Нутритивний статус і здоров’я жінки: взаємозв’язок, потреби і можливості корекції

За матеріалами конференції

Харчування є однією з основних складових підтримки життя, здоров’я і розвитку людини. Його недостатність призводить до порушення обміну речовин та розладу функціонування всіх систем організму. Неможливо переоцінити важливість збалансованої дієти для забезпечення енергетичних, пластичних, поживних та інших потреб організму людини. Утім серед усіх категорій населення на особливу увагу заслуговують жінки в період вагітності та грудного вигодовування, адже раціон матері вже внутрішньоутробно закладає пласт резервних можливостей організму майбутньої дитини. Цій темі було присвячено ряд доповідей провідних вітчизняних спеціалістів у сфері охорони здоров’я, які були учасниками всеукраїнського науково-­практичного семінару «Дні нутриціології та дієтології у Львові – 2023».

Ключові слова: харчування, вагітність, грудне вигодовування, мікроелементи, фолати, дефіцит вітаміну D, стрес, циркадний ритм, мікробіом кишечника, психобіотики, жовчнокам’яна хвороба.

Доповідь про необхідність нутри­цевтичної підтримки вагітних та матерів, які годують грудьми, представив завідувач кафедри педіатрії № 1 Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, доктор медичних наук, професор Сергій Леонідович Няньковський.

Нутритивний статус жінки зазнає значних змін протягом вагітності та наступного періоду грудного вигодовування. Вітаміни й мінерали є харчовими компонентами, які необхідні в невеликих кількостях для підтримання практично всіх метаболічних активностей, включаючи клітинну передачу сигналів, процеси проліферації, диференціювання та апоптозу, регуляцію росту тканин та гомеостаз (Gernand A. et al., 2016). Ці фундаментальні біологічні процеси дозволяють плоду розвиватися.

Встановлення відповідних рекомендацій щодо споживання вітамінів і мінералів під час вагітності – складне завдання. На концентрації мікроелементів можуть впливати збільшення об’єму плазми та інші адаптаційні механізми функціонування організму вагітної жінки. Сучасні рекомендації частково базуються на екстраполяції оцінок потреби у споживанні дорослими з урахуванням накопичення поживних речовин плодом, додаткових потреб матері для забезпечення приросту тканин і метаболізму, а також пов’язаних із вагітністю змін ефективності засвоєння поживних речовин (Gernand A. et al., 2016).

За даними вивчення глобальної поширеності дефіциту певних поживних речовин під час вагітності, найрозповсюдженішим є залізодефіцит, що часто супроводжується анемією вагітних і складає 15-20% у загальній популяції (Black R.E. et al., 2013). У країнах із низьким і середнім рівнем доходу цей показник наближається до 80%, тоді як у країнах із достатніми ресурсами, за різними даними, сягає близько 45% (Всесвітня організація охорони здоров’я, 2015; Auerbach M. et al., 2019).

Іншим поширеним станом під час вагітності є дефіцит вітаміну D. Згідно з дослідженням Yin et al. (2019), із 2015 по 2017 рік дефіцит вітаміну D у вагітних жінок у Китаї демонстрував тенденцію до зростання з кожним роком і в 2017 році становив 81,4%. Такі ж цифри отримали B. Chen et al. (2021), коли провели дослідження серед вагітних у період із січня 2019 по червень 2020 року. За їхніми даними, у 83,28% вагітних жінок рівень 25‑гідроксивітаміну D (25(OH)D) складав <50 нмоль/л, що свідчить про стан дефіциту вітаміну D. Окрім того, метааналіз M.L. Blumfield et al. (2013) і звіт I. Elmadfa та A.L. Meyer (2012) підтверджують, що споживання вітаміну D, заліза, фолатів і вітаміну В6 вагітними жінками є нижчим за національні рекомендації з харчування в більшості країн (США, Канада, країни Європи, Австралія, Японія).

