8 лютого, 2025
Раціональна антибіотикотерапія інфекційних захворювань в епоху резистентності. Місце фторхінолонів
За матеріалами VII Міжнародного конгресу Antibiotic resistance STOP!
Антибіотикорезистентність (АБР) – найсерйозніша медична загроза XXI ст. Це проблема, вирішення якої не можна відтермінувати на майбутнє: вона вже сьогодні перебуває на передовій глобальної боротьби за людське здоров’я. Щороку мільйони пацієнтів втрачають шанси на одужання через стійкість інфекцій до антибіотиків (АБ), які колись були дієвими. В Україні цей виклик набирає катастрофічних масштабів, особливо через воєнні дії, що ускладнюють надання медичної допомоги. 14-15 листопада 2024 р. на платформі «МедЕксперт» відбувся VII Міжнародний конгрес Antibiotic resistance STOP! – тематичний захід, який зібрав усіх небайдужих фахівців, що прагнуть знайти шляхи подолання АБР. Одна з доповідей, яку представив доцент кафедри внутрішніх хвороб та сімейної медицини Навчально-наукового медичного інституту Національного технічного університету «Харківський політехнічний інститут», кандидат медичних наук Владислав Ігорович Березняков, присвячувалася темі раціональної антибіотикотерапії інфекційних захворювань в епоху резистентності та місця фторхінолонів зокрема.
Сьогодні інфекції залишаються невирішеною проблемою, через яку продовжують помирати люди в усьому світі. Зокрема, за даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), смертність через інфекції нижніх дихальних шляхів (ІНДШ) посідає 4-те місце в світі, 7-ме – в країнах Європи та 3-те – в Східному Середземномор’ї. Після пандемії COVID‑19 спостерігають зростання кількості смертей через респіраторну патологію; водночас варто зауважити, що COVID‑19 знаходиться лише на 6-му місці, тоді як на 1-му – ІНДШ, які здебільшого спричинені бактеріями, проти яких і працюють АБ.
У 2021 р. опубліковано результати першого масштабного дослідження, яке об’єднало дані щодо застосування АБ у 204 країнах у період із 2000 по 2018 р. Аналіз із використанням геостатистичних методів моделювання виявив як високі показники застосування АБ, так і недостатній доступ до них. Показано, що в 2018 р. застосування АБ було найвищим у країнах Центральної та Східної Європи, а також Центральної Азії, де медіана національного використання АБ становила 72%, а найвищі оцінки спостерігали в Україні (80%), Казахстані (80%), Боснії та Герцеговині (79%) [1].
Реальну ситуацію із застосуванням АБ добре демонструють дані ретроспективного дослідження медичної документації та листів-направлень пацієнтів різних вікових груп, котрі перебували на лікуванні в період із 2014 по 2015 р., у якому на прикладі гострого риносинуситу оцінювали дотримання лікарем рекомендацій щодо призначення АБ за показаннями, а також виду і тривалості лікування. В більшості випадків призначення АБ виявилося невиправданим [3].
За даними ВООЗ, однією з головних причин розвитку та поширення АБР є саме нераціональне застосування АБ, зокрема при вірусних інфекціях, а також станах, за яких можна обійтися неантибактеріальною терапією (наприклад, у разі персистувального фебрилітету при захворюванні, зумовленому вірусом).
Зростання АБР насправді є природним еволюційним процесом, адже застосування АБ спричиняє адаптацію бактерій. Крім того, слід розуміти, що більшість класів антибактеріальних препаратів розроблені та впроваджені в клінічну практику наприкінці 1980-х – початку 1990-х рр. Згодом спостерігали тенденцію до зниження кількості нових розроблених і впроваджених у клінічну практику АБ. Управління з контролю за якістю продуктів харчування та лікарських засобів США (FDA) поставило завдання «10×20»: розробити і впровадити в клінічну практику 10 нових антибактеріальних препаратів до 2020 р. У результаті препарати були розроблені, пройшли повний курс доклінічних і клінічних випробувань, але в практичній діяльності лікарі продовжують призначати наявні раніше препарати. Парадоксально, але нові АБ виявилися непотрібними через свою високу вартість, тобто причини зазначеної проблеми – не лише медичного, а й політичного й економічного характеру.
Іншу значну проблему становлять бактеріальні плівки (біоплівки) – механізм захисту бактерій від імунного захисту організму, дезінфікувальних засобів, АБ тощо. За даними Національних інститутів охорони здоров’я США, серед усіх мікробних і хронічних інфекцій 65 та 80% відповідно спричинені утворенням біоплівок. Ці біоплівки є причиною резистентності, коли лікування АБ може виявится недостатньо ефективним.
Розповідаючи про сучасний арсенал боротьби з інфекційними захворюваннями, доповідач звернув увагу на групу фторхінолонів, зокрема на препарат ципрофлоксацину Ципролет®.
