Фіксована комбінація бісопрололу та амлодипіну в терапії артеріальної гіпертензії

04.01.2024

Стаття у форматі PDF

У листопаді відбулася науково-практична конференція «Артеріальна гіпертензія (АГ) в практиці сімейного лікаря». У заході взяли участь провідні українські спеціалісти‑практики, які поділилися власним досвідом, проаналізували світові тренди й інноваційні методи лікування та діагностики АГ.

Завідувачка консультативно-діагностичного відділення ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України» (м. Київ), лікар вищої категорії, доктор медичних наук Марія Сергіївна Черська представила доповідь «Підвищення артеріального тиску і частоти серцевих скорочень: особливості лікування АГ у реаліях воєнного часу».

– Компанія Gradus Research у рамках проєкту «Градус суспільства під час війни» провела 8 хвиль дослідження настроїв українців за останні 3 роки. Цільовою групою дослідження були чоловіки та жінки (всього 1000 респондентів) віком від 18 до 60 років, які мешкають у містах України з населенням від 50 тис. Дослідження показало зростання рівня суб’єктивного стресу із 77% у травні 2020 року до 88% у квітні 2023 року. Серед інших поширених станів – напруга (42%), роздратування (31%), обережність (28%) і гнів (27%).

Стрес або сильну знервованість останнім часом відчували 71% опитаних. Серед причин стресу респонденти найчастіше називали війну (72%), на другому місці – фінансові складнощі (44%); також було зазначено соціально-політичну ситуацію в країні, стан власного здоров’я, безробіття, роботу, робочі питання, високий рівень інфляції в країні, сімейні справи та стосунки, стан здоров’я близьких, пандемію коронавірусу, карантин, спілкування з друзями, знайомими. Серед аспектів війни, які зумовлювали виникнення стресу, перше місце утримує безпека близьких (63%); іншими факторами є втрата джерела доходу / роботи, ризик втрати майна, ризик померти під час бойових дій, розлука з рідними, сім’єю, ризик отримати поранення, страх перед тим, що чекає в новому населеному пункті в Україні, проблеми зі зв’язком із друзями/близькими, курс гривні / падіння курсу гривні, відсутність можливості покинути країну, проблеми з доступом до медикаментів, отримані під час війни поранення, проблеми з доступом до продуктів, відсутність можливості покинути своє місто в разі можливих бойових дій / окупації, страх перед тим, що чекає за кордоном.

Серед способів подолання стресу опитані загалом найчастіше називали використання інтернет-ресурсів (39%), спілкування з близькими (31%) та перегляд ТБ, фільмів чи серіалів (29%). При цьому способи подолання стресу в різних статево-вікових групах варіюють. Так, наприклад, молодь (люди 18-24 років) найчастіше долала стрес за допомогою музики (час­тіше слухають чоловіки); жінки проводили час із близькими; люди 55-60 років приймали заспокійливі ліки. Інші способи – робота, зайняття улюбленими справами або хобі, вживання алкоголю, читання книг тощо.

Слід зазначити, що подібна ситуація мала місце в суспільстві під час Другої світової війни. У літературі, що стосується ведення пацієнтів з АГ у воєнний час, зустрічаються такі терміни, як «воєнне серце», «серце солдата», «стрес-індукована ΑΓ» або «АГ воєнного часу».

Характерно, що відсоток населення з АГ за останні три десятиліття зростає відповідно до зростання чисельності міського населення (Fontes M.F., Marins F.R., Patel T.A. et al., 2023).

