальної клінічної практики, вказують на потенційну серцево-судинну і нефропротекторну дію метформіну. Важливо зазначити, що більшість досліджень III фази та CVOT-досліджень нових ЦЗП, зокрема іНЗКТГ‑2 та арГПП‑1, проводили на тлі терапії метформіном. Тому до появи результатів прямого порівняння ефективності метформіну з іншими препаратами щодо серцево-судинного захисту неможливо зробити обґрунтований висновок про те, чи забезпечують новітні препарати аналогічну ефективність без супутнього прийому метформіну.

З позиції клінічного впровадження треба враховувати, що більшість CVOT-досліджень проводили за участю пацієнтів із високим серцево-судинним ризиком (СС-ризиком) або підтвердженими серцево-судинними та нирковими захворюваннями. У межах аналізу даних реєстру США, що охоплював понад 170 тис пацієнтів із ЦД 2 типу, було встановлено, що менша їх частина відповідала критеріям включення до CVOT-досліджень, де глікемічний контроль виступав ключовою стратегією для органопротекції [31].

У таблиці узагальнено основні положення провідних клінічних настанов, що надають збалансоване бачення менеджменту ЦД 2 типу з огляду на виражену фенотипову гетерогенність захворювання. Консенсусний документ ADA/EASD 2022 року рекомендує 4 рівнозначні цілі лікування ЦД 2 типу: контроль глікемії, контроль маси тіла, багатофакторний контроль факторів ризику та використання ЦЗП, що виявляють протекторний ефект на серцево-судинну систему і нирки [32]. Щодо зниження глікемії, ADA/EASD 2022 рекомендує персоналізований підхід до вибору препаратів з урахуванням ефективності, побічних ефектів (зокрема набору ваги та гіпоглікемії) і вартості [16].

Таблиця. Рекомендації щодо застосування метформіну при ЦД 2 типу, представлені в основних міжнародних настановах і консенсусних звітах
Настанова/документ	Організація	Рік	Рекомендація
Консенсусна заява ADA/EASD щодо менеджменту гіперглікемії при ЦД 2 типу	ADA/EASD [16]	2022	• Вибір фармакотерапії має базуватися на підході, орієнтованому на потреби пацієнта. • Потрібно враховувати супутню серцевосудинну та ниркову патологію, ефективність, ризик гіпоглікемії, вплив на масу тіла, вартість і доступність терапії, ризик побічних ефектів, а також індивідуальні уподобання пацієнта. • Потрібно використовувати метформін або препарати (у тому числі комбіновану терапію), що забезпечують достатню ефективність для досягнення та підтримання цілей лікування. Метформін класифіковано як препарат із високою глюкозознижувальною ефективністю. • Уникнення гіпоглікемії має бути пріоритетом для пацієнтів із високим ризиком. • Прийом метформіну треба продовжувати в разі призначення інсуліну (якщо тільки він не протипоказаний або не переноситься)