Препарат має широкі показання до застосування, зокрема:
▶ інфекції шкіри та м’яких тканин;
▶ інфекції сечових шляхів (ІСШ);
▶ бронхіт і пневмонія;
▶ інфекції, що передаються статевим шляхом;
▶ інфекційні ураження кісток і суглобів.
У рамках своєї доповіді експерт приділив більше уваги можливості застосування ципрофлоксацину, зокрема при ІСШ. Він нагадав, що ІСШ у жінок розподіляють на ускладнені та неускладнені, тоді як у чоловіків усі вони за замовчуванням вважаються ускладненими.
Важливий нюанс, на який звернув увагу спікер, – досить поширене явище, як-от безсимптомна бактеріурія (БСБ). БСБ може захищати від суперінфекції сечовивідних шляхів, тому лікування слід проводити лише у випадках доведеної користі для пацієнта, щоб уникнути ризику виникнення антимікробної резистентності й ерадикації потенційно захисного штаму БСБ. Згідно з оновленими рекомендаціями Європейської асоціації урології (EAU, 2024), рекомендовано проводити скринінг і лікування БСБ перед урологічними процедурами, що порушують цілісність слизової оболонки, а також у вагітних – стандартним нетривалим курсом лікування або одноразовою дозою фосфоміцину трометамолу.
Фторхінолони та цефалоспорини – єдині класи антибіотиків, які EAU рекомендує для перорального емпіричного лікування неускладненого пієлонефриту. Для пацієнтів із неускладненим пієлонефритом, які не потребують госпіталізації, рекомендується короткий курс фторхінолонів як лікування першої лінії (наприклад, ципрофлоксацин 500-750 мг двічі на день протягом 7 днів). Слід пам’ятати, що за неускладненого циститу необхідно призначати фторхінолони пiсля використання першої опції терапії, якщо вона виявилася неефективною. Якщо резистентність до фторхінолонів становить <10% і в пацієнтки є протипоказання до застосування цефалоспоринів III покоління або аміноглікозидів, ципрофлоксацин (наприклад, Ципролет®) можна призначити як емпіричне лікування в жінок з ускладненим пієлонефритом.
Роль фторхінолонів як препаратів першої лінії для антимікробної терапії хронічного бактеріального простатиту підтверджена в систематичному огляді без значних відмінностей між левофлоксацином, ципрофлоксацином і пруліфлоксацином за ефективністю мікробіологічної ерадикації, клінічною ефективністю та побічними ефектами. Спікер також нагадав, що такі препарати, як левофлоксацин, моксифлоксацин, належать до респіраторних фторхінолонів, тому призначення в цій ситуації ципрофлоксацину як препарату вибору є повною мірою обґрунтованим і цілком збігається з позицією рекомендацій.
ІСШ можуть зумовлюватися досить широким колом збудників – грамнегативних, грампозитивних, умовно-патогенних; ципрофлоксацин як препарат із широким спектром дії проявляє активність щодо всіх цих мікроорганізмів.
Основні переваги ципрофлоксацину:
1) антимікробна активність стосовно більшості грамнегативних бактерій, внутрішньоклітинних патогенів і багатьох грампозитивних бактерій. Він також, імовірно, є найактивнішим серед усіх фторхінолонів проти Pseudomonas aeruginosa;
2) активність проти патогенів – продуцентів β-лактамаз, резистентних практично до всіх АБ, сульфаніламідних і нітрофуранових препаратів;
3) висока бактеріологічна та клінічна ефективність, постантибіотичний ефект;
4) ефективність як у фазу розмноження бактерій, так і у фазу спокою (внутрішньоклітинні форми), тоді як β-лактамні АБ та аміноглікозиди не мають таких переваг, адже діють на бактерії лише в стадії розмноження.
Ципрофлоксацин демонструє важливі переваги в аспекті боротьби з антибіотикорезистентністю.
Завдяки широкому спектру антимікробної активності він ефективно діє на патогени, стійкі до інших класів антибіотиків, зокрема на продуценти β-лактамаз. Це особливо цінно в умовах стрімкого поширення мультирезистентних інфекцій. Механізм дії ципрофлоксацину впливає на бактерії як у фазі розмноження, так і в стадії спокою, що сприяє більш повній ерадикації збудників і знижує ризик формування стійких штамів.
Крім того, здатність швидко досягати високих концентрацій у тканинах дозволяє зменшити тривалість терапії, що також є ключовим фактором у зниженні ризику резистентності.
Стосовно препарату Ципролет® доповідач зазначив, що це препарат із доведеною терапевтичною еквівалентністю оригінальному ципрофлоксацину. Це означає, що пацієнти отримують такі ж силу дії та швидкість ефекту, як і при застосуванні оригінального препарату. Завдяки високій біодоступності ципрофлоксацин забезпечує швидке досягнення терапевтичної концентрації в уражених тканинах, що дозволяє швидше долати симптоми інфекції.