Показники дефіциту інших мікроелементів можуть різнитися залежно від регіону. У країнах із високим рівнем доходу спостерігається небагато клінічних випадків дефіциту мікроелементів у вагітних, що пояснюється цілорічною різноманітністю дієти, доступністю консультації дієтолога під час вагітності, широким споживанням збагаченої мікронутрієнтами їжі та використанням їх у допологовому періоді (Branum A.M. et al., 2013). Жінки, які мешкають у країнах із низьким рівнем доходу, часто не можуть задовольнити потребу в мікроелементах під час вагітності через хронічну недостатність харчування (Torheim L.E. et al., 2010).

Мікроелементи впливають на здатність жінки завагітніти та підтримувати вагітність. Дефіцит мікроелементів, включаючи фолієву кислоту та вітаміни B₆ і B₁₂, може спричиняти порушення процесів гаметогенезу, запліднення й розвитку ембріона до імплантації. Оскільки фолати й вітамін B₁₂ необхідні для синтезу нуклеотидів і ДНК та підтримання поділу клітин, дефіцит цих поживних речовин у період після зачаття підвищує ризик викидня та виникнення вад розвитку плода, включаючи дефекти нервової трубки (Steegers-­Theunissen R.P. et al., 2013). Недостатність для живлення мозку плода таких мікроелементів, як залізо, цинк, йод, а також вітаміну D може поставити під загрозу неврологічний розвиток та когнітивні функції майбутньої дитини (Georgieff M.K., 2007; Williams G.R., 2008; Levenson C.W., 2011; Morse N.L., 2012).

Основні структури органів плода закладаються під час ембріогенезу (2-8 тиж вагітності), тому особливу увагу в акушерстві сьогодні приділяють прегравідарній підготовці, створюючи рекомендації, у тому числі, із раціонального харчування та корекції дефіциту поживних речовин на етапі планування вагітності. На пізніх термінах гестації неадекватний статус мікроелементів може негативно позначатися на розмірі або функції органів плода.

Грудне молоко має гарантувати адекватне харчування немовляти як продовження внутрішньоутробного жив­лення. Потреби в поживних речовинах у цей період вищі, ніж на будь-якій іншій стадії розвитку, і є докази того, що склад грудного молока змінюється із часом, пристосовуючись до мінливих потреб організму дитини. Варіації в раціоні матері можуть призвести до змін у кількості жирних кислот і рівнях певних мікроелементів, але вони не пов’язані з об’ємом або якістю виробленого молока. Материнське молоко має відмінні поживні та імунологічні якості, проте додавання мікроелементів може бути доцільним, особливо якщо в жінки наявний їх дефіцит або дитина має особливі потреби (Academy of breastfeeding medicine, 2018). Використання пренатальних вітамінних комплексів після народження дитини може перевищувати потреби матері, яка годує грудьми, у залізі та фолієвій кислоті, тому немає рекомендацій щодо продовження їх застосування в післяпологовому періоді. Однак деякі жінки, наприклад ті, хто дотримується вегетаріанської та веганської дієти, через особливості раціону можуть недоотримувати поживних речовин і мати більший ризик їх дефіциту. Крім того, рекомендовані нормативні показники для деяких поживних речовин (зокрема, йод, незамінні поліненасичені жирні кислоти, вітамін А тощо) збільшуються під час лактації, а отже, цілком можливо, що лише харчування може бути недостатньо для забезпечення їх адекватного рівня у жінок, які годують грудьми. У цих випадках матерям може бути корисний прийом полівітамінних добавок.

З доповіддю, що стосувалася впливу хронічного стресу на здоров’я та рекомендацій щодо харчової корекції таких впливів, виступила лікар-­дієтолог, віце-­президент Асоціації дієтологів України Оксана Василівна Скиталінська.

