Ноцицептивний і нейропатичний біль у практиці сімейного лікаря

Стаття у форматі PDF

За матеріалами Науково-практичної конференції «Дискусійний клуб сімейного лікаря» (21 лютого 2024 року)

Біль є однією з найчастіших причин звернення по медичну допомогу. На хронічний біль, який чинить негативний вплив на загальний стан здоров’я, страждають щонайменше четверо з п’яти хворих із хронічною патологією спинного мозку. Основними типами болю, на який скаржаться такі пацієнти, є ноцицептивний і нейропатичний (у 49 і 56% випадків відповідно) (Felix et al., 2021). Пропонуємо до вашої уваги огляд доповіді директорки Інституту медичних та фармацевтичних наук Міжрегіональної академії управління персоналом, д.мед.н., професорки Наталії Костянтинівни Свиридової, присвяченої особливостям ведення хворих із ноцицептивним і нейропатичним болем у практиці сімейного лікаря, яку вона представила у лютому цього року під час Науково-практичної конференції «Дискусійний клуб сімейного лікаря».

За патофізіологічними механізмами розвитку розрізняють ноци­цептивний та нейропатичний біль. Власне, за ноцицептивного болю, який характерний для остеоартриту, опіків або інфекцій, відбувається активація рецепторів на закінченнях нервових волокон. Він може призводити до інвалідизувальних наслідків щодо обмеження рухливості. Алгоритм лікування пацієнтів із цим ­типом болю передбачає застосування фізичних тренувань і призначення нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), що допомагає зменшити напруження опорно-рухового ­апарату. Причиною нейропатичного болю є ушко­дження нервових структур, що супрово­джує цілу низку неврологічних захворювань (тригемінальна невралгія, діабетична полінейропатія, постгерпетична невралгія, ВІЛ-асоційована нейропатія). Нейропатичний біль вини­кає внаслідок дезадаптивних реакцій на периферичну та центральну деаферентацію після ураження нервової системи, є більш виразним за інтенсивністю та рефрактерним до лікування (Kosek et al., 2016; Briani et al., 2007; Costigan et al., 2004).

Відповідно до класифікації Міжнародної асоціації з ­вивчення болю (IASP), відображеній у Міжнародній класифікації хвороб 11-го перегляду (МКХ‑11), розрізняють такі види нейро­патичного болю:

1. Периферичний:

• невралгія трійчастого нерва;
• ушко­дження периферичного нерва;
• болісна полінейропатія;
• постгерпетична невралгія;
• болісна радикулопатія.

2. Центральний:

• біль через ушко­дження спинного чи головного ­мозку;
• постінсультний біль;
• біль, пов’язаний із розсіяним склерозом (Melman et al., 2023; Treede et al., 2019).

Біль може бути виникати внаслідок етіологічно різноманітних захворювань, що уражають периферичну або центральну нервову систему, тому важливо аналізувати причини нейропатичного болю. За класифікацією хронічного болю IASP (МКХ‑11), вони представлені двома групами:

• Порушення обміну речовин, діабетична ­нейропатія, нейро­дегенеративні захворювання, ураження судин, ­аутоімунні стани, пухлини, травми, інфекції, вплив токсинів, спадкові захворювання.
• Неврологічні стани невідомої етіології, наприклад ідіо­патичні нейропатії (Melman et al., 2023; Treede et al., 2019).

Розуміння патофізіології різних типів ушко­джень нервів є життєво важливим. Дегенерація, регенерація, ремієлінізація та реіннервація можуть чинити вплив на результати електро­фізіологічних дослі­джень, визначення прогнозу і потребу в подаль­ших втручаннях (Sonawane et al., 2023).