Консенсусна заява AACE/ACE: комплексний алгоритм лікування ЦД 2 типу	AACE/ACE [34]	2023	• Рекомендовано глюкозоцентричний підхід для вибору стартової та додаткової терапії в пацієнтів без ускладнень або високого ризику атеросклеротичного ССЗ, СН, інсульту чи ХХН. • Метформін потрібно призначати за відсутності протипоказань (зокрема, рШКФ <30 мл/хв/1,73 м²) після модифікації способу життя
Клінічні настанови з менеджменту ЦД (Канада)	Канадська діабетична асоціація [33]	2022	• Метформін може бути призначений одночасно з впровадженням здорового способу життя (рівень доказовості D, консенсус). • Якщо глікемічні цілі не досягнуті протягом 3 міс лише за допомогою модифікації способу життя, необхідно додати цукрознижувальну терапію (ЦЗТ) для зменшення ризику мікросудинних ускладнень. • Метформін зазвичай потрібно обирати перед іншими препаратами через низький ризик гіпоглікемії та збільшення маси тіла, а також завдяки довготривалому досвіду його застосування (рівень доказовості D, консенсус). • Якщо рівень HbA_1c перевищує цільовий показник на ≥1,5%, треба розглянути початок комбінованої терапії з метформіном та ще одним ЦЗП для підвищення ймовірності досягнення цільового рівня глікемії
Стандарти лікування ЦД 2 типу в Китаї	Китайське діабетичне товариство [35]	2016	• Препаратом вибору першої лінії при ЦД 2 типу є метформін. За відсутності протипоказань метформін має залишатися складовою частиною схеми лікування ЦД. • Пацієнтам, які не можуть приймати метформін, можна призначити інгібітори aглюкозидази (іАГ) або стимулятори секреції інсуліну. • Якщо монотерапія метформіном не забезпечує досягнення цільового рівня глюкози в крові, до лікування можуть бути додані стимулятори секреції інсуліну, іАГ, іДПП‑4 або тіазолідиндіони (ТЗД) як препарати другої лінії
Клінічні настанови Європейського товариства кардіологів щодо лікування ССЗ у пацієнтів із ЦД	Європейське товариство кардіологів [35]	2023	Рекомендації щодо ЦЗТ у пацієнтів із ЦД 2 типу без встановленого атеросклеротичного ССЗ або тяжкого ураження органівмішеней для зниження ССризику: • За низького або помірного ризику ССЗ треба розглянути застосування метформіну для зниження ССризику (Клас IIa, Рівень C). • За високого або дуже високого ризику ССЗ призначення метформіну може бути розглянуте для зниження ССризику (Клас IIb, Рівень C). • За 10річного ризику ССЗ ≥10% можливе застосування іНЗКТК‑2 або арГПП‑1 для зниження ССризику (Клас IIb, Рівень C). Рекомендації щодо ЦЗТ у пацієнтів із ЦД 2 типу та встановленим атеросклеротичним ССЗ для зниження ССризику: • Застосовувати іНЗКТГ‑2 з доведеним ССзахистом незалежно від початкового або цільового рівня HbA_1c та супутньої ЦЗТ (Клас I, Рівень A). • Застосовувати арГПП‑1 із доведеним ССзахистом незалежно від початкового або цільового рівня HbA_1c та супутньої терапії (Клас I, Рівень A). • Якщо необхідно посилити контроль глікемії в пацієнтів із ЦД 2 типу та ризику атеросклеротичного ССЗ, необхідно розглянути застосування метформіну (Клас IIa, Рівень C)
Клінічні рекомендації Міжнародної діабетичної федерації щодо лікування ЦД 2 типу в умовах первинної медичної допомоги	Міжнародна діабетична федерація [36]	2017	• Метформін є препаратом вибору для початку монотерапії, і лікар первинної ланки має докладати зусиль для підвищення його переносимості шляхом поступової титрації дози від 500 до 2000 мг на добу, призначення препарату під час або після їди, а за потреби – використання форм із пролонгованим вивільненням (XR). • У разі непереносимості метформіну можуть застосовуватися інші ЦЗП – переважно ПСС (крім глібенкламіду), іАГ або іДПП‑4
Консенсусна заява Японської діабетичної асоціації щодо алгоритму фармакотерапії при ЦД 2 типу	Японська діабетична асоціація [38]	2023	• Метформін рекомендований як початкова терапія для пацієнтів з ожирінням та без нього. • Підхід до лікування має бути персоналізованим з урахуванням патофізіології та безпеки
Клінічна настанова KDIGO 2022 щодо лікування ЦД в разі ХХН	KDIGO [20]	2022	• Рекомендується призначати метформін пацієнтам із ЦД 2 типу, ХХН та рШКФ ≥30 мл/хв/1,73 м² (Клас 1B). • Реципієнтам ниркових трансплантатів із ЦД 2 типу та рШКФ ≥30 мл/хв/1,73 м² метформін призначають відповідно до загальних рекомендацій для пацієнтів із ЦД 2 типу і ХХН. • Пацієнтам, що отримують метформін, необхідно контролювати рШКФ; при зниженні <60 мл/хв/1,73 м² – збільшити частоту моніторингу. • Максимальну дозу метформіну потрібно зменшити вдвічі при рШКФ 3045 мл/хв/1,73 м². • Терапію метформіном треба припинити при зниженні рШКФ <30 мл/хв/1,73 м² або на момент початку діалізу (залежно від того, що настане раніше)
Клінічні рекомендації Корейської діабетичної асоціації	Корейська діабетична асоціація [39]	2023	• Метформін рекомендовано як препарат першої лінії для зниження глікемії в пацієнтів із ЦД 2 типу, і потрібно продовжувати його застосування за відсутності протипоказань або непереносимості. • Метформін є достатньо ефективним, характеризується низьким ризиком гіпоглікемії, не впливає на масу тіла та є економічно доцільним. • У разі наявності протипоказань або непереносимості метформіну потрібно розглянути інший клас препаратів
ЦД 2 типу в дорослих: менеджмент	NICE [17]	2015 Оновлення 2022	Рекомендовано призначати метформін звичайного вивільнення як терапію першої лінії дорослим із ЦД 2 типу. На основі оцінки ССризику в пацієнтів із ЦД 2 типу: • Якщо пацієнт має хронічну СН (ХСН) або встановлене атеросклеротичне ССЗ, потрібно додати до метформіну іНЗКТГ‑2 з доведеною ССефективністю. • Якщо пацієнт має високий ризик розвитку ССЗ, розглянути додавання до метформіну іНЗКТГ‑2 з доведеною ССефективністю
*Примітки.* AACE – Американська асоціація клінічних ендокринологів; ACE – Американський коледж ендокринології; ADA – Американська діабетична асоціація; ХХН – хронічна хвороба нирок; EASD – Європейська асоціація з вивчення діабету; рШКФ – розрахункова швидкість клубочкової фільтрації; KDIGO – поліпшення глобальних результатів лікування хвороб нирок; NICE – Національний інститут охорони здоров’я та якості медичної допомоги (Велика Британія).