Стреси є невід’ємною частиною життя, проте сьогодні через війну більшість українців вимушені жити у хронічному стресі надзвичайної сили. В організмі людини у відповідь на будь-яку зміну умов виникає серія пристосувальних реакцій, спрямованих на перебудову метаболізму і фізіологічних функцій, що різко підвищують стійкість організму та забезпечують виживання. Як відомо, основними гормонами стресу є кортизол, адреналін і пролактин. У результаті їхньої дії відбувається підвищення кров’яного тиску, перерозподіл крові (за рахунок розширення великих судин та спазму малих), змінюються механізми регуляції води та обміну речовин в організмі. При стресі активуються метаболічні шляхи у центральній нервовій системі, які забезпечують збудження, посилення кмітливості, уважності та агресії. Саме ці зміни є одним із найбільш мобілізуючих факторів під час впливу гострого стресу. Проте пролонгована дія стресорів може сприяти порушенню пізнавальної функції, погіршенню пам’яті й викликати дегенеративні зміни в нейронах. Надмірний синтез глюкокортикоїдів та активація гіпоталамо-­гіпофізарно-надниркової системи внаслідок хронічного стресу гальмує імунну відповідь, викликаючи загибель лімфоцитів й інволюцію лімфоїдної тканини. Сукупна дія гормонів стресу може зумовити виражений імунодефіцит, тому хронічний стрес нерідко розглядають як онкологічний фактор ризику. Експериментально доведено, що стрес прискорює ріст пухлин і підвищує ймовірність метастазування. Гормони стресу можуть змінювати поведінку деяких нейтрофілів, потенційно викликаючи пробудження сплячих ракових клітин.

Стресорна дія веде до підвищення в крові найбільш атерогенних фракцій ліпопротеїнів дуже низької щільності та низької щільності. Із прогресуванням стресу відбувається посилена секреція інсуліну, який має виражену ліпогенетичну дію, тому хронічний стрес провокує не лише гіперхолестеринемію, а й веде до збільшення вмісту жиру в організмі з локалізацією жирових накопичень на голові, шиї, верхній частині тулуба, що надає тілу специфічного вигляду. Центральне ожиріння супроводжується змінами рівнів гормонів, які регулюють апетит, зокрема зниженням вмісту лептину (гормону насичення), і після психологічної адаптації людина починає споживати зайві калорії, що часто можуть надходити у вигляді швидких вуглеводів. Це провокує утворення запальних молекул, які мігрують по всьому організму, і головним чином – у жирову тканину. На фоні цього запалення клітини перестають нормально реагувати на глюкозу, і поступово розвивається інсулінорезистентність, для подолання якої клітини підшлункової залози починають усе більше продукувати інсулін. Підвищений рівень глюкокортикоїдів у крові є основою формування гіперінсулінемії, інсулінорезистентності, ожиріння, артеріальної гіпертензії та атеросклерозу.

Спікер відзначила важливу роль збалансованого харчування у профілактиці стресу і сформулювала основні етапи харчової поведінки для усунення його наслідків:

• детоксикація – усунення негативних наслідків катаболізму: розчинна та нерозчинна клітковина, пектин (овочеве пюре), висівки вівса та пшениці, псиліум, агар-агар, водорості, пребіотики (квашені овочі, квас);
• поліпшення енергетичного обміну (вуглеводи, жири, вітаміни, вітаміноподібні речовини та мінерали) – цільні крупи та суміші, природний вітамін С, вітаміни групи В;
• відновлення та репарація ушкоджених тканин і структур – легкозасвоювані білки (яйця, нежирне м’ясо, риба, м’який сир, бобові), жири, вітаміни та мінерали, рослинні олії (лляна, соєва, горіхова, оливкова).

Досягти зменшення негативного впливу кортизолу на апетит можна через харчування, збалансоване за вмістом амінокислот, вітамінів, мінералів та інших компонентів. Триразове харчування з мінімальними перекусами, уникнення одноразових харчових жирових навантажень, збільшений вміст у раціоні поліненасичених жирних кислот (омега‑3) та обмеження незбалансованого холестерину є оптимальною стратегією.