До інших «сильних сторін» ципрофлоксацину можна також додати активність проти P. aeruginosa. Серед факторів ризику інфікування останньою – нещодавня госпіталізація, частий (>4 курсів/рік) або нещодавній прийом АБ (у попередні 3 міс), тяжке хронічне обструктивне захворювання легень (об’єм форсованого видиху за 1-шу секунду <30% від очікуваного), прийом глюкокортикоїдів перорально (>10 мг/добу преднізолону в попередні 2 тиж). Згідно з рекомендаціями Європейського респіраторного товариства та Європейського товариства клінічної мікробіології та інфекційних хвороб (2011) щодо лікування інфекцій нижніх дихальних шляхів, у пацієнтів із зазначеними факторами ризику інфікування P. aeruginosa ципрофлоксацин (як і всі представники класу фторхінолонів) доцільно розглядати як один із варіантів лікування [5].
Окремо доповідач зазначив про широкі можливості застосування фторхінолонів у ступінчастій терапії, що дуже корисно, адже надає можливість поетапного застосування протиінфекційних засобів із переходом – після досягнення клінічної стабільності пацієнта (з парентерального на пероральний шлях введення). Найскоріший перехід на пероральну форму застосування АБ асоційований з меншою кількістю побічних ефектів терапії, скороченням кількості ліжко-днів у стаціонарі, меншою вартістю лікування і переведенням пацієнта в комфортніші для одужання умови.
Доповідач також відзначив важливість комбінованої форми Ципролет® А, яка включає ципрофлоксацин і тинідазол. Додавання тинідазолу розширює спектр дії препарату, охоплюючи найпростіші та анаеробні патогени, що робить комбінацію ефективною навіть при змішаних інфекціях, де окремий антибіотик може виявитися недостатньо дієвим.
У контексті антибіотикорезистентності така комбінація теж є вигідною, оскільки одночасний вплив на кілька типів збудників знижує ймовірність виживання патогенів і формування мультирезистентності. Використання комбінованої терапії також дозволяє уникнути необхідності додаткового призначення інших препаратів, що може знизити ризик побічних ефектів і полегшити дотримання режиму лікування.
Нині інфекційні захворювання є однією з основних причин смерті сучасної людини, а щоразу більша резистентність до клінічно значущих АБ у короткостроковій перспективі становить пряму загрозу. Нераціональне застосування АБ – одна з основних причин поширення АБР.
Ципрофлоксацин має широкі показання до застосування, зокрема:
◆ інфекції шкіри та м’яких тканин;
◆ ІСШ;
◆ бронхіт і пневмонія;
◆ інфекції, що передаються статевим шляхом;
◆ інфекційні ураження кісток і суглобів.
Ципрофлоксацин також ефективний у випадках інфекцій, спричинених мультирезистентними патогенами, і може бути призначений у рамках ступінчастої терапії, що сприяє швидшому переходу пацієнта до амбулаторного лікування.
За високого ризику анаеробних інфекцій доцільно використовувати комбінацію ципрофлоксацину з тинідазолом (наприклад, Ципролет® А) для забезпечення комплексного антимікробного ефекту.
Література
- Browne A.J. et al. Global antibiotic consumption and usage in humans, 2000-18: a spatial modelling study. Lancet Planet Health., 2021 Dec; 5 (12): e893-e904.
- https://resistancemap.onehealthtrust.org/AntibioticUse.php.
- Levi E., Ronen O. Physician adherence to acute rhinosinusitis antibiotic treatment guidelines. J Investig Med., 2021 Dec; 69 (8): 1434-1438. doi: 10.1136/jim‑2021-001934.
- Ieven M. et al. GRACE consortium. Aetiology of lower respiratory tract infection in adults in primary care: a prospective study in 11 European countries. Clin Microbiol Infect., 2018 Nov; 24 (11): 1158-1163. doi: 10.1016/j.cmi.2018.02.004.
- Woodhead M. et al. Joint Taskforce of the European Respiratory Society and European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections – full version. Clin Microbiol Infect., 2011 Nov; 17 Suppl 6 (Suppl 6): E 1-59. doi: 10.1111/j.1469-0691.2011.03672.x.
Підготувала Віталіна Хмельницька
Статтю підготовлено за підтримки компанії «Д-р Редді’с Лабораторіз» для надання професійної інформації спеціалістам у сфері охорони здоров’я. Містить інформацію про лікарські засоби (інформація про які також наведена в супутніх інфоблоках, див.).
CIP-26-12-2024-Rx-7.4
ⓘ Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 1 (587), 2025 р
