Визначення причинності збудника. Ознаки домінувальних, колонізувальних і причинних ізолятів

23.01.2024

Багатьом лікарям у своїй практичній діяльності нерідко доводиться направляти біологічний матеріал на дослідження до мікробіологічних лабораторій. Утім, після отримання результатів посіву постає чимало інших запитань: чи потрібно проводити антибіотикотерапію, якими виявляться результати; чи є виявлений збудник причиною захворювання або це колонізувальний мікроорганізм; чи може отриманий збудник бути результатом забруднення зразка? Це лише приблизний перелік запитань, у яких необхідно добре орієнтуватися, аби не припуститися грубих помилок. На жаль, ці моменти наразі недостатньо досліджені та потребують глибшого вивчення. Про сучасні підходи до інтерпретації результатів мікробіологічних досліджень, лабораторних маркерів інфекційного процесу, а також вибору відповідних терапевтичних втручань розповів у межах програми національного конгресу Antibiotic Resistance STOP! консультант з антимікробної терапії, клінічний фармаколог відділу інфекційного контролю клінічної лікарні Державного управління справами «Феофанія» (м. Київ) Дмитро Євгенович Михайленко.

На початку своєї доповіді спікер підкреслив, що результати мікробіологічного дослідження слід розглядати в комплексі з іншими симптомами й ознаками інфекційного процесу. На практиці результати мікробіологічного дослідження часто розглядають окремо від стану пацієнта, тому лікують не хворого, а «посів». Як результат – неефективність терапії та розвиток ускладнень. Нерідко антимікробну терапію призначають на основі того, що отримано якісь результати мікробіологічного дослідження, а це не можна назвати раціональними діями.

Незважаючи на широкий арсенал досліджень, визначити причинний збудник буває доволі складно. Отже, непростим завданням є визначення необхідності в системній антимік­робній терапії. Аби не припускатися помилок, слід мати чіткі орієнтири для призначення антимікробних препаратів.

Такими орієнтирами за порядком зниження значимості є клінічні й лабораторні ознаки, специфічні маркери, результати мікробіологічного дослідження. Отже, мікробіологічний посів не є основним критерієм початку антибіо­тикотерапії за нечастими винятками (наприклад, безсимптомна бактеріурія у вагітних).

Утім, під час вибору конкретного антибактеріального препарату результати мікробіо­логічного дослідження є першочерговими. Особливо важливе значення вони мають у разі вибору антибіотикотерапії при госпітальній інфекції. Крім того, слід ураховувати локалізацію інфекції, стан пацієнта, дані локальної мікробіо­логії, клініко-лабораторні ознаки запалення.

 Клініка та маркери

Для діагностики інфекційного процесу виокремлюють явні клінічні ознаки, а також аналізують неспецифічні та специфічні маркери. Явні клінічні ознаки включають виділення гною, наявність абсцесу, візуалізованого оператор-незалежним методом (комп’ютерна томографія або магнітно-резонансна томографія). До неспецифічних маркерів належать підвищення температури (чи гіпотермія); зміна кількості лейкоцитів за межі норми; зсув лейкоцитарної формули вліво; С-реактивний білок (СРБ); реактивний тромбоцитоз; клінічні чи візуалізаційні ознаки, що надають змогу запідозрити інфекцію; поява чи підвищення потреби в міметиках. До специфічних маркерів належить прокальцитонін. Насправді цей маркер є відносно специфічним, але єдиним із цієї групи, доступним в Україні.

Мікробіологічне дослідження включає оцінку росту мікроорганізму на живильному середовищі – ріст мікроорганізмів є, їхнього росту немає, а також типовості мікроорганізму як збудника інфекції – збудник типовий для цієї локалізації (стаціонару), збудник не є типовим для цієї локалізації (стаціонару), збудник – типовий контамінант, збудник – типовий коменсал, мікробний титр – високий (106-109/мл), середній (104-105/мл), низький (<103/мл).