Автор доповіді зазначила, що багата на прості вуглеводи дієта викликає коливання рівня інсуліну, спричиняючи емоційні реакції та лабільність настрою. Тому важливим є збалансування рівня глюкози у крові та виключення з раціону перероблених харчових продуктів. Надмірне споживання цукру знижує рівень вітамінів групи В, а також підвищує рівень холестерину в крові навіть більше, ніж жири. Перевагу слід віддавати складним вуглеводам, а саме вуглеводам з овочів та стравам із цільних круп. Сьогодні важливою також є біологічна цінність продуктів – це наявність незамінних харчових речовин, які не утворюються в організмі або синтезуються в обмеженій кількості. Ці харчові речовини містяться в екологічно повноцінній їжі, тому необхідно робити акцент на натуральності продуктів.

У продовження теми з доповіддю про циркадні ритми, їх формування та вплив на життя, а також про особливості хронохарчування виступила асистент кафедри реабілітації та нетрадиційної медицини Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, кандидат медичних наук Світлана Іванівна Федяєва.

Спікер зазначила, що циркадний годинник – це адаптаційна програма організму, яка забезпечує 24‑годинну структуру процесів на всіх рівнях, від експресії генів до поведінкових реакцій. Цир­кадні годинники є автономними і підтримують близький до 24-годинного ритм навіть за відсутності щоденних екологічних сигналів. Центром управління центральним годинником є супрахіазматичне ядро: сюди надходять сигнали фотоінформації через сітківку ока, що обробляються власними клітинними годинниками нейронів і передаються як «внутрішній час» у мережу периферичних годинників для регуляції обміну речовин.

На молекулярному рівні циркадний ритм регулюється зворотним зв’язком транскрипційної та трансляційної регуляції основних генів годинника. Механізми цієї регуляції залежать від зовнішніх факторів, таких як якість сну, дієта та фізичні навантаження. Останні дослідження надали ще більше доказів того, як порушення циркадних ритмів пов’язане з розладами сну, онкологією, сприйнятливістю до інфекцій, метаболічним синдромом, хворобою Альцгеймера та старінням.

Соціальний джетлаг – термін, що використовується для опису розбіжності між біологічним часом, який визначається внутрішнім годинником нашого організму, і соціальним, який в основному зумовлений соціальними обов’язками, такими як навчання і робота. Вплив яскравого світла в денний час, вживання їжі в денний час і сон вночі сприяють циркадному вирівнюванню між центральним і периферичним годинниками. І навпаки, вплив світла, або вживання їжі ввечері/вночі, або денний сон зміщують дві системи годинників і призводять до метаболічної дисфункції (Poggiogalle E. et al., 2018).

Хронотип людини відображає її вподобання щодо часу сну, прийому їжі та активності протягом 24‑годинного періоду. Споживання їжі, не синхронне із природними циркадними ритмами, може чинити несприятливий вплив на здоров’я і підвищувати ризик захворювань. Вечірній хронотип означає затримку прийому їжі в першій половині дня і переважне її споживання у вечірній час. До цього також можна віднести інтервальне голодування, режим якого має вікно насичення у вечірній час доби. Звичка пропускати сніданок визначена як фактор розвитку кардіометаболічних захворювань, пов’язаних з ожирінням. На противагу особи з ранковим хронотипом, які регулярно вживають на сніданок свіжі й мінімально оброблені продукти, мають кращу харчову поведінку та нижчі показники ризиків багатьох захворювань.