Як Канадська діабетична асоціація [33], так і Американська асоціація клінічних ендокринологів / Американський коледж ендокринології [34] наголошують на важливості уникнення терапевтичної інерції та доцільності раннього застосування комбінованої терапії з метформіном як базовим препаратом. Попри те що останні настанови віддають перевагу застосуванню іНЗКТГ‑2 і арГПП‑1 у пацієнтів із високим СС-ризиком, серцевою недостатністю (СН) та ХХН з метою органопротекції [35], у рекомендаціях KDIGO метформін, у комбінації зі зміною способу життя, віднесено до числа препаратів першої лінії на рівні з інгібіторами ренін-ангіотензинової системи (іРАС), статинами та іНЗКТГ‑2 у пацієнтів із ЦД та ХХН [20].

У зв’язку з поступовим переходом від глюкозоорієнтованого підходу до підходу, орієнтованого на ускладнення ЦД, Японське діабетичне товариство [35] оприлюднило позиційну заяву, в якій наголошується на необхідності врахування патофізіології, відповіді на лікування та нових доказів без надання переваги якійсь окремій групі ЦЗП. Інші настанови, зокрема з Південної Кореї та Китаю [35], також є менш директивними щодо вибору ЦЗП, однак метформін у них посідає важливе місце завдяки високій ефективності, безпеці та доступній вартості. Глобальна робоча група IDF з питань первинної медичної допомоги [36] проаналізувала наявні настанови та оцінила їх. Найвищий бал за рівнем доказовості і практичної корисності було присвоєно настанові Національного інституту охорони здоров’я та якості медичної допомоги Великої Британії (NICE). У цій настанові [37] метформін зі стандартним вивільненням рекомендовано як базовий препарат для менеджменту ЦД 2 типу, з додаванням іНЗКТГ‑2 у пацієнтів із високим ризиком або із серцево-судинними і нирковими ускладненнями.