За інтерпретацією результатів посіву розрізняють причинний мікроорганізм (є причиною інфекції цієї локалізації), колонізувальний (мікроорганізм виділений при мікробіологічному дослідженні цієї анатомічної ділянки за відсутності ознак інфекції), домінувальний (­причинний мікроорганізм серед декількох мік­роорганізмів, виділених під час мікробіологічного дослідження цієї анатомічної ділянки).

На практиці значні труднощі при виборі антимікробної терапії викликає наявність у посіві декількох мікроорганізмів, оскільки не всі визначені збудники є причиною інфекції. Оскільки в такому випадку встановити, який мікроорганізм є причинним майже неможливо, підбирають антибіотикотерапію, здатну перекрити всі збудники чи спрямовану на найагресивнішого збудника. Вибір лікувальної тактики в такому разі більше залежить від клінічного стану пацієнта.

 Типові клінічні ситуації

Незважаючи на те, чи отримано позитивний результат мікробіологічного дослідження або результат не є непевним, насамперед слід звертати увагу на клінічний перебіг захворювання, маркери інфекційного процесу (явні клінічні ознаки інфекції, неспецифічні маркери запалення та/або рівень прокальцитоніну ≥2 нг/мл), а також типовість мікроорганізму як збудника інфекції. Залежно від того, які маркери інфекційного процесу наявні, а також їхніх кількісних показників, результатів ­посіву ­виокремлюють типові клінічні ситуації, за яких краще застосувати ту чи іншу лікувальну тактику (табл. 1).

Таблиця 1. Типові клінічні ситуації

Клініко-лабораторні дані

Типовість мікроорганізму як збудника інфекції

Підхід

Спостерігається явна клінічна ознака інфекції

Неспецифічні маркери запалення та/або Pct

 ≥2 нг/мл

Збудник є типовим для цієї локалізації (стаціонару)

Титр високий

Мікроорганізм визначено

Цілеспрямована антимік­робна терапія

Спостерігається явна клінічна ознака інфекції

Неспецифічні маркери запалення та/або Pct ≥2 нг/мл

Збудник є типовим для цієї локалізації (стаціонару) в середньому титрі або збудник – ​нетиповий (типовий) контамінант

Мікроорганізм НЕ визначено

Розширена антимікробна терапія

Спостерігається явна клінічна ознака інфекції

Неспецифічні маркери запалення та/або Pct ≥2 нг/мл

Мікробіологічне дослідження негативне

Мікроорганізм НЕ визначено

Розширена антимікробна терапія (максимально широка при критичному стані)

Неспецифічні маркери запалення або клініко-рентгенологічні ознаки, що надають змогу запідозрити інфекцію, або Pct ≥0,5 чи ≤1,9 нг/мл

Типовий мікроорганізм у високому титрі

Мікроорганізм визначено

Цілеспрямована антимік­робна терапія

Неспецифічні маркери запалення або клініко-рентгенологічні ознаки, що надають змогу запідозрити інфекцію, або Pct 0,5-1,9 нг/мл

Типовий мікроорганізм – ​середній титр, або нетиповий, або типовий контамінант

Мікроорганізм НЕ визначено

ризик (тяжкі хворі, імуносупресія, супутні захворювання) – ​розширена антимік­робна терапія

ризик – ​спостереження

Відсутні неспецифічні маркери запалення або клініко-рентгенологічні ознаки, що надають змогу запідозрити інфекцію

У якомусь сайті наявний мікроорганізм

Колонізація

Антимікробна терапія не показана (за винятком показань до деколонізації)

Примітка: Pct – ​прокальцитонін.

 Проблеми прокальцитоніну

Лікарі часто не розуміють клінічного значення рівня прокальцитоніну, тому неправильно обирають лікувальну тактику. Тести на його визначення наявні на українському ринку, досить часто є несертифікованими, тому отримані показники слід вважати лише орієнтовними. В такій ситуації можна лише відстежувати динаміку рівня прокальцитоніну, що надає змогу оцінювати ефективність антибіотикотерапії та ухвалювати рішення про можливість відміни антибіотиків. Рішення щодо призначення антибіотикотерапії на основі цього маркера краще не ухвалювати.