Регулярні періоди голодування можуть забезпечити фізіологічні переваги, такі як зменшення запалення, поліпшення циркадної ритмічності, посилення аутофагії та стресостійкості, а також регуляція кишкової мікро­біоти. Голодування визначається як добровільна відмова від їжі та напоїв протягом певного періоду часу. З точки зору метаболізму голодування можна класифікувати на стан після всмоктування та безпосередньо голодування. У постабсорбційну фазу, коли не надходить глюкоза чи інші поживні речовини, глікогеноліз у печінці забезпечує надходження глюкози у кров і тканини. Приблизно через 18-24 год без їжі печінковий глікоген виснажується і відбувається глюконеогенез – синтез глюкози з невуглеводних джерел, таких як жир, лактат і, зрештою, амінокислоти, що призводить до синтезу глюкози de novo для виробництва енергії. Учені припустили, що голодування має переваги для здоров’я, тому протягом останнього десятиліття були розроблені численні системи періодичного голодування та обмеження їжі.

Традиційні програми контролю ваги охоплюють обмеження калорійності (низькокалорійна або дуже низькокалорійна дієта) на додаток до фізичної активності та модифікації поведінки. Крім того, за наявності супутніх захворювань або певного індексу маси тіла до низькокалорійної дієти, фізичної активності та протоколів з модифікації поведінки можна додати фармакологічні препарати й хірургічні операції зі зменшення ваги. Інтервальне голодування і прийом їжі з обмеженням у часі стосуються заздалегідь визначеного часу пауз або утримання від їжі з подальшим її прийомом. Деякі дослідники вважають підхід обмеження їжі у часі стратегією хронохарчування. Чергування циклів харчування відповідно до циркадного ритму, тобто прийом їжі в активну фазу вдень та голодування у фазу відпочинку у вечірній та нічний час, позитивно впливає на метаболізм поживних речовин, гормональну регуляцію та фізіологічні процеси і, таким чином, може покращувати самопочуття.

Ще однією темою для обговорення стала доповідь професора Сергія Леонідовича Няньковського про вплив мікробіому кишечника на психічне здоров’я.

Хологеномна теорія еволюції визначає окремий організм як спільноту, або холобіонт – господар і всі його симбіотичні мікроорганізми. Одним із важливих результатів функціонування людини як холобіонта є те, що генетичний пейзаж еволюційно змінюється і варіації в хологеномі можуть бути викликані змінами як у геномі господаря, так і змінами його мікробіоти. Генетична інформація, яка кодується мікроорганізмами, може змінюватися під впливом навколишнього середовища швидше і з допомогою більшої кількості процесів, ніж генетична інформація, яка кодується організмом-­господарем. Незважаючи на це нещодавня поява високопродуктивних інструментів секвенування генів також показала, що наш геном охоплює майже еквівалентну кількість людських (еукаріотичних) і мікробних (прокаріотичних) генів.

Мікробна колонізація кишечника людини починається з народження, проте результати останніх досліджень свідчать про наявність бактерій у плаценті, амніо­тичній порожнині, пуповині та меконії. Це дає змогу припустити, що складний процес колонізації мікро­біому починається ще внутрішньоутробно. Спосіб вигодовування в ранньому дитинстві й подальше харчування виступає головним фактором, який істотно впливає на дозрівання та підтримання складу мікробіоти кишечника протягом усього життя. Кишкові мікроорганізми самі по собі не старіють, але частота супутніх захворювань, пов’язаних із мікробіотою кишечника, зазвичай зростає в міру дорослішання організму-­господаря. Встановлено, що люди похилого віку мають інший профіль мікробіоти кишечника порівняно зі здоровими дорослими. Цю різницю можна пояснити кількома причинами, пов’язаними зі старінням: зміна способу життя та режиму харчування, менша рухливість, ослаблення імунної відповіді, зниження функціональності кишечника, зміна його морфології та фізіології, рецидивні інфекції, госпіталізації та вживання ліків тощо.

