Роль холіновмісних фосфоліпідів у лікуванні інсульту

16.05.2024

Стаття у форматі PDF

Інсульт є провідною причиною інвалідності та посідає друге місце за показником смертності у світі. За даними ВООЗ (WSO, 2022), у кожної четвертої людини віком від 25 років протягом життя трапиться інсульт. Щорічно 15 млн осіб у світі потерпають від інсульту, серед них 5 млн помирають, ще 5 млн мають інвалідність, а це спричиняє тягар для їхніх родин та системи соціального забезпечення (WHO EMRO, 2022). Кількість смертей, пов’язаних з інсультом, порівняно з 2010 р., до 2030 р. може зрости майже вдвічі – ​від 6 до 12 млн (Feigin et al., 2010). Метою огляду є надання оновленої інформації щодо впливу холіновмісних фосфоліпідів (ХВФ) цитиколіну та холіну альфосцерату на стан пацієнтів із гострим і геморагічним інсультом, а також порівняльне оцінювання ефектів лікування.

В осіб із гострим інсультом важливу роль у ліку­ванні відіграють ХВФ, що є ­попередниками ацетил­холіну, зокрема цитиколін і холіну альфосцерат. Ці сполуки застосовують як субстрат для синтезу ацетилхоліну (АХ), що покращує ­холінергічну нейротрансмісію (Tayebati and Amenta, 2013). Попередники АХ можуть ­також використовувати як нейропротекторний компо­нент, а також як речовини, що беруть участь у нейроґенезі ­після ішемічного інсульту (Tayebati and Amenta et al., 2013; Roy et al., 2022). ­Завдяки проти­запальній дії ХВФ цитиколін і холіну альфосцерат можна розглядати як засоби, що потенціюють дію мікроглії (Roy at al., 2022). Вона відіграє важливу роль у ­приборканні локального запалення, ­видаленні «клітинного сміття» та виробленні захисних чинників до ішемізованого мозку для зменшення ураження клітин (Tayebati and Amenta, 2013; Roy et al., 2022; Tokйs et al., 2014; Treede et al., 2009). Цити­колін є важливим попередником фосфатидилхоліну, структурного компонента клітинних мембран, який за церебральної ішемії розпадається на вільні жирні кислоти і ­вільні радикали. У низці дослі­джень вивчали, чи задіяний холіну альфосцерату до поліпшення когнітивних функцій у пацієнтів із гострими цереброваскулярними захворюваннями (інсульти та транзиторні ішемічні атаки) (Bergamaschi, 1995). Вплив цитиколіну на функціональне відновлення визначали за допо­могою модифікованої шкали Ренкіна (mRS) в осіб із гост­рим ішемічним інсультом. Шкала mRS має ­значення від 0 до 6, де 0 – немає інвалідності, а 5 – серйозна інвалідність. Пацієнт, який отримав 5 балів за шкалою mRS, є прикутим до ­ліжка, із порушенням функції орга­нів таза, потребує регулярного догляду та ретельного спостереження. За даними метааналізу, використання mRS<1 як міри функціонального результату, цитиколін відповідав плацебо щодо його ­ефективності, не виявлено різниці між експериментальною і контрольною групами (mRS<1; OR=1,36; 95% ДІ 0,99‑1,87). Цитиколін не має клінічної кори­сті для покращення результатів у ­пацієнтів із гострим інсультом щодо функціональних пору­шень. Це узго­джується з даними дослі­джень R. D.Zafonte et al. (2012) та A.Dбvalos et al. (2012), де незначне поліпшення функції між групами цитиколіну та плацебо спостерігалося ­після закінчення тривалості спостереження. Вплив цити­коліну на зниження залежності від сторонньої допомоги у пацієнтів із гострим ішемічним інсультом визначали за допомогою індексу Бартеля (ІБ), який використовують для ­оцінювання здатності пацієнтів після інсульту виконувати повсякденні дії. Значення шкали ІБ варіюють від 0 до 100; найнижчий бал (0)  – ­повна залежність від сторонньої допо­моги в ­повсякденному житті, а найвищий бал (100) – незалежність. За результатами об’єднаного аналізу, цитиколін не зменшує залежності та не покращує повсякденну активність в осіб із гострим ішемічним інсультом (ІБ>95, OR=1,12; 95% ДІ 0,81‑1,53). Ці дані зіставні з дослі­дженням A.Dбvalos et al. (2012), що лікування цитиколіном не сприяло покращенню повсякденної активності в осіб із гострим інсультом за показниками ІБ (ІБ>95, OR=0,95; 85% ДІ 0,77‑1,17). За ­даними ще двох РКД у США, терапія цитиколіном за гострого інсульту не привела до покращення повсякденної діяльності (Clark et al., 2001; Clark et al., 1997). Було проведено метааналіз для оцінювання впливу цити­коліну на функціональні результати в осіб із геморагічним інсультом за допомогою модифікованої шкали Ренкіна (mRS). Цитиколін не був ефективним для покращення функціонального відновлення за геморагічного інсульту (mRS<1, OR=1,75; 95% ДІ 0,00‑964,00).

Для вивчення ефективності холіну альфосцерату в осіб із гострим інсультом про­аналізовано дані п’яти дослі­джень. У двох із п’яти дослі­джень, включених до огляду, використовували NIHS і mRS для оцінювання неврологічної функції та функціональних результатів. Три інші використовували MMSE та шкалу Метью для вимірювання первинних, а також вторинних результатів. Оцінювали ефективність препарату у дві фази та повідомляли про показники середнього значення та стандартного відхилення. ­Аналізували середні відмінності ­разом зі значенням p для визначення ефективності холіну альфосцерату щодо покращення результатів у пацієнтів із гост­рим інсультом. За даними A. M.Kamchatnov et al. (2012), які оцінювали ефект лікування холіну альфосцерату (1000 мг внутрішньовенно щодня) протягом 10 днів і на 5 і 7-й дні ­після інтервенцій, відмінностей між дослідною та контрольною групами не виявлено. У 41,6% осіб виявлено значне поліпшення невро­логічної функції на 21-й день після лікування, порівняно з 18,6% у контрольній групі (р<0,05) за оцінками NIHSS. За індексом Бартеля визначали ступінь втрати праце­здатності станом на 21-шу добу. Пацієнти експериментальної ­групи (17,8%) були самостійнішими в повсякденному ­житті ­порівняно з конт­рольною групою (p<0,05). ­Холіну альфосцерат значно покращує результати пацієнтів, які перенесли гострий ішемічний інсульт (Kamchatnov et al., 2012).

В іншому РКД вивчали вплив холіну альфо­сцерату (1000 мг парентерально та 1200 мг пер­орально) на неврологічну функцію та функціональне відновлення в осіб із гострим іше­мічним інсультом за NIHSS та mRS (Vinog­radov et al., 2013). Терапію починали через 12 год ­після ­інсульту і продовжували парентерально до 10 днів, ­потім пер­орально 20 днів по 400 мг тричі на добу. Через 30 днів у 50,8% осіб експериментальної групи невро­логічна функція значно покращилась порів­няно з 36,8% конт­рольної ­групи (p<0,05). На ­початковому етапі та ­через 30 днів після лікування середнє значення та стандартне відхилення (SD) за NIHSS в експериментальній групі становили 12,8+4,6 і 6,1+1,2, а в контрольній – ​12,1+5,8 і 9,1+1,8 відповідно. Встановлено значну різницю між вихідним рівнем і результатами через 30 днів в експериментальній групі, тоді як у контрольній вона була незначущою. Холіну альфо­сцерат ефективний як для неврологічного, так і для функціонального відновлення за ­гострого ішемічного інсульту (рис. 1)(Vinogradov et al., 2013; Sagaro et al., 2023). Позитивний ефект холіну альфосцерату пов’язаний із його відомим когнітивним впливом, що може пояснити покращення неврологічних функцій за гост­рого інсульту (Parnetti et al., 2001). Холіну альфосцерат може відігравати позитивну роль за гострих цереброваскулярних захворювань, антагонізуючи біохімічно-­функціональну недостатність холін­ергічної ­системи в разі ушко­дження, спричиненого ішемією (рис. 2) (Gatti et al., 1992; Parnetti et al., 2001). Сприятливий ефект спостерігали і у пацієнтів із нейро­дегенеративними захворюваннями, ­як-от хвороба Альцгеймера (ХА), про що свідчить знач­не покращення когні­тивних функції за легких і помірних станів ХА (Sagaro et al., 2023). Цей ефект можна пояснити потенційними проти­запальними властивостями ­холіну альфосцерату, оскільки нейрозапа­лення відіграє важливу роль і при ХА (Giorgi et al., 2019). Проти­запальний ефект холіну альфосцерату сприяє ­покращенню функціонування нервової ­системи не ­тільки при ХА, а й за гострих інсуль­тів. За даними дослідження ASCOMALVA додавання ­холіну альфо­сцерату до стандартного ­лікування ХА та ­інсульту протидіє втраті об’єму мозку (рис. 3)(Amenta et  al., 2014; Traini et al., 2020). Порівняно із цити­коліном ­холіну альфосце­рат ефективний для поліпшення невро­логічної функції, функціо­нального відновлення та позитив­них ­результатів у повсякденній діяльності осіб після гострого та геморагічного інсульту. ­

Рис 1. Ефективність гліатиліну в покращенні неврологічних та когнітивних функцій після ішемічного інсульту

Рис 1. Ефективність гліатиліну в покращенні неврологічних та когнітивних функцій після ішемічного інсульту 
 Адаптовано за G. G. Sagaro et al., 2023.

Рис. 2. Гліатилін індукує підвищення рівня холіну в плазмі крові на 40% більше порівняно із цитиколіном

Рис. 2. Гліатилін індукує підвищення рівня холіну в плазмі крові на 40% більше порівняно із цитиколіном 
Адаптовано за G. Gatti et al., 1992.

 Рис. 3. Зміни у відсотках об’єму лівого (L) і правого (R) гіпокампа у двох групах пацієнтів упродовж трьох років спостереження за даними МРТ

 Рис. 3. Зміни у відсотках об’єму лівого (L) і правого (R) гіпокампа у двох групах пацієнтів упродовж трьох років спостереження за даними МРТ
Адаптовано за E. Amenta et al., 2014; Traini et al., 2020.

Сьогодні на фармринку України препарат ­холіну альфосцерат європейського ­виробництва представлено фармацевтичною ­компанією «Італфармако» (Ділео) під назвою Гліатилін. Препарат випускається у двох формах – ​ін’єкцій­ній (­ампули по 4 мл, які містять 1000 мг ­холіну альфосцерату) та пероральній (м’які капсули, що містять 400 мг активної речовини).

За ­гост­рих станів терапію Гліатиліном слід починати із внутрішньо­венного чи внутрішньо­м’язового введення, ­після стабілізації стану пере­ходити на пероральне застосування. ­Завдяки наявності у складі ­холіну Гліатилін забезпечує нормалізацію передачі нервових імпульсів, ­сприяє ­покращенню стану мембран ­нервових клітин і мозкового кровотоку, посилює мета­болічні процеси в нейронах, активує структури ретикулярної формації головного мозку.

Підготувала Людмила Суржко

Тематичний номер «Неврологія. Психіатрія. Психотерапія» № 1 (68) 2024 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Неврологія

16.06.2024 Неврологія Ревматологія Хірургія, ортопедія та анестезіологія Біль у спині: ключові ревматологічні знахідки

Біль у спині є поширеною медичною проблемою, яка може значно знижувати якість життя пацієнта. Цей стан має широку етіологію, включаючи дегенеративні, вроджені, запальні захворювання хребта, наслідки перенесених травм тощо. Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) широко використовуються для полегшення болю та запалення у таких випадках. На науково-практичній конференції «Травма та її наслідки. Пошкодження та захворювання хребта. Досягнення та перспективи», яка відбулася на початку весни, доповідь «Біль у спині: ключові ревматологічні знахідки» представила керівник навчального центру Інститут ревматології, доктор медичних наук, професор Єлизавета Давидівна Єгудіна...

16.06.2024 Акушерство/гінекологія Терапія та сімейна медицина Урологія та андрологія Уромуне®-МВ140 у профілактиці рецидивуючих інфекцій сечовивідних шляхів: інноваційний підхід із доведеною ефективністю

Рецидивуючі інфeкції сечовивідних шляхів (рІСШ) залишаються нагальною соціальною проблемою та фінансовим тягарем для системи охорони здоров’я. Зростаюча поширеність рІСШ і глобальний виклик, спричинений зростанням антибіотикорезистентності у світі, спонукає науковців, експертів і практикуючих лікарів впроваджувати ефективні неантибіотичні засоби та інноваційні підходи з метою запобігання епізодам ІСШ...

16.06.2024 Психіатрія Терапія та сімейна медицина Застосування прегабаліну за тривожних розладів у сучасних українських реаліях

Ще в 1621 р. Роберт Бьортон зробив один із перших достатньо точних описів тривожного розладу: «Цей стан спричиняє у людини низку ефектів, зокрема почервоніння чи збліднення, тремтіння, посилене потовиділення, раптові припливи жару або холоду, пришвидшене серцебиття, зомління». Патологічна тривожність існувала завжди, а в ХХІ ст. вона стала типовою характеристикою нашого часу. Оскільки пацієнти із тривожними розладами зазвичай лікуються амбулаторно, ці стани отримують менше уваги клінічних психіатрів, ніж хвороби, які потребують стаціонарного лікування, але є менш поширеними (наприклад, шизофренія та біполярні афективні розлади) (Bandelow B., Michaelis S., 2015)....

16.06.2024 Ревматологія Терапія та сімейна медицина Оптимальний профіль безпеки пульс-терапії кортикостероїдами: систематичний огляд і метааналіз

Глюкокортикоїдні препарати (кортикостероїди) відіграють важливу роль у менеджменті лікування багатьох захворювань запального, алергічного, імунологічного й онкологічного ґенезу. Токсичний потенціал цих лікарських засобів є однією з найчастіших причин ятрогенних хвороб....