Дослідження стану серцево-судинної системи в осіб віком ≥65 років (n=5201, чоловіки та жінки), за якими спостерігали протягом 6 років, виявило, що високий рівень ­депресії був пов’язаний зі значним підвищенням смертності (24 проти 18% для низького рівня депресії, скоригований відносний ризик (ВР) 1,24). За період спостереження померли 984 (18,9%) учасники. Високі вихідні симптоми депресії були пов’язані з вищим рівнем смертності (23,9%) порівняно з низькими базовими показниками депресії (17,7%) (нескоригований ВР 1,41; 95% довірчий інтервал (ДІ) 1,22-1,63). Депресія також була незалежним предиктором смерті в аспекті соціально-демографічних факторів (ВР 1,43; 95% ДІ 1,23-1,66), поширених клінічних захворювань (ВР 1,25; 95% ДІ 1,07-1,45), субклінічних проявів захворювання (ВР 1,35; 95% ДІ 1,15-1,58). Отже, високий рівень депресивних симптомів є незалежним фактором ризику кардіоваскулярної смертності серед соціалізованих осіб похилого віку. Мотиваційне виснаження може бути ключовим механізмом, що лежить в основі ефекту депресії та смертності (Schulz R., Beach S.A., Ives D.G. et al., 2000).

На снові даних проспективного когортного дослідження ЕРІС-Norfolk було оцінено зв’язок між смертністю від ішемічної хвороби серця (ІХС) і великим депресивним розладом у понад 19 тис. чоловіків і жінок, які на вихідному етапи не мали ІХС. У ході спостереження (середній період – 8,5 років) після поправки на традиційні та інші соціально-демографічні фактори ризику шанси померти від ІХС були у 2,7 раза більшими в учасників, у яких за рік до включення було діагностовано тяжку депресію.

Типові скарги пацієнтів на пов’язане зі стресом підвищення артеріального тиску (АТ) можна простежити в стислому описі клінічних історій хвороби.

  • Пацієнтка О., 48 років, скаржиться на слабкість, зниження працездатності, підвищення АТ до 160/100 мм рт. ст., відчуття частого прискореного серцебиття, особливо в стані спокою та вночі; часто на тлі емоційних переживань підвищуються АТ і пульс (у межах 90 уд./хв). Діагноз: гіпертонічна хвороба 2 ступеня.
  • Пацієнт П., 55 років, скаржиться на слабкість, зниження працездатності, підвищення АТ до 185/110 мм рт. ст.; на тлі емоційних переживань зростають АТ і пульс (до 110 уд./хв); при фізичному навантаженні відчуває виражену задишку. Діагноз: гіпертонічна хвороба 3 ступеня; ІХС?

Ці скарги потребують коректного реагування з боку лікаря. Щоб надати таким пацієнтам своєчасну адекватну допомогу, слід розуміти зв’язок між психологічним стресом, рівнем АТ і ризиком серцево-судинних захворювань.

Стрес призводить до підвищення АТ і частоти серцевих скорочень (ЧСС), розвитку ендотеліальної дисфункції. Він є чинником атеросклерозу й однією з причин виникнення серцево-судинних захворювань (Deepa R. et al., 2001). Відповіддю на стрес є функціональні порушення, до яких належить вегетативна дисфункція (зниження варіабельності серцевого ритму), нейроендокринна активація (підвищення рівня циркулюючого кортизолу та катехоламінів), гемодинамічні зміни (підвищення рівня АТ і ЧСС), активація коагуляції (підвищення активації тромбоцитів, рівня фібриногену, в’язкості крові), активація імунітету (підвищення рівня цитокінів і молекул адгезії). Патологічними ефектами цих змін є електрична нестабільність серця, ішемія міокарда, руйнування атеросклеротичних бляшок, утворення тромбу. Зазначені ефекти можуть спричиняти такі клінічні події, як шлуночкова тахікардія і фібриляції шлуночків, фібриляція передсердь, інфаркт міокарда, гострий коронарний синдром, інсульт (рис.).

Рис. Патофізіологічна роль стресу в розвитку серцево-судинних подій

Рис. Патофізіологічна роль стресу в розвитку серцево-судинних подій

Показано, що при впливі стресору на центральну нервову систему в чоловіків відповідь слабша, ніж у жінок, проте саме в чоловіків частіше виникає підвищена активність симпатичної нервової системи, тому ризик розвитку атеросклерозу в них більший (Rossi A. et al., 2022).