Лікування пацієнтів із нейропатичним болем

Фармакологічні стратегії лікування нейропатичного болю передбачають призначення габапентиноїдів, трициклічних анти­депресантів та інгібіторів зворотного захоплення серотоніну й норадреналіну, обмежену ефективність яких доведено. Опіоїди не рекомендовано як препарати першої лінії для лікування болю, але їх часто призначають у низьких дозах як остан­ній засіб у терапії (Bates et al., 2019).

У пацієнтів із нейропатичним болем (порівняно з тими, хто не відчуває больового синдрому, та здоровими особами) виявлено структурні зміни сірої речовини, соматосенсорної та моторної кори головного мозку, таламуса та капсули; зміни дифузії таламуса, мигдалини, передньої поясної кори і пері­акведуктальної сірої речовини (Kyathanahally et al., 2021).

Для кращого розуміння механізмів розвитку ноцицептивного та нейропатичного болю необхідно аналізувати ці зміни, що, своєю чергою, допоможе лікарю впрова­джувати ефективні методи лікування.

Під час оцінювання болю необхідно брати до уваги наявні коморбідні стани у хворого. Механізми, пов’язані з пролонгацією ноцицептивного або нейропатичного болю, можуть бути спричинені супутнім захворюванням, стресом, ­генетично зумов­леною схильністю, а також епігенетичними змінами (так званою низхідною модуляцією – ​потенційними ­змінами клітин­них або нейронних функцій, впливом негенетичних чинни­ків на експресію генів) (Elman et al., 2016).

У роботі А. Wu et al. (2020) продемонстровано, що у більш ніж 300 розладів, проаналізованих у дослі­дженнях, біль у ­спині є голов­ною причиною інвалідизації в усьому світі за останні 25 ­років, вражаючи працездатне населення віком від 25 до 65 років у краї­нах як із високим, так із низьким рівнями доходів особливо. Поширеність болю у спині зростає через підвищення частоти поєднання таких чинників, як супутні захворювання (ожиріння), тютюнокуріння, малорухливий спосіб життя, а також через старіння населення (Wallwork et al., 2024; Wu et al., 2017).

Вплив коморбідності та ознаки, на які слід звертати увагу

Біль у спині вважається гострим, якщо він триває ≤6 тижнів. Втім, за більшої тривалості біль класифікується як хронічний (Steven et al., 2021).

Оцінюючи стан пацієнта з болем у спині та плануючи ліку­вання, слід брати до уваги коморбідність (наявність ­одного чи декількох захворювань, окрім первинного, або ефект ­додаткового захворювання) та можливі «­екстравертебральні» причини болю (внаслідок процесів, що чинять вплив на сусід­ні органи, що не належать до кісткових, м’язових або дисколігаментних [міжхребцеві диски і зв’язки] структур хребта):

• Абдомінальні та вісцеральні процеси (холецистит, панкреатит).
• Судинні зміни (аневризми аорти).
• Гінекологічні причини.
• Урологічні причини (сечокам’яна хвороба, пухлини ­нирок, перинефральні абсцеси).
• Неврологічні захворювання (периферична нейропатія).
• Психічні та психосоматичні захворювання.

«Червоні прапорці»

Серед соматичних ознак при больовому синдромі у спині, на які слід звернути увагу лікарю:

• Перелом / остеопороз:
  • важка травма – ​внаслідок автомобільної аварії, падіння з висоти, занять спортом;
  • мінімальна травма – ​спричинена кашлем, чханням або підняттям важких предметів у літнього хворого або особи з остеопорозом;
  • системна терапія стероїдами.
• Інфекції:
  • системні симптоми – ​нещодавня лихоманка / озноб, анорексія, втомлюваність;
  • нещодавня бактеріальна інфекція;
  • внутрішньовенне введення наркотичних речовин;
  • пригнічення імунітету;
  • виснажливе основне захворювання;
  • нещодавня терапія із застосуванням спінальної інфільт­рації;
  • сильний біль у нічний час.
• Радикулопатія / нейропатія:
  • у пацієнтів молодого віку грижа міжхребцевого диска є найчастішою причиною компресії нервових корінців;
  • біль, що іррадіює в одну або обидві ноги з дерматомним поширенням, імовірно, пов’язаний із сенсорними порушеннями, як-от оніміння або поколювання в ділянці болю та/або зі слабкістю;
  • синдром кінського хвоста – ​раптова дисфункція сечового міхура та кишківника, наприклад затримка сечі, часте сечовипускання, нетримання сечі;
  • періанальний / промежинний сенсорний дефіцит;
  • виразний або прогресуючий неврологічний дефіцит (слабкість, порушення чутливості) в одній або обох ­нижніх кінцівках;
  • зменшення болю з одночасним посиленням слабкості, аж до повної втрати функції сегментарного м’яза («від­мирання нервового корінця»).
• Пухлина / метастази:
  • пацієнти старшого віку;
  • злоякісні новоутворення в анамнезі;
  • системні симптоми – ​втрата маси тіла, анорексія, підвищена втомлюваність;
  • посилення болю в положенні лежачи;
  • сильний біль у нічний час.
• Аксіальний спондилоартрит:
• біль у поперековому відділі хребта впродовж >12 тижнів у хворих віком до 45 років;
• «підступний» початок болю;
• ранкова скутість (упродовж ~30 хв);
• зменшення болю в попереку під час руху, а не в стані спокою;
• пробу­дження вночі або в ранній ранковий час через біль;
• чергування болю в кінцівках і в сідницях;
• прогресуюча тугорухливість хребта;
• супутній периферичний артрит, ентезит, увеїт;
• наявність супутнього псоріазу або запального захворювання кишківника.

«Жовті прапорці»

Психосоціальні чинники або чинники ризику хронізації процесу при болях у спині, на які має звернути увагу лікар:

• Пригнічений настрій, дистрес (негативний стрес, переважно пов’язаний із професійною діяльністю).
• Когнітивні порушення, асоційовані з болем: страх катастрофи, безпорадність / безнадійність, переконання уникати страху.
• Пасивна болісна поведінка: помітно оборонна та боязка / уникаюча поведінка, надмірно активна больова поведінка, наполегливість у виконанні завдання, супресивна больова поведінка.
• Когнітивні функції, пов’язані з болем: пригнічення думок.
• Схильність до соматизації (Steven et al., 2021).

Встановлюючи діагноз за больового синдрому в спині, слід враховувати такі характеристики:

1. Вро­джені аномалії:

• аномалії розвитку хребетного стовпа.

2. Дегенеративні зміни:

• міжхребцевих дисків і зв’язок;
• дуговідросткових (фасеткових) суглобів.

3. Інфекційні / постінфекційні процеси, що чинять вплив на:

• міжхребцеві диски;
• оболонки мозку;
• слизові оболонки;
• нерви;
• м’які тканини;
• тіло хребця;
• дуговідросткові суглоби.

Приклад діагнозу: гостра вертеброгенна цервікобрахіалгія з виразними м’язово-тонічними симптомами, різко вираженим больовим синдромом, чітко окресленим обмеженням рухливості шийного відділу хребта.

Фармакотерапія пацієнтів із болем

Призначаючи фармакотерапію пацієнтам із болем ­важливо враховувати тривалість використання лікарських засобів. Якщо купірування больового синдрому не відбулося протягом чоти­рьох тижнів, рекомендовано продовження фармако­терапії, зважаючи на ймовірність розвитку побічних ефектів, наприклад шлунково-кишкових симптомів через приймання НПЗП. Необхідно звернути увагу на взаємодію протибольових ліків з іншими препаратами, відкоригувати дозування, зменшити дозу або за потреби призначити інший препарат. Також варто використовувати нефармакологічні заходи, як-от психосоціальні втручання; оцінити потребу в спеціалізованому додатковому обстеженні або виявленні супутніх захворювань, а також у мультимодальному лікуванні.