Визначення рівня прокальцитоніну – не найкращий варіант для діагностики пневмоній (особ­ливо вентилятор-асоційованої пневмонії – ВАП), крім того, прокальцитонін є ненадійним у диференціюванні вірусних і бактеріальних інфекцій.

Слід також ураховувати вплив неінфекційних факторів, які можуть впливати на рівень цього маркера. Так, за ниркової ­недостатності сповільнюється виведення прокальцитоніну, що зумовлює зростання його рівня. Підвищення рівня прокальцитоніну також спостерігається після трансплантації, великих хірургічних втручань.

Особливості інфекцій дихальних шляхів

Вищезазначені підходи не слід застосовувати в пацієнтів з інфекціями дихальних шляхів, тому ухвалення рішення про необхідність антимікробної терапії у таких випадках має бути завжди клінічним. У дихальних шляхах наявність мікроорганізмів, їхній титр і визначена чутливість до антибіотиків погано корелюють із клінічною картиною пневмонії. Особливо це стосується ВАП і випадків забою легень у поранених.

Дослідження демонструють, що не існує кореляції між:

  •  титром мікроорганізмів у бронхоальвеолярному лаважі (БАЛ) і рентгенологічними критеріями ВАП;
  •  потребою в антимікробній терапії та титром мікроорганізмів у БАЛ;
  •  лікуванням ВАП і титром мікроорганізмів у БАЛ;
  •  використанням антибіотиків із будь-якої причини та мікробним титром.

Наскільки прийнятними такі підходи можуть бути в поранених?

Вищезазначені підходи є погано прийнятними для поранених, що пов’язано з масивною колонізацією рани, тяжким станом і виснаженням поранених, раннім призначенням антибіотиків широкого спектра дії до отримання результатів посіву. За таких умов складно оцінити ефект антимікробної терапії, розмежу­вати колонізувальні та причинні збудники. Отже, складно як призначати, так і коригувати антимікробну терапію.

Також можуть спостерігатися додаткові фактори, які утруднюють оцінку стану хворого та потребу / ефективність антимікробної терапії, крім того, потребують ухвалення відповідних рішень (табл. 2).

Таблиця 2. Фактори, які утруднюють оцінку потреби / ефективності
антимікробної терапії

Фактор

Вплив

Рішення

Наявність недренованих гематом, гемотораксу

Спричиняють збільшення кількості нейтрофілів, зсув формули вліво, підвищення рівня СРБ, температури

Визначити рівень прокальцитоніну

Рецидивувальні перфорації кишечнику

Навіть за чутливості мікроорганізмів чергова перфорація загострює перитоніт через потрапляння значної кількості мікроорганізмів до черевної порожнини, підвищуються всі запальні маркери, температура

Досягати контролю джерела
Продовжувати антимікробну терапію чи змінити її – ​рішення ухвалюється індивідуально

Наявність недренованих гнійних або гнійно-геморагічних осередків

Спричиняють збільшення кількості нейтрофілів, зсув формули вліво, підвищення рівня СРБ, температури

Визначити рівень прокальцитоніну

Проведення втручання із дренування осередків або релапаратомії

Тимчасово зумовлюють підвищення температури, кількості нейтрофілів, рівня СРБ, зсув формули вліво

Враховувати загальний стан, дані мікробіологічного дослідження, потенційну ефективність препаратів

Клініко-лабораторні ознаки недренованого осередку інфекції або приєднання суперінфекції

При пораненнях (особливо кінцівок) часто розвиваються інфекційні ускладнення, які досить складно вчасно виявити. Про наявність осередку інфекції або приєднання суперінфекції може свідчити дисбаланс між температурою тіла та запальними маркерами. Досить типовими випадками є різноспрямованість температури тіла, нейтрофільного лейкоцитозу, зсуву вліво, прокальцитоніну. Наприклад, це може бути підвищення температури тіла без суттєвого зростання лейкоцитозу, зсуву вліво, прокальцитонін до 0,5-0,7 нг/мл або зростання лейкоцитозу, зсув вліво (інколи протягом декількох днів поспіль) без підвищення температури тіла чи незначне її зростання – до 37,5 °C.