Згідно з рекомендаціями ESH 2023, першою лінією медикаментозного лікування пацієнтів з АГ є застосування препаратів 5 класів, як-от: інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту, блокатори рецепторів ангіотензину, блокатори кальцієвих каналів, тіазидні/тіазидоподібні діуретики і β-блокатори. Критеріями вибору є доведена здатність препарату знижувати АТ у монотерапії; дані рандомізованих клінічних досліджень, які підтверджують зниження захворюваності та смертності на фоні прийому препарату; сприятливий профіль переносимості та безпеки. Особливості призначення включають старт з подвійної комбінації в більшості пацієнтів; титрування до максимально переносимої дози та перехід на потрійну комбінацію за необхідності; однократний прийом (перевага – ранок); за необхідності використання інших препаратів. На будь-якому етапі терапії перевагу слід віддавати фіксованим комбінаціям.

У вітчизняній практиці терапії АГ добре себе зарекомендувала фіксована комбінація бісопрололу та амлодипіну (препарат Алотендин компанії «Егіс»). Ефективність компонентів цієї комбінації доведено в численних клінічних дослідженнях. Так, дослідження ASCOT-BPLA продемонструвало, що терапія амлодипіном сприяє зниженню загальної смертності на 11%, серцево-судинної смертності на 24%, загальної кількості серцево-судинних подій і втручань на 16%. На фоні лікування амлодипіном загальна кількість випадків досягнення коронарних кінцевих точок зменшилася на 13%, ризик розвитку летального і нефатального інсульту – на 23%. В учасників, які отримували амлодипін, зафіксовано також суттєве зниження (на 30%) частоти випадків уперше діагностованого діабету.

У дослідженні CAMELOT/PREVENT було показано, що застосування амлодипіну в пацієнтів з ІХС і нормотензією може забезпечити зменшення кількості серцево-судинних подій. В учасників, лікованих амлодипіном, за допомогою внутрішньосудинного ультразвукового дослідження було підтверджено уповільнення прогресування атеросклерозу. Також застосування амлодипіну було пов’язане з меншою кількістю госпіталізацій з приводу нестабільної стенокардії та реваскуляризації.

Щодо ефектів бісопрололу, то, згідно з результатами досліджень CIBIS-II/CIBIS-III, терапія цим препаратом сприяє зниженню ризику смерті від усіх причин, раптової смерті, а також ризику серцево-судинних захворювань. У дослідження TIBBS було показано, що бісопролол в одноразовій добовій дозі є ефективним антиангінальним та проти­ішемічним лікуванням. Лікування бісопрололом може забезпечити зменшення кількості та тривалості транзиторних епізодів ішемії в пацієнтів із хронічною стабільною стенокардією та зменшення ранкового піку ішемічної активності.

З метою оцінити прихильність пацієнтів до лікування було проведено когортне дослідження за участю 10523 пацієнтів з есенціальною гіпертензією, які отримували фіксовану комбінацію бісопрололу й амлодипіну. Аналіз результатів показав хорошу або відмінну прихильність до лікування в понад 95% учасників. Порівняння вихідного АТ і показників АТ через 6 міс від початку лікування засвідчило суттєві зміни: клінічно значуще поліпшення систолічного АТ мало місце у 82% пацієнтів. В осіб із супутніми захворюваннями перехід на фіксовану комбінацію сприяв суттєвому зниженню АТ. Ці дані демонструють перевагу призначення комбінації бісопрололу й амлодипіну, а саме пов’язане з прихильністю до лікування покращення контролю АТ, що може бути актуальним у реальній практиці (Hostalek U. et al., 2015).