Збалансоване, або мультимодальне, лікування допоможе забезпечити відповідний супровід та індивідуальну адаптацію лікувальних заходів на початку курсу терапії; у разі потреби – ​моніторинг виконання призначень; поетапне повернення на робоче місце або початок заходів професійної реінтеграції; ініціація та координація подальшої психотерапевтичної допомоги; за потреби – ​координація продовження ведення пацієнти вузьким спеціалістом. Також можливо розглянути питання щодо встановлення інвалідності та визначення компенсаційного статусу (на підставі медичних висновків) і його потенційного впливу на здоров’я хворого.

За стійких чинників хронізації болю та/або психосоціальних наслідків хворобливого стану необхідні:

• Базова психосоматична допомога.
• Регулярний скринінг чинників хронізації.
• Ініціація та координація подальшої психотерапевтичної допомоги, якщо це необхідно, заохочення пацієнта до участі в лікуванні.
• Соціальне консультування щодо встановлення інвалід­ності та визначення компенсації, якщо є така можливість.
• Професійна реінтеграція та/або перенавчання.

Наталія Костянтинівна також наголосила, що постільний режим для хворих із гострим неспецифічним болем у попе­реку не має ефекту або навіть затримує одужання та відновлення повсяк­денної діяльності, призводячи до триваліших періодів відсутності на роботі з медичних причин. Отже, постільний ­режим не має розглядатися як складова лікування пацієнтів із неспецифічним болем у попереку, і слід відмовлятися від нього.

У дослі­дженні NENOIN, до якого було залучено 411 осіб із пери­феричною нейропатією (30,7% – із ​комбінованою, 27,3% – з ​ідіопатичною, 25,3% – із ​діабетичною, 10,7% – ​із синдромом карпального каналу), приймали комплексний препарат Нейробіон, до складу якого входять тіаміну дисульфід (вітамін В₁), піридоксину гідрохлорид (вітамін В₆), ціанокобаламін (вітамін В₁₂). Результати дослі­дження продемонстрували значне зменшення симптомів болю у хворих із периферичною нейропатією різної етіології: на 20% уже після 14 днів і на 62,9% після трьох місяців лікування (р<0,0001 для обох показників) (рис. 1). За даними загальної шкали неврологічних симптомів (TSS), ознаки парестезії та оніміння зменшилися через три ­місяці ліку­вання на 61,3 і 55,9% відповідно (Manfaluthy et al., 2018).

Рис. 1. Зменшення виразності больового синдрому з прийомом комбінації В₁+В₆+В₁₂ (Нейробіон) в осіб із периферичною нейропатією різної етіології

Адаптовано за Н. Manfaluthy et al. Management of peripheral neuropathy
symptoms with a fixed dose combination of high-dose vitamin B₁, B₆ and B₁₂:
A 12 week prospective non-interventional study in Indonesia. Asian
Journal of Medical Sciences. 2018. Vol. 9, № 1. Р. 32‑40.

Ще в одному дослі­дженні DOLOR було виконано ­порівняльне оцінювання результатів терапії болю в двох дослі­джуваних ­групах. Зокрема, учасники першої групи приймали комбінацію препаратів диклофенак + Нейробіон, другої – ​лише диклофенак. Кількість учасників, які залишили дослі­дження через п’ять днів внаслідок досягнення терапевтичного успіху, була більшою в групі застосування комбінованої терапії (рис. 2). За поєднання НПЗП із вітамінами групи В вдалося знизити ефективну дозу диклофенаку на 45% (р<0,0005) (Mibielli et al., 2004).

Рис. 2. Кількість учасників дослідження DOLOR, які досягли терапевтичного успіху за п’ять днів

Адаптовано за М. А. Mibielli et al. Diclofenac plus B vitamins versus diclofenac
monotherapy in lumbago: the DOLOR study. Curr Med Res Opin. 2009 Nov.
Vol. 25, № 11. Р. 2589‑99.

У подвійному сліпому дослі­дженні проведено ­порівняльне оцінювання терапії болю в спині у 123 хворих, які були рандо­мізовані в дві дослі­джувані групи (комбінованої терапії Нейро­біоном і диклофенаком і лікування лише диклофенаком). ­Загальна кількість осіб, які завершили дослі­дження через 3‑4 доби внаслідок досягнення терапевтичного успіху (­припинення болю) була вдвічі більшою в групі застосування ­комбінованої терапії (Kuhlwein et al., 1990). Багатоцентрове подвійне ­сліпе рандомізоване дослі­дження рецидивів болю охоплювало 30 осіб із гост­рим больовим синдромом у шийній або попереково-крижовій ділянці, які після закінчення тритижневого лікування диклофенаком протягом шести міся­ців приймали таблетки Нейро­біон або плацебо. У групі осіб, які отримували Нейробіон, рецидивів болю було майже вдвічі менше, ніж у разі приймання плацебо (32 проти 60% відповідно) (Schweiger et al., 1988). Комплексному препарату Нейробіон притаманний потрійний синергізм дії завдяки вмісту вітамінів B1, B6 і B12 в ­одній дозі, наявність двох лікарських форм (розчин для ін’єкцій і таб­летки) дає можливість застосовувати ступінчасту терапію.

Приклади режиму застосування парентеральної та таблетованої форм Нейробіону:

Режим А:

• 1-й тиждень – ​Нейробіон внутрішньом’язово (в/м) ­щоденно;
• 2‑4-й тижні – ​Нейробіон в/м двічі на тиждень + таблетки в дні без в/м ін’єкцій;
• 5‑8-й тижні – ​Нейробіон у формі таблеток.

Режим Б:

• 1‑4-й тижні – ​Нейробіон в/м раз на тиждень + таблетки в дні без в/м ін’єкцій;
• 5‑8-й тижні – ​Нейробіон у формі таблеток (Tong et al., 1980).

Застосування Нейробіону у формі розчину для ін’єкцій в ампу­лах має фармацевтичні переваги: не містить лідокаїн (низький ризик лідокаїн-асоційованої анафілаксії та про­аритмогенних ефектів, висока біодоступність у місці ін’єкції), не включає консервант бензилового спирту (не чинить гепато­токсичних ефектів, низький ризик алергічних реакцій, асоційо­ваних із бензиловим спиртом). Нейробіон у формі таблеток містить комплекс вітамінів B1, B6, B12 в одній таблетці, які добре всмоктуються в шлунково-кишковому тракті завдяки пасивній дифузії, не руйнуються тіаміназами кишківника, що є фармацевтичною перевагою препарату.

Висновки

Підсумовуючи, пані Н. К. Свиридова зауважила, що пацієнти з больовим синдромом найчастіше звертаються по допомогу саме до сімейного лікаря. Тож, призначаючи лікування, таким пацієнтам необхідно брати до уваги коморбідні ­стани, ­адекватно підбирати ефективні дози препаратів і тривалість ліку­вання. А в разі потреби залучати до ведення осіб із симпто­мами болю фахівців суміжних спеціальностей.

Огляд підготовлено за підтримки компанії «Др. Редді’с Лабораторіз» для надання професійної інформації спеціалістам у сфері охорони здоров’я. Містить інформацію про лікарський засіб. В усіх згадках у матеріалі комплексу вітамінів В₁, В₆,В₁₂ мається на увазі виключно їх застосування при В-дефіцитних станах, згідно з інструкцією до медичного застосування препарату Нейробіон
(інформацію про який також наведено в супутньому інфоблоці, див.). 
NB-12.03.2024-Rx2-7.1 ч.1.

Підготувала Ірина Климась

Тематичний номер «Неврологія. Психіатрія. Психотерапія» № 1 (68) 2024 р.