Сьогодні вже добре відомо, що кишечник має більшу, ніж у спинному мозку, кількість нейронів. У шлунково-­кишковому тракті (ШКТ) ідентифіковано 40 нейротранс­мітерів і підтверджено, що майже 50% допаміну і 95% серотоніну продукуються в кишечнику. Це було поштовхом до визначення нової родини біотиків – психобіотики. Це група пробіотиків, які впливають на пов’язані із центральною нервовою системою функції та поведінку опосередковано через кишково-­мозкову вісь. T. Dinan et al. (2013) визначили термін «психобіотики» як новий клас пробіотиків, що передбачає потенціал їх застосування в лікуванні психічних і вікових захворювань.

Психобіотики мають відмінний від інших біотиків механізм впливу через здатність виробляти або стимулювати синтез нейромедіаторів, коротколанцюгових жирних кислот, ентероендокринних гормонів та протизапальних цитокінів. Комбінація імунного, гуморального, нервового та метаболічного шляхів не лише покращує функцію ШКТ, а й має антидепресивну та анксіолітичну здатність. За останні п’ять років повідомлялось, що деякі штами психобіотиків пригнічують запалення і знижують рівень кортизолу, що приводить до полегшення симптомів тривоги та депресії. За даними L.H. Cheng et al. (2019), психо­біотики ефективні в лікуванні нейродегенеративних патологій і розладів розвитку нервової системи, включаючи розлади аутистичного спектра, хвороби Паркінсона і Альцгеймера.

Сучасна наукова література свідчить про те, що споживання психобіотиків можна розглядати як перспективний варіант догляду за психічним здоров’ям, що ­сприяє його відновленню, геропротекції за відсутності небажаних вторинних ефектів, а також за нижчого ризику алергії та меншої залежності порівняно із психотропними препаратами. На сьогодні обмеженими залишаються докази наслідків впливу психобіотиків на психічні та неврологічні захворювання, тому потрібні подальші дослідження для вивчення механізму їхньої дії при лікуванні різних психічних розладів.

Як відомо, на ефективність засвоєння поживних речовин, а отже, і безпосередньо на стан мікробіоти кишечника впливають різні патології органів ШКТ. На сьогодні через значну поширеність зберігає свою актуальність біліарна патологія. Про взаємозв’язок даної патології із жіночим гормональним фоном розповіла начальник кафедри військової терапії Української військово-­медичної академії, доктор медичних наук, професор Галина Василівна Осьодло.

Жіноча стать має найпереконливіші зв’язки із жовчнокам’яною хворобою (ЖКХ), особливо в період фертильності. Жінки репродуктивного віку майже вдвічі частіше страждають на ЖКХ, хоча цей розрив зменшується після менопаузи. Це в основному зумовлено негативним впливом природних жіночих статевих гормонів на печінкову секрецію жовчі та функцію жовчного міхура. З розвитком фармацевтичних можливостей дедалі частіше спостерігається використання оральних контрацептивів і замісної терапії естрогенами, що є встановленими факторами ризику утворення холестеринових конкрементів у жовчному міхурі. L.M. Stinton et al. (2012) відзначають вищий ризик розвитку холециститу та ЖКХ у жінок, які приймали естрогенвмісні засоби. Крім того, жінки, які отримували терапію естрогенами, частіше переносили холецистектомію.

Естрогени збільшують секрецію холестерину і зменшують секрецію жовчних солей, тоді як прогестини діють шляхом зменшення секреції жовчних солей і погіршення спорожнення жовчного міхура, що призводить до стазу. Під час вагітності, коли рівень жіночих статевих гормонів ендогенно підвищується, біліарний сладж виявляється у 5-30% жінок. Додаткові фактори ризику утворення каменів під час вагітності включають ожиріння (що мало місце до вагітності), зниження рівня ліпопротеїнів високої щільності, гіперхолестеринемію і метаболічний синдром. Ці дані переконливо свідчать про необхідність профілактичного спостереження за усіма жінками фертильного віку щодо ризику виникнення біліарної патології.

Підготувала Ольга Загора

Тематичний номер «Акушерство. Гінекологія. Репродуктологія» № 1 (57) 2024 р.