Метформін у контексті контролю глікемії

Ефективність

У першому РКД, де порівнювали метформін із плацебо в пацієнтів із ЦД 2 типу, які контролювали глікемію лише за допомогою дієти, через 28 тиж рівень HbA_1c становив 7,1% ±0,1% у групі метформіну проти 8,6% ± 0,2% у групі плацебо (р<0,0001) [40]. Подальші метааналізи РКД підтвердили, що метформін знижує рівень глюкози натще (ГН) на 2,0 ммоль/л і рівень HbA_1c – на 0,9% порівняно з плацебо [41]. Ураховуючи, що базовий рівень HbA_1c є головним чинником, що впливає на ступінь його зниження, метформін вважають препаратом із помірною або високою глюкозознижувальною ефективністю. Його вплив на рівень HbA_1c є зіставним із таким в іНЗКТГ‑2 (середнє зниження рівня HbA1c на 0,6-1%) і перевищує ефективність іДПП‑4 (0,6-0,8%), але поступається інсуліну та арГПП‑1 [42].

Однак ефективність ЦЗП залежить від фенотипу пацієнта. У дослідженні Trimaster (у ньому взяли участь пацієнти, які отримували метформін і ПСС) стратифікація за клінічними профілями виявила, що іНЗКТГ‑2 були менш ефективними за іДПП‑4 щодо зниження рівня HbA_1c у пацієнтів із рШКФ 60-90 мл/хв/1,73 м². Водночас пацієнти з нижчим індексом маси тіла (ІМТ) краще відповідали на терапію іДПП‑4, ніж на лікування за допомогою ТЗД [43]. З огляду на гетерогенність етіології ЦД 2 типу з різноманітними поєднаннями чинників (зокрема, але не обмежуючись, аутоімунними станами, інсулінодефіцитом та інсулінорезистентністю) [44], для підвищення ефективності різних ЦЗП необхідний більш таргетований підхід до лікування.

Окрім зниження продукування глюкози в печінці метформін також посилює секрецію ГПП‑1 і постпрандіальну секрецію інсуліну, пригнічує активність глюкагону і зменшує запалення завдяки взаємодії з кишковою мікробіотою, що робить його ідеальною базисною терапією для контролю глікемії [2].

За даними централізованої електронної медичної системи (EMR), у пацієнтів китайського походження з ЦД 2 типу найбільше зниження рівня HbA1c спостерігали при лікуванні метформіном, ПСС та іДПП‑4 порівняно з іншими ЦЗП [45].

Вплив на масу тіла

Метформін не зумовлює підвищення маси тіла, однак може дещо знижувати вагу завдяки анорексигенному ефекту. Окрім впливу на ГПП‑1, який, як відомо, знижує моторну активність шлунково-кишкового тракту та пригнічує апетит [2], метформін, імовірно, сприяє утворенню анорексигенного метаболіту лактойлфенілаланіну (Lac-Phe) внаслідок взаємодії з мікробіотою [46]. У дослідженні UKPDS у пацієнтів з ожирінням, які отримували метформін, рівень HbA_1c був дещо вищим, ніж у групі ПСС (8,5 проти 8,2% через 6 років), однак лікування за допомогою ПСС супроводжувалося збільшенням маси тіла (у середньому на 3,7 кг), тоді як у групі метформіну спостерігали її зменшення (-1,3 кг) [47]. За даними метааналізу, метформін сприяв вираженішому зниженню маси тіла порівняно з іДПП‑4 (-1,36 кг; 95% ДІ від -1,6 до -1,0) [48]. У РКД за участю 390 пацієнтів із ЦД 2 типу, які отримували інтенсивну терапію інсуліном, додавання метформіну порівняно з плацебо призвело до зниження рівня глюкози, потреби в інсуліні та запобігало набору маси тіла (-0,4 кг проти +1,2 кг; р<0,01) [49]. У пацієнтів, в яких комбінація метформіну з ПСС виявилася неефективною, додавання інсуліну до наявної схеми ЦЗТ призводило до меншого збільшення маси тіла та нижчої потреби в інсуліні порівняно з повною заміною ЦЗП, у тому числі з метформіном, на монотерапію інсуліном [50]. Важливість збереження метформіну як частини базової терапії також підтверджується результатами нещодавнього дослідження: припинення його застосування в пацієнтів із прогресуючою ХХН асоціювалося зі зростанням рівня HbA1c на 0,5% і збільшенням потреби в інсуліні [51].