Підготував В’ячеслав Килимчук

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 23-24 (560-561), 2023 р

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Інфекційні захворювання

19.02.2024 Терапія та сімейна медицина Перспективи застосування езетимібу

Попри значний прогрес протягом останніх десятиліть у вивченні та лікуванні дисліпідемії, атеросклеротичні серцево-судинні захворювання (ССЗ) лишаються однією з основних причин смерті в усьому світі (Tsao et al., 2022). Як основному чиннику ризику метаболічних захворювань і атеросклеротичних ССЗ дисліпідемії притаманний аномальний ліпідний профіль, зокрема високий рівень холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ) (≥160 мг/дл, або ≥4,1 ммоль/л), низький рівень холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ) (<40 мг/дл, або <1,0 ммоль/л) або високий рівень тригліцеридів (≥200 мг/дл, або ≥2,3 ммоль/л)....

13.02.2024 Терапія та сімейна медицина Спаскупрель проти м’язового спазму: крізь призму доказової медицини

Протягом останніх років практикуючі лікарі спостерігають зростання кількості пацієнтів, які приходять на прийом із провідною скаргою на м’язовий спазм різної локалізації – ​найчастіше мимовільні скорочення виникають у м’язах спини та шиї, шлунково-кишковому (ШКТ) чи сечостатевому тракті, значно утруднюючи не лише вживання їжі, сечовипускання, пересування в просторі, соціальні взаємодії, а й здатність до самообслуговування....

06.02.2024 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Лікування серцево-судинних захворювань у пацієнтів з діабетом

На цукровий діабет (ЦД) 2021 р. страждало близько 537 млн осіб у всьому світі (поширеність – 10,5%), до 2045 р. їхня кількість може зрости до 783 млн (поширеність – 12,2%) (Sun et al., 2021). ЦД можна підозрювати за наявності специфічних симптомів, як-от поліурія, полідипсія, втомлюваність, розмитість зору, втрата ваги, погане загоєння ран і рецидивні інфекції. Проте цей стан може бути безсимптомним, через що ЦД не діагностують у >40% випадків (від 24 до 75%) (Beagley et al., 2014).У серпні поточного року Європейське товариство кардіологів (ESC, 2023) оновило рекомендації з лікування серцево-судинних захворювань (ССЗ) в осіб із ЦД, ґрунтуючись на оцінюванні та узагальненні наявних доказів, щоб запропонувати медичним працівникам найкращий діагностичний або терапевтичний підхід у цій популяції пацієнтів. Пропонуємо до вашої уваги основні положення цього документа, які було опубліковано у виданні European Heart Journal (2023; 44: 4043‑4140). ...

06.02.2024 Кардіологія Терапія та сімейна медицина Німесулід: багатофакторний механізм дії для подолання різних типів болю

У Сполучених Штатах Америки близько 20% дорослого населення страждають від хронічного болю, що створює значний особистий і суспільний тягар, від якого щороку економіка втрачає до 635 млрд доларів (Dahlhamer et al., 2018; Gaskin et al., 2012). Однією з головних причин хронічного болю є остеоартрит (ОА). Як найпоширеніша форма артриту, ОА нині вражає понад 32,5 млн дорослих американців. У всьому світі близько 240 млн осіб живуть із симптоматичним OA, і його поширеність зростає зі старінням населення світу (Deshpande et al., 2016; Vos et al.,2020; Allen et al., 2021; Safiri et al., 2020). ...