Важливо пам’ятати, що ціллю фармакологічного лікування пацієнтів з хронічним коронарним синдромом, які мають підвищені показники АТ і ЧСС, є зменшення симптомів стенокардії та ішемії, спричиненої фізичним навантаженням, і запобігання серцево-судинним подіям. Щоб лікування було справді оптимальним, воно має характеризуватися мінімальними побічними ефектами, максимальною прихильністю пацієнта, запобігати серцевим ускладненням і забезпечувати задовільний контроль симптомів. Саме такою терапевтичною опцією є препарат Алотендин – єдина фіксована комбінація бісопрололу та амлодипіну в Україні, котра забезпечує ефективний контроль АТ і при цьому має хорошу переносимість (частота побічних ефектів – 0,3%).

Підготував Олександр Соловйов

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 22 (559), 2023 р

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія

21.04.2024 Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина Лікування туберкульозу в Програмі медичних гарантій

24 березня – ​Всесвітній день боротьби з туберкульозом. За даними Електронної системи охорони здоров'я (ЕСОЗ), у 2023 році в Україні 98 773 пацієнти мали встановлений діагноз туберкульозу (ТБ), 22 379 пацієнтам діагноз ТБ було встановлено вперше. ...

21.04.2024 Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина Медицина України та світу: основи, реалії та стратегічні перспективи

У Львові 13-15 грудня 2023 року відбувся міжнародний медичний форум (ММФ) «Медицина України та світу: основи, реалії та стратегічні перспективи», присвячений 150-річчю Наукового товариства ім. Шевченка (НТШ), 125-річчю Лікарської комісії НТШ (ЛК НТШ), а також 25-річчю кафедри та центру клінічної імунології та алергології Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького. На заключному засіданні після обговорення учасниками заходу були прийняті положення резолюції ММФ....

21.04.2024 Алергія та імунологія Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина Ехінацея Композитум С – ​багатокомпонентна дія на імунну систему

Організм людини – ​це складна жива система, функціонування якої визначається безліччю змінних і задіює величезну кількість механізмів. Зовнішні і внутрішні чинники здатні порушувати регуляцію її діяльності. Однак є механізми, які допомагають ефективно усувати «поломки» в організмі і нормалізувати його стан. Така здатність має назву біорегуляції. Основою біорегуляційної медицини є комплексні біорегуляційні препарати, серед яких одним із найвідоміших є Ехінацея Композитум С. ...

21.04.2024 Пульмонологія та оториноларингологія Терапія та сімейна медицина Чому пацієнти з хронічною кропив’янкою часто залишаються недолікованими і як виправити ситуацію?

Хронічна кропив’янка (ХК) – ​це захворювання шкіри, яке характеризується повторюваною появою пухирів або уртикарних висипань з ангіоневротичним набряком (АНН) або без нього протягом понад 6 тиж [1, 2]. Це складно прогнозоване виснажливе захворювання виявляє виражений негативний вплив на якість життя пацієнтів [1]. ХК може знижувати продуктивність праці [3], порушувати сон і повсякденну активність [4], а також значуще підвищувати рівень тривоги та психологічного дистресу [5-7]. Крім того, непередбачуваний характер АНН, пов’язаного з ХК, який характеризується раптовим набряком дерми, підшкірної клітковини або підслизової оболонки, може супроводжуватися страхом пережити епізод, що загрожує життю [8]. Викликає тривогу й те, що АНН спостерігають приблизно в 40% пацієнтів із кропив’янкою [9], а поєднання АНН і пухирів – ​у 67% пацієнтів [8]. Незважаючи на те що настанови Європейської академії алергології та клінічної імунології (The European Academy of Allergy and Clinical Immunology – ​EAACI), Глобальної європейської спілки алергії та астми (Global Allergy and Asthma European Network – ​GA2LEN), Європейського дерматологічного форуму (The European Dermatology Forum – ​EDF) і Всесвітньої алергологічної організації (WAO) – ​EAACI/GA2LEN/EDF/WAO щодо лікування кропив’янки рекомендують використовувати специфічний алгоритм ескалації лікування до досягнення повного контролю симптомів, в умовах реальної клінічної практики значна частка пацієнтів із ХК залишаються недолікованими. ...