Гіпоглікемія

Монотерапія метформіном асоціюється з низьким ризиком гіпоглікемії завдяки основному механізму дії – пригніченню продукування глюкози в печінці [52]. Крім того, метформін не порушує гормональні або симптоматичні реакції на гіпоглікемію [53]. Згідно з ретроспективним аналізом даних 3 млн дорослих із ЦД 2 типу, частота гіпоглікемії була нижчою в групі монотерапії метформіном порівняно з монотерапією ПСС (відношення ризиків ВР=0,30; 95% ДІ 0,21-0,43) і була подібною до іДПП‑4 (ВР=1,04; 95% ДІ 0,59-1,84) [54].

Наразі відсутні прямі порівняльні дослідження метформіну й іНЗКТГ‑2 щодо ризику гіпоглікемії. Останній зростає в разі комбінованого застосування метформіну з інсуліном, особливо супутнього використання інсуліногенних препаратів, таких як ПСС чи іДПП‑4 [55]. Водночас у пацієнтів із прогресуючою ХХН припинення терапії метформіном супроводжувалося підвищеним ризиком гіпоглікемії, частково через початок застосування або підвищення дози інсуліну [51].

Стійкість глікемічного контролю

Через прогресуючу дисфункцію β-клітин – характерну рису ЦД 2 типу – для підтримання цільового рівня глікемії з часом виникає потреба в інтенсифікації терапії. Як засіб стартової монотерапії метформін продемонстрував кращу стійкість глікемічного контролю порівняно з ПСС та глінідами. У Шведському національному реєстрі ЦД, що охопив дані 17 309 пацієнтів із ЦД 2 типу, які вперше почали приймати пероральні ЦЗП і спостерігались упродовж 5,5 року, прийом ПСС та метаглінідів асоціювався з 2,5-3-кратним зростанням ризику додавання другого препарату, навіть після врахування вихідних параметрів [56]. У дослідженні ADOPT пацієнтів із нещодавно діагностованим ЦД 2 типу було рандомізовано для початкового лікування розиглітазоном, метформіном або глібенкламідом. Кумулятивна частота невдачі монотерапії через 5 років становила 21% для метформіну, що було гірше, ніж у групі розиглітазону (15%), але краще, ніж у групі глібенкламіду (34%) [57]. У дослідженні VERIFY [28] початкова комбінація вілдагліптину з метформіном також знизила ризик первинної втрати ефективності лікування на 49% (ВР=0,51; 95% ДІ 0,45-0,48; р<0,0001) порівняно з монотерапією метформіном у пацієнтів із нещодавно діагностованим ЦД 2 типу. Загалом, комбінація на основі метформіну, імовірно, забезпечує кращу стабільність глікемії порівняно з монотерапією метформіном, хоча наразі бракує прямих порівняльних досліджень монотерапії іНЗКТГ‑2 або арГПП‑1 із монотерапією метформіном.

Продовження у наступному номері.

Реферативний огляд статті Juliana C.N. Chan et al. Current type 2 diabetes guidelines: Individualized treatment and how to make the most of metformin, Diabetes Obes Metab. 2024; 26(Suppl. 3): 55-74.

Підготувала Анна Кирпач

Повну версію дивіться: https://dom-pubs.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/dom.15700

Тематичний номер «Діабетологія. Тиреоїдологія. Метаболічні розлади» № 2 (70) 2025 р.

Номер: Тематичний номер «Діабетологія. Тиреоїдологія. Метаболічні розлади» № 2 (70) 2025 р.