Роль холіновмісних фосфоліпідів у лікуванні інсульту

Стаття у форматі PDF

Інсульт є провідною причиною інвалідності та посідає друге місце за показником смертності у світі. За даними ВООЗ (WSO, 2022), у кожної четвертої людини віком від 25 років протягом життя трапиться інсульт. Щорічно 15 млн осіб у світі потерпають від інсульту, серед них 5 млн помирають, ще 5 млн мають інвалідність, а це спричиняє тягар для їхніх родин та системи соціального забезпечення (WHO EMRO, 2022). Кількість смертей, пов’язаних з інсультом, порівняно з 2010 р., до 2030 р. може зрости майже вдвічі – ​від 6 до 12 млн (Feigin et al., 2010). Метою огляду є надання оновленої інформації щодо впливу холіновмісних фосфоліпідів (ХВФ) цитиколіну та холіну альфосцерату на стан пацієнтів із гострим і геморагічним інсультом, а також порівняльне оцінювання ефектів лікування.

В осіб із гострим інсультом важливу роль у ліку­ванні відіграють ХВФ, що є ­попередниками ацетил­холіну, зокрема цитиколін і холіну альфосцерат. Ці сполуки застосовують як субстрат для синтезу ацетилхоліну (АХ), що покращує ­холінергічну нейротрансмісію (Tayebati and Amenta, 2013). Попередники АХ можуть ­також використовувати як нейропротекторний компо­нент, а також як речовини, що беруть участь у нейроґенезі ­після ішемічного інсульту (Tayebati and Amenta et al., 2013; Roy et al., 2022). ­Завдяки проти­запальній дії ХВФ цитиколін і холіну альфосцерат можна розглядати як засоби, що потенціюють дію мікроглії (Roy at al., 2022). Вона відіграє важливу роль у ­приборканні локального запалення, ­видаленні «клітинного сміття» та виробленні захисних чинників до ішемізованого мозку для зменшення ураження клітин (Tayebati and Amenta, 2013; Roy et al., 2022; Tokйs et al., 2014; Treede et al., 2009). Цити­колін є важливим попередником фосфатидилхоліну, структурного компонента клітинних мембран, який за церебральної ішемії розпадається на вільні жирні кислоти і ­вільні радикали. У низці дослі­джень вивчали, чи задіяний холіну альфосцерату до поліпшення когнітивних функцій у пацієнтів із гострими цереброваскулярними захворюваннями (інсульти та транзиторні ішемічні атаки) (Bergamaschi, 1995). Вплив цитиколіну на функціональне відновлення визначали за допо­могою модифікованої шкали Ренкіна (mRS) в осіб із гост­рим ішемічним інсультом. Шкала mRS має ­значення від 0 до 6, де 0 – немає інвалідності, а 5 – серйозна інвалідність. Пацієнт, який отримав 5 балів за шкалою mRS, є прикутим до ­ліжка, із порушенням функції орга­нів таза, потребує регулярного догляду та ретельного спостереження. За даними метааналізу, використання mRS<1 як міри функціонального результату, цитиколін відповідав плацебо щодо його ­ефективності, не виявлено різниці між експериментальною і контрольною групами (mRS<1; OR=1,36; 95% ДІ 0,99‑1,87). Цитиколін не має клінічної кори­сті для покращення результатів у ­пацієнтів із гострим інсультом щодо функціональних пору­шень. Це узго­джується з даними дослі­джень R. D. Zafonte et al. (2012) та A. Dбvalos et al. (2012), де незначне поліпшення функції між групами цитиколіну та плацебо спостерігалося ­після закінчення тривалості спостереження. Вплив цити­коліну на зниження залежності від сторонньої допомоги у пацієнтів із гострим ішемічним інсультом визначали за допомогою індексу Бартеля (ІБ), який використовують для ­оцінювання здатності пацієнтів після інсульту виконувати повсякденні дії. Значення шкали ІБ варіюють від 0 до 100; найнижчий бал (0)  – ­повна залежність від сторонньої допо­моги в ­повсякденному житті, а найвищий бал (100) – незалежність. За результатами об’єднаного аналізу, цитиколін не зменшує залежності та не покращує повсякденну активність в осіб із гострим ішемічним інсультом (ІБ>95, OR=1,12; 95% ДІ 0,81‑1,53). Ці дані зіставні з дослі­дженням A. Dбvalos et al. (2012), що лікування цитиколіном не сприяло покращенню повсякденної активності в осіб із гострим інсультом за показниками ІБ (ІБ>95, OR=0,95; 85% ДІ 0,77‑1,17). За ­даними ще двох РКД у США, терапія цитиколіном за гострого інсульту не привела до покращення повсякденної діяльності (Clark et al., 2001; Clark et al., 1997). Було проведено метааналіз для оцінювання впливу цити­коліну на функціональні результати в осіб із геморагічним інсультом за допомогою модифікованої шкали Ренкіна (mRS). Цитиколін не був ефективним для покращення функціонального відновлення за геморагічного інсульту (mRS<1, OR=1,75; 95% ДІ 0,00‑964,00).

Для вивчення ефективності холіну альфосцерату в осіб із гострим інсультом про­аналізовано дані п’яти дослі­джень. У двох із п’яти дослі­джень, включених до огляду, використовували NIHS і mRS для оцінювання неврологічної функції та функціональних результатів. Три інші використовували MMSE та шкалу Метью для вимірювання первинних, а також вторинних результатів. Оцінювали ефективність препарату у дві фази та повідомляли про показники середнього значення та стандартного відхилення. ­Аналізували середні відмінності ­разом зі значенням p для визначення ефективності холіну альфосцерату щодо покращення результатів у пацієнтів із гост­рим інсультом. За даними A. M. Kamchatnov et al. (2012), які оцінювали ефект лікування холіну альфосцерату (1000 мг внутрішньовенно щодня) протягом 10 днів і на 5 і 7-й дні ­після інтервенцій, відмінностей між дослідною та контрольною групами не виявлено. У 41,6% осіб виявлено значне поліпшення невро­логічної функції на 21-й день після лікування, порівняно з 18,6% у контрольній групі (р<0,05) за оцінками NIHSS. За індексом Бартеля визначали ступінь втрати праце­здатності станом на 21-шу добу. Пацієнти експериментальної ­групи (17,8%) були самостійнішими в повсякденному ­житті ­порівняно з конт­рольною групою (p<0,05). ­Холіну альфосцерат значно покращує результати пацієнтів, які перенесли гострий ішемічний інсульт (Kamchatnov et al., 2012).

В іншому РКД вивчали вплив холіну альфо­сцерату (1000 мг парентерально та 1200 мг пер­орально) на неврологічну функцію та функціональне відновлення в осіб із гострим іше­мічним інсультом за NIHSS та mRS (Vinog­radov et al., 2013). Терапію починали через 12 год ­після ­інсульту і продовжували парентерально до 10 днів, ­потім пер­орально 20 днів по 400 мг тричі на добу. Через 30 днів у 50,8% осіб експериментальної групи невро­логічна функція значно покращилась порів­няно з 36,8% конт­рольної ­групи (p<0,05). На ­початковому етапі та ­через 30 днів після лікування середнє значення та стандартне відхилення (SD) за NIHSS в експериментальній групі становили 12,8+4,6 і 6,1+1,2, а в контрольній – ​12,1+5,8 і 9,1+1,8 відповідно. Встановлено значну різницю між вихідним рівнем і результатами через 30 днів в експериментальній групі, тоді як у контрольній вона була незначущою. Холіну альфо­сцерат ефективний як для неврологічного, так і для функціонального відновлення за ­гострого ішемічного інсульту (рис. 1)(Vinogradov et al., 2013; Sagaro et al., 2023). Позитивний ефект холіну альфосцерату пов’язаний із його відомим когнітивним впливом, що може пояснити покращення неврологічних функцій за гост­рого інсульту (Parnetti et al., 2001). Холіну альфосцерат може відігравати позитивну роль за гострих цереброваскулярних захворювань, антагонізуючи біохімічно-­функціональну недостатність холін­ергічної ­системи в разі ушко­дження, спричиненого ішемією (рис. 2) (Gatti et al., 1992; Parnetti et al., 2001). Сприятливий ефект спостерігали і у пацієнтів із нейро­дегенеративними захворюваннями, ­як-от хвороба Альцгеймера (ХА), про що свідчить знач­не покращення когні­тивних функції за легких і помірних станів ХА (Sagaro et al., 2023). Цей ефект можна пояснити потенційними проти­запальними властивостями ­холіну альфосцерату, оскільки нейрозапа­лення відіграє важливу роль і при ХА (Giorgi et al., 2019). Проти­запальний ефект холіну альфосцерату сприяє ­покращенню функціонування нервової ­системи не ­тільки при ХА, а й за гострих інсуль­тів. За даними дослідження ASCOMALVA додавання ­холіну альфо­сцерату до стандартного ­лікування ХА та ­інсульту протидіє втраті об’єму мозку (рис. 3)(Amenta et  al., 2014; Traini et al., 2020). Порівняно із цити­коліном ­холіну альфосце­рат ефективний для поліпшення невро­логічної функції, функціо­нального відновлення та позитив­них ­результатів у повсякденній діяльності осіб після гострого та геморагічного інсульту. ­

Рис 1. Ефективність гліатиліну в покращенні неврологічних та когнітивних функцій після ішемічного інсульту 
 Адаптовано за G. G. Sagaro et al., 2023.

Рис. 2. Гліатилін індукує підвищення рівня холіну в плазмі крові на 40% більше порівняно із цитиколіном 
Адаптовано за G. Gatti et al., 1992.

 Рис. 3. Зміни у відсотках об’єму лівого (L) і правого (R) гіпокампа у двох групах пацієнтів упродовж трьох років спостереження за даними МРТ
Адаптовано за E. Amenta et al., 2014; Traini et al., 2020.

Сьогодні на фармринку України препарат ­холіну альфосцерат європейського ­виробництва представлено фармацевтичною ­компанією «Італфармако» (Ділео) під назвою Гліатилін. Препарат випускається у двох формах – ​ін’єкцій­ній (­ампули по 4 мл, які містять 1000 мг ­холіну альфосцерату) та пероральній (м’які капсули, що містять 400 мг активної речовини).

За ­гост­рих станів терапію Гліатиліном слід починати із внутрішньо­венного чи внутрішньо­м’язового введення, ­після стабілізації стану пере­ходити на пероральне застосування. ­Завдяки наявності у складі ­холіну Гліатилін забезпечує нормалізацію передачі нервових імпульсів, ­сприяє ­покращенню стану мембран ­нервових клітин і мозкового кровотоку, посилює мета­болічні процеси в нейронах, активує структури ретикулярної формації головного мозку.

Підготувала Людмила Суржко

Тематичний номер «Неврологія. Психіатрія. Психотерапія» № 1 (68) 